附件1：
企业隐患排查治理检查（自查）记录表
安全隐患排查计划表（范文一） 1．总则 为了加强事故隐患源头治理工作，要求坚持风险预控、关口前移，全面推行安全风险分级管控，进一步强化隐患排查治理，实现事故的双重预防性工作机制，防止和减少事故发生、确保公司员工生命及财产安全。根据《安全生产法》等相关法律、法规和省政府311号令、《山东省安全生产条例》的相关规定，结合公司自身生产现场危险源情况和风险情况，制定本计划。 2．计划内容 2.1主要危险源及风险概况 根据《企业职工伤亡事故分类》、《生产过程危险和有害因素分类与代码规定》相关规定，本单位可能发生的事故类型如下：火灾爆炸、泄漏、灼烫、容器爆炸、机械伤害、中毒窒息、起重伤害、触电伤害、高温中暑、车辆伤害、粉尘伤害、物体打击、高处坠落、噪声危害等。 厂区范围内，主要安全控制点为:****、*****、*****、******、*******、******、各原材料库房、压缩机房、综合楼、厂区道路等。
2.2安全隐患排查检查计划 安全隐患排查检查主要分为：综合性安全隐患排查、公司级安全隐患排查、车间级安全隐患排查、班组级安全隐患排查和日常安全隐患排查5大类，拟排查计划详见表2-2 表2-2安全隐患排查计划表
2.3计划实施保障 2.3.1安全隐患排查机构及人员职责 为确保安全隐患排查工作持续有效，规范地正常进行，公司设立安全隐患排查工作领导小组：组长由公司总经理***任，副组长由生产副总***担任，成员包括***、***、**、***、***、****。详见2018年安全隐患排查工作领导小组人员及职责表2-3。
2.3.2安全隐患排查计划实施管理规定 1) 未按规定组织隐患排查的,对责任人处罚100元。 2）隐患排查发现问题，未及时制定整改计划、方案未及时整改的，对责任人处罚100元。3）未按规定报送隐患排查资料的，对责任人处罚50元/次。 4）未按规定收集隐患排查检查过程情况记录、图片表单资料的，对责任人处罚50元/项。5）对安全隐患排查工作突出，成绩显著的，给予奖励100～300元/人。 附隐患排查样表 综合性安全隐患排查表 排查人员:排查时间:
安全隐患排查记录表 工程名称：冠城华府商住楼二期工程排查项目： 安全管理 1 排查日期： 2013年 8月 20日 排查项目存在隐患或问题 安全生产责任落实情况1.是否明确了项目部负责人、安全管理人员 安全生产责任 / 2.是否明确项目部负责人、各部门安全生产 责任并定期考核 / 3.是否按规定配足够的专职安全管理人员/ 4.是否制定了各工种安全技术操作规程 / 目标管理1.是否制定了安全管理目标/ 2.是否进行安全责任目标分解/ 3.是否制定了责任目标考核规定/ 4.是否有考核记录和结论/ 安全投入1.是否严格执行了建立安全防护、文明施工 措施费管理制度 / 2.在施工组织设计中有否安全投入计划/ 3.是否有安全措施费的使用情况/ 4.是否按国家规定标准提取安全生产费用/ 起重机1.现场起重机构是否按规定办理了备案、告 知、登记手续 /
械管理2.是否具有起重机械安装、拆卸工程专项施 工方案 / 3.是否建立了起重机械安全技术档案/排查人：韩状 项目负责人：陈教仁 安全隐患排查记录表 工程名称：冠城华府商住楼二期工程 排查项目：安全管理 2 排查日 期： 2013年 9 月 21 日 排查项目存在隐患或问题 施工组织设计1.是否有施工组织设计和安全专项方案/ 2.是否按规定对施工组织设计和安全专项方 案进行审批 / 3.危险性较大的分部分项是否编制了专项施 工方案 / 安全技1.是否制定了安全技术交底制度/ /
术交底2.是否全面正确对各分部分项进行安全技术交底且有资料 安全检查1.是否建立了项目部等各级生产检查制度/ 2.是否对日常工程项目进行安全生产检查/ 3.是否建立了本项目安全生产专项整治自查 台账 / 4.是否对检查出的隐患按整改责任人、整改 资金，按时整改等“五落实”原则进行整改 / 重大隐患治理1.建立工程项目重大隐患台账/ 2.对排查的重大隐患按规定上报/ 3.针对台帐中记录制定的重大隐患整改方案/ 4.按照整改责任人、整改期限、整改资金、 监控措施、应急预案“五落实”要求进行整改 / 安全教育1.制定安全教育培训制度/ 2.建立安全教育培训档案 /排查人：韩状 项目负责人：陈教仁
岗位隐患排查表检查人：操作工：维修工：电气包保人：仪表包保人：对岗位可能存在的隐患、危害因素、缺陷等进行查证，查找物的不安全状态、人的不安全 目的 行为和管理缺陷，制定整改和防范措施，确保生产安全。 内容见检查项目 序号检查 检查标准项目 1、特种作业人员应持证上岗。 作业 2、危险作业应办理相关作业证。 1 人员 3、正确佩戴劳动保护用品。 4、无违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。 1、检查工艺管线有无震动、腐蚀、堵塞等情况；检查工艺阀门开关是否灵活，是否有 开关不到位、过紧、过松、内漏外流、腐蚀、堵塞等情况。 2工艺2、按时、按规定路线巡检。 3、无违纪现象。 4、严格执行操作规程、工艺指标，无超温超压现象。 1、压力表、安全阀、液位计等安全附件完好，在有效期内，定期检测。 2、设备的基础牢固、运转及润滑正常，各运转部件无异常响声，防护罩，防爆板 齐全可靠，辅机及管线无震动。 3、静止设备状态良好。备用设备完好备用。 4、按时巡回检查，按检修方案检修，活完场地清。 5、安全标志设置合理，内容醒目。 3设备6、认真执行设备管理制度，设备维护保养、润滑、包机等落实到位。 7、现场无跑冒滴漏现象，卫生状况良好。 8、机泵、泵体、阀门、法兰跨接等完好，无杂音，开关灵活。 9、爬梯护笼符合规范。 10、设备整洁无尘。 11、设备维修记录齐全。 12、平台栏杆完好无腐蚀。 1、防爆区电气符合防爆要求。 4电气 2、电动机安全附件是否齐全完好。 其他检查时间：年月日 按照法律、法规、部门规章及标准和公司规定认真检查，对查出的问题能及时处理的要求立即解决，暂时无法处理的应按照“五定”制定措施、落实责任部门、整改时间，并立即上报车间，同时上报安全科及主要领导。 检查频次每班一次 检查结果 检查方法整改情况责任人考核符合不符合及主要问题 查现场 查现场 查现场 查现场
For personal use only in study and research; not for c o m m e r c i a l u s e 隐患排查记录表袄 检查单位：宏瑞·三号院项目部检查时间：2018年 6月5日蝿 螈工程名称羅宏瑞·三号院羂重点部位蒂模板、悬挑脚手架蒈存在隐患： 肆1、现场工人有个别安全帽佩戴不规范，未系帽带居多； 肁2、基坑周圈防护不到位、未设置挡水墙； 袂3、模板内支架扫地杆未设置； 艿4、悬挑脚手架剪刀撑，连墙件搭设不规范； 袄5、局部脚手架外网破损严重，兜网内垃圾未及时清理。
蒃隐患整改责任罿隐患整改时袅6月6 日— 6 月 10 莁 人间日 薂隐患整改措施： 螀1、加强安全教育培训工作，让工人提高对安全帽的认识； 蝿2、进行大排查，对防护不到位或不牢固处进行整改，安排设置挡水设施； 羇3、模架扫地杆严格按照规范设置； 羄4、对悬挑脚手架进行逐项排查，搭设不规范处进行返工处理； 膀5、对外网进行更换，兜网内垃圾进行清理。 蒀整改验收结果： 螄 肂 蕿
验收人：年月日 羆 螅隐患排查记录表 检查单位：宏瑞·三号院项目部检查时间：2018年 5月25日膁 肈工程名称蚆宏瑞·三号院袇重点部位薃模板、悬挑脚手架螂存在隐患： 蒇1、现场有个别工人不戴安全帽； 蚄2、局部楼梯临边、电梯洞口未防护； 蚁3、悬挑脚手架剪刀撑，连墙件搭设不规范； 膁4、现场临时用电私拉乱扯现象严重。 膇
蚅隐患整改责任 薁 隐患整改时 羈5月26日—5月28日 肄 人间 螇隐患整改措施： 膂1、加强安全教育培训工作，责令并罚款； 羀2、进行大排查，对防护不到位或不牢固处进行整改； 蚈3、对悬挑脚手架进行逐项排查，搭设不规范处进行返工处理；薄4、安排电工进行排查整改。 薅 葿整改验收结果： 蒈 蚅 蚃
安全隐患排查记录表范本(doc 4页)
20 14 .0 7. 15 崔绍波、孙 伟、李士友 本部成品酒 二号库库房 内设置办公 室、堆放未 按照库房五 距标准堆 放，库内安 全出口门上 锁、耐火等 级不足一、 二级，未设 置室内消火 栓、喷淋和 报警系统。 仓储物 流中心 移除库房内设置办公室，甲、乙类仓库内不应设置办公室、休息室等用房。当必 须与厂房贴邻建造时，其耐火极限不应低于二级，应采用耐火极限不低于3.00的 不燃烧体防爆墙隔开，并应设置独立的安全出口。仓库堆放货物应按照仓库“五 距要求”堆放。安全出口严禁锁闭，封堵、甲、乙仓库应采用不燃烧体或难燃烧 体、其耐火极限不低于0.5h。垛与垛的间距不少于100cm; 垛与墙的间距不少于 50cm; 垛与梁的间距不少于30cm; 垛与柱的间距不少于30cm; 垛与照明灯水平 间距不少于50cm，在库内设置室内消火栓、喷淋和报警系统。 限一 个月 时间 进行 整改 20 14 .0 7. 15 崔绍波、孙 伟、李士友 本部成品酒 2号库甲、乙 仓库房顶耐 火等级不 够，提高耐 火等级。 仓储物 流中心 甲、乙仓库房顶耐火等级不够，提高耐火等级。限一 个月 时间 进行 整改 20 14 .0 7.崔绍波、孙 伟、李士友 本部成品酒 一号库室内 设置办公 室、库内安 仓储物 流中心 甲、乙类仓库内不应设置办公室、休息室等用房。当必须与厂房贴邻建造时，其 耐火极限不应低于二级，应采用耐火极限不低于3.00的不燃烧体防爆墙隔开，并 应设置独立的安全出口。安全出口严禁锁闭，封堵。室内栓阀门已现场立即整改， 仓库堆放货物应按照仓库“五距”堆放。垛与垛的间距不少于100cm; 垛与墙的 限一 个月 时间 进行
附件 1： 企业隐患排查治理检查（自查）记录表检查部门检查人员检查时间 序号检查内容检查方式检查要求检查情况及意见一、安全生产责任制及安全管理制度落实情况 （一）建立、健全安全生产责任制 1是否建立、健全主要负责人、分管负责人、安全查相关文件和有无安全生五个层面上的安全生产责生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制产责任制文本任制落实 （二）组织制定安全生产规章制度和操作规程 ①安全教育培训制度，②安全生产奖惩制度，③ 安全检查和隐患整改制度，④安全设施、设备管 查相关文件和有无安全生企业应建立健全八项安全2理制度，⑤作业场所防火、防爆、防毒管理制度， 产规章制度文本生产规章制度 ⑥作业场所职业卫生管理制度，⑦劳动防护用品 （具）管理制度，⑧事故管理制度 贯彻执行省局四个技术规范性文件情况；规范执 相关文件和制度应体现省行省局重大危险源“两牌一箱”制度、事故警示查相关文件和管理制度， 3局技术规范性文件和相关牌制度、安全隐患整改告示牌制度和化学品事故查现场牌子设立情况 管理要求专项报告四项制度情况 是否开展或计划开展安全标准化工作，已达标企查标准化达标计划，已达 4标企业标准化体系运行记业标准化体系运行情况 录 是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特 5点和原材料、辅助材料、产品的危险性编制岗位查文件和有无岗位安全操 应建立岗位操作安全规程操作安全规程（安全操作法）和制定符合有关标作规程文本 准规定的作业安全规程
（三）保证安全生产投入 是否建立年度安全投入计划，建立安全费用管理按照规定提取安全费用和6制度，安全投入是否符合安全生产要求。是否依查相关文件、资料（发票） 法为从业人员缴纳保险费 缴纳保险费 （四）安全生产检查制度落实 7主要负责人是否参加安全检查活动8是否正常开展定期安全检查活动 按安全管理制度企业应开抽查相关台账、记录 展日常安全检查工作 9是否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患 （五）生产安全事故 10是否发生化学事故和其他工伤故查事故管理台账有无事故 11是否如实、及时报告生产安全事故事故报告单如实及时报告（六）管理机构和安全培训教育 12是否设置安全生产管理机构和配备专职安全生产 查文件 按相关法律法规要求设置管理人员机构和配置专职人员 13主要负责人、安全生产管理人员的安全生产知识 查相关人员培训证书应持证上岗和管理能力是否经考核合格 14特种作业人员是否经有关业务主管部门考核合抽查特种作业人员资格证 应持证上岗格，取得特种作业操作资格证书书 15从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并查相应教育培训记录，抽应落实相关人员的各种培考核合格，做到持证上岗。并建立相应台账查上岗证训 16外单位人员在厂内施工或其它活动是否开展入厂查相应教育培训记录和相应落实相关人员的各种培前安全教育，或签订安全协议关资料训 新职工入厂是否经三级安全教育培训；采用新工 查相应教育培训记录和相应落实相关人员的各种培 17艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业 关资料训人员进行专门的安全教育和培训 18换岗、离岗 6 个月以上从业人员是否经复工前的查相应教育培训记录和相应落实相关人员的各种培安全教育培训关资料训
公司安全隐患排查治理情况汇总表 单位名称：汇总人： 序隐患所在隐患 隐患 隐患来源（公司检查、验收人员和验发现时 隐患内容描述验收结论 号部门所在场所 级别（部门级、整改责任人隐患治理资金（元）间部门检查）收日期公司级、重大）
?? .厂风险识别清单 序号作业活动潜在的危险源及可能导致的事故伤害对象风险级别涉及部门／岗位控制措施 其风险
?企业安全隐患排查标准清单 隐患类别 序Ⅰ级类责任单排查频检查方号别Ⅱ级类别Ⅲ级类别Ⅳ级类别排查内容位次法基础管安全生产许可 1 次／检查资理资质证照证初次取证未依法取得安全生产许可证，不得投入生产运行。安全科年料安全生产管理机构及人员 安全规章制度 安全培训教育 安全投入 重大危险源管理 个体防护装备 相关方管理 职业健康 应急管理 隐患排查治理 事故报告、调查和处理 其他 现场管安全标识缺未按规定设置安全标志，如无标志标识、标识不规 1 次／检查现理作业场所陷范、标志选用不当等。一车间季场设备设施一车间 防护、保险、信号等装置装备一车间
原料辅料、产品一车间职业病危害一车间安全技能一车间个体防护一车间作业许可一车间相关方作业一车间其他一车间作业场所二车间设备设施二车间防护、保险、信号等装置装备二车间原料辅料、产品二车间职业病危害二车间安全技能二车间个体防护二车间作业许可二车间相关方作业二车间其他二车间 ?
?车间安全隐患排查记录表 班组：时间：年月日隐患类别 排查情况 序Ⅰ级类Ⅲ级类 班前班中班排查人 号别Ⅱ级类别别Ⅳ级类别排查内容后员现场管安全标未按规定设置安全标志，如无标志标识、标 理作业场所识安全标识缺陷识不规范、标志选用不当等。 设备设施 防护、保险、信号等装置装备 原料辅料、产品 职业病危害 安全技能 个体防护 作业许可 相关方作业 其他 作业场所 设备设施 防护、保险、信号等装置装备 原料辅料、产品 职业病危害
施工现场安全隐患排查（记录）表 工程名称大井社区6#楼项目经理叶凤伟 序号排查内容排查要求检查情况 安全操作 （1）项目部制定各工种或各分部（项）工程安全技术操 1 符合作规程；（2）操作规程进行悬挂。 规程 （1）制定定期安全检查制度；（2）按定期安全检查制度 2 安全检查的时间和内容进行安全检查并进行记录；（3）对检查出的 符合施 隐患制定措施，定人定时进行有效整改，并记录。 工 安 （1）建立三级安全教育卡，并按现场人员名册填写；（2） 经常性安全教育情况；（3）各工种及变换工种的安全操作 全符合 3 安全教育 技能等安全教育情况。 管 理 4 班组活动各班组的安全活动记录。符合 特种作业人员名册及与之对应的上岗证复印件，特种作业 5 持证上岗 人员无过期情况。其它操作工由企业培训发证上岗并建立符合 档案。 （1）围挡材料选用坚固、稳定、美观； 1 现场围档 符合（2）围挡必须连续设置。围挡边不得堆放重压物。 （1）有排水措施，现场无明显积水；（2）工程施工的废 2 施工地场水，经沉淀处理后排放；（3）设置吸烟室或吸烟处；（4） 符合文 有作业防护棚且符合要求。 明 施工3 材料堆放 （1）有材料堆放平面布置图，并按图堆放；（2）作业区 及建筑物楼层内建筑垃圾及时清理；（3）易燃易爆物品存 放符合规定。 符合（1）厕所符合卫生要求，并有水冲设施及专人管理；（2） 4 生活设施 食堂使用洁净燃料符合卫生要求，并取得卫生许可证，炊 事员有健康证，并穿戴工作服上岗；（3）生熟食分开存放， 符合有食堂卫生管理制度； （1）有基坑支护专项施工方案；（2）履行编制、审核、 1 施工方案批准程序，经总监理工程师签字认可。；（3）坑深度超过/ 5 米，进行专家论证。
遵义市司法局业务及办公用房 安全隐患排查记录 检查日期存在的隐患或问题整改措施或方案整改责任人限期完成时间复查情况复查人签字
安全隐患排查记录表 工程名称遵义市城市规划科技馆检查时间2013 年04 月29 日检查人员 分部分项检查内容： 1、工人进入施工现场未戴安全帽，高空作业人员未系安全带； 2、未使用的搅拌机未断电，电箱未上锁； 3、临时配电箱内用木头代替插头接线，一闸多用； 4、外架搭设低于作业面，临边搭设不到位； 5、院办安全通道不畅通，楼梯踏步损坏； 6、外架上堆放施工材料； 记录人： 整改负责人签字： 年月日复查意见： 复查负责人：年月日
安全隐患排查记录表 工程名称遵义市城市规划科技馆检查时间2013 年 4 月25 日 检查人员 分部分项检查内容： 1、局办卸料平台堆放的材料过多； 2、展览馆7#楼梯4.15层临边防护已经破损； 3、临电线路拖地搭设； 4、外架上放有多余的施工材料； 5、外架工人高空作业未系安全带； 6、现场材料堆放混乱； 记录人： 整改意见： 根据《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》，工程存在以上问题，希望些整改意见在2013 年 4 月27 日前整改完毕。 整改负责人签字：年月日 复查意见：
安全隐患排查记录表 工程名称遵义市城市规划科技馆检查时间2013 年 6 月10 日 检查人员 分部分项检查内容： 1、院办临电线路拖地搭设； 2、院办外架上放有灵活性钢管、木方； 3、院办至展览馆平台临边未挂安全网； 4、局办12.55m层外架无安全网，16.75m层部份临边倒塌； 5、局办20.95m层外架上杂物多； 记录人： 整改意见： 根据《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》，工程存在以上问题，希望些整改意见在2013 年 6 月14 日前整改完毕。 整改负责人签字：年月日 复查意见：
《施工现场安全隐患排查治理检查表》 1：安全生产责任制：（1）项目各岗位安全生产责任制已建立 （2）履行责任制交底签字手续 （3）制定对责任制的考核奖惩制度或办法 （4）有考核记录 2：安全操作规程：（1）项目部制定各工种或各分部工程安全技术操作规程 （2）操作规程在作业部位进行悬挂 3：目标管理：（1）制定了安全及文明施工与环境保护管理目标 （2）并对目标进行有效分解 4：施工组织设计：（1）在施工组织设计中有针对工程特点的安全技术措施 （2）对专业性强、危险性大的作业项目编制了专项施工方案 （3）编制了应急救援预案 （4）履行编制、审核、批准的程序，并经总监理工程师签字认可 5：安全技术交底：（1）作业人员进场综合安全技术交底 （2）在施工方案的基础上进行安全技术交底 （3）对操作者的安全注意事项进行安 全技术交底，交底要有针对性，双方签字确认 6：安全检查：（1）制定定期安全检查制度 （2）按定期安全检查制度的时间和内容进行安全检查并进行记录 （3）对检查出的隐患制定措施，定人定时进行有效整改，并记录 7：安全教育：（1）建立三级安全教育卡，并按现场人员名册填写 （2）经常性安全教育情况 （3）各工种及变换工种的安全操作技能等安全教育情况 8：班组活动：（1）分班组的安全活动记录 9：持证上岗：（1）项目经理、安全员持安全生产知识 考核合格情况，安全员的配备 符合要求 （2）特种作业人员名册及与之对应的 上岗证复印件，特种作业人员无过期情况。其他操作工由企业培
训发证上岗建立档案。 10：工伤事故：（1）建立伤事故档案，填写《伤亡事故月报表》，发生伤亡事故的按规定上报 11：安全标志：（１）按平面布置安全标志 （2）安全文明施工实施细则履行了审批手续 （3）安全标志有专人维护与管理 12：应急救援预案建立及演练：（1）应急救援预案有编制审核批准手续 （2）应急救援预案内明确组织机构通讯方式、物资设备等 （3）应急救援预案在现场显著位公示 （4）演练情况
职业病隐患排查表（附录 1 ） 大类小类标准要求存在隐患整改要求整改期限责任人经过单位主要负责人批准的正式文件； 涵盖从主要负责人到普通员工的所有岗没有以正式文件下发；责任人、 职业病防治 1 位职责和相关管理部门责任体系：责任部门或岗位不全；责任不清；防 责任制 清晰，符合岗位实际；与单位实际存在治责任不符合单位实际；其他 的岗位相符合。 严重用人单位，应当设置或指定职业卫 基础管理 生管理机构，配备专职管理人员。其他 职业卫生管存在职业危害用人单位，劳动者超过无机构或无成立机构文件及文 2理机构及人100 人，设置或指定职业卫生管理机构，件不规范；没有配备专兼职人员 员配备专职职业卫生管理人员；劳动者在或无任命文件；其他 100 人以下，配备专（兼）职职业卫生 管理人员；应有经过单位主要负责人批
准的机构成立正式文件；人员任命文件 建立 12 项职业卫生管理制度（存入档案 二职业卫生管理档案）：①职业病危害警 示与告知制度；②职业病危害项目申报 制度；③职业病防治宣传教育培训制度； ④职业病防护设施维护检修制度；⑤职制度没有以正式文件下发；制度 业病防护用品管理制度；⑥职业病危害不全；制度内容不符合法律法规职业卫生管 3 监测及评价管理制度；⑦建设项目职业要求；制度内容不符合单位实 理制度 卫生“三同时”管理制度；⑧劳动者职际；没有针对单位具体情况制定 业健康监护及其档案管理制度；⑨职业其他制度；其他 病危害事故处置与报告制度；⑩职业病 危害应急救援与管理制度；? 岗位职业 卫生操作规程； ? 法律、法规、规章规 定的其他职业病防治制度。 4职业卫生操针对存在的主要职业病危害因素制定重没有制定操作规程；操作规程不