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术前经肱动脉插管持续灌注!"榄香烯乳
治疗局部晚期乳腺癌!
郭智涛李建昌!杨志刚"陈前军朱华宇刘晓雁任黎萍常钢"
广州中医药大学第二附属医院乳腺科!广州市$%"%!""
关键词乳腺肿瘤榄香烯乳动脉内灌注
中图分类号!&’#$%&文献标识码!(文章编号!%""")*%’+!’((!"(")")(&)"!
术前区域动脉灌注化疗可缩小局部晚期乳腺癌的瘤体及淋巴结转移灶#但部分患者会出现不良反应$%%&!)榄香烯是近年由中药莪术中提取的二类抗癌新药#具有抗肿瘤及诱导肿瘤细胞凋亡#不良反应小等优点$!%&我们经过原代乳腺癌细胞体外药敏实验证实其对乳腺癌细胞具有中度敏感性与常用化疗药物相近$#%#于%++,年%"月至!""!年%"月应用术前经肱动脉置管于乳腺癌肿瘤供血血管#持续灌注!)榄香稀乳的方法#治疗局部晚期乳腺癌!$例#取得了满意疗效#现报道如下&
!材料与方法
%-%临床资料
!)榄香稀乳治疗组!治疗组"!$例女性患者#年龄#$.’#岁#中位年龄/#岁&临床分期"0期%$例!1!2!3"+例#1#2!3"!例#1#2%3"*例"#"4期%"例!1/2!3""#肿瘤中位直径*-#56&所有病例均经穿刺活检取得组织学病理诊断#其中单纯癌%"例#浸润性导管癌%#例#硬癌%例#髓样癌%例’伴淋巴结转移%$例&对照组!$例#均为"期女性乳腺癌患者#两组在性别(年龄(临床分期(组织病理学诊断方面差异均无统计学意义!!7"-"$"&
%-!动脉插管方法
经患侧肱动脉穿刺插管#选用$8594:0导管#+线透视下将导管送到锁骨下动脉#经行血管数字减影确定乳腺癌供血动脉#用钢圈和明胶海棉粒栓塞次要分支肿瘤供血动脉#更换留置导管#超选择插入主要供血动脉#将导管固定于皮肤上&留置导管用肝素生理盐水封管&
%-#持续动脉灌注化疗
治疗组连续灌注!)榄香烯乳#/""6;<6!)天#加入"-+=生理盐水$""6>#为降低!)榄香烯乳的血管刺激性同时加入!$=硫酸镁注射液$6>#每晚以微量输液泵持续输注%"小时#动脉灌注完毕以肝素盐水封管#共%"天&拔管休息!周后行根治术&对照组用?38方案静脉化疗#周期后行根治术&
%-/细胞凋亡及增殖
应用末端转移酶介导的脱氧核苷酸末端标记!1@2AB"和增殖细胞抗原!C?2("(凋亡抑制基因蛋白!45>)!"免疫组化检测方法#观察!$例治疗组和!$例对照组乳腺癌标本的凋亡指数#增殖指数和45>)!蛋白表达强度的差异&
%-$统计学分析
组间比较符合正态性分布(方差齐者采用方差分析!9DE)F0G(2HI("’不符合正态分布或方差不齐者用非参数秩和检验!!JDKELEDKEDM N06L>EN# 30DD OPJMDEG@法"&两样本率或构成比之间比较#采用四格表#!检验&
!结果
!-%疗效评定
灌注化疗前及术前通过乳腺Q超测定乳腺肿块及腋下淋巴结两个最大垂直径并记录&临床疗效按ORH!%+*%年"标准#分为完全缓解!?&"#部分缓解!C&"#稳定!ST"#进展!CT"&?&,C&为有效# ST,CT为无效’总有效率为?&UC&&术后组织学评定标准按照*新编常见恶性肿瘤诊治规范!乳腺癌分册"+中#术前放射及化疗药物治疗疗效的组织学评定标准#判定肿瘤对术前区域动脉持续灌注!)榄香烯乳的反应&毒副反应评定标准参照*抗癌药物毒性作用的ORH分级标准+#分为".$度&
!-!临床疗效
治疗组,C&!"例#ST/例#CT%例#有效率*"=&组织学评价,有效%*例#显效’例&不良反应,
!本文课题受国家中医药管理局科研基金资助!编号,&$-("." %广州市肿瘤医院腹瘤外科&广东省中医院影像科介入室!短篇论著!
中国肿瘤临床)(&
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中国肿瘤临床!""!年第#"卷第"期
胃肠反应"度!$例!!度%例!"度"例"灌注部位轻度疼痛%&例"灌注部位皮肤潮红’例"未发现其他不良反应!骨髓抑制未发生#治疗过程中未出现导管堵塞$脱落!出血及血栓形成等并发症!术后伤口愈合好!未发生皮瓣坏死#对照组%()#例!*+!%例!(+%例!有效率%!,#组织学评价%显效!例!有效%$例!无效’例#不良反应%胃肠反应"度-例!!度.例!"度%!例#未发生心$肝$肾损害!骨髓抑制!#例#两组的临床疗效$组织学评价和不良反应比较!差异均有统计学意义&!/"0"-’#
!1#术后病理改变
治疗组组织学评价有效%.例!显效2例#镜下显示不同程度的细胞变性$片状坏死!周围见多量泡沫细胞$淋巴细胞及浆细胞浸润!残余癌细胞可见核固缩及溶解#其中!例术后仅见少量癌细胞残留!间质纤维组织明显增多!并大部分由瘢痕组织代替原癌组织#腋窝淋巴结之转移灶亦出现类似变化#对照组较少出现上述病理变化#
!1$#3榄香烯乳区域动脉灌注对乳腺癌细胞凋亡和增殖的影响
治疗组凋亡指数&21’24%1-"’明显高于对照组&!1!&4"1$’’!!/"1"%"5673!蛋白表达&"1-"4"1&2’明显低于对照组&%1#.4"1.2’!!/"1"%"增殖细胞核抗原指数&$$1-$4’1’’’与对照组&$!1."4&12.’差异无显著性!!8"1"-"治疗组用药后癌组织凋亡细胞数明显增加!并且等级相关分析凋亡指数与5673!分值呈中度负相关&"9:3"1-".’!显示榄香烯可降低患者乳腺癌细胞的(;<=;比值!诱导肿瘤细胞凋亡!使肿瘤缩小!提示榄香烯抑制乳腺癌的机理与常用化疗药物有所不同($)#
!讨论
乳腺癌术前区域灌注化疗!能够在原发灶及其周围淋巴组织得到较高的抗癌药物浓度!增强对肿瘤细胞的杀伤能力!缩小病灶!提高手术切除率!同时由于亚临床病灶得到控制!可提高局部晚期乳腺癌生存率!已经被大家所公认(-)#有文献报道!灌注化疗进入肿瘤细胞的药物浓度较周围组织高!>%"倍!同时药物直接接触癌细胞作用时间较长!两者与疗效呈正相关(&)#?@ABC等(2)统计乳腺癌动脉灌注化疗有效率达2%,>.",#虽然其对全身的毒副作用低于静脉全身化疗!但有部分患者出现不良反应##3榄香烯具有抗肿瘤$可诱导肿瘤细胞凋亡的良好作用!我们结合现代给药方法持续动脉灌注!对维持药物有效的稳态浓度!更好地保证有效剂量强度!减少肿瘤细胞的抗药性有积极的作用!从而充分发挥榄香烯周期特异性药物的药理特性!降低局部晚期乳腺癌的临床期别!对肝肾功能无损害$亦无骨髓抑制并达到了与区域灌注化疗相似的疗效#
我们采用*D7ECFGDH穿刺法直接穿刺肱动脉插管!具有微创$简单的优点#行动脉数字减影中可见乳腺癌具有密度不均匀!边界不规则!中心血管丰富之*血管湖+特征!同时有的肿瘤有动$静脉瘘及血管包绕征象#肿瘤的主要供血动脉均增粗!使超选择插管成为可能"血管造影亦发现如肿瘤生长在外侧!除胸外侧动脉形成肿瘤血管外!肩胛下及内乳动脉也出现多支参与肿瘤供血"在乳腺内侧的病变则主要来自内乳动脉#鉴于乳腺癌多重血供的特性!我们选择了对主要供血动脉进行超选择插管!其余次要供血动脉作钢圈和明胶海棉栓塞的方案#本组病例中进展&#$’病例因早期治疗经验不足!仅将导管置于锁骨下动脉亦未作小动脉栓塞治疗!可能为失败原因#在灌注治疗期间!要注意固定导管!并严格无菌操作!每次灌注药物后!用肝素生理盐水封管!防止导管堵塞#
参考文献
!郭智涛"杨志刚"秦有"等#术前区域动脉灌注化疗并栓塞治疗局部晚期乳腺癌的临床观察$%&’中国中西医结合外科杂志"!(((") *)+,-.!/-.0
-左云飞"魏巍"张耀铮"等’榄香烯诱导肝癌腹水瘤细胞系1234 5-)6784!9:0凋亡的实验研究$%&’中药药理与临庆;!((.;!<*-+, -=/--
0郭智涛;汪波;石灵春;等’原代乳腺癌细胞对!4榄香烯体外敏感性研究$%&’中国肿瘤临床;-==0;0=*!+,./(
<谭敏;郭智涛;宾晓农;等’榄香烯乳区域动脉灌注对乳腺癌细胞凋亡和增殖的影响$%&’中国肿瘤临床;-==!;-.*<+,-9>/-9(
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9周文群"刘子江’癌症的综合治疗问题$%&’实用外科杂志"!((0"!0*)+, -9!/-9-
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2020年度乳腺癌治疗新进展（全文） 【摘要】本文对2020年乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗的年度进展进行总结，并对乳腺癌未来治疗的研究和发展方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高患者生活质量。 【关键词】乳腺肿瘤；化疗；靶向治疗；内分泌治疗；免疫治疗 乳腺癌的诊疗水平逐年提高，5年生存率已高达90%[1]，远超其他癌种。乳腺癌的全身治疗已初步形成包括化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在内的成熟体系。近年来“精准治疗”逐渐受到重视，要进一步改善乳腺癌患者的预后和提高患者生活质量，需要制定更加个体化的治疗策略。本文将总结乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗在过去一年的重大进展，并对乳腺癌未来治疗的研究方向进行展望，以便更好地指导乳腺癌个体化精准治疗。 01化疗 化疗作为乳腺癌治疗中重要的组成部分，是改善患者生存和预后的主要手段之一，但化疗容易发生耐药，不良反应较重，这是目前亟待解决的问题。 卡培他滨用于新辅助化疗后仍有肿瘤残存的三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）患者的术后强化治疗已被国内外所接
受，而在单纯术后辅助治疗阶段使用卡培他滨强化治疗尚无定论。SYSUCC-001研究探索了TNBC术后标准辅助治疗后卡培他滨节拍化疗强化辅助治疗1年的获益情况，结果显示，中位随访5年后，术后接受卡培他滨治疗的患者5年无病生存（disease free survival，DFS）率显著高于观察组（82.8%∶73.0%），患者相对复发风险降低36.0%，尤其是肺转移发生率降低50%[2]。研究结果充分说明了早期TNBC患者在标准治疗以后，进行节拍化疗强化辅助治疗可带来显著的临床获益，为改善TNBC 不良预后提供有价值的证据。 艾立布林是一种新型的微管抑制剂。Study-301研究针对经蒽环类和紫杉类药物治疗后的晚期乳腺癌患者，在TNBC亚组中，与卡培他滨组比较，艾立布林组患者总生存（overall survival，OS）时间延长5个月，死亡风险降低29.8%[3]，为原本缺乏有效治疗手段的转移性TNBC提供了新的治疗选择。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议公布了RU011201I研究的结果，艾立布林与紫杉醇一线或二线治疗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴性晚期乳腺癌的临床疗效相当，艾立布林血液学毒性重于紫杉醇，两组患者外周神经病变的性质和严重程度相似，但艾立布林在发病时间、持续时间和对日常生活的干扰方面的数据更具优势，安全性更好[4]。在中国进行的304研究的亚组分析显示，与长春瑞滨组相比，艾立布林组患者神经毒性出现更晚，自主神经病变发生比例更低[5]。更多以艾立布林为基础的联合方案研究正在进行中，为转移性乳腺癌患者提供更多优效选择。
病例报告Case report· 肝动脉灌注治疗（HAI）肠癌肝转移一例 顾仰葵（中山大学肿瘤医院微创介入中心） 【关键词】MDT 肝动脉灌注转化化疗肝转移 对于初始不可切除远处转移的局部进展期直肠癌患者，积极的治疗仍然可能带来意想不到的治疗效果。我院大肠癌MDT采用肝动脉灌注治疗一例大肠癌肝转移，取得不错的疗效，现汇报如下。 患者男性，46岁, 2011年1月来我院初诊，主诉解粘液血便6个月，便频、里急后重、粘液血便，无明显消瘦，食欲正常。查体征入肛6cm可摸到直肠环周肿物，指套染血，病人体表面积1.90㎡， ECOG评分0分。辅助检查CEA是34.06ng/ml，肠镜入镜7 cm可见环周菜花样肿物，浸润隆起，表面溃烂、渗血，肠腔狭窄，肠镜不能通过。病理活检为腺癌，未行KRAS检测。直肠超声探头入肛8cm可见肠壁不规则增厚，探及肿物下极，上极位于10cm处；肿物内部呈高回声，累及肌层，外膜连续性完好，与膀胱和前列腺分界清；肠周见肿大淋巴结征象。超声下分析为T3N1。行CT辅助检查，盆腔CT可见直肠中上段肠壁不规则增厚，肠腔狭窄；直肠周围见多个淋巴结肿大，双侧髂血管分叉处有肿块，大小为5cm，可见高密度的钙化灶。病人肝右叶可见多发转移性病灶，3-5cm，部分病灶相互融合，为广泛肝转移，双肺无病灶。CT 诊断为直肠癌肠周淋巴结转移、髂血管淋巴结转移、肝转移（见图一），直肠中上段可见肿物，肠腔狭窄，肠周有肿大的淋巴结大于1cm（见图二），髂血管分叉处有肿块，内有钙化，考虑为肠癌淋巴结转移，且淋巴结转移较大，可见内有液化坏死，有钙化斑，为一多发转移（见图三），主要集中在肝右叶，肝左叶尚未见明显病灶，下行静脉的前方可见一转移灶，诊断为cT3N，临床分析是T3，N分析尚不明显，髂血管是淋巴结还是第二原发灶尚不清楚，所以为cT3N+M1b，为Ⅳb期不可切除。该病人无论是原发灶还是肝转移均不可切除。 （图一）（图二）（图三） 2011年1月，我院MDT对该病患首次会诊，外科意见为不可切除，放弃手术，放疗科意见:因包不全髂血管的淋巴结,放弃放疗。MDT综合专家意见：该病人应先行化疗。初始治疗方案：XELOX方案，奥沙利铂250mg， Xeloda早晚四片，三周重复。 2011年3月，化疗三周期后，对患者首次疗效评估，患者自觉症状加重，便条变细，里急后重加重，CEA 69.15ng/ml，肝转移明显进展（见图四），肝脏的左叶出现病灶，肝右叶的病灶增大，有些出现了融合，病人疗效评估为PD（进展），XELOX方案无效。 2011年3月对该病患进行第二次MDT会诊。鉴于患者肠道梗阻症状加重只能做造娄，病人生活质量不高，外科建议手术切除原发灶，腹腔查看分叉的淋巴结可否一并处理。手术探查的结果见图五，结果：原发灶切除，探查并完整剥离髂血管分叉内的肿物，术中进行肝脏探查，可摸到多发的肿物，同时可见广泛的淤血蓝肝现像。术后的病理较好，原发灶切除，区域淋巴结5枚有1枚可见腺癌转移，髂血管切除为中分化腺癌，探知为淋巴结转移，局部可达RO切除。 （图四） （图五）（图六） 2011年4月，术后一个月，对患者进行第三次MDT会诊。患者CEA41.2ng/mg，内科专家建议换化疗方案。大肠癌的V308研究证实无论FOLFIRI或FOLFOX互为一线二线总生存前是20个月， CRSTAL研究中加入爱必妥，可能会延长几个月，但总的中位生存期约20个月左右.鉴于XELOX耐药，建议换为FOLFIRI方案化疗。KRAS检测如为野生型，可用F0LFIRI方案加爱必妥。该患者只肝脏有病灶，已有的理论及临床实践荟萃分析均证明HAI方案对于局部的灌注疗效增加,介入专家建议行肝动脉灌注化疗。MDT会诊结果：同意行肝动脉灌注化疗。方案参考国外文献报道：雷替曲塞 3mg/㎡，持续灌注1小时，奥沙利铂 130mg/㎡持续灌注2h，每3周重复，每2月复查[1]。 2011年7月, 患者行HAI灌注3疗程后第一次复查.患者CEA6.22ng/mg,效果非常好（见图六），病灶明显缩小，肝左叶肿瘤基本消失，下腔静脉旁小病灶明显缩小，肝右叶病灶明显缩小。 2011年7月，对该病患进行第四次MDT会诊：建议手术切除。由肝胆外科行右半肝切除手术（见图七）。术后CEA3.92ng/ml（见图八）。
[收稿日期] 2009210213 [通讯作者] 3卢雯平,女Tel:(010)88001016;E 2mail: lu_wenp ing@sina .com 古方治疗乳腺癌的用药规律 卢雯平3 ,姜翠红 (中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京 100053) [摘要] 目的:探讨古方治疗乳腺癌的用药规律,以便更好地指导目前临床实践。方法:采用计算机检索及手工查阅的方法,对自隋代到清代明确提出治疗乳岩的213首处方进行了分析。结果:使用较多的治则由高到低依次为疏肝理气法、活血化瘀法、健脾益肾法、祛痰软坚法、清热解毒法;用药频次上由高到低依次为补益药、理气药、活血药、化痰药、解毒药。结论:中医古代治疗乳腺癌以扶助正气为纲,以疏肝、健脾、益肾为目,配合消痰、活血、解毒之法。 [关键词] 古方;乳腺癌 [中图分类号] R28516 [文献标识码] B [文章编号] 100529903(2010)0320133202 中医文献中记载的“乳石痈”、“乳岩”、“妬乳”等病证,类似现代医学中的乳腺癌。乳腺癌,是女性最常见的恶性肿瘤,全球每年约有120万名妇女患乳腺癌,50万人死于乳腺癌。我国乳腺癌的发病率近些年来有明显的上升趋势,且越来越年轻化。中医药在提高乳腺癌患者生活质量及生存时间方面有一定优势。古代文献中对乳腺癌的论述较多,提出了很多内服外治的方药,并对其病因病机也进行了阐述。归纳整理古人的用药特点,有助于指导今人的临床。我们对古文献中记载有关乳岩的方药、条文进行了归纳整理,现报告如下: 1 研究方法 111 方药选择标准 自隋代到清代明确记载治疗乳岩的完 整方药,皆进行收集整理。 112 整理标准 如果是基本方加减用药,加减药按同一个 方处理,重复方按一个方处理,治则总结只要方中有一个符合治则的方药皆归类于该治则,且一个方可按多个治则处理。 113 分析项目 总体用药频度、总体用药类别、总体用药治 则、单个用药类别排名,中药分类依据普通高等教育中医药类规划教材第六版《中药学》[1] 。 2 结果 211 共得方213首,总用药频度1780次,药物使用品种数78种、类别26个。其中出现频度为:扶正药物608次(补气 药282次、补血药260次、补阴药48次、补阳药18次),占 3411%;理气药312次占1715%;活血化瘀药218次,占1212%;化痰药186次,占1014%;清热解毒药182次,占 1012%;利水渗湿药62次,占3148%;其它药212次,占1119%。 212 治则使用频度依次排列 频次较高的有疏肝理气法118首,占5514%,健脾益肾法82首,占3815%,活血化瘀95首,占4415%;祛痰软坚法90首,占4213%;清热解毒法72首,占3318%。 213 按用药类别分列各类药出现频次前5名:舒肝理气药: 柴胡46次,香附32次,熟地32次,青皮32次,乌药12次。活血化瘀药:川芎40次,丹皮24次,泽兰18次,乳香、没药 18次,穿山甲10次;祛痰软坚药:贝母44次,海藻38次,瓜 蒌38次,夏枯草26次,清热解毒药:蒲公英34次,连翘30次,金银花20次,天花粉14次,漏芦12次;益气养血药:当归 120次,甘草100次,白芍72次,白术44次,人参40次。214 按用药频次排在前20名的药物是:当归120次,甘草100次,白芍72次,茯苓48次,柴胡46次,白术44次,贝母44次,人参40次,川芎40次,陈皮40次,海藻38次,熟地32 次,香附32次,黄芪32次,青皮32次,夏枯草26次,生地22次,乳香、没药18次。 3 讨论 我们对200余首方子进行了初步研究,以方测证不难看出古人认为乳腺癌与正气亏虚、肝脾肾三藏功能失调及瘀、痰、毒内结有关。 311 正气不足,气血两虚 正气亏虚而引起邪客于乳络是 乳腺癌发生的内因和根本。历代医家都认为在该病过程中正气亏虚为主要矛盾,因此扶正为先,扶正包括益气、养血、益肾等诸多方面。现代医学研究表明,扶正中药主要机制在于调节和改善了肿瘤患者处于抑制状态的免疫监视功能,发挥免疫活性细胞和活性因子的抗肿瘤作用;提高和改善患者机体的物质代谢和功能发挥,进一步增强机体的抗病能力[2]。如黄芪体外有激活巨噬细胞的作用,使巨噬细胞对肿瘤细胞的杀伤作用增强;提高病毒诱生的干扰素产量,提高 ? 331?第16卷第3期2010年3月中国实验方剂学杂志 Chinese Journal of Experi m ental Traditi onalMedical For mulae Vol .16,No .3Mar .,2010
一、蒽环类多柔比星、表柔比星、吡柔比星 二、紫杉类紫杉醇、多西他赛 三、其他类卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨 1蒽环类作用机制：a通过嵌入DNA双链的碱基之间，形成稳定复合物，抑制DNA复制与RNA合成，从而阻碍快速生长的癌细胞的分裂。b抑制拓扑异构酶II，影响DNA超螺旋转化成为松弛状态，从而阻碍DNA复制与转录。 不良反应：心脏毒性（多柔比星最严重），骨髓抑制，消化道反应。 1.1表柔比星 用法用量：单药治疗：一次60-90mg/m2，溶于灭菌注射用水或生理盐水20ml中，静脉注射3-5min，通常每21日用药一次。也可加入生理盐水100-200ml静脉滴注。每个疗程剂量可单次给药，也可均分于1-3日内分次给药，或在每个疗程的第1、8日给药。 联合化疗：一般可用单药剂量的2/3，总剂量不宜超过700-880mg/m2。 1.2多柔比星 用法用量：静脉给药，一般间断给药：40-60mg/m2，每3周一次；或每日20-30mg/m2，连续3日，间隔3周再给药。总量不宜超过450-550mg/m2，以免发生严重心脏毒性。 1.3吡柔比星 用法用量：静脉给药：一般25-40mg/m2，乳腺癌，联合用药推荐每次40-50mg/m2，每疗程的第一天给药，根据患者血象可间隔21天重复使用。 常用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免PH原因影响效价或浑浊，溶解后即时用完，室温下放置不得超过6h。总量不超过700-950mg/m2. 2紫杉类作用机制：促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂，干扰细胞内蛋白质的合成和装配。 不良反应：骨髓抑制，过敏反应，皮肤反应（红斑），体液潴留，胃肠道反应等。 2.1紫杉醇 用法用量：为预防过敏反应，在紫杉醇治疗前12h口服地塞米松10mg或20mg，治疗前6h 再口服地塞米松10mg或20mg，治疗前30-60min给予苯海拉明肌注20mg，静注西咪替丁300mg。单药剂量为135-200mg/m2，在G-CSF支持下，剂量可达250mg/m2。将紫杉醇用生理盐水或5%葡萄糖稀释，静滴3h。联合用药剂量为135-175mg/m2,3-4周重复。 2.2多西他赛 用法用量：静滴：用于乳腺癌，每次175mg/m2，每3周一次。使用前每日口服地塞米松8mg，每12h一次，连用3日。用提供的溶媒溶解，然后以氯化钠注射液或5%葡萄糖稀释，浓度必须稀释至300-1200ug/ml时，才能输注。 3.1卡培他滨 作用机制：卡培他滨本身无细胞毒性，可通过三步酶链反应，在肿瘤细胞内被激活为具有细胞毒性的5-氟尿嘧啶，产生抗肿瘤作用。 用法用量：每日2500mg/m2，连用两周，休息一周。每日总剂量分早晚两次于饭后半小时用水吞服。如病情继续恶化或产生不能耐受的毒性时应停止治疗。卡培他滨所引起的毒性有时需要做对症处理货对剂量进行调整（停药或减量）。一旦减量，以后不能再增加剂量。
动脉置管及护理 教学目标:了解动脉置管的适应症、禁忌症,熟悉动脉置管的方法,掌握动脉置管的临床护理及并发症的监护 动脉置管的适应症: 1 危重及大手术后患者有创血压监测 2 需作动脉采血检查，如血气分析 3 施行某些治疗，如介入治疗、注射抗癌药 4 施行某些特殊检查，如动脉造影等 动脉置管的禁忌症: 1 出血倾向 2 局部感染 3 侧支循环差 置管动脉选择： 1 用于直接动脉压监测桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等，左臂桡动脉为首选部位，其次为股动脉。 2 用于化疗、介入治疗股动脉或腋动脉等。区域性化疗动脉灌注时，还要考虑尽可能使导管头接近肿瘤供血区域，如：肺癌治疗要插入支气管动脉。 桡动脉的优点：易扪及、易定位；易于进行侧支循环试验；周围无重要组织；穿刺点两端易被固定；易于压迫止血；前臂及手部侧支血流丰富，利于避免置管后并发血栓栓塞而引起手部损伤 股动脉的缺点：不易扪及；周围有股静脉和股神经，操作不慎可伤及；拔管后不易有效地压迫止血；置管部位在腹股沟部，易造成局部感染；侧支循环欠佳，置管肢体栓塞时易形成坏死 置管方法： 1 经皮动脉穿刺置管（常规动脉置管） 2 直视下动脉穿刺置管（静脉切开）
3 股动脉导管置入法（导管介入治疗） 经皮桡动脉穿刺置管法 用物准备： 1 动脉穿刺用物包括动脉套管针(根据患者血管粗细选择)、12号或16号普通针头、5ml注射器、无菌手套、无菌治疗巾及2%利多卡因 2 动脉测定装置。 3 常规无菌消毒盘。 4 其他用物：小夹板及胶布等。 患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合，检查尺动脉侧支循环情况。 前臂与手部常规备皮，范围20cm×10cm，应以桡动脉穿刺处为中心 Allen试验 试验方法改良Allen’s试验：先将患者拟穿刺手臂抬高,检查者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后,嘱另一名检查者为患者做3 次握拳和放松动作,接着压迫阻断桡、尺动脉血流至手部发白,然后放低手臂,解除对尺动脉压迫,观察手部转红时间: < 5～7 s 属正常,0～7 s 表示尺-桡吻合血液循环良好,8～15 s 属可疑，提示动脉弓充盈延迟，> 15 s 提示尺-桡吻合血供不足。以> 7s 为Allen’s 试验阳性。 SpO2试验：首先行拟穿刺桡动脉同侧食指脉搏氧饱和度监测,记录脉波幅及氧饱和度值。检查者以双手拇指同时压迫患者穿刺侧手腕尺、桡动脉，解除尺动脉压迫后出现食指脉搏波的时间记录为尺指波恢复时间，记录食指尺动脉供血脉搏波幅及SpO2值。检查者再次同时压迫尺、桡动脉，解除桡动脉压迫后出现食指脉搏波的时间记录为桡指波恢复时间，记录食指桡动脉供血脉搏波幅及SpO2值。判断SpO2波形恢复时间。以< 5～7 s 属正常,0～7 s 表示尺-桡吻合血液循环良好,8～15 s 属可疑，提示动脉弓充盈延迟，> 15 s 提示尺-桡吻合血供不足。以> 7s 为SpO2试验阳性。 略 经皮桡动脉穿刺置管法： 患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上，腕部垫一小枕手背屈曲60°并固定。摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最明显的远端用2%利多卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。在腕褶痕上方1cm处摸清桡动
如何解读乳腺癌免疫组化中的项目？ 乳腺癌术后病理中除描述有肿瘤具体分类名称、肿瘤大小、各切缘是否切除干净、淋巴结转移部位和数目以及血管淋巴管内和其他组织中有无侵润外，还有 一些重要的可以提示预后的免疫指标，通过分析这些指标可以指导治疗和估计 预后。以下是各医院检查中可能出现的常用免疫指标以及对它们的解读，仅供 参考：上海第十人民医院介入科刘玉金 北京同仁医院普外科肖晖 ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好， 加号越多越好。 PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。 正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍 然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。两 者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。 Her-2(CerbB-2)：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。它的过度表达 即出现加号表明患者预后不好。同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上 述两种激素受体可能缺乏。在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达 率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的 可能。即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。 以上三个都是阴性患者，医学上目前被叫做“三阴”性乳腺癌，预后相对较差， 缺乏药物治疗。 E-Cadherin：E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集 中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要 作用。它的高表达表明预后良好。 Ki-67index：是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展 有关，是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。 P53：是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌 细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。 CK5/6：是一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高， 总的讲阳性预后差。 EGFR：表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高， 总的讲也是阳性提示临床预后差。
乳腺癌是威胁女性健康的恶性肿瘤疾病，近些年，随着女性生活工作压力的增大，患上乳腺癌的病人越来越多，对于乳腺癌的治疗引起人们的关注。特别是药物治疗越来越普遍，受到很多患者的好评，那么比较有疗效的抗乳腺癌药物是哪一种呢? 对于乳腺癌的治疗，手术是常见的治疗方法，在乳腺癌的治疗上发挥着重要的作用，但是大家都知道手术创伤性较大，术后有残留的癌细胞，有复发的风险，如今药物治疗越来越普遍，既能用于手术之后，也能单独作用于患者，乳腺癌药物治疗主要包括化疗药物和中医药。 1、化疗药物 化疗对乳腺癌有较为直接的治疗作用，能在一定程度上缩小肿瘤，减轻症状，但是临床统计表明患者单纯用化学药物治疗效果并不理想，一方面是由于一些有些患者癌肿范围广，并发症较多，一方面是由于患者的身体机能已经较差，而化学药物又有较大的毒副作用，会抑制人体免疫力，对人体机能造成损伤，虽短期内可改善症状，延长生存期，但远期效果不好。 建议患者在使用化疗药物的使用应该遵循适度原则，避免过度，同时化疗的时候应该尽早配合中医药治疗，能起到增效减毒的作用，帮助患者更好的治疗疾病。 2、中医药 中医药在乳腺癌的治疗上发挥着重要的作用，中医药治疗不只是局限在缩小肿块、消灭肿瘤细胞本身，更是从调整人体脏腑功能相协调的全身情况来考虑。通过调节人体的阴阳气血和脏腑经络的生理功能，去除了肿瘤发生的土壤环境，从而改善症状，提高生存质量，提高机体免疲功能，达到强身壮体、抑制肿瘤发展、缓解病情、延长生存期的目的。 比较有疗效的抗乳腺癌药物?在临床上，治疗乳腺癌的药物虽然比较多，但是具体选择哪一种需要根据患者的具体病情决定的，无论选择哪一种药物，最好是结合中医药进行治疗，能起到增效减毒的作用，使效果达到最大化，帮助患者更好的治疗疾病。 在临床上，随着中医药的不断发展，中医治疗乳腺癌的优势越来越突出，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命，甚至使很多被判死刑的患者获得了较长的生存期。 临床上，在诸多的中医疗法中，很多的患者首选汲取中医药精华的“三联平衡疗法”。该疗法具有不手术、不放化疗、不住院、无痛苦、无风险、无毒副反应，花费少等特点，通过对病人机体内环境的调节，可有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。经过数十年的发展，三联平衡疗法以帮助数万名肿瘤患者减轻痛苦，实现康复，赢得了患者良好的口碑，得到了家属信赖与认可。 通过一个真实的案例一起来了解一下。 李军，女，65岁，驻马店人，乳腺癌 2000年，因发现乳房长了一个疙瘩的李军在当地医院检查后确诊为乳腺癌。确诊后，李军在驻马店159医院做了手术，但术后不到一年，复查结果显示肿瘤复发，而且肺部还伴有积水。此后，李军又开始接受放化疗，但效果并不理想。 一次偶然的机会，李军老伴看到郑州希福中医肿瘤医院《关爱生命》一书，加上同村食道癌患者李艳就是袁希福院长治好的，因而李军及家人决定寻求袁希福院长的中医治疗。以袁希福“三联平衡疗法”进行中医治疗后，李军的身体有了明显好转，而且肺部积水也没有了，各种不适症状逐渐消失，也能正常吃饭了。
深静脉置管病人（CVC、PICC）的维护和护理 （一）插管的方式 ←中心静脉置管（CVC ) 颈外静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 ←经外周插管的中心静脉导管(PICC）(Peripherallyinsertedcentracatheter） （二）插管的适应症 ←外周静脉不好，难以维持输液的患者； ←输液需要超过一周以上者； ←输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物； ←需反复输血或血制品的患者； ←需用输液泵或压力输液的患者； ←同样适用于儿童； ←利用中心静脉压监测调节液体入量和速度； ←置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。 （三）插管的优势 ←保护病人的外周静脉； ←可减少反复经外周静脉穿刺输液的痛苦； ←是危重病人的重要输液途径； ←可长时间保留在血管内； ←没有威胁生命安全的并发症； ←病人活动方便，护理简单，利于提高生活质量。 （四）插管的操作（以PICC为列） ←操作前准备 1、医生的医嘱； 2、正确评估患者； 3、穿刺前病人教育：包括解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、日常护 理及注意事项、穿刺过程、护理需要、潜在并发症； 4、病人签署同意书； 5、物品的选择及准备； 6、心理准备。 ←PICC静脉选择：主要有肘部静脉 1、首选——贵要静脉 2、次选——肘正中静脉 3、第三选择——头静脉 ←皮肤消毒的标准
1、由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤； 2、消毒范围8—10cm直径； 3、先用酒精清洁、消毒、待干； 4、再碘伏消毒、待干。 ←穿刺后拍X光片，确认导管尖端位置后才能输液 ←穿刺后记录 1、穿刺导管的名称及批号； 2、导管型号及长度、臂围； 3、所穿刺的静脉； 4、穿刺过程描述； 5、抽回血的情况； 6、固定方法； 7、穿刺日期及穿刺者姓名； 8、胸片结果； 9、病人的主诉。 (五)PICC穿刺后的并发症 1、机械性静脉炎； 2、血栓性静脉炎； 3、导管断裂或破损； 4、感染； 5、导管漂移； 6、堵管； 7、拔管困难。 深静脉置管的维护（PICC为例） （一）更换肝素帽 ←目的：把由于过度使用肝素帽而引起的潜在感染的危险降到最低 ←何时更换：1、每周一次； 2、肝素帽可能发生损坏时； 3、每次经由肝素帽取过血后； 4、不管什么原因取下肝素帽后。 ←更换步骤： 1、使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充肝素帽； 2、把原来的肝素帽去掉； 3、消毒接头的横切面及外围2次； 4、连接新的肝素帽，消毒肝素帽3次； 5、连接无菌注射器，缓慢回抽，见回血，以脉充方式用10ml生理盐水冲洗导管。 （二）冲洗导管、封管 ←目的：保持导管通畅，减少药物之间的配伍微粒控制血液回流 ←标准维护方式：
乳腺癌免疫组化指标的临床意义 ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。 C-erbB2癌基因：在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。 P53基因：p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。p 53过度表达提示对第三代芳香化酶抑制剂疗效不佳。 p63：p63基因本身是一个抑癌基因，p63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一个独立的预后标志,p27低表达与TNM分期晚、淋巴结转移、局部复发、远处转移相关,而且p27低表达与生存期短、预后差显著相关。在今年的ASCO会议上,Po rter等采用组织芯片技术进行的研究表明,在接受AC方案化疗的乳腺癌患者中,p27不表达或低表达均提示在OS和DFS上预后不佳。 COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 Ki-67：与乳腺癌尤其是淋巴结转移阴性患者的预后相关，有助于确定是否采用辅助性化学治疗。 E-cadherin：E-cadherin是一类建立细胞间紧密连接、维持细胞极性、保持组织结构完整的钙依赖性跨膜糖蛋白。E-cadherin主要介导同型细胞的粘附功能，E-cadherin表达下降或功能缺失使癌细胞与邻近细胞间的黏附作用降低，导致肿瘤细胞的活动能力和范围增加，从而增加癌细胞的转移和浸润能力，可作为乳腺癌的判断预后指标。 PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 Calponin:在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中,几乎所有的肌上皮细胞表达p63、α-SMA和Calpon in,而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 CK ：CK-L,CK8/18,CK7,CK20,CK34βE12这四种是细胞因子（cytokine）中的细胞角蛋白（cytokerati n.CK),EMA(Epithelial membrane antigen)是上皮膜抗原,CEA(carcinoembryonic antigen)是癌胚抗原.这些指标通常联合起来用于检查例如来源于上皮细胞的肿瘤,如消化道肿瘤(食管癌,胃癌等),泌尿系肿瘤(前列腺癌,肾癌等),乳腺癌等妇科肿瘤.由于这些指标可以检出的肿瘤很多,特异性相对不高,所以还要结合其他检查包括:病史,查体以及活检病理等综合手段来诊断,不能单一靠你说的这些指标来确诊某种肿瘤.但你说给的检查结果有很多阳性,提示有肿瘤的存在,需要进一步检查。 SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌,早期浸润和浸润性癌，ME的消失是一逐渐发展的过程。 EMA：上皮膜抗原（EMA）、EMA为一组高分子量为主的糖蛋白 ,组织分布特点是一般限于上皮细胞的腔缘表面膜 ,细胞基底面及侧面胞膜无 EMA分布。高分化腺癌主要呈膜型分布 ,低分化腺癌或未分化癌主要以胞浆型分布。EMA一般不见于间叶性肿瘤 ,故EMA是较好的上皮源性肿瘤标志 ,也可以作为胃癌淋巴结微转移的重要指标之一。
HAIC 肝動脈灌注化療 正常肝臟所需的營養主要是由肝動脈與肝門靜脈來提供，肝細胞所需的營養有75%是由肝門靜脈提供、25%由肝動脈提供，而原發性肝癌腫瘤的養分來源，有90%以上是來自肝動脈，肝動脈灌注化療(HAIC)直接將化療藥物注射到肝癌腫瘤的營養來源－肝動脈，透過持續投藥，可以做局部的持續性化療，達到毒殺肝癌細胞的效果。 肝動脈灌注化療是局部化學治療，肝癌腫瘤可持續暴露在高濃度的化療藥物中，而減少全身性抗癌藥物的暴露量、降低全身性的副作用。一次性的肝動脈灌注化療也可搭配栓塞療法，注入藥物後放置明膠海棉在肝動脈內，堵住肝動脈血流；如果需要反覆投藥治療，則會在血管中裝入導管，並在下腹部皮膚下方埋下儲藥管，需要回診治療時將藥劑注入儲藥管即可。 根據日本肝病醫學會(Japan Society of Hepatology, JSH )肝癌治療準則(2010年版本)，適合進行「肝動脈灌注化療」的肝癌患者條件如下圖所示
註1：米蘭治療準則: 肝癌腫瘤小於3公分且數量少於3顆；或是單一顆腫瘤且腫瘤小於5公分。即使病患肝功能尚佳(Child-Pugh等級A/B)，對於肝癌易復發的病患來說，肝臟移植也是醫師會列入考慮的療法。 註2：目前肝癌標靶藥物在台灣由衛生署核可的適應症為「轉移性或無法手術切除，且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，且肝功能需為Child-Pugh A Class患者」
哪些病人適合肝動脈灌注化療(HAIC) ◎肝癌病情惡化，有4顆以上腫瘤、腫瘤開始侵犯血管的病患，且目前不適用其他療法時 本身有下列任何一種狀況的患者，並不適合使用肝動脈灌注化療(HAIC)來治療： ◎患者肝功能太差(肝功能Child-Pugh等級C)，黃疸狀況嚴重、腹水無法治癒 ◎肝癌腫瘤開始移轉到週邊器官 ◎患者心臟、腎臟有問題 肝動脈灌注化療(HAIC)的進行方式 肝動脈灌注化療通常由醫院放射診斷科醫師來進行導管的放入，醫師會在病患大腿處開一個小孔，將導管置入大腿動脈後注射顯影劑確認血管位置，並同時搭配血管攝影，將導管穿過股動脈、副主動脈，達到最靠近肝癌腫瘤的肝動脈分支，然後將抗癌藥劑注入距離肝癌腫瘤最近的位置，將腫瘤毒殺。肝動脈灌注化療(HAIC)通常會搭配栓塞療法，如果需要反覆進行，肝動脈灌注化療，醫師通常會在病人下腹部皮膚下方置入儲藥管，需要治療時在直接把藥劑注射到儲藥管裡即可。 肝動脈灌注化療(HAIC)的安全性與併發症 肝動脈灌注化療(HAIC)所帶來的主要副作用是抗癌藥劑所致，一般狀況是噁心、嘔吐、腹瀉、掉髮，較嚴重副作用是發生「骨髓抑制」(白血球、紅血球、血小板等血球製造能力低下)，可能會導致身體免疫力下降，引起細菌、病毒感染，也可能會有貧血或是凝血功能不全，當骨髓抑制狀況太嚴重時，應先停止注射抗癌藥物。 肝動脈灌注化療(HAIC)的後續追蹤 ◎影像檢查(CT電腦斷層掃描、MRI-核磁共振) ◎每個月抽血進行肝功能檢查、腫瘤指標檢查
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6e9495316.html, 86例经股动脉穿刺脑血管介入术后的护理体会 作者：周祎 来源：《健康必读（上旬刊）》2020年第01期 【摘; 要】目的：探讨经股动脉穿刺脑血管介入术后的护理。方法：在阅读相关文献的基础上，回顾性总结86例经股动脉穿刺脑血管介入术后的护理经验与体会。结果：术后发生皮下血肿2例，假性动脉瘤2例，症状性颅内出血1例，通过护理人员术后的严密观察与精心护理，包括发生并发症在内的所有患者均顺利出院。结论：经股动脉穿刺脑血管介入手术需要医生、护理人员、患者以及患者家属之间的密切配合，精心细致的护理是提高手术成功率的必要保障。术后需严密观察病情，有效按压股动脉穿刺处及穿刺处的观察与护理，做好患者与患者家属的宣教，及时发现并发症，做好心理护理和出院指导。 【关键词】经股动脉穿刺;脑血管介入术后;护理体会 【中图分类号】R473;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2020）01-0219-02 神经介入医学是指利用血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学。脑血管介入治疗是指在医学影像的监督指导下，经股动脉穿刺置管，采用血管内介入技术对脑血管疾病进行诊断和直接治疗，可有效降低脑血管病的病死率和致残率。由于股动脉粗、直、小，因此股动脉穿刺被广泛应用于脑血管介入治疗。本人所在的脑血管病科自2018年3月7日至2018年11月4日期间共实行了86例经股动脉穿刺脑血管介入手术，现将护理体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2018年3月7日至2018年11月4日期间在我科行经股动脉穿刺脑血管介入手术的 患者86例。年龄28～82岁，男性39例，女性47例。其中动脉瘤栓塞术58例，动静脉畸形栓塞术1例，支架成形術12例，血流导向装置术6例，支架取栓术9例。共发生术后并发症5例，其中皮下血肿2例，假性动脉瘤2例，症状性颅内出血1例。但经过严密观察及精心护理之后，86例患者均顺利出院。 1.2 方法
乳腺癌的综合治疗 肿瘤二科顾金生乳腺癌为妇女最常见的恶性肿瘤之一；发病率在世界各地虽有明显差异，但都有上升趋势。在多数发达国家，乳腺癌的发病率居女性常见恶性肿瘤的第二位或首位。我国上海市乳腺癌的发病率1972年为20.1/10万，1988年为28/10万；天津市1981年的发病率18.2/10万，均居女性恶性肿瘤发病率第二位。据最近完成的居民死因抽样调查乳腺癌死亡率从70年代到90年代在城市增加18％，但在农村无变化。 乳腺癌的发生和月经初潮、绝经年龄、初次生育年龄、哺乳及家族史有关；长期服用雌激素、高脂肪膳食、绝经后妇女体重增加、电离辐射等都会增加发病的危险。 一．乳腺癌综合治疗的原则 乳腺癌的综合治疗已经逐渐在世界各地比较统一，以下程序可供参考： 10期（Tis N0 M0） 1.1导管内原位癌治疗原则： ①乳房切除术 ②乳腺保留术（BCS）加术后乳房切线照射： ?术前应拍钼靶片排除多发病灶，术后排除浸润癌。 ?区域淋巴结不照射（因为原位癌区域淋巴结转移的几率约1％）； ?排除妊娠 ?不建议行化疗； ?内分泌治疗有争议，但大多数学者仍建议术后行内分泌治疗。 1.2小叶原位癌的治疗原则：大致同导管内原位癌，但更要注意对侧重复癌的可 能性。 2Ⅰ期(T1 N0 M0) 2.1根据情况选用保守手术 2.2术后内科处理： 可使复发率降低30％，仅有10％的病人受益，90％的无益。所以T≤2cm、
低SPF、核分裂好、DNA整倍体、无Her-2癌基因过度表达、PS2基因蛋白阳性等低危因素的可不化疗，否则有一项则为高危病人应化疗。 一般可以简单的从下表评价。 表乳腺癌患者预后及风险估计： 2.3根据手术方式对待放疗：改良根治术或乳腺切除术后原则上不术后放疗。乳 腺保留术应加术后乳房切线照射。 3Ⅱ期( T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0 ) 3.1手术：乳腺癌根治术、改良根治术、乳房保留术（肿瘤直径≤40mm）。 3.2术后内科处理： 即使没有淋巴结转移的T1-2患者，如有播散倾向（如：年轻、发展快、分化差、淋巴结/血管有癌栓、癌周细胞反应不佳等）也予术后化疗。 3.3术后放疗根据术式及淋巴结情况、局部肿块酌情放疗。 4ⅢA、B期(T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0、T4NaM0、TaN3M0) 4.1术前化疗或放疗 4.2根治术或改良根治术
手术名称 肝动脉导管插入及灌注术 别名 经导管肝动脉灌注化疗；肝动脉插管及灌注术 分类 普通外科/肝脏手术/肝去动脉疗法 ICD编码 38.9101 概述 肝动脉插管连续滴注抗癌药物适用于治疗不能切除或做姑息性切除后的肝癌患者, 由于肝癌血供主要来源于动脉，故此法可使药物直接作用于肿瘤组织内，提高局部药物浓度，减少全身反应，达到治疗肿瘤，缓解症状和延长生命的目的。 适应症 肝动脉导管插入及灌注术适用于： 1.无法切除的原发性或继发性肝癌，在行肝动脉结扎的同时可行肝动脉插管术。 2.肝癌姑息性切除肝切面有残留肿瘤，门静脉分支有癌栓者，可同时行门静脉插管 化疗。 3.行术后预防性化疗。原发性肝癌绝大部分合并有小卫星灶及门静脉内微小癌栓，术中操作挤压肿瘤是造成肿瘤扩散的重要原因之一，因此虽然为根治性切除，术后仍有必要行预防性化疗以防止复发。 4.肝功能正常，无明显肝硬化，无黄疸、腹水，心、肺、肾等重要脏器功能正常。 禁忌症 1?中晚期肝癌门静脉主干癌栓、淋巴结转移者。 2.继发性肝癌原发灶未切除者。 3.肝动脉变异，插管困难者；我们在操作中发现少数患者迷走肝动脉很粗，而正常肝动脉很细，
导管难以插入，只能放弃插管。 4?严重肝硬化伴有门脉高压症，患者无法耐受手术者。 5.肝硬化严重，虽然行肝癌切除，但估计术后患者肝功能恢复困难、难以耐受化疗者。 麻醉和体位 硬脊膜外麻醉或全麻。仰卧位。 L手术步骤 1.插管部位的选择 （1）肝癌无法切除时可在结扎肝动脉的同时于结扎动脉远端插管，主要为肝左、右动脉插管。 （2）肝癌切除后需保留肝动脉血供，可选择胃网膜右动脉或胃十二指肠动脉插管, 尤以后者插管成功率高。 （3）门静脉插管可选择脐静脉或胃网膜右静脉途径。 2.插管方法 （1）经肝左、右动脉插管时与间隙性肝动脉阻断术叙述的方法相同。导管引出腹壁外缝扎固定。 （2）经胃十二指肠动脉插管：① 分离出肝固有动脉、肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉，分别用丝线悬吊牵引，双重结扎胃十二指肠动脉远端；②于胃十二指肠动脉结扎线近端剪一小斜切口，将充满肝素液的导管插入胃十二指肠动脉内，并沿肝 固有动脉进入肝左或肝右动脉内，插管时用手指触摸动脉，了解导管方向及末端位置； ③双重结扎胃十二指肠动脉，导管另一端经腹壁引出体外缝扎固定（图 1.10.7.3-1?1.1 0.7.3-3 ）;@结扎胃右动脉，必要时切除胆囊，防止化疗药及栓塞剂反流刺激胃、十二指肠及胆囊。 罔l. 3Q.-.1-L等种H珀疔笨
乳腺癌内分泌治疗药物概况 主讲：方红副主任医师 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于该疾病。据国家卫生部信息中心公开资料显示，在沿海城市如上海等地区，乳腺癌发病率居女性肿瘤第一位，每年有12万~15万名乳腺癌患者需要观察和治疗。 乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）以及复发转移后的缓解治疗。乳腺癌内分泌治疗药物品种较多，根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类，其中抗雌激素和AI 在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。 1 抗雌激素 通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。 1.1 他莫昔芬（TAM） TAM于20世纪60年代合成，1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现，TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前，TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素［1,2］。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌；TAM也会引起 血脂水平变化并潜在损害心血管系统。 1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明，托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似，它治疗乳腺癌的疗效肯定，且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常，长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗［3］ 1.3 雷洛昔芬 属选择性ER调节剂，它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能，使骨矿物质密度增加，血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低，而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合，从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症，1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实，停经妇女连续5年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时，与TAM相比，雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔
肝动脉插管及灌注术集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
手术名称 别名 ；肝插管及术 普通/手术/肝去动脉疗法 概述 肝动脉插管连续滴注抗癌适用于治疗不能切除或做姑息性切除后的患者，由于肝癌血供主要来源于动脉，故此法可使药物直接于内，提高局部药物浓度，减少全身，达到治疗肿瘤，缓解症状和延命的目的。 症 肝动脉导管插入及灌注术适用于： 1.无法切除的或，在行肝动脉结扎的同时可行。 2.肝癌姑息性切除肝切面有残留肿瘤，门分支有癌栓者，可同门静脉插管化疗。 3.行术后预防性化疗。绝大部分合并有小卫星灶及门静脉内微小癌栓，术中操作挤压肿瘤是造成肿瘤扩散的重要原因之一，因此虽然为根治性切除，术后仍有必要行预防性化疗以防止复发。 4.肝正常，无明显，无、，心、肺、肾等重要脏器功能正常。 1.中晚期肝癌门静脉主干癌栓、者。 2.肝癌原发灶未切除者。 3.肝动脉，插管困难者；我们在操作中发现少数患者迷走肝动脉很粗，而正常肝动脉很细，导管难以插入，只能放弃插管。 4.严重肝硬化伴有，患者无法耐受手术者。 5.肝硬化严重，虽然行肝癌切除，但估计术后患者肝功能恢复困难、难以耐受化疗者。 和 硬脊膜外麻醉或全麻。。
手术步骤 1.插管部位的选择 （1）肝癌无法切除时可在结扎肝动脉的同时于结扎动脉远端插管，主要为肝左、右动脉插管。 （2）肝癌切除后需保留肝动脉血供，可选择胃网膜右动脉或胃动脉插管，尤以后者插管成功率高。 （3）门静脉插管可选择脐静脉或胃网膜右静脉途径。 2.插管 （1）经肝左、右动脉插管时与叙述的方法相同。导管引出腹壁外缝扎固定。 （2）经胃十二指肠动脉插管：①出肝固有动脉、肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉，分别用丝线悬吊牵引，双重结扎胃十二指肠动脉远端；②于胃十二指肠动脉结扎线近端剪一小斜切口，将充满液的导管插入胃十二指肠动脉内，并沿肝固有动脉进入肝左或肝右动脉内，插管时用手指触摸动脉，了解导管方向及末端位置；③双重结扎胃十二指肠动脉，导管另一端经腹壁引出体外缝扎固定（图1.10.7.3-1～-3）；④结扎胃右动脉，必要时切除，防止化疗药及剂反流胃、十二指肠及胆囊。 （3）确定导管的位置和药物灌注区的分布：在插管成功后于导管固定前经导管内注射2ml，观察肝脏染色情况，如果肝脏仅部分染色，提示导管过深，应向外拔出，的位置是肿瘤被全部染色而又未超过半肝。术后可导管注射或，了解药物在肝内分布情况，据此可术后化疗栓塞的效果。 术意要点 1.行胃十二指肠动脉或胃网膜右动脉插管时应暂时将肝总动脉分叉处夹闭，使导管不会进入肝总动脉而能顺利进入肝固有动脉。 2.有迷走肝左或肝右动脉时，肝固有动脉往往较细，不易插管成功，此时应结扎迷走动脉，将导管末端置于胃十二指肠动脉开口处，结扎胃右动脉。 3.插管时切忌用力过猛而插穿动脉引起大。我们曾遇到1例因为插穿动脉引起出血而致插管失败。手术者与助手要配合熟练。 4.导管固定前一定要调整好位置，不要太深，否则药物无法分布于整个肿瘤区。导管应双重结扎固定。 5.导管切忌直接从伤口引出而应另戳孔引出，腹腔内置时也应远离化疗导管，以免影响导管使用。