法律援助申请表
编号:郑托援(2012)第号
说明:1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写相关项目,以欺骗方式获得法律援助将承担法律责
任。
√;如对应项无
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写,在适当□内打□
内容可填,请填写“无”。
4.带*号为必填项
A申请人基本情况(诉讼案件和其他法律事项中的当事人)
﹡姓名:付某某﹡性别:男﹡出生时间:1956 年 #月##日
﹡民族:汉﹡文化程度:高中
﹡婚姻状况:□未婚√初婚□丧偶离婚□再婚□复婚□其他
﹡健康状况:□健康或者良好□一般或较弱□有大重病(请注明)√有残疾(请注明)
﹡职业:内退职工现工作单位或雇主:无
﹡证件类型:身份证﹡证件号码:410######################
﹡户籍地:郑州市管城区###13号院###号楼###号。
﹡现住所地址:郑州市管城区###里###号院##号楼##号。邮政编码:450000
﹡身份类别:□农村“五保”对象□低保对象□社会福利机构中由政府供养人员□特困职工□优抚对象□灾民□农民(√农民工) □军人□军属
□无业、失业人员□老年人□未成年人 (□学龄前儿童
□辍学生□单亲家庭儿童 )□在校生□其他(注明)
﹡证件类型:身份证﹡证件号码:
﹡工作单位或雇主:职业:
﹡住所地址:邮政编码:
﹡联系方式:
C 对方当事人基本情况
﹡姓名或名称:张##,男,##岁,身份证号:410################.
﹡与申请人的关系:交通事故侵权。
﹡住所地址:住河南省荥阳市#############号。
﹡联系方式: 152-####-####
D申请法律援助的案情、理由、受理机关、审级、
2011年12月28日9时35分许,张某某驾驶豫AT####奇瑞牌小型轿车沿东风路由西向东行至西关虎屯新区门前,与同向行驶的付某某驾驶的阿米尼电动车相撞,导致付某某身体腰椎体爆裂骨折,其他部位也有不同程度的受伤,电动车受损。根据郑州市公安交巡警巡逻警察支队第五大队出具的郑公交认字【2011】第####号《道路交通事故认定书》:张某某负事故主要责任,付某某负事故次要责任。事故发生后,付某某被送往医院救治。
申请人付某某系原郑州市##厂内退职工,内退之后一直没有稳定工作,靠打零工为生;其妻高##也为退休工人;其母高龄90岁,需要赡养照顾。付某某至今花去医疗费、护理费等5万余元,但肇事人张某某在支付1万元医疗费之后就不再支付任何费用,其余4万元费用大部分都是从亲戚朋友处凑借而来。当下,付某某仍卧床在家,片刻离不开护理人员照顾。后期拆除钢板、内固定的二次手术费也需将近2万元。经济状况本来窘迫,现在更加困难,特此,申请法律援助,望予批准。
受理机关:郑州市金水区人民法院
案号:(2012)金民一初字第###号
审级:一审
我保证以上所填情况均为属实
﹡申请人(或代理人)签名:2012年2月15日
其它情况说明:受援人电话、援助律师姓名、电话附后页
受援人姓名:付某某
受援人电话:137-####-####
律所名称:河南文丰律师事务所
此案援助律师姓名:王伟平
此案援助律师电话:159-3628-2578(王伟平)