持续改进流程图
1 目的
为确保本公司的未来，使本公司的战略目标得以实现，提高公司内部有效性和效率以及提高顾客和其他相关方满意程度，使相关方受益。
2 范围
适用于本公司的过程（产品实现过程和支持过程）、活动和产品性能的改进。
3 职责
3.1 各部门主管负责本部门的基础数据的收集、分析和汇报，并营造本部门人员积极参
与寻求过程、活动和产品性能的改进文化。
3.2 总经理和管理者代表负责部门相关数据和公司级数据的汇总和分析，确定重大项目
的持续改进。
3.3 公司各部门各级人员均有对相关方面提出改进建议或进行改进的权利和义务。
3.4 质量部为各部门各种改进建议的汇总立项归口管理部门。
3.5 相关部门或人员有协同管理部确认改进意见及实施方案的责任。
3.6 质量部负责持续改进项目登记、监控。
3.7 相关部门负责改进过程的实施、评价和结果的利用。
3.8 财务部负责改进经济效果测算。
4 程序
4.1 持续改进文化创立
本公司各级管理者应创造一种文化，以使本公司的人员都能积极参与寻求过程、活动和产品性能的改进机会。为使本公司的人员积极参与，本公司最高管理层应分配权限，使他们都得到授权并接受各自的职责，从而识别本公司业绩改进的机会。
可通过下述活动做到这一点：
1)确定人员、项目和本公司的目标，见《业务计划管理程序》；
2)与竞争对手的业绩和最佳做法进行水平对比，见《信息沟通管理程序》；
3)对改进的成就给予承认和奖励，《合理化建议和改进管理办法》；
4)开展合理化建议活动，包括各级管理者对改进建议及时做出的反应。
4.2 持续改进领域（方向）
产品的实现和支持过程以及各项活动：
1)提高有效性（如满足要求的输出），如：减少报废、返工和返修，以新的目标值
优化顾客的过程等，见《不合格品管理程序》和《生产过程管理程序》；
2)提高效率（如每单位时间和金钱所用的资源），如：减少计划外停机时间，减少
设备安装、模具更换和机器调整时间，减少非增值使用的场地空间，减少人力
和材料的浪费，减少库存和资金占用等，具体见《设备管理程序》；
3)减少外部影响（如法律法规发生变化），如：降低产品、行政、贸易方面法律法
规变化的影响《SWOT》分析中的法律法规影响；
4)加强对潜在的薄弱环节（如缺少能力和一致性）控制，如：减少过大的变差，
提高低于100％的初次运转能力，减少过程均值与目标值的差异等，见《产品
设计和开发管理程序》的生产和过程确认结果管理；
5)使用更好方法的机会，如使产品容易装配和安装，减少搬运和储存等；
6)加强对已策划和未策划的更改的控制，如：减少后修，避免或减少顾客担心和
忧虑，提高产品可靠性，缩短开发、生产和运输周期等，顾客满意度调查结果，PPM统计结果，退货产品试验和分析结果，实验数据统计分析结果，顾客的需
求和反馈；
7)加强对已策划的收益的测量，如：提高竞争力，增加利润，降低不良质量成本。
4.3 持续改进的信息来源
1)确认的数据：产品确认和过程确认的结果，见《产品设计和开发管理程序》；
2)生产量数据：产能与顾客需求，实际产量与设备能力；
3)产品和过程试验数据；
4)自我评价的数据；
5)相关方明示的要求和反馈；
6)本公司的人员的经验；
7)财务数据；
8)产品性能数据；
9)服务提供数据。
4.4 持续改进分类
4.4.1 重大战略项目的持续改进：
对现有过程进行修改和改进，或实施新过程；它们通常由日常运作之外的跨职能的小组来实施；重大战略项目通常包含对现有过程进行重大的再设计，重大战略项目应以有效和高效的方式按照项目管理方法来管理。更改完成之后，新的过程计划应为过程的持续管理奠定基础。
4.4.2 一般项目的持续改进：
本公司的人员是提供渐进的持续改进信息的最佳来源，并通常参加工作组。本公司应对渐进的持续的过程改进活动进行控制，以便了解它们的作用。参与改进的本公司的人员应被授予相应的权限、并应得到与改进有关的技术支持和必需的资源。改进过程应重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决办法。为使本公司的人员积极参与改进活动并提高他们的意识，各级管理者应考虑以下活动：
a)成立小组并由组员选出组长；
b)允许本公司的人员对他们的工作场所进行控制和改进；
c)将培养本公司的人员的知识、经验和技能作为本公司整个质量管理活动的组成
部分。
4.5 持续改进流程
重大改进项目的持续改进流程：
1)确定改进项目的目标和框架；
2)对现有的过程进行分析并认清变更机会；
3)确定并策划过程改进；
4)实施改进；
5)对过程的改进进行验证和确认；
6)对已完成的改进做出评价，包括总结经验；
一般项目的持续改进流程：
1)改进的动机：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因；
2)目前的状况：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，以便发现
哪类问题最常发生；选择问题并确立改进目标；
3)分析：识别并验证问题的根本原因；
4)确定可能解决问题的办法：寻求解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解
决问题的办法，即选择并实施消除问题根本原因以及防止其再发生的解决办法；
5)评价效果：确认问题及其产生根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产
生了作用，并实现了改进的目标；
6)实施新的解决办法并规范化：用新过程替代老过程，防止问题及其根本原因的
再次发生；
7)针对已完成的改进措施，评价过程的有效性和效率：对改进项目的有效性和效
率作出评价，并考虑是否在本公司的其它地方使用这种解决办法；
4.6 持续改进项目的管理：
管理者应确保产品或过程的更改得到批准、优化、策划、规定和控制，以满足相关方的要求并避免超出本公司的能力。
5 相关文件
5.1《业务计划管理程序》
5.2《信息沟通管理程序》
5.3《合理化建议和改进管理办法》
5.4《不合格品管理程序》
5.5《生产过程管理程序》
5.6《设备管理程序》
5.7《质量策划管理程序》
5.8《产品设计和开发管理程序》
6 相关记录
6.1《质量计划控制表》保存期二年6.2《合理化建议书》保存期二年6.3《合理化建议登记表》保存期二年6.4《持续改进实施计划汇总表》保存期二年6.5《持续改进实施记录表》保存期五年6.6《持续改进成果报告书》保存期五年6.7《奖惩单》保存期一年
2015年护理质量管理及持续改进方案为进一步提高护理工作质量，确保医疗安全，护理部特制定质量管理方案如下：一、2015年护理质量年计划目标
二、护理质量管理及持续改进措施 1、成立护理质量管理委员会，（主任：刘贵凤委员：杨严、罗海青、杨红英杨华、郑海英、刘敏、胡亚婷）下设7个护理质控小组，明确工作职责及范围，分工负责。 2、根据我院《护理质量评价标准》，实行日常检查与定期或不定期考评相结合，加强日常护理检查，护理部及各质量管理组成员将检查结果随时记录在册，评价各科室护理人员基本护理制度落实情况。 3、督促和检查基础护理与危重病人护理、病房护理管理、护理安全管理、健康教育、护士素质、消毒隔离措施的落实情况，每月进行夜查房2次，晚查房4次，每月组织护理质量单项考核一次，每季度进行护理工作质量全面检查一次。护理质量检查结果将作为科室持续质量改进的参考，并作为护士长工作月考核的重点及护士考核依据。对于检查不合格的科室（单项分值低于80分），除落实处罚外，护理部将督促限期整改，由该科室护士长拿出整改方案交护理部并落实整改措施，护理部检查合格后，该科室护士长要在护理质量分析会上汇报整改情况。 4、每月定期组织护理文书书写组成员检查与评价护理文书书写质量，每周质控科下科室抽查在架病历书写情况，加强病历环节质控。每年组织护理文书书写组成员、各科责任组长进行一次护理文书书写讲座，分析存在的问题并提出持续整改措施。
5、每月召集护士长召开护理质量专题分析会，进行质量讲评，对存在的问题分析原因并提出改进措施。对护理检查重复出现的问题组织专题讨论，拿出整改方案，直到问题解决。 6、每季度召开护理质量委员会会议一次，发放质量通报，进行工作总结和安排，并根据护理质量检查结果不断完善考评标准。 7、由护理部每月下科室，进行不定期病人满意度调查，根据反馈信息，改善护理服务和服务设施，提高医院经济效益和社会效益。 8、根据本院护理人员的综合素质情况，制定护理人员培训计划，不断提高护理人员综合素质，以保证护理质量。对临床开展的新技术、新业务做好相关人员培训并登记。 9、各科室应建立不良事件登记本，详细登记差错事故发生原因、经过、结果及当事人并及时上报。护理部每月组织安全质量分析，由当事科室护士长在质量分析会上分析当月本科发生不良事件的经过、原因及整改措施，对全年无差错的科室给予表扬。 10、护理部对发生不良事件的科室或个人，如能积极处理和上报，将采取非处罚或按制度减轻处罚的措施，鼓励上报不良事件，如隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按制度加倍处罚。 三、护理工作考核及奖惩办法 护理质量考评：实行日常考核与定期考核（月考核、季考核）相结合。 1、日常考核及月考核： ①日常考核由护理部成员不定期检查考核，每月底评出各科日常检查评分；月考核由院护理工作考核小组对各临床科室进行单项护理内容的考核，月底评出各科室当月综合考核评分。 ②临床护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作占20%，科室卫生占5%，月考核占45%，工作量和护理难度另加分，处罚另扣分。专科护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作质量占10%，科室卫生占10%，月考核占50%，专科护理单元工作量、护理难度不重算。 2、季度考核办法 ①考核方式：季度考核由护理部组织各护理质控小组在季末对各项护理工作进行综合考核。根据综合考评结果对临床护理单元和专科护理单元进行评比。临床护理单元包括内一科、内二科、内三科、儿科、外一科、外二科、妇产科，按临床护理单元质量标准考核；专科护理单元包括急诊科、五官科，康复科，手术室、消毒供应中心、ICU、血透室按专科护理单元质量标准考核。临床护理单元与专科护理单元分开排名、分开评奖，从高分到低分，临床护理单元每月或每季评出前一、二名，专科护理单元评出前一名。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
广佳帽业销售人员绩效考核方案 方案 销售人员绩效考核方案 名称 执行部门监督部门考核部门 一、考核原则 1．业绩考核（定量）+行为考核（定性）。 2．定量做到严格以公司收入业绩为标准，定性做到公平客观。 3．考核结果与员工收入挂钩。 二、考核标准 1．销售人员业绩考核标准为公司当月的销售收入。 2．销售人员行为考核标准。 （1）执行遵守公司各项工作制度、考勤制度、保密制度和其他公司规定的行为表现。 （2）履行本部门工作的行为表现。 （3）完成工作任务的行为表现。 （4）遵守国家法律法规、社会公德的行为表现。 （5）其他。 1其中：当月行为表现合格者为0.6 分以上，行为表现良好者为0.8 分以上，行为表现优秀者为满分 分。如当月能有少数突出表现者，突出表现者可以最高加到 1.2 分。 如当月有触犯国家法律法规、严重违反公司规定、发生工作事故、发生工作严重失误者，行为考核分 数一律为0 分。 三、考核内容与指标 销售人员绩效考核表如下表所示。 销售人员绩效考核表 业绩考核 ( 定量 ): 实际完成销售额/ 计划完成销售额*100% 评考核项目考核指标权重评价标准 分
定 量 指 标工 作 业定绩性 指 标 工作能力工作能力 销售完实际完成销售额÷计划完成销售额×100% 100% 率考核标准为100%，每低于5%，扣除该项1 分 1．在规定的时间内完成市场信息的收集，否则为0 分 市场信息收集5% 2．每月收集的有效信息不得低于 5 条，每少一条扣 1 分 1．每天邮件或者电话方式开发 2 个平台外的客户，每个月客户开发15% 成功开发 5 个客户算满分。 网络推广10%每天每人1-2 两条 因个人原因而影响整个团队工作的情况出现一次，扣除该团队协作15% 项 5 分 4分：了解公司产品基本知识 6分：熟悉本行业及本公司的产品 专业知识10% 8 分：熟练的掌握本岗位所具备的专业知识，但对其他相关 知识了解不多 10分：掌握熟练的业务知识及其他相关知识 2分：较弱，不能及时的做出正确的分析与判断 5分：一般，能对问题进行简单的分析和判断 8分：较强，能对复杂的问题进行分析和判断，但不能灵活 分析判断能力10% 的运用到实际工作中 10分：强，能迅速的对客观环境做出较为正确的判断，并 能灵活运用到实际工作中取得较好的销售业绩 2分：能较清晰的表达自己的思想和想法 4分：有一定的说服能力 沟通能力8% 6分：能有效地化解矛盾 8分：能灵活运用多种谈话技巧和他人进行沟通 灵活应变能力10%应对客观环境的变化，能灵活的采取相应的措施
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
巨野县人民医院 2016年临床科室培训的持续改进 为提高医护人员综合素质，增强服务技能，加强学科建设，营造学知识、练本领、强技术、夯基础的浓厚氛围，打造一支医德高尚、高水平、高素质的医疗人员队伍，质管办根据我院实际情况，运用PDCA循环，对科室培训情况进行监管，积极分析不足，制定改进计划，及时开展科室培训的持续改进工作。 第一轮PDCA循环(2015年10月～2016年3月) 一、制定改进计划(Plan)(2015年6月) 一、收集并分析资料 收集2015年第四季度临床科室培训的检查结果记录，并统计数据，共发现问题137次，评见下列图表。 表1 2015年第四季度科室培训检查结果 二、分析原因并制定对策方案 质管办和职能部门负责人展开讨论，分析原因并制定整改措施。 表2 原因分析及整改措施
三、设定改进目标 目标：改进前问题出现频次为137次，目标改进幅度75% 目标值=改进前问题出现频次—(改进前问题出现频次×目标改进幅度) =137-(137×75%)=34次 二、实施阶段(Do)(2016年1月) 一、职能部门采取一对一培训方式，指导培训员规范进行科室培训并整理相关材料。 二、质管办加大检查力度，对连续出现三次相同问题的科室，科室培训员和科主任各罚款100元，并在全院通报批评。 三、检查评估实施结果(Check)(2016年3月) 一、改进效果检查 2016年3月份进行科室培训专项检查，结果如下： 表3 2016年3月科室培训检查结果 二、监测指标及结果分析 经过科室培训持续改进，上述问题明显改善，特别是考核试卷只有得分未改卷与培训材料整理不规范已得到完全整改，但其他结果仍不理想，下一步我们将针对这些问题继续整改，见下图。
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
医疗质量安全管理与持续改进需培训项目(总9页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
二、医疗质量管理与持续改进 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 1.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 1.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 4.2.4.2落实患者安全目标。 1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育 与培训。
1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 4..对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95% 5.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2. 5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教 育。 4.2. 5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作 1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 3.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
广州有限公司 2018 年度质量体系 持续改进计划 文件编号 : YC-04-ZJ-036 受控非受控 编制审核批准 日期2018 年 1 月 3 日日期2018 年 1 月 3 日日期2018 年 1 月 3 日
公司所属各部门： 根据质量管理体系标准要求和为实现质量管理体系的持续改进，特制订2018 年度质量持续改进计划。望各部门认真学习，严格执行。 2018 年度质量体系持续改进计划 一、目的与意义 制定本年度质量管理体系改进计划的目的是公司进一步落实GB/T19001-2008/ISO9001:2015、GJB9001B-2009、AS9100C-2009质量管理体系的持续改进，不断增强顾客满意的程度，实现质量方针和目标。通过制定和实施 质量管理体系改进计划有利于明确质量管理体系改进方向和目标，有利于实现质 量方针和目标，有利于落实质量管理体系的要求，有利于质量管理体系的持续改 进，有利于进一步提高产品和服务质量，增强顾客满意，有利于企业长期发展目 标的实现。 二、工作任务 1、依据通过质量方针和质量目标的建立，确定改进的方向和追求；通过数据分 析，识别改进机会；通过内部审核和管理评审，发现的薄弱环节和改进的机会； 通过纠正措施或预防措施的实施，避免不合格的发生或再发生。 2、改进方向和过程依据“组织应策划并实施以下方面所需的监视、测量、分 析和改进过程”的要求，应实施如下改进方向和过程： a）证实产品的符合性； b）保证质量管理体系的符合性； c）持续改进质量管理体系的有效性。 三、具体措施 1、认真贯彻实质量管理体系人力资源的配备和培训：对全体工作人员进行合 理配置 , 根据岗位职责要求对人员进行培训, 制订出培训计划 , 确保员工得到与 其工作岗位相适应的质量管理体系培训, 满足岗位专业工作的要求。 2、加强对标准的学习和理解采取纠正措施是组织用于持续改进的主要方法。任
自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。
护理质量持续改进 方案
护理质量持续改进方案 一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制 年度工作计划、月工作计划及周工作计划。 二、根据工作计划制定具体考核办法。 三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检 查实施及落实情况。 四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检 查。 五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告 之全体护理人员。 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参 考，并作为护士长管理考核重点。 八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备 案。 护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树 立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情 为患者服务。 三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知 识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业 务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6 小时内据实补记。 八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执 行“三查七对”制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
2016年中医院护理质量持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进 护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90% 2、基础护理合格率≥95% 3、特级、一级护理合格率≥95% 4、护理文书合格率≥95% 5、急救物品完好率100% 6、住院患者满意度≥95% 7、护理三基考试合格率≥90% 8、健康教育覆盖率≥100% 9、每科室开展中医护理项目≥4项 10、全院执行中医护理方案20种 11、常规器械消毒灭菌率100% 12、院内压疮发生率0 13、感控病例漏报率0% 护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案 一、建立护理质量管理委员会 二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。． 三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。 四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。 五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。 1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。
医疗质量持续改进工作方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永厘的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。匡教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、
三级匡师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、Icu、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准八制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到匡教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 年度：
子昂街道城西卫生服务中心医疗质量 与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须
人人达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。 （十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。 子昂街道城西卫生服务中心医计科 2019.1.24
护理质量持续改进方案 护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。 一、提高质量意识 1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。 2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。 二、增强服务意识 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。 三、规范护理质量管理 1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。 3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。 4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格
质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术
医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气 ≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门 诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
标准持续改进工作方案 为对服务承诺未兑现及不合格服务情况进行识别和控制，恢复顾客信任、防止不合格服务的发生，保证服务质量，确保顾客满意。 一、职能部门： 办公室负责服务承诺未兑现及不合格服务的处理。 二、服务承诺未兑现及不合格服务的来源 1、内部工作检查、考核中发现的。 2、外审和管理评审中发现的。 3、顾客的合理抱怨、投诉中发现的。 4、对顾客满意度调查结果进行分析得出的。 5、通过上级或行业检查通报。 6、媒体披露（经查证属实）。 7、不适应法律、法规和其他要求。 三、不合格服务的分类 1、一般不合格 偶尔发生的并不严重的不合格服务，通过制定内部纠正措施或向顾客解释沟通，并通过采取补救措施取得顾客原谅，能及时弥补过失的不合格服务。 2、严重不合格 对本馆名誉与财产或对顾客造成财产、精神、健康损失，或者连续发生不合格服务。 四、不合格服务的纠正措施和记录 1、一般不合格服务的控制 在内部服务中发生不合格服务的部门和人员，由本部门负责人调查，查明原因、分清性质、做好记录上报办公室，必要时采取纠正措施，作出处理结果，确保服务质量。 2、严重不合格服务的控制
a) 在服务过程中因出现严重不合格服务，对顾客造成精神、健康损害的，要由主管负责人向顾客进行道歉；根据事件的严重性，由场所主任亲自道歉，采取补救措施，达到让顾客满意的结果。 b) 如果在服务过程中出现顾客财产损失或健康伤害的，主任或场所主任首先向顾客道歉，经过双方协商补救措施，达到双方满意。 c) 内部服务中出现的严重不合格，由本部门负责人上报办公室，由办公室调查，查明原因、分清性质，责令责任部门制定纠正措施，作出处理结果，确保服务质量。 3、记录规定 a) 各部门负责人对服务未兑现及不合格服务，应保持记录，并报办公室，对于严重不合格由办公室与主任和部门负责人，采取适当措施，并在内部通报，杜绝不合格的重复发生，追究当事责任人的责任。 b) 纠正措施必须写明实施及完成的时间、负责人、具体方法、步骤，由制定该项措施的部门负责执行。 五、跟踪验证 办公室对纠正和补救效果要跟踪验证，如达不到要求时，应对所制定的纠正及补救措施进行分析，并由责任部门重新制定新的纠正及补救措施，由办公室组织实施，验证效果。