2013-06-14
珠人社〔2012〕332号关于印发珠海市社会基本医疗保险
门诊特定病种认定及退出标准
(2012年12月修订)的通知
横琴新区社会事业局，各区（功能区）人力资源社会保障局，市社会保险基金管理中心，市社会保障（市民）卡管理中心，各门诊病种申报机构：根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准》予以印发，并提出以下意见，请遵照执行：
一、门诊病种申报机构
（一）珠海市人民医院。
（二）中山大学附属第五医院。
（三）广东省中医院珠海医院。
（四）珠海市妇幼保健院。
（五）珠海市第二人民医院。
（六）珠海市香洲区人民医院。
（七）遵义医学院第五附属医院。
（八）珠海市斗门区侨立中医院。
（九）珠海市金湾区三灶医院。
（十）珠海市结核病防治所（限结核病）。
（十一）珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）。
（十二）珠海白云康复医院（限精神类疾病）。
（十三）珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。
二、门诊病种资料要求
（一）门诊病种认定涉及的市内检查检验资料以申报机构的检查检验结果为准（骨关节和骨骺损伤病种除外），申报机构间的检查检验结果可互
认；市外检查检验资料以当地医疗保险定点二级（含）以上医院的检查检验结果为准。
（二）门诊病种申报机构的检查检验资料应实行信息化管理，并与市社会保险经办机构联网。
（三）参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就医资料可前溯至退出期满前半年。
三、门诊病种费用支付
（一）中额费用病种的医疗费用自病种审核通过之日起按规定予以支付。
（二）高额费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用病种的，医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。
（三）未成年人除骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。
（四）参保人所患恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）病种退出后重新认定的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付，自病种审核通过社保年度起第三个社保年度结束后再次退出。
（五）患恶性肿瘤的参保人，在公立医院门诊发生的放、化疗费用，经核准后计入发生费用时该社保年度住院累计核准费用，支付比例按门诊高
额病种报销规定执行。恶性肿瘤门诊放、化疗费用支付与恶性肿瘤病种认定、退出不挂钩。
四、门诊病种定点服务变更
参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料到市社会保险经办机构变更其所选病种结算机构：
（一）工作单位或住址变动。
（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊。
（三）所选病种结算机构被暂停医疗保险服务或被取消医疗保险定点资格。
五、非门诊病种结算机构购药检查
参保人所选的门诊病种结算机构无相应药品或检查治疗项目，须到市内其他医疗保险定点医药机构购药或检查治疗的，可凭门诊病种结算机构出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。
六、血友病病种待遇
（一）未成年人医疗保险“血友病”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度40000元（含自付部分），支付比例不变。
（二）未成年“血友病”病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由
其所参险种的统筹基金支付。
（三）对未经过未成年人医疗保险“血友病”病种认定的“血友病”成年参保人，提供相关病历及近两年相关检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“血友病”病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。
七、重型β-地中海贫血病种待遇
（一）未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种限额从每社保年度10000元提高至每社保年度25000元（含自付部分），支付比例不变。
（二）未成年“重型β-地中海贫血” 病种人员成年后继续按规定参加本市社会基本医疗保险的，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。
（三）对未经过未成年人医疗保险“重型β-地中海贫血”病种认定的“重型β-地中海贫血”成年参保人，提供相关病历及近两年检查治疗资料，由两名相关病种专家签名确认，经市社会保险经办机构核准后，其病种待遇按未成年人“重型β-地中海贫血” 病种的限额和支付比例由其所参险种的统筹基金支付。
八、门诊病种退出特殊规定
（一）恶性肿瘤病种达到退出期限，出现带瘤生存、转移或乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗等情形的，可提供相关病历及检查治疗资料，经
市社会保险经办机构核准后，重新按恶性肿瘤病种进行管理。其他病种达到退出期限须继续治疗的，由两名相关病种专家签名确认，提供相关病历及检查治疗资料（所提供资料可前溯至退出期满前半年），经市社会保险经办机构核准后，继续按相应病种管理。
（二）恶性肿瘤（各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外）病种自退出之日起，在5个社保年度内（含）继续按以下规定享受待遇：1．职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人按中额病种人员进行管理，享受中额双病种待遇，不设病种药品目录，所需费用由参保人所参险种统筹基金支付。
2．未成年人医疗保险参保人因该疾病所发生的门诊核准医疗费用，由未成年人医疗保险基金支付60%，每社保年度支付限额为5000元（含自付部分）。
（三）参保人所患的门诊病种被退出后，出现再发、复发或退出后病情仍然符合认定标准等情形的，可重新申请认定。
九、本通知自2013年1月1日起执行。《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准的通知》（珠人社〔2010〕234号）、《关于进一步明确恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕82号）、《关于未成年人医疗保险恶性肿瘤病种管理有关问题的通知》（珠人社〔2011〕129号）同时废止。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知
为准。
珠海市人力资源和社会保障局
2012年12月26日
珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定及退出标准（2012年12月修订）
职工医疗保险部分
一、结核病（活动型）
（一）肺结核
符合第1～3项中任1项；或符合第4项和5、6、7任一项；或符合第4、8、9项；或符合第5～9项中任3项：
1．痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。
2．支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。
3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。
4．典型肺结核临床症状或胸部影像学表现。
5．抗结核治疗有效。
6．临床可排除其他非结核性肺部疾患。
7．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。
8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。
9．肺外组织病理证实结核病变。
（二）肺外结核
符合第1项；或符合第2项及5、6、8、10至少一项；或第3～9项中任3项：
1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。
2．典型的肺外器官结核临床症状或影像学表现。
3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。
4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。
5．结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或≥15mm；或血清抗结核抗体阳性。
6．抗结核治疗有效。
7．结核病接触史或肺结核病史。
8．腔液腺苷脱氢酶（ADA）＞45u/L、腔液ADA/血清ADA比值＞1。
9．临床可排除其他非结核性疾患。
10．腔液常规及生化检查符合结核性渗出液改变。
常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。
退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
二、慢性阻塞性肺疾病
同时符合（一）、（二），或同时符合（一）、（三）：
（一）有咳嗽、咳痰、呼吸困难症状以及COPD 危险因素接触史。
（二）肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。
（三）不能耐受肺功能检查者，需同时符合下述1、2两项：
1．胸部影像学检查提示肺气肿直接或间接征象。
2．血气分析报告（下述2项之一）：
（1）PaO 2（氧分压）<60mmHg ，伴或不伴有PaCO 2（二氧化碳分压）＞
50 mmHg 。或吸氧条件下PaO 2（氧分压）＞60mmHg ，伴有PaCO 2（二氧化碳分
压）＞50 mmHg 。
（2）吸氧条件下氧合指数<300 mmHg （氧合指数= PaO 2/Fi O 2）。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
三、高血压（合并靶器官损害）
凭3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg、近6个月内正在使用抗高血压药物治疗的病史资料，或二级及以上医院诊断高血压的出院小结及以下6项之一认定：
（一）左心室肥厚（超声心动图报告）。
（二）左心室腔扩大（超声心动图报告）：男＞60mm，女＞55mm（正常男55mm、女50 mm以下）。
（三）颈动脉超声显示有动脉粥样斑块。
（四）血清肌酐升高（下述2项之一，至少有3次不同日期的检查结果，且≥3个月）：
1．男性＞133μmol/L，女性＞124μmol/L（苦味酶法，正常参考值：男性115～133 μmol/L，女性107～124 μmol/L）。
2．男性＞115μmol/L，女性＞85μmol/L（肌氨酸氧化酶法，正常参考值：男性49～115μmol/L，女：42～85μmol/L）。
（五）微量白蛋白尿（至少有3次不同日期的检查结果，且≥3个月）：＞300 mg/24h（正常参考值：30～300 mg/24h），或白蛋白/肌酐比值：男性≥22 mg/g，女性≥31 mg/g。
（六）合并脑梗死（含腔隙性脑梗死）或脑出血：头颅CT或MRI报告。
备注：1.检查检验项目须提供近2年资料。2.属慢性肾脏病继发高血压的，不再另行认定高血压病种。
四、冠心病
（一）心肌梗死
凭诊断为心肌梗死的出院小结及1～3项中的任2项，或第4项认定：
1．急性心肌梗死的相关临床表现：如胸前区或胸骨后疼痛，具体表现为胸闷、压迫感、闷痛、紧缩感或烧灼感等。可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭。
2．心电图的特征性改变和动态变化（任1项，每项至少有2次不同日期的检查结果，且至少有1次显示为特征性改变）：
（1）ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，或宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置。
（2）非ST段抬高性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，或有对称性T波倒置。部分患者无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
（3）住院床边心电图检查结果为“急性心肌梗死”。
3．实验室检查（至少有2次不同日期的检查结果，且至少有1次显示为增高）：血心肌坏死标记物增高并呈动态变化（肌钙蛋白I或T，或肌酸激酶同功酶CK-MB）。
4．已施行冠状动脉内支架植入术的。
（二）心绞痛
凭诊断为心绞痛的出院小结及以下1加2，或1加3，或4认定：
1．心绞痛症状，例如典型的发作性胸痛。
2．无创检查（任2项）：
（1）心电图（或24小时动态心电图）表现缺血性ST-T变化。
（2）运动平板心电图试验阳性（缺血性ST-T变化）。
（3）放射性核素心肌显像（含负荷试验）：缺血性变化。
3．冠状动脉造影或ＣＴ冠状动脉三维成像检查诊断冠心病：一支或多支冠状动脉管腔狭窄程度50%(含)以上。
4. 已施行冠状动脉内支架植入术的。
备注：1.检查检验项目须提供近2年资料（冠状动脉造影及ＣＴ冠状动脉三维成像检查结果除外）。2.符合心绞痛或心肌梗死认定标准的其它类型冠心病也可认定冠心病病种。
五、心脏瓣膜病
（一）二尖瓣狭窄
符合以下3项之一：
1．至少2次不同日期以上超声心动图诊断中度（含中度）以上二尖瓣狭窄：具有二尖瓣狭窄的特征性改变，二尖瓣口面积≤1.5cm2或左心房扩大。
2．经皮球囊二尖瓣成形术后。
3．外科治疗手术（如闭式或直视分离术，人工瓣膜置换术）后。
（二）二尖瓣关闭不全
同时符合以下1、2，或符合3：
1．心尖区3／6级以上（含3／6级）收缩期杂音。
2．至少2次不同日期以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）二尖瓣关闭不全：常见病因有风湿性心脏病、二尖瓣环退行性变和瓣环钙化、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、先天性心脏病、冠心病等。
（2）左心房左心室扩大。
3．外科治疗手术（如人工瓣膜修补术或置换术）后。
（三）主动脉瓣狭窄
同时符合以下1、2，或符合3，或符合4：
1．主动脉瓣区收缩期喷射性杂音。
2．至少2次不同日期以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）主动脉瓣狭窄：常见病因有风湿性心脏病、先天性畸形、退行性老年钙化等。
（2）左心室肥厚。
3．外科治疗手术（如人工瓣膜置换术）后。
4．经皮球囊主动脉瓣成形术后。
（四）主动脉瓣关闭不全
符合以下2项之一：
1．至少2次不同日期以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）主动脉瓣关闭不全：常见病因有风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘液样变性、马方综合症等。
（2）左心室扩大。
2．外科治疗手术（如人工瓣膜置换术或修补术）后。
（五）三尖瓣关闭不全
符合以下2项之一：
1．至少2次不同日期以上超声心动图诊断（同时具备2项）：
（1）三尖瓣关闭不全：常见功能性三尖瓣关闭不全。
（2）右心室右心房扩大。
2．外科治疗手术（如人工瓣环成形术或人工瓣膜置换术）后。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
六、心肌疾病
（一）扩张型心肌病
同时符合以下2项，且除外各种病因明确的器质性心脏病：
1．胸部X线：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血。
2．至少2次不同日期以上超声心动图：心腔扩大，以左心室扩大显著，室壁运动普遍减弱。
（二）肥厚型心肌病
同时符合以下1、2，或同时符合1、3：
1．排除高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心血管病等。
2．至少2次不同日期以上超声心动图：显示室间隔的非对称性肥厚。舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3。心肌肥厚也可以局限于心尖部。
3．心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压上升。有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差，心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状。
（三）特异性心肌病
有明确病因，如缺血性心肌病，酒精性心肌病，同时符合以下2项：
1．胸部X线：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血。
2．至少2次不同日期以上超声心动图：心室腔扩大，室壁运动普遍减弱。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
七、慢性心力衰竭
符合美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级（含Ⅱ级）以上，或心力衰竭分期达C、D期。需要提供近半年有关基础心脏病和心力衰竭的症状、体征、检查及诊断治疗的门诊、住院治疗的详细完整的病历资料，且符合以下4项之一：
（一）左心室射血分数（EF）：超声心动图、放射性核素、左心室造影检查EF＜0.40（任1项，若采用超声心动图测量EF，应有2次不同日期以上的检查结果）。
（二）X线胸片：心脏明显增大（心胸比＞0.5），同时伴典型肺淤血或肺水肿表现。
（三）有创性血流动力学检查：肺小动脉楔压（PCWP）≥18mmHg或/和心脏指数（CI）＜2.5L/min.m2。
（四）心脏再同步化治疗（CRT）后。
八、心律失常
凭出院小结及心电图或动态心电图检查结果认定：
（一）原有基础心脏疾病，发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。常见基础心脏疾病（任1项）：冠心病（含心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等），心肌病（含特异性心肌病），心肌炎，高血压，风湿性心瓣膜病，先天性心血管病，慢性肺源性心脏病等。
（二）发生下列心律失常（任1项）：
1．慢性心房颤动（含心房扑动）：至少2次间隔≥3个月的心电图显示心房颤动（含心房扑动）。
2．持续性室性心动过速。
3．心室颤动或心脏骤停幸存者。
4．植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
九、慢性肾脏病
符合（二）或（三）或（四），可伴有或不伴有（一）：
（一）临床表现：浮肿、高血压、贫血、纳差、乏力、夜尿多等症状≥
3个月。
（二）尿液检查（符合以下3项之一，每项至少有3次不同日期的检查结果，且间隔≥3个月）：
1．尿蛋白定性“+”以上或尿蛋白/尿肌酐＞200mg/dl。
2．血尿：尿检中红细胞≥3个/HP，尿检异常红细胞﹥80%。
3．尿渗透压持续性＜600mOsm/Kg H
O（要求12小时禁水）。
2
（三）肾功能检查（至少有3次不同日期的检查结果，且间隔≥3个月）：男性＞133 μmol/L、女性＞106 μmol/L（苦味酶法）或男性＞115μmol/L、女性＞85μmol/L（肌氨酸氧化酶法）。
（四）肾脏病理学有慢性改变证据（如：肾小管间质纤维化，肾小球萎缩、塌陷等）。
备注：1.检查检验项目须提供近2年资料（肾脏病理学慢性改变证据除外）。2.糖尿病并发的肾脏病不再另行认定慢性肾脏病病种。
十、脑血管病
（一）脑梗死（含脑血栓形成和脑栓塞）
同时符合以下2项：
1．头颅计算机断层扫描（CT）或头颅磁共振（MRI）检查
发现梗死灶。
2．发病时有局灶性神经功能缺损的症状或体征。
（二）脑出血（含脑出血和蛛网膜下腔出血）
同时符合1、3或同时符合2、3，须排除外伤性因素引起：
1．头颅CT或头颅MRI检查发现出血灶。
2．腰穿证实蛛网膜下腔出血。
3．出现局灶性神经功能缺损症状或体征。
退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。
备注：检查检验项目须提供近2年资料。
十一、糖尿病
在排除急性感染、创伤或其他应激情况下，同时符合（一）、（二）或符合（一）、（三）：
（一）同时符合1～3中任2项或至少有2次不同日期的血浆血糖符合其中任1项：
1．空腹血糖≥7mmol/L （126mg/dl）。
2．餐后2小时（或随机）血糖≥11.1 mmol/L （200mg/dl）。