工程名称：
施工单位
部位
序号项目
1施工方案2交底
3支架基础4支架构造5支架稳定
6施工荷载7杆件连接8底座与托撑9构配件材质10支架拆除11其他
结论
SA-C3-5.1 模板支架（□检查□验收）表
监理单位
搭设高度m
工作要求结果
应编制专项施工方案，结构设计应进行计算；专项施工方
案应按规定审核、审批；超规模模板支架专项施工方案应
按规定组织专家论证
支架搭设、拆除前应进行交底，并有文字记录
基础应坚实平整，承载力应符合专项施工方案要求；支架
底部应设置垫板，垫板的规格应符合规范要求；支架底部
应按规范要求设置底座；应按规范要求设置扫地杆；应采
取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承
载力进行验算，楼面结构下方应采取加固措施
立杆纵、横间距不应大于设计和规范要求；水平杆步距不
应大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；应按规范要
求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；应按规范要求设置水平剪
刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求
支架高宽比超过规范要求应采取与建筑结构刚性连接或
增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度严禁超
过规范要求；浇筑混凝土应对支架的基础沉降、架体变形
采取监测措施
荷载堆放应均匀；施工荷载不应超过设计规定；浇筑混凝
土应对混凝土堆积高度进行控制
立杆连接、水平杆连接应符合规范要求；剪刀撑斜杆接长
应符合规范要求；杆件各连接点的紧固应符合规范要求螺
杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸
长度应符合规范要求
钢管、构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件
不得弯曲、变形、锈蚀
支架拆除前应确认混凝土强度达到设计要求；应按规定设
置警戒区和设置专人监护
监理单位人员（签字）：施工单位人员（签字）：
年月日年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术责任人及监理单位项目总监理工程师必参加并签
字确认。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制