《中国癌症杂志》2009年第19卷第11期 CHINA ONCOLOGY 2009 Vol.19 No.11
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吉西他滨联合卡培他滨治疗复发转移性
胃癌疗效分析
［摘要］ 背景与目的：晚期复发转移性胃癌的治疗是临床治疗的一个难点，目前尚无二线治疗的标准方案。本研究通过吉西他滨联合卡培他滨方案，观察其对晚期进展期胃癌的近期疗效、不良反应和临床获益的情况。方法：30例晚期胃癌患者，全组均采用二线以上化疗方案。化疗方案为吉西他滨加卡培他滨。每例完成2个周期以上化疗（2～7个周期），共114个周期。结果：30例患者客观有效率（RR）为20％，疾病控制率（DCR）为80%，进展（PD）占26.7％；中位缓解期4.5个月，中位生存期10.9个月。不良反应主要为骨髓抑制，Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少者占33.3％。Ⅲ～Ⅳ度血小板减少者占30.1％，Ⅲ～Ⅳ度手足综合征占8.8%。无一例患者因不良反应而使治疗延期。结论：吉西他滨联合卡培他滨化疗方案二线治疗胃癌有一定疗效，不良反应可耐受，疾病控制率高，对多程化疗失败的晚期胃癌患者不失为一种安全的选择，多数患者可以通过化疗获益。 ［关键词］ 胃癌； 吉西他滨； 化疗
中图分类号：R735.2；R730.53 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2009)11-0868-03
The short-term effcacy of gemcitabine combined with capecitabine in treatment of 30 cases with advanced gastric cancer SUN Ya-hong,ZHANG Wei-hua,REN Guo-hua,SHENG Li-jun,AN Yu-ji,SONG Peng-yuan,WANG Shu-lan,HE Wei-na (Department of Medical Oncology, Shandong Tumor Hospital, Jinan Shandong 250117, China)
Correspondence to：SUN Ya-hong E-mail：sunnysunyh@https://www.doczj.com/doc/6915831510.html,
［Abstract ］ Background and purpose ：The incidence of gastric cancer was ranked as the first common tumor in China. No standard second-line chemotherapy regimens for AGC are available at present. This study was to investigate the ef ? cacy and toxicity of gemcitabine combined with capecitabine as second-line chemotherapy for AGC. Methods ：Thirty cases of the patients with either recurrence after chemotherapy or metastatic gastric cancer were enrolled. Gemcitabine was infused l 000 mg/m 2 for 30 minutes d1 and d8, capecitabine was oral 1 000 mg/m 2 bid dl-14. The regimen was repeated every 3 weeks. Treatment ef ? cacy was evaluated every 2 cycles. All patients received at least 2 cycles of therapy. Results ：Patients received a total of 114 cycles of treatment, and all were evaluable for ef ? cacy and toxicity. The response rate (RR) was 20%. The disease control rate (DCR) was 80%, and 8 cases had progression disease (PD). The median remission time was 4.5 momths and the median survival time was 10.9 months. The main side-effects were myelosuppression and neurosensory toxicity. Conclusion ：Gemcitabine combined with capecitabine regimen is effective in the treatment of advanced gastric cancer as second line treatment. The side-effects are mild. ［Key words ］ gastric; gemcitabine; drug therapy
通讯作者：孙亚红 E-mail:sunnysunyh@https://www.doczj.com/doc/6915831510.html,
胃癌发病率高，临床所见大多数为进展型和晚期胃癌。手术治疗后2年之内有50%～60%的患者出现复发和转移。对晚期复发转移性胃癌进行治疗，临床上较感棘手。近几年随着新
药的不断问世，以多西他赛、草酸铂为主的联合化疗方案使晚期胃癌治疗的有效率和患者的生存期有所提高，但预后仍很差，患者中位生存期一般不超过10个月［1］，且目前尚无晚期胃癌二线化疗的标准方案［2］。本文以二线方案吉
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西他滨联合卡培他滨治疗复发转移性胃癌，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本科室2006年6月—2009年7月期间收治30例住院患者，男性22例，女性8例；年龄27～76岁，中位年龄58岁。所有病例均经病理学及影像学（CT、MRI、B超）证实，并有可测量病灶。全组患者均已采用过二线以上化疗方案，即曾用1种以上不含有吉西他滨的化疗方案治疗无效，或缓解后6个月内复发或进展者。既往应用的化疗方案包括DCF 方案(多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶)、FOLFOX4方案(奥沙利铂 + 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙持续泵入)、ECF方案(多柔比星/表柔比星 + 顺铂 + 5-氟尿嘧啶)和ELF方案（依托泊苷 + 5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙）等。东部协作肿瘤组（Eastern Co-operative Oncology Group，ECOG）评分为0～2分，预计生存时间>3个月。患者血常规及肝、肾功能均正常，无化疗禁忌证，化疗前均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 吉西他滨（商品名健择，美国礼来制药有限公司产品）l 000 mg/m2加0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注30 min，第1、8天；卡培他滨（商品名希罗达，上海罗氏制药有限公司）1 000 mg/m2 口服，每日2次，第1～14天。3周为1个疗程，2个疗程后行疗效评价，完全缓解(complete remission, CR)或部分缓解（partial remission, PR）者4周后确认疗效。每例至少完成2个疗程以上化疗(一般为2～7个疗程)，共114个疗程，平均3.8个疗程。
1.3 疗效和不良反应评价标准 疗效评价参考实体瘤的疗效评价标准（Response Evalua-tion Criteria in Solid Tumors，RECIST）：分为CR、PR和SD，疾病进展（progressive disease, PD），疾病控制率（DCR）为CR+PR+SD；缓解期为自本方案化疗开始至PD时间，总生存时间（overall survival，OS）为自化疗开始至死亡时间。不良反应按WHO抗癌药物毒性评价标准分为Ⅰ～Ⅳ度。手足综合征分级采用以下标准：Ⅰ度，麻木，针刺感，感觉异常，无痛性红斑；Ⅱ度，痛性红斑和(或)肿胀；Ⅲ度，脱屑，水泡，溃疡，疼痛严重；Ⅳ度，脱皮，脱指甲，疼痛剧烈。ECOG评价标准：降低≥2分为显著改善，降低≥1分为改善，提高≥1分为降低，无变化者为稳定。
1.4 统计处理 采用SPSS13.0版统计软件进行统计，采用Kaplan-Meier法计算中位OS和缓解期。
2 结 果
2.1 近期疗效 30例患者均可评价疗效及不良反应。无CR，PR为6例（20%），SD 18例（60%），PD 8例（26.7%）；疾病控制率（DCR）为80%。缓解期2～9个月，中位缓解期4.5个月。生存期
3.5～14个月，中位生存期10.9个月。生活质量显著改善及改善12例，稳定16例，下降2例。
2.2 不良反应 主要不良反应为骨髓抑制和手足综合征。白细胞下降率84.2％。但多为I～Ⅱ度，占50.9%，Ⅲ～Ⅳ度占3
3.3％，血小板下降率80.6％，Ⅲ～Ⅳ度占30.1％。手足综合征为卡培他滨所特有，主要表现为手或足的麻木、感觉迟钝/异常，手或足的无痛性红斑、肿胀及严重的脱屑、水疱、疼痛（表1）。
表1 30例胃癌患者114个周期的不良反应
Tab. 1 Treatment-related adverse events of 30 patients
in 114 cycles
n
3 讨 论
晚期胃癌的化疗是当前临床研究的难点，尤其晚期进展型及复发转移性胃癌大多数经过多重化疗，对常规化疗方案耐药，故目前晚期胃癌的二线化疗的方案尚无金标准。
吉西他滨是人工合成嘧啶类核苷类似物，为阿糖胞苷衍生物，在细胞内经核苷酸激酶作用转化成活性的二磷酸（dFdcDp）和三磷酸核苷（dFdcTP），dFdcTP抑制核苷酸还原酶，使合成DNA必须的dcTP产生受抑制，同时dFdcTP 与dcTP竞争嵌入到DNA链中，使延长的DNA
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链多一个核苷酸，抑制DNA链继续延长，引起细胞凋亡；此外它还能增加自我抗细胞毒素的能力，在各种肿瘤模型中已证明有显著的临床抗肿瘤活性。吉西他滨自问世以来，临床应用范围不断扩大，目前除用于胰腺癌、非小细胞肺癌一线治疗以外，也用于乳腺癌、原发性肝癌、食管癌及胆囊癌等多种肿瘤的治疗。已进行的多项临床试验证明其对很多肿瘤均有显著的临床效果［3］，但报道用于晚期胃癌治疗的临床文献资料不多，且前阶段的有临床研究报道吉西他滨对于胃癌疗效较低，故目前一般很少用于晚期胃癌的治疗［4］。Christman等［5］报道的Ⅱ期临床试验和Sessa等［6］的研究报道均显示吉西他滨对胃癌患者无明显的抗肿瘤作用，且体内外试验的结果存在明显差异，其机制尚不清楚［7-8］。但国外几组临床研究提示吉西他滨对胃癌的疗效可供选择，Correale等［9］用吉西他滨+FOLFOX-4方案治疗进展期胃癌，34例可评价病例中RR为55.8%（CR 4例，PR 15例），DCR为91.2%。De Lange等［10］报道GP 方案治疗进展期胃癌RR为30%，中位生存期为11个月（3～27个月）。La Garza等［11］报道的吉西他滨加卡铂治疗转移性和不能手术的胃癌患者有效率为16％ （4/25），其中CR l例，有效率虽不高，但DCR达64%，症状和生活质量明显改善。由于进入研究组病例数均不多，都不足以判断吉西他滨对胃癌的疗效；而脱氧胞苷激酶是活化阿糖胞苷的关键酶，在人胃肠广泛存在。基于上述两点原因，本研究尝试采用吉西他滨联合在晚期胃癌化疗中疗效不低于5-氟尿嘧啶且在耐受性和给药方便性上更有优势的卡培他滨组成联合方案二线治疗晚期进展型及复发转移性胃癌，结果RR为20%。本组结果与上述报道结果相似，显示吉西他滨联合化疗治疗晚期复治的胃癌有效率较低，但有较好的疾病控制率（本组达80%）和临床受益。我们分析认为本组的有效率较低，可能与本方案作为二线方案，选择治疗的病例均为一线化疗无效的晚期病例有关。本组有60%的病例疗效稳定，其中大部分病例病情稳定时间较长，且生存期明显延长，提示以吉西他滨为主的联合方案作为二线方案治疗晚期进展型胃癌有一定疗效。本组患者中大约在治疗到1/3的周期时出现白细胞与血小板的Ⅳ度降低，可能与本组患者均为复治病例，多疗程化疗后骨髓储备功能下降有关；但经粒细胞集落刺激因子（granulo-cyte colony stimulating factor, G-CSF）处理后均能很快恢复，不影响下一周期的按时化疗，且不必调整药物剂量。对于经济条件受限或对多西他赛、草酸铂、蒽环类耐药的进展期及复发转移性胃癌患者不失为一种可供选择的方案。今后有必要对该方案二线治疗晚期胃癌扩大临床研究，累积更多病例观察疗效。
［参 考 文 献］
［1］ 孙燕, 石远凯. 临床肿瘤内科手册［M］. 北京: 人民卫生出版社, 5版, 2007: 481.
［2］ 王金万. 胃癌化疗决策的循证医学. 第二届中国肿瘤内科大会教育集暨论文集［M］. 北京: 中国协和医科大学出
版社, 2008: 239-243.
［3］ 汤旻, 叶古祥, 周雄文, 等. 健择联合常用化疗药物对胃癌细胞株的作用［J］. 世界肿瘤杂志, 2004, 3(2): 178-179.［4］ 谢和民.以吉西他滨为主联合化疗方案治疗进展型胃癌疗效的初步观察［J］. 中华现代内科学杂志，
2007,4(2):156-157.
［5］ Christman K, Kelsen D, Saltz L, et al. Phase Ⅱ trial of gemcitabine in patients with advanced gastric cancer［J］.
Cancer, 1994, 73(1): 5-7.
［6］ Sessa C, Aamdal S, Wolff I, et al. Gemcitabine in patients with advanced malignant melanoma or gastric cancer: phase Ⅱ
studies of the EORTC early clinical trials group［J］. Ann
Oncol, 1994, 5(5): 471-472.
［7］ 宋燕爽, 刘洪隐, 王立梅, 等. 加温或/和化疗药对结肠癌细胞系THC-8908多药耐药基因表达的影响［J］. 中国肿瘤
临床, 1997, 24(2): 131-133.
［8］ 赵燕, 汪森明, 张健, 等. 射频透热联合动脉持续灌注化疗治疗晚期肠癌的临床疗效［J］.中华物理医学与康复杂
志, 2003, 25(2): 80-82.
［9］ Correale P, Fulfaro F, Marsili S, et al. Gemcitabine plus oxaliplatin, folinic acid, and 5-fluorouracil (FOLFOX-4)
in patients with advanced gastric cancer［J］. Cancer
Chemother Pharmacol, 2005, 56(6): 563-566.
［10］ De Lange S, van Groeningen C, Kroep J, et al. Phase Ⅱ trial of cisplatin and gemcitabine in patients with advanced gastric
cancer［J］. Ann Oncol, 2004, 15(3): 484-488.
［11］ La Garza J, Calderillo G, Gallardo D, et al. Palliative chemotherapy with gemcitabine and carboplatin in metastasic
and unresectable gastric cancer (UGC): phase Ⅱ study［J］.
Proc Am Soc Clin Oncol, 2002, 21(abst): 2341.
（收稿日期：2009-08-07 修回日期：2009-10-28）
孙亚红，等. 吉西他滨联合卡培他滨治疗复发转移性胃癌疗效分析
胃癌是消化系统中常见的恶性肿瘤，它非常多见且高发，而且发病率居各类肿瘤的首位，不仅如此，其发病率每年都在直线上升，引起越来越多人的关注。手术能够直接切除癌肿，控制病情发展，延长生存期，不过手术治疗并不彻底，术后容易出现复发和转移的风险，即使是早期的患者也不能例外。那么，胃癌早期手术后为什么会复发转移呢？ 对于胃癌早期手术切除的患者来说，影响术后复发和转移的因素有很多，但主要原因在于治疗的不彻底所造成癌细胞在体内的残存，即使是行根治性手术，且癌肿未发生扩散和转移，术后机体内仍残存一些检测不到的微小病灶和癌细胞，这些残存的癌细胞继续生长繁殖，从而形成能被查出来的临床病灶，即复发和转移。其实，早期术后复发和转移与肿瘤本身性质、病理分期、切除效果、体质以及患者的免疫力等密切相关。因此，虽然胃癌早期手术切除效果较好，患者身体状况良好，术后复发和转移的风险相对较小，但仍需提高警惕，做好预防复发和转移工作，延长生存期。 临床上，许多早期患者为了预防术后复发和转移，往往会采用放化疗和中医治疗进行术后的巩固治疗。其中，放化疗通过抑杀残存的癌细胞，延缓病情的发展，降低复发和转移的风险，不过放化疗也有一些弊端，会损伤患者的机体，降低身体免疫力和抵抗力，甚至有的患者因过度治疗而加重病情，缩短生存期，因而在选择放化疗时，需要考虑患者的病情和体质，发挥治疗应有的效果。相较而言，中医治疗并不过于关注残存的病灶和癌细胞，更为注重患者整体的状况，在术后配合治疗，有助于扶正元气，修复术后受损的机体，增强患者的免疫力，防治术后并发症，抑制肿瘤细胞，预防病情反复，进一步延长生存期。 从医近四十年来，袁希福始终坚守在中医抗癌治癌的第一线，积累了丰富的临床实践经验，并提出：“中医药是治疗胃癌的重要手段，应当始终贯穿于整个治疗过程中，并非仅适用于中晚期。”这一理念，袁希福认为，中医药可适用于各种肿瘤的各个不同阶段，如能早期应用，效果更佳。而且，在他提出的三联平衡理论的指导用药下，不影响手术与放化疗，手术前后使用可预防胃癌复发和转移，放化疗期间服用中药可以起到“减毒增效”的作用。 部分参考案例： 案例2：郭曲梅（化名），女，胃癌 2013年10月，郭曲梅突然开始发烧，空腹吃了一些ABC退烧药后，发现有些胃痛，大便还黑。但由于没有做胃镜也没能查出什么异常，但在2014年3月，郭曲梅在吃苹果的时候胃痛再次发作，且又出现了黑便，于是这次前往第二人民医院、市中心医院检查，结果是：胃间质瘤，且已肝转移，腹腔转移，伴有腹腔积液。 由于病情危重，郭曲梅老伴坐立不安，四处寻访专治肿瘤的医院。终于在一次偶然的机会下，从一位八十岁的食管癌老太太那里他获悉了郑州希福中医肿瘤医院的信息。 2014年7月4日，夫妻二人到郑州寻求袁希福院长诊治。初诊时，也只是抱着试试看的态度，服用20天的中药后，发现症状有所好转。本来胃部隐隐会痛，可吃药的近20天里，疼痛一次也没发作，体力还有所上升。9月22日，郭曲梅复查结果显示“腹部CT显示胃部肿块缩小了”。看到疗效稳定，郭曲梅从这时起，也就坚定了吃中药的信心。继续用药至12月29日，郭曲梅再次复查发现腹腔积液消失，盆腔积液减少。此后继续用药，虽然中间偶有症状反复，但都能及时复诊，让袁希福院长调整药方，控制病情。
老年胃癌采取根治性全胃切除手术的效果 目的：探讨老年胃癌采取根治性全胃切除手术的效果。方法：选取2010年6月-2011年3月本院收治的老年胃癌患者60例作为研究对象，所有患者均给予根治性全胃切除手术，并对患者进行5年随访调查，详细分析患者并发症、体重变化、进食情况及生存率。结果：手术中无患者死亡，术后并发症总发生率为20.0%，其中吻合口瘘发生率最高为8.3%；15例患者伴有不同程度的进食困难，术后2个月内体重下降4～5 kg，45例患者术后可进流食、半流食甚至普食，2个月后体重已经恢复到正常状态；术后1年的生存率明显高于3、5年，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对老年胃癌患者给予根治性全胃切除手术，术后并发症减少，患者的生存率较高，值得临床推广。 胃癌起源于胃壁最表层的黏膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同广度和深度[1]。全球每年新发胃癌100余万人，中国约占41%，死亡人数约80万，中国是胃癌发病率和死亡率较高的国家之一，其中老年人也逐渐成为胃癌病高发人群，若不对患者进行及时治疗，将会威胁患者的生命安全[2-3]。本研究对老年胃癌患者实施全胃切除手术，并取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2010年6月-2011年3月本院收治并已确诊的老年胃癌患者60例作为研究对象，其中女23例，男37例；年龄60～72岁，平均（68.5±5.6）岁；所有患者临床症状主要表现为呕吐、腹胀、腹痛及便血并伴有不同程度的体重下降，其中贫血8例、腹胀20例、腹痛24例、黑便22例、呕血8例、体重下降45例、上腹包块13例；根据胃癌TNM分期标准分为：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期32例，Ⅳ期9例；术后病理类型：低分化腺癌10例，中分化腺癌12例，高分化腺癌24例，黏液腺癌11例，乳头腺癌3例。 1.2 方法所有患者均给予根治性全胃切除手术，患者呈仰卧位，进行全身麻醉，自剑突下到脐部腹正中处开口进入腹腔[4]；在手术中需要增大切口者，选取脐左侧并向下，了解病灶后并分离血管，之后切断十二指肠，将食管下段和胃底暴露，切断贲门，切除全胃，并根据患者的实际病情采取不同的消化道重建措施，明确吻合口和血管结扎的稳固性，观察淋巴结周围组织器官是否有转移的现象，给予患者氟尿嘧啶和温生理盐水灌洗腹腔，留置引流管，逐次进行关腹并结束手术[5-7]。 1.3 观察指标统计所有患者体重结果，对患者术后的进食情况、体重变化及术后的生存率进行观察与分析。 1.4 统计学处理使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2014 年第 4 版日本《胃癌治疗指南》更新要旨 【摘要】2010 年第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行以来，对胃癌外科治疗产生了巨大影响，胃癌治疗更为标准化、合理化、规范化。近年来，新的科学研究成果的问世，两次促使“指南”修订、再版。2014 年第 4 版“指南”在原来的基础上，对7 个大的问题进行了修订，引进了新的证据和标准（更新胃手术的定义；制定食管胃结合部癌＜4 cm 时淋巴结清扫的暂行规定和流程图；确定Ⅰ期胃癌腹腔镜下远端胃切除术为常规性治疗；胃镜下治疗的相关标准；化疗方案推荐度；HER2 阴性、阳性胃癌的推荐方案、流程图；M1 胃癌的手术、化疗问题以及术后随访的相关规定）。第 4 版“指南”汲取了最新的科学成就，将胃癌治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化，为今后的临床实践提供了重要的指导作用。 2010 年10 月，第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行，极大地改变了胃癌治疗的基本理念，高级别循证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入崭新的时代。近年，新的研究成果不断涌现，“指南”的补充、更新迫在眉睫。 2014 年 5 月，日本胃癌学会对第 3 版“指南”进行了修订并发行了第 4 版新的“指南”，将胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。并确定新的治疗方针，为今后的临床诊疗提供了重要的指导意义。 本次修订、更新的要点为： （1）更新胃手术方法定义； （2）制定食管胃结合部癌长径<4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图；（3）确定Ⅰ期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术可为常规性治疗；
（4）关于胃镜下治疗，规定含未分化型成分的分化型癌，直径 <3 cm，UL（+），pT1a 适合扩大治愈切除。另外，追加组织学 muc 的处理和 UL 诊断标准；（5）设置了化疗方案的推荐度，记载了 HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案且制成流程图； （6）针对 M1 胃癌能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题，设定 7 个临床问题，予以回答和解说； （7）关于胃癌术后临床路径和随诊，制作了模板。 以下具体介绍本次更新的主要内容。 1 胃癌手术定义的更新 手术种类没有变更，仍然为全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃局部切除术、非切除手术。但是，对每种类型的手术进行了明确规定。 （1）全胃切除术（total gastrectomy ，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。 （2）远端胃切除术（distal gastrectomy ，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3 以上。 （3）保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3 和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。 （4）近端胃切除术（proximal gastrectomy ，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。 （5）胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。
临床上，随着中医在治疗胃癌方面的不断深入，已经有很多胃癌患者控制住了病情，且实现了无痛苦的带瘤生存，是目前应用范围最广的治疗方式。但是对于胃癌肝转移患者来说，由于该疾病恶性程度较高，患者心理不免担心中医无法有明显的疗效。究竟中医能治疗胃癌肝转移吗，让我们通过一些事实病例来了解一下。 【王新江，男，61岁，安阳人，胃癌术后复发】 2012年11月份，王新江在午饭后突然出现吐血，随后更出现休克。经过一系列检查，王新江确诊为胃癌，且肾上有囊肿，医生建议尽快手术。随后，王新江按照医嘱做了手术切除。但术后仅半年，复查结果就显示病情复发，且肝、肾上都长出了肿瘤，其中肝上的间质瘤达2.3公分，肾上肿块达6公分。复发后，王新江通过熟人在安阳某肿瘤医院接受介入治疗，但治疗后却出现严重毒副反应，恶心、呕吐，吃不下饭，整个人瘦了一大圈，浑身没劲儿，最后医生说的再好，王新江也不愿意再继续治疗了。 由于无法耐受介入治疗，王新江慕名到郑州希福中医肿瘤医院寻求袁希福院长的中医治疗。就诊时，王新江的身体非常虚弱，全身无力，体力透支，面色发黄。袁希福院长以特色中医“三联平衡疗法”为原则为其开具药方，兼顾扶正、祛邪，以延长生存期，改善生存治疗。用药后，王新江的身体有了明显好转，身上也有劲了，精神气色也好了很多，更让他意外的是，用药期间复查结果显示，体内肿瘤从2.3、2.2、1.8逐渐缩小。 目前，王新江已经服用了3年多的中药，不仅体内肿瘤缩小到1.4，而且他的身体恢复的非常好。据王新江自己介绍，“现在每天就是早起，五点多钟起床去锻炼，每天走五六里路。”“有时哪天舒服了就走个七八里路”、“都跟正常人一样，跟以前一样跟正常人一样”。 【童庆武，男，53岁，安徽省合肥市人，胃癌晚期】 2014年6月份，童庆武确诊为胃癌。确诊后的童庆武一直靠服用“五行蔬菜汤”进行饮食调养。2015年10月3日，童庆武出现胃穿孔，随后按照医嘱进行手术切除，但术中却发现胃内肿块已达10cm×6cm左右，而且已多处转移，无法切除。 2015年11月2日，童庆武慕名到郑州希福中医肿瘤医院寻求治疗。此时，童庆武的身体非常虚弱，浑身没劲儿，只能吃一点流食，重度贫血，并伴有低蛋白血症。以袁希福院长独创“三联平衡疗法”进行中医治疗后，仅仅用药一个月，童庆武的精神、体力就有了明显好转，原本爬3楼都没劲，现在一口气能爬到10楼，没事时还爬到19楼，这让童庆武对袁希福院长的中医治疗更有信心了。 目前，童庆武已经坚持服用了2年多的中药，虽然体内仍有肿瘤，但他活得很好，其家属对治疗效果非常满意。 【常雪明，男，60岁，山西省长治市南宋乡北宋村人，胃癌术后复发】 2011年，常雪明被确诊为胃癌，随后接受了手术治疗。由于发现及时，手术治疗很成功，因而常雪明在术后未作其他治疗。2013年，复查结果显示肿瘤复发，而且已经出现淋巴结转移。复发后，常雪明在医生的建议下开始化疗。但仅仅做了1个疗程的化疗，常雪明就无法忍受化疗的毒副作用。 经同学，即卵巢癌患者方爱清爱人的介绍，常雪明得知郑州希福中医肿瘤医院的中医治疗效果不错，随后与家人慕名寻求袁希福院长的治疗。以袁希福“三联平衡疗法”为原则进行中医治疗后，常雪明的精神、气色、体力有了明显好转，看到治疗效果的常雪明放弃化疗，单独服用中药进行治疗。 目前，常雪明的病情稳定，而且身体非常好，平时经常出去悠悠转转，有农活时还可以帮家人干农活，一点也不像癌症患者。 通过上述病例不难得知，中医不但能够治疗胃癌肝转移，而且还能达到不错的治疗效果。专家指出，对于胃癌肝转移的治疗，更重要的是在控制病情的同时能够提高患者的生存质量，使患者获得长期带瘤生存，因而这一阶段非常适合运用中医来进行治疗，可以有效地提高病人的身体机能，抑制肿瘤细胞的生长，对于提高病人的生活质量，延长生存时
2019ESMO转移性胃癌临床实践指南解读 【摘要】2018年，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和日本、中国、韩国等亚洲各国胃癌治疗领域的专家以科学证据为基础，在胃癌诊疗方面达成共识，修订了2016年发布的《ESMO胃癌诊断、治疗和随访的临床实践指南》，以更适应对亚洲胃癌的管理和治疗。2019年ESMO转移性胃癌指南最大的更新是免疫治疗部分：①在生物标志物方面，可考虑进行微卫星不稳定和错配修复基因、程序性死亡蛋白配体1、肿瘤突变负荷以及EB病毒的检测；②在药物治疗方面，更新了免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗在晚期胃癌治疗中的应用。该指南的更新体现了胃癌进入免疫治疗时代。 【关键词】转移性胃癌；亚洲；共识；ESMO指南 胃癌在全球癌症相关死亡原因中位于第3位，在亚洲、拉丁美洲及某些西欧国家的发病率和死亡率尤其高[1,2]。胃癌是亚洲尤其是东亚高发病种。根据解剖部位不同，胃癌分为贲门癌和非贲门癌，胃癌的发生发展受多种因素影响，幽门螺杆菌慢性感染与90%远端胃癌的发病相关；新鲜蔬菜水果摄入不足、不良饮食结构和烹饪方式也是致病因素[3-5]。20世纪中期以来，北美、欧洲以及亚洲某些国家胃癌尤其是非贲门型胃癌的发病率和死亡率不断下降，可能与环境改善、幽门螺杆菌感染率下降、饮食习惯调整、戒烟等有关[6]。而贲门型胃癌和胃食管交界性癌的发病率不断上
升，与胃食管反流性疾病、肥胖等因素相关[7]。尽管每个国家胃癌的发病机理、临床特征不尽相同，建立胃癌病人临床诊断、治疗和随访管理共识仍有价值。2018年，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和亚洲各国肿瘤学会的专家召开指南专题会议，对2016 ESMO胃癌指南进行了更新和修订，使指南更适用于亚洲转移性胃癌患者。表1为ESMO指南的推荐分级和证据类别。 1 2019 ESMO亚洲转移性胃癌指南推荐总结 1.1 推荐 1 ：生物标志物 （1）所有确诊的转移性胃或胃食管交界处腺癌者都要通过免疫组化和荧光原位杂交评估人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factorreceptor type 2，HER2）表达状态以决定是否使用含曲妥珠单抗的方案（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。 HER2阳性晚期胃癌患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。ToGA试验检测了3665例进展期胃癌和胃食管交界性腺癌患者，HER2阳性率为22.1%，HER2过表达的晚期胃癌患者曲妥珠单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存获益（总生存期16.0个月∶11.8个月，HR ＝0.65，95%CI ：0.51 ～0.80），因此对于HER2免疫组化（2 ＋）且FISH扩增阳性或者免疫组化（3 ＋）者推荐采取曲妥珠单抗联合化疗[8]。 日本Ⅱ期非随机对照试验HERBIS-1研究再次证实了曲妥珠单抗联合替吉奥（S-1）及顺铂方案在HER2阳性胃癌患者中的疗效和安全性[9]。
胃癌根治术 近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证] 胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早
期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3 根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证] 胃癌是全胃切除的主要适应证： 1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部（C区）和中部（M区）以及下部（A区）胃癌侵及胃体者（AM）。 2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。 3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。 4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。 5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展（全文） 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。详细解读了2020版CSCO胃癌诊疗指南更新要点，详情如下。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代
测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。
胃癌是我国发病率高，危害极大的恶性肿瘤之一。对于每一位胃癌患者来讲，只有不断巩固治疗成果，防止复发和转移，达到痊愈，才算恢复了健康，胃癌患者如果听到胃癌肝转移，就会觉得特别可怕，胃癌尚且难治，更何况还发生了转移，但人们本身就有强烈的求生欲，还是会立刻前往医院，寻求治疗，较为普遍的问法，是向医生咨询是否可以进行手术治疗，那么，也就有了这样的疑问，胃癌肝转移适合做手术么？ 胃癌肝转移之后，还适合做手术么? 能否适合再次手术，原则其实不复杂，主要取决于两方面因素： 一、做一次手术能够尽可能的完整切除肿瘤，尽可能的形成术后接近无瘤状态。这需要根据胃癌转移部位是否较局限，肝转移的时间与上次手术时间间隔期多久，是否长时间稳定，如果两年以上的话，转移部位较为局限，是有手术可能性的。简单来说就是：瘤子能切，并能切干净。 二，其实是更重要的，是患者的本身的年龄和身体状况，是否可以耐受手术及麻醉的创伤打击。也就是说：病人能扛得住手术，不能造成：瘤体切了、人也没了本末倒置的情况。 故，肝转移后，再次手术的选择是相当谨慎的，如果医生建议可以进行手术，自然也是适合手术的。不过多数情况下，胃癌不会出现单纯的肝转移，可能转移病情较为复杂，手术可能并不能完整切除病灶。 若胃癌肝转移后，不适合手术，怎么办？ 胃癌肝转移常用的治疗手段包括：手术、放疗、化疗及中医药的综合治疗。如患者不适合手术治疗，可能瘤体不是较为局限，或是患者体质状况较差，故，放疗作为和手术一样的局部治疗手段，常放在次要位置，应选择以化疗、中医药治疗为主综合治疗。 化疗，其优势在于使肿瘤体积缩小，同时可以减少肿瘤与周围组织的粘连；可以使游离的癌细胞受到杀伤，使其生物活性受到抑制，降低转移风险。缺点是1、化疗在治疗时对杀灭癌细胞并无特异性，杀灭癌细胞的同时也杀死正常细胞，导致食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、骨髓抑制等毒副反应。2、化疗药物尚未达到清除癌细胞的程度，易出现复发、转移。 中医治疗，劣势是疗效不如化疗，优势在于疗效稳定，较为安全。尤其是郑州希福中医肿瘤医院袁希福院长的三联平衡理念下的中医治疗术后转移瘤，是全面系统科学的将转移瘤治疗分为三期，突击期、康复期、巩固期。突击期，疗效快，用药量大，治疗方法多样，中草药内服外敷结合，多种治疗方法立体协同作战，迅速打通经络脏腑，控制住“肿”“痛”“水”，扼制住转移瘤进展，康复期，注重辩证治本，根据胃癌主要病因病机“虚”“淤”“毒”三大本质，全面调整全身气血、阴阳、脏腑生理功能平衡；巩固期，定期巩固提高患者的免疫机能、体质，能有效预防病情转移，达到自然状态下的康复。 以化疗、中医药治疗为主综合治疗胃癌肝转移，则是根据中医扶正祛邪的治癌理念，将化疗作为祛邪、攻毒的一部分，与中草药内服外敷结合，较单一药物治疗，疗效更快，进行抗肿瘤治疗，将癌细胞消灭到较低水平，同时，以袁希福院长数年治癌经验总结出的，胃癌患者主要病机“虚”“淤”“毒”本质，扶正补虚、理气活淤、化痰散结，稳定内环境、平衡阴阳，使瘤体静态、稳定，肿块不明显扩张、甚至缩小，从而有效延长生存期、提高生存质量。 通过下面这位患者的案例一起来了解一下中医治疗的效果 【案例1】常亮鹏（化名），男，60岁，胃癌术后复发，山西省长治市人
收稿日期:2007-05-09 作者简介:孙 菁(1973-),女,湖北武汉人,复旦大学附属中山医院主治医师,硕士,从事胃肠道肿瘤治疗研究. 胃癌术后复发转移模式及补救性放射治疗 孙 菁,王敏桦,曾昭冲 (复旦大学附属中山医院放疗科,上海200032) 关键词:胃肿瘤/放射疗法;肿瘤转移;复发;回顾性研究 中图分类号:R 735.2;R 730.55 文献标识码:A 文章编号:1001-1692(2007)05-0388-03 尽管近年来胃癌发病率在发达国家和我国的大城市均有所下降,但其死亡率在我国仍位居前列。大多数患者就诊时已属进展期胃癌,据统计淋巴结阳性或病灶侵及浆膜外的患者约60%术后会出现肿瘤床、区域淋巴结、残端或吻合口的复发转移,其中单发于局部区域而不伴腹膜或远处转移者占20%,后者成为接受补救性放疗的主体。其中腹腔淋巴结的复发和转移率经再次手术探查证实可达42%,一旦复发往往不宜也难以接受再次手术切除,而全身化疗也效果不佳。 1 胃癌复发转移的生物学特点 从复发路径上看:复发性胃癌分为连续性复发与非连续性复发。连续性复发即从残留的原发病变处连续生长、浸润,大多为胃切断端及残留淋巴结,复发局限于手术术野内;非连续性复发即癌细胞脱落或通过血道、淋巴道引起的腹膜转移、肝转移、锁骨上淋巴结转移等。按复发形式分为:(1)局部复发(包括肿瘤床、吻合口或残端、腹腔区域淋巴结及腹壁种植);(2)腹膜播散;(3)远处转移。根据复发距首次手术时间分为早期复发(<2年)、中期复发(2～5年)及晚期复发(>5年)。复发早晚可看作是衡量其恶性程度的一个指标。从T NM 分期来看,Ⅰ期胃癌即使复发,也多为晚期复发,随着病期增加,转移、扩散程度加大,Ⅳ期胃癌多在1年内复发。从浸润深度看,胃癌一旦侵出浆膜,腹膜播种的几率很大,当癌侵及浆膜面>20cm 2 时,腹腔脱落癌细胞(+)者为60%。日本国立癌中心报告,浆膜面受侵原发胃癌60%在2年内复发。因此,脱落的癌细胞构成胃癌复发的独立因素,多在早期复发。从组织学类型上看,早期胃癌中的低分化及未分化癌多为浅表扩大型的黏膜内癌(M 癌),只要切除范围充分,术后无复发; 进展期胃癌与早期胃癌相反,低分化癌、未分化癌及黏液腺癌术后易复发。此外,首次手术的根治程度也直接影响术后复发。胃切除范围不充分是造成切断端癌残留的直接原因;淋巴结清除不彻底或残留是造成局部复发的母地;术中无瘤操作观念不强是造成医源性腹膜转移的原因;Billroth Ⅰ式消化道重建者多以胰头部癌浸润、吻合口梗阻、梗阻性黄疸为其临床表现,Billroth Ⅱ式者吻合口复发多,常伴有空肠系膜内淋巴结转移。 2 胃癌术后复发转移类型和部位 胃癌根治性手术后仍有较高的局部复发率,T 1N 0、T 1～2N 0、T 3N 0、T 4N 0、T 1～2N 1～2、T 3N 1～2、T 4N 1～2的患者术后临床诊断局部复发率分别是0%、19%、50%、40%、24%、36%、56%;区域或局部总复发率、瘤床复发、腹壁瘢痕种植、吻合口复发、淋巴结转移、腹膜播散、远处转移的临床和再次手术后证实的发生率分别为38%/67%、21%/54%、-/5%、25%/26%、8%/42%、23%/41%、52%/22%。复旦大学附属中山医院放疗科对1995年7月～2005年4月期间确诊为胃癌,并在本院行胃癌根治手术后,可随访到出现复发转移的139例患者进行了回顾性分析。结果显示残胃复发占9.4%(13/139),吻合口复发占16.5%(23/139),肝脏转移占38.8%(54/139),腹腔淋巴结转移占62.6%(87/139),腹壁转移占11.5%(16/139),盆腔种植占7.9%(11/139),肺转移占2.9%(4/139)。在87例腹腔淋巴结转移患者中,胃周淋巴结转移占13.8%(12/87),胰周淋巴结转移占31.0%(27/87),腹主动脉旁淋巴结转移占55.2%(48/87),其中原发于胃底贲门癌患者腹腔淋巴结转移仅占4.6%(4/87),原发于胃体部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占32.2%(28/87),原发于胃窦部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占63.2%(55/87)。不同原发部位胃癌术后复发转移情况见表1。 ? 388?Journal of Practical Oncology Vol .22 No .52007
胃癌根治术 近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证] 胃癌根治术切除围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证]
病理学讨论 1、⑴病理诊断：肝转移性胃癌 ⑵诊断依据： 1)病史 剑突下为器官胃所在处，精确地说为贲门所在处。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律，提示胃部有病变。 2)病人主诉症状 近三月经常呕吐，并解黑色柏油样大便，提示上消化道有病变，可能是肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡。食欲减退，全身乏力亦是胃部病变而影响食欲导致营养不良、乏力。 3)体征和实验检查结果 a)血性腹水：死者腹水脱落细胞学检查为血性，图片中见恶性肿瘤细胞。血性腹水以恶性肿瘤为主，尤其为消化系统肿瘤。死者血性腹水可因多种因素所致。 首先，胃癌晚期可发生癌性腹膜炎，肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜形成血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。由此提示死者很可能患有胃癌。 其次，可能是死者肝功能严重受损引发凝血功能障碍，白蛋白合成能力下降，加上门静脉高压可导致腹水。肝癌引发血性腹水多是由于肝癌结节破裂或腹膜被肿瘤侵犯并有糜烂，或肝血管内有癌栓阻塞所致。 另外，当肿瘤细胞种植到腹膜时，也可产生血性腹水。 b)黑色柏油样大便：胃镜检查发现胃窦部有一个4厘米×3.5厘米大小溃疡肿块，提示为胃溃疡或十二指肠溃疡使血管收到侵蚀、破裂而出血。而血液本来是红色，当它进入消化道时，血中血红蛋白的铁与肠内的硫化物结合成为硫化铁，使大便呈柏油样黑色（血量一般达六十毫升以上时才能呈黑便），因此会解柏油样大便。 c)死者面容：同时死者呈慢性病容、面色苍白、消瘦，是由于长期解柏油样大便，血液流失而致血虚。 d)咖啡色液体：入院第五天反复呕吐咖啡色液体，为胃癌并发胃糜烂、十二指肠溃疡而致消化道出血。咖啡色的形成是由于有胃糜烂、十二指肠溃疡而使血管受到溃疡的侵蚀、破裂而致出血；也可能是由于肝癌所致出血，血液在胃的酸性环境及胃内的酶作用下被氧化、消化形成咖啡色。 由以上几项可初步断定死者患有慢性胃癌。
胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 胃癌多学科综合治疗组制订
第二部分手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔
镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 ?原发性肿瘤* ?外科切缘评估? ?淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§
2021年转移性或不可切除胃癌的治疗现状与进展（全文） 胃癌仍是全球癌症死亡的重要原因之一，东西方国家肿瘤的生物学差异增加了基于国际临床试验选择标准治疗的复杂性，全身化疗、放疗、手术、免疫治疗、靶向治疗在胃腺癌中均有一定疗效，而多学科治疗在胃癌治疗中有具有至关重要的作用。胃癌的目前治疗现状、免疫和靶向治疗相关内容与最新进展。 治疗现状 01一线治疗 几种细胞毒药物在晚期胃癌中有效，包括氟尿嘧啶、铂类、紫杉烷类和伊立替康。治疗方案的选择取决于患者的体力状况、并发症和药物的毒性。与单药相比，联合治疗方案具有更高的有效率，并能改善患者生存。 虽然无一线标准治疗方案，氟尿嘧啶和铂类双药一般是大多数患者的基础治疗方案。奥沙利铂被认为与顺铂同样有效，是目前大多数基础治疗方案的首选。为获得更高的有效率、更长的PFS，对于身体状态较好并能够承受更高毒性的患者，可考虑氟尿嘧啶+奥沙利铂+多西他赛三药联合方案。对于不适合强化疗的患者，可以考虑使用氟尿嘧啶、伊立替康或紫杉烷类单药。
对于HER2过表达或扩增患者，一线治疗应加入曲妥珠单抗。对于PD-L1 CPS≥5患者，一线治疗可考虑加入纳武利尤单抗。 02二、三线治疗 对于转移性胃癌患者的二线治疗，细胞毒化疗可考虑一线治疗中未使用过的治疗方案。几年前有研究显示，加入雷莫芦单抗可增强化疗的抗肿瘤活性。III期REGARD研究显示，与安慰剂相比，雷莫芦单抗可使晚期胃腺癌患者的总生存期（OS）延长1.4个月。III期AINBOW研究显示，二线紫杉醇+雷莫芦单抗和紫杉醇+安慰剂的中位OS分别为9.6个月和7.4个月。在身体状态良好的晚期胃癌患者中，一线氟尿嘧啶+铂类治疗进展后，优选的二线治疗方案为紫杉醇+雷莫芦单抗；此外，也可考虑化疗单药或雷莫芦单抗单药。 III期研究已证实，tipiracil（5.7个月）对比安慰剂（3.6个月）可使难治性胃癌患者OS明显延长，目前已获FDA批准用于晚期胃癌的三线治疗。 免疫治疗 过去10年间，免疫检查点抑制剂已成为多个瘤种的新型治疗方案，包括PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4抑制剂。 01MSI-H/dMMR肿瘤及研究进展
胃癌化疗推荐方案 以下是胃癌常见的化疗方案： 希罗达单药 希罗达：850-1250mg/m2，每日两次，第1-14天，休7天；每3周重复 简化5-FU/LV方案（SLV5FU2） LV：200-400 mg/m2，静脉滴注2小时，第1、2天 5-FU：400 mg/m2/天，静脉注射，然后用600 mg/m2/天，22小时持续静脉滴注，第1、2天 每2周重复 希罗达联合顺铂（XP）方案 希罗达：1000-1250 mg/m2，每日2次，PO，第1-14天，休息7天 顺铂60-80 mg/m2，IV，第1天，或DDP：10-20 mg/（m2-d），IV，第1-5天 每3周重复 5-FU联合顺铂（FP）方案 5-FU：425-750 mg/m2/d，CIV，24H，第1-5天 DDP：60-80 mg/m2，第1天；或DDP：15-20 mg/m2/d，第1-5天 每3周重复 希罗达联合奥沙利铂（XELOX/CAPEOX） 希罗达：850-1000 mg/m2，每日两次，第1-14天，休7天 奥沙利铂：130 mg/m2，第1天；或奥沙利铂：65 mg/m2，IV，第1、8天；每3周重复
奥沙利铂：85 mg/m2，静脉滴注2小时，第1天； LV：200 mg/m2/d，在5-FU前2小时静脉滴注，第1、2天； 5-FU：400 mg/m2/d，静脉注射，然后用600 mg/m2/天，22小时持续静脉滴注，第1、2天 每2周重复 （m）FOLFOX6 奥沙利铂：85 mg/m2，静脉滴注2小时，第1天； LV：400 mg/m2/d，在5-FU前2小时静脉滴注，第1天； 5-FU：400 mg/m2/d，静脉注射，第1天，然后用1200 mg/m2/天×2持续静脉滴注（总量2400 mg/m2，输注46-68小时） 每2周重复 （m）FOLFOX7 奥沙利铂：85 -100mg/m2，静脉滴注，第1天； LV：200-400 mg/m2/d，在5-FU前2小时静脉滴注，第1天； 5-FU：400 mg/m2，46小时静脉注射 每2周重复 （m）ECF方案 表阿霉素：50 mg/m2，每3周1次 顺铂：60 mg/m2，每3周1次 5-FU：200 mg/m2/日，持续静脉滴注，每日1次；或5-FU500-600 mg/m2，静脉滴注22小时，第1-5天
胃癌肝转移的介入治疗 肝脏是胃癌常见的转移部位，肝脏肿瘤的介入治疗已经非常成熟，在临床上已经取得很好的效果。常用的治疗方法是灌注化疗和化疗栓塞术。 一、肝脏的血管解剖与转移癌的血供 肝脏为双重供血的器官，约3/4的血供来自于门静脉，为肝脏重要的营养血管，约1/4的血供来自于肝动脉，带给肝脏50%的氧气。正常肝脏处于上述正常血供的平衡状态。原发性肝癌主要来自于肝动脉供血已经得到公认。一般认为转移癌的血供来自于肝动脉和门静脉双重供血，但近期的研究表明，来自于胃肠道的转移瘤直径一旦超过几个毫米，其大部分血液供应仍来自肝动脉。因此，经肝动脉的灌注化疗和化疗栓塞，是治疗胃癌肝转移的主要方法。其原理与胃癌的灌注化疗和化疗栓塞一致。所不同的是，因为肝脏为双重供血的脏器，对于肿瘤的栓塞或者肿瘤周边正常肝组织的栓塞，以及少量栓塞剂进入肝组织不会产生严重并发症。 二、介入治疗方法 肝脏转移癌介入治疗的术前准备同胃癌的血管介入治疗，所需器械除用于肝脏的特殊导管如RH管、Yashiro管外亦同胃癌的血管介入治疗。在适应证方面，凡属不宜手术治疗的患者，均可介入治疗，禁忌证与胃癌相同，但门静脉完全栓塞以及有明显的动脉门静脉瘘或者动脉肝静脉瘘者不宜栓塞治疗。 （一）造影表现 肝动脉造影一般将导管置于肝固有动脉或者肝总动脉造影，可使造影剂集中进入肝脏，
有利于病变显示。腹腔动脉造影因造影剂过于分散，不利于病变显示。胃癌肝转移因胃癌的组织学或者细胞类型不同，有不同的供血特点，所产生的影像学改变可不一致。其表现为： 1.多血供型 多血供的肿瘤表现为动脉期肿瘤局部血管增多、增粗，血管主干可以受侵以至管壁不光滑，肿瘤内部可出现增多以及杂乱的肿瘤新生血管，实质期可以见到明显的肿瘤染色，均匀或者欠均匀，后者常常因为肿瘤内部出血、坏死所致。 2.等血供型 该部分肿瘤动脉期可不出现肿瘤血管的增多、增粗，动脉期部分患者可见肿瘤周边少量的肿瘤血管，实质期边缘可以有轻度的染色，一般不均匀。 3.少血供型 动脉期造影表现往往不明显，当肿瘤巨大时可见动脉受压移位，一般无肿瘤血管发现，实质期因为正常肝脏的造影剂浓聚，可以反衬出肿瘤局部不染色区。 胃癌的介入治疗中，认真分析上述表现对于介入治疗有重要意义，因为上述改变直接关系到治疗方法的选择。 （二）治疗方法 肝脏转移癌的介入治疗和原发性肝癌一致，主要方法是经肝动脉的灌注化疗和化疗栓塞术。 1.灌注化疗 单纯的灌注化疗用于少血供型的转移癌以及有栓塞禁忌证的患者，如门静脉完全栓塞和动脉门静脉瘘以及动脉肝静脉瘘等。因为转移癌往往为多发，故灌注化疗中一般将导管置于肝固有动脉，这样可以使全部肝脏得到灌注。肝转移癌的用药类型和剂量以及灌注方法同胃癌的灌注化疗。 2.栓塞治疗 对于多血供的胃癌肿瘤，除常规进行灌注化疗外，同时采用栓塞治疗，目前最常用的栓塞剂是碘化油，栓塞时可混以一定量的抗癌药物，具体方法是用1—2ml的造影剂，将化疗药物面剂溶解，然后与碘化油充分混合，形成所谓“油包水”的混悬液，用于栓塞。该方法除使用碘化油栓塞肿瘤外，还可以增加肿瘤局部化疗药物的浓度以及延长化疗药物和肿瘤的接触时间。 栓塞治疗中尽量将导管超选到肿瘤供血动脉，必要时使用微导管，以有利于碘化油的沉积，同时亦可有效保护正常肝脏。使用碘化油的剂量依据不同患者情况而定，对于单发或较
胃癌复发和转移有哪些症状 (1)手术区域的皮瓣下、腋窝和患侧锁骨上窝处为多见。 (2)肺及胸膜转移：开始可无任何症状，当转移较大或累积的范围较广式，可出现咳嗽及呼吸困难、咳血、胸痛等，少数可表现为癌性淋巴结炎，即使肿瘤细胞沿血管和支气管周围及胸膜和淋巴管道扩散到肺。此类型的肺转移主要症状为呼吸困难，常伴有严重的低氧血症和换气困难，预后较差。单侧性的可表现为咳嗽、疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患有胸痛。 (3)骨转移：骨痛，腰背痛，下肢疼痛或肩痛。 (4)肝转移：肝大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等，晚期可出现黄疸、腹水等症状。 (5)脑转移：主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变时常有的症状，并可出现脑功能不全、视力障碍灯。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。 胃癌预后近年已有改善，但术后转移复发依然是医学界之一难题。越早发现手术成功率越高，最新的药物比如说Asteady艾舒坦适合手术前后及放化疗同时服用，能在一定程度上抑制胃癌细胞转移，延长患者的生命周期。目前已经有多例胃癌患者通过服用艾舒坦实现带瘤生存的成功案例。 【经女士胃癌，治疗作用】 经女士，56岁，广东惠州人。2011年6月在当地医院胃镜检查示：胃癌晚期，肿块大小7×8cm。病理诊断：低分化腺癌。CT示：腹腔及腹膜后多发淋巴结转移。左锁骨上肿块穿刺针吸，细胞学诊断：可见癌细胞。未进行其它治疗，服用艾舒坦扶正配方四个周期后，胃部肿瘤缩小至3.7 ×6.5cm。左锁骨上肿块消失，B超检查也未发现肿大淋巴结。复查CT 腹膜后多发淋巴结基本消失。患者后一直服用艾舒坦扶正配方至今，带瘤生存，生活良好。 【李先生，胃癌，胃切除】 李先生，67多岁，江苏省南京人，胃癌。2011年年初医院综合考虑，做了胃全切的手术，手术后气色、饮食情况都不好。出现这情况家属只能是到处寻找办法，也服用了很多的中药，通过其他患者的介绍了解到艾舒坦加快手术后身体的恢复，就立即购买了2盒。开始服用，气色恢复了一些，但由于吸收等问题改善的情况不是很明显，继续服用1个月后。病情基本控制住了，气色和饮食情况有所改善，属于预后较好的。