临床 44 ZHONGGUO YIXUEZHUANGBEI
应用
白 琳① 关 辉① 曲 颖①
[文章编号] 1672-8270(2008)12-0044-03 [中图分类号] R 473 [文献标识码] C
Experience with Continuous veno-venous hemofiltration in the intensive care unit/Bai Lin,Guan Hui,Qu Ying//China Medical Equipment,2008,5(12):44-46.①黑龙江省医院 黑龙江 哈尔滨 150036
[Abstract] Objective:Retrospective review 12 cases of critically ill patients received Continuous Blood Purificationstudy(CBP).Methods:W e analysis thedatas of patients of anticoagulants,acid-base metabolism ,vital signs,water-electrolyte balance.Conclusions: CBP plays an important role in ICU daily work.As there search of its mechanism and further prognosis goes deeply,it may get more and more widely application,and the results of correlatedresearch will guide clinical work corectly.
[Key words] CBP Continuous Blood Purification;intencive care unit;nursing
[First-author's address] The Provincal Hospital of Heilongjiang,Harbin 150036,China.连续性血液净化机应用于ICU危重症患者的观察与护理
[摘要] 目的：回顾性总结为12例急危重症患者进行29次连续性血液净化的护理经验。方法：通过严密的全程监测抗凝，酸碱代谢，水电解质及生命体征情况，及时针对问题，采取相应的措施。结论：护理人员通过对抗凝、水电解质、酸碱失衡、生命体征等的加强护理，确保了连续性血液净化顺利完成，并取得满意的效果。[关键词] 连续性血液净化；ICU；护理
作者简介
白琳,女,(1974- )，本科学历，主管护师。现任黑龙江省医院心血管外科ICU 护士长。
连续性血液净化(continuous blood purifica-tion,CBP)是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。随着此项技术在临床各领域的广泛应用，其脏器保护作用日益受到人们的重视。现已广泛用于重症监护病房(ICU)的急性肾功能衰竭(ARF)、全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和重症急性胰腺炎（SAP）等治疗，我院ICU2007年6月至2008年6月应用血液净化技术治疗急危重症12例患者, 总结观察与护理体会如下。1 临床资料
患者12例，男8例，女4例，年龄19～49岁。12例
中7例合并有多脏器衰竭。2 方法2.1 血管通路
采用ARROW一次性双腔血液透析导管，经股静脉穿刺置管,建立血管通路。2.2 设备及治疗方式
采用日本旭化成IQ21或IQ10多功能血液净化治疗机及专用管路，APF-10S持续徐缓式血液滤过器，置换液采用上海生产的乳酸血液滤过置换液或配方置换液，治疗模式选择连续性静脉-静脉血液滤过方式,一般每24～48
h更换滤器1次,出现凝血立即更换滤器，
中国医学装备2008年12月第5卷第12期 China Medical Equipment 2008 December Vol.5 NO.12
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根据患者的凝血功能及出血情况选择抗凝方法,常规采用肝素或者低分子肝素抗凝, 置换量2.0 L/h～4.0 L/h，血流量170 ml/min～240 ml/min，血液净化时间24 h～236 h，治疗全过程监测抗凝、水电解质、酸碱失衡、生命体征。3 护理
3.1 正确的安装及预冲技术
按操作系统要求安装管道及滤器，CBP治疗前用肝素盐水(生理盐水500 ml+6250 U肝素)冲洗滤器及管道, 排净滤器、管道中的空气,使管道及滤器充满无菌肝素盐水，减少血凝块的形成，预冲完毕保留30 min后将管路动脉端连接双腔导管引血路，启动血泵以80 ml/min 的速度引血，当血液到达静脉管路端立即将其连接双腔导管返血路。调整血泵至理想速度。3.2 血滤通路的护理
置入合适的血管通路对于实施CBP至关重要。治疗过程中保持双腔导管及血滤管路通畅，保证充足的血流量，减少外周阻力。妥善用深静脉敷贴和宽胶布固定于皮肤,并用巾钳固定于床边，避免打折受压。躁动患者予保护性约束，必要时使用镇静剂。引血前仔细检查管路通畅状态，减少机器报警。运行过程中严密监测动脉压(PA)、静脉压(PV)和跨膜压力(TMP)，并要及早发现滤器凝血征兆。报警时须及时辨别警报性质，分析原因及时去除故障。因反复的报警停机，血泵停止转动，容易导致血液在管道、滤器中凝血，缩短滤器寿命，影响治疗效果。CBP结束前
先用生理盐水冲净导管中的血液,再用2.7 ml含12500 U肝素生理盐水封管(血液流出端1.3 ml,血液流入端1.4 ml),下次治疗时抽出管腔内肝素及血凝块,维持管路通畅,防止堵管。3.3 生命体征监测及护理
在行CBP时采用多功能监护仪连续监测有创血压、中心静脉压、心率(律)、呼吸、体温、血氧饱和度，患者神志及意识变化，还要监测肾功能、血电解质和血气分析的变化,并做好记录,发现变化,随时调整超滤量及置换液的配方。准确记录每小时出入液量及脱水量，注意维持液体平衡。跟据病情：贫血、血
容量不足、营养状态、需输液量、心功能状态等特点
制定相应的CBP治疗护理计划，包括治疗时间、血流速、超滤率及量、置换液量的设定，以保持血流动力学稳定。在治疗过程中注意在治疗初期脱水速度不可太快, 血流量不宜迅速增大，控制超滤量不要过多,并可适当提高胶体渗透压, 避免发生低血压。如高热患者可使用低温置换液将体温降至正常范围。3.4 抗凝的监测和护理
本组均采用前稀释法补充置换液，治疗过程中密切观察患者有无出血征象,加强穿刺点、黏膜、各种引流液、大便颜色、滤器凝血的观察，注意跨膜压是否进行性升高,可疑凝血时可以调整肝素用量或加快滤器前置换液量,亦可每2～3 h用0.9%生理盐水100 ml冲洗管路和滤器（须注意此法对心功不全患者应慎用），以降低血液黏滞度，延长血滤时间。本组均根据全血活化凝血酶原时间(ACT)的测定调整肝素用量, ACT 值控制在180～240 s。治疗初每30 min～1 h监测1次,稳定后4 h监测1次,肝素过量时用鱼精蛋白中和。高危患者并凝血功能障碍者可采用无肝素法进行CBP，但应保持足够的血流量，每小时用生理盐水100 ml冲洗管路和滤器，并应注意调整每小时的除水量，减轻心脏负荷。本组1例出现穿刺处渗血、ACT >300 s,予调整肝素用量后滤器凝血,中途更换滤器，其余患者均顺利完成治疗。3.5 预防感染
为防止感染，在置管处应用0.5%碘伏浸透的灭
菌纱布交叉覆盖导管，再覆以灭菌纱布固定，每日更换一次。每次CBP时均应对导管、导管口及周围皮肤进行消毒，抽出导管内的肝素盐水和可能的血凝块，禁止向静脉内推注，以免引起感染和肺栓塞。应加强留置双腔导管的护理，穿刺处每日使用碘伏消毒，直径≥10 cm，防止细菌沿导管旁窦侵入机体。中心静脉置管一般留置数天至数周，精心的护理可适当延长置管时间。在CBP时，由于体外循环的建立、大量置换液和透析液的配制以及不断更换，大大增加了感染机会，因此必须严格按照消毒隔离及无菌技术操作制度进行操作。定时对置换液的细菌数和毒素含量进行
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监测,防止热源反应发生。另需做好病人的口腔及会阴护理，定时翻身叩背，按摩受压部位，预防褥疮发生。加强呼吸道管理预防肺部感染。3.6 营养支持
进行CBP治疗的患者,应加强营养的补充,特别是增加蛋白质及水溶性维生素的摄入,本组患者均给予静脉高营养治疗，如病情允许还可进行肠内营养。但应注意考虑到病人具体病情，根据病人的个体化情况，决定营养治疗的方式、种类及量。3.7 心理护理
如患者意识清醒，操作前应耐心细致地向患者介绍CBP的作用、优点、治疗目的、注意事项及可能出现的并发症,帮助患者消除紧张、顾虑的心情, 取得其配合。在治疗过程中随时听取患者主诉,并表示理解,予以必要的帮助,从而使患者情绪稳定,消除心理压力,积极配合治疗护理。4 小结
因血液滤过具备了弥散、对流、吸附及超滤功能，能够有效清除炎性介质、清除代谢产物、调节免疫状态、纠正酸碱和电解质紊乱、调节体液平衡、提供营养支持、保护脏器功能，故其在临床急危重症的救治中发挥着越来越重要的作用。而ICU的护士承担着CBP治疗整个操作、监测和特殊护理过程,故加强护士仪器使用、管路安装和病情的判断监护，可有效预防潜在的危险和并发症，确保CBP能够安全连续的顺利完成。
邓晓明.危重病医学[M].北京:人民卫生出版
社,2004.曾红兵,孙世澜.连续性肾脏替代治疗的概况[J].内科危重症杂志,2006,6.
连耀国,王汉民,陈威,等.连续性血液净化治
疗多器官衰竭进展[J].中华老年多器官疾病杂志,2004,3(4):313.
黎磊石,刘志红.对连续性血液净化的认识
在不断深化中[J ].肾脏病与透析肾移植杂
[1] [2]
[3] [4] 参考文献
收稿日期：2008-10-12
志,2004,13(5):451.
赵英萍,李超,姜松青,等.高容量连续性静
脉-静脉血液滤过对多器官功能障碍综合征患者外周血细胞因子的影响[J].中华急救医学杂志,2003,12(10):663.
蒋崇慧,谢钢,郑伟华,等.连续静脉-静
脉血液滤过对多脏器功能障碍综合征血流动力学的影响[J ].内科急危重症杂志,2004,10(3):125.
Klouche K,Cavadore P,Portales P,etal.
Continuous veno-venous hemofiltration improves hemodynamics in septic shock with acuterenal failure without modifying TNFalpha and IL-6 plasma concentrations.J Nephrol,2002,15:150.陶静,季大玺.连续性血液净化在急性呼吸窘
迫综合征中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(5):485.
赵延华,王祥瑞.血液滤过技术应用于系统性
炎症反应的研究进展[J].《国外医学》麻醉学与复苏分册,2004,25(2):112.
于凯江,赵鸣雁,高岩,等.高容量血液滤过治
疗多器官功能障碍综合征的分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(9):528-530.
骆辛,席修明,董秉生,等.持续肾脏替
代治疗在I C U 中的应用[J ].中国急救医学,2001,21(4):209.
B a n d S ,S i n g h P ,P o o r a n N ,e t a l.
Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20years[J].Clin Gastroenterol,2002,35(1):50.
王质刚.血液净化从肾脏替代向多
器官功能支持的演变[J ].中国血液净化,2005,4(5):233.
[5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] 中国医学装备2008年12月第5卷第12期 连续性血液净化机应用于ICU危重症患者的观察与护理-白 琳等