2018年最新压力性损伤诊疗的护理规范标准[详]

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义 .................................... .1

二压力性损伤发生的危险因素 .......................... .1

（一）.................... 患者发生压力性损伤的危险因素1

（二）................ 患者发生压力性损伤危险的潜在因素1

三压力性损伤发生的高危人群........................ ..1

四压力性损伤好发部位............................. ..2

五压力性损伤分期及临床表现....................... (2)

诊 .......................... .11

十一 压力性损伤的护理质量控

制 ..................... .12六预防压力性损伤及护理规范 （一）

评估 ............... （二）

预防措施 ...........

（三） 压力性损伤护理规范

织 ...................... 八 压力性损

责 .......................

九 压 力 性

4 .4 4 6 伤护 理管 理组 (9)

伤管理小组职

.9

损 伤 的 报 .10 损 伤

护 理

会

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡.可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血.血红蛋白和血清蛋白的水平. 营养摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病.心血管

系统不稳定、使用去甲肾上腺素.低血压.踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6.疼痛患者

7.石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组（NPUA P2016年更新的压力性损伤分期如下：

1期：指压不变白红斑.皮肤完整

局部皮肤完好.出现压之不变白的红斑.深色皮肤表现可能不同；指压变白红

斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出

现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化

.因为这些颜色变化提示

可能存在深部组织损伤。

（栈色皮肤1期压力性魏伤） f 躁色皮肤1期压力性掴伤】

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部 分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿

润.也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。 脂肪及深部组织未暴露。 无肉芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破 坏和受到剪切力.以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述 潮湿相关性皮肤损伤.比如失禁性皮炎?皱褶处皮炎.以及医疗黏胶 相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤.烧伤.擦伤）。

1期压力性损伤--水肿

（2期压力性损伤）

3期：全层皮肤缺失

全层皮肤缺失.常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/ 或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜.肌肉.肌腱.

韧带.软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度.则为不可分期压力性损伤。

（3期压力性损伤）

4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失.可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

压力性损伤诊疗及护理规范

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

压力性损伤2019新指南

压力性损伤2019新指南 1. 介绍 大部分压力性损伤均可以被避免(Avoidable)。 “可被避免”意味着接受治疗的患者发生了压力性损伤，而诊疗人员未能做到下列之一: 评估病人的临床情况和压力损伤发生风险因素;计划和执行与病人需求和目标一致的干预措施;监测和评估干预措施的效果;根据需要修正诊疗措施压力损伤(Pressure injury, PI)是皮肤和深层软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械有关。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能有疼痛。损伤是由于强烈和/或长时间存在的压力或压力联合剪切力所导致。软组织对压力和剪切力的耐受力可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 PI预防的关键组成包括: 支撑面皮肤护理患者活动失禁护理营养和补水这些组成因素构成了预防策略的基础。 2. 风险评估政策 a. 每个医疗结构均需要制定政策，包括: 与医疗机构环境和临床需要相符的结构化风险评估方法;风险评估和再评估的时机(节点);风险评估的记录;医疗团队及成员间清晰的沟通过程 b. 培训和教育:确保风险评估的准确和可靠 c. 记录:团队间的沟通工具、诊疗方案合理的证据、监测患者治疗进展的基准

3. 风险评估 医疗机构需要针对不同的患者群体使用合适的筛选和风险评估工具;须对所有患者进行PI发生风险的评估;建议的筛选评估工具为Andersen;建议的全面风险评估工具为Waterlow或Braden 每当患者情况或环境改变后，均应该进行风险评估，例如进入手术室、跌倒、感染、禁食等下表列出了一系列临床场景及其需要进行的筛选或全面评估。其中所表明的评估类型是最低需求表中列表并未包含所有情况，必须使用临床判断来确保所有情况下的患者均可得到正确的评估需要考虑的因素包括:活动和移动 皮肤评估:是否有变化、是否完整?其他因素包括:皮肤干燥、红斑和其他变化营养指标，包括贫血、血红蛋白、血清白蛋白水平、营养摄入和体重影响灌注和氧气含量的因素，包括糖尿病、心血管系统功能、低血压、ABI和氧气消耗量皮肤湿度高龄虑下列因素对个体压力性损伤发生风险的潜在影响摩擦和剪切力感觉功能一般健康状况体温当个体被确认存在压力损伤发生风险时，制定和执行预防计划 4. 皮肤评估 确保风险评估过程包含完整的皮肤评估。皮肤评估应该包括识别任何颜色改变、局部发热、水肿和硬结等;证据显示深肤色个体的1期压力性损伤发生率被低估，因为其皮肤颜色改变难以辨识;定期检查高危患者以发现皮肤发红等颜色改变。随着患者整体情况的恶化或改变，应增加或调整检查频率;应询问病人是否有因为皮肤损伤导致的任何部位的不适或疼痛。一些研究发现疼痛可以是压疮病人的主要表现因素。局部疼痛可能是组织破溃的前兆;留意皮肤因为医疗器械导致的压力损伤，例如导管、吸氧管、呼

预防压力性损伤护理规范及措施

XXX医院 预防压力性损伤的护理规范与措施 1、及时正确评估。 2、落实正确、适当的护理措施： ①健康教育：让患者及家属了解压力性损伤发生的原因和危害性，掌握预防预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。 ②缓解或移除压力源：局部组织长期受压是导致压力性损伤的关键，因此间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。 ③适时变换体位：是最基本、最简单、最有效解除压力的方法，每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。 ④注意骨隆突及支撑区的保护：给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。 ⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。认真听取病人的反应，适当给以调整。如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。 ⑥对手术时间长的患者，手术室护士在摆放体位时应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。 ⑦避免出现摩擦力、剪切力：半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。

3、注意皮肤的观察及护理： ①密切观察皮肤的观察皮肤的情况，特别是容易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害，同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。 ②保持皮肤清洁：保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。 ③避免皮肤过度干燥：清洁后予润肤霜或润肤膏。 ④交接班时要诊断性地严格细致的交接局部皮肤情况以及护理措施。 4、加强营养摄入：加强饮食补充，尤其时丰富的蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活习惯，必要时给予肠内营养。 5、避免使用橡胶圈及按摩发红的皮肤，以免加重软组织损伤。 6、对于有压力性损伤发生高危因素的患者，入院时虽未发生压力性损伤，但存在不可避免发生压力性损伤的潜在危险者，责任护士要及时上报科室护士长进行评估确认后上报片区护士长确认、登记。科室加强护理，尽量避免压力性损伤的发生。

压力性损伤诊疗及护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一、定义 压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或于医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。 二、易患部位 （一）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处。 坐位时：好发于坐骨结节处。 （二）医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。 三、分期 1、1期：指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 2、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。 3、3期：全层皮肤缺失。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行和窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 4、4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。如果腐肉、焦

压力性损伤案例(优选材料)

案例： 患者郭某，男性，74岁，贫血，消瘦，且存在营养不良。 2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高，活动严重受限，入院时经评估，该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden风险评估量表”和“营养评估筛查单”。评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压力性损伤，深度达1cm。于是，护士在24小时内逐级向总护士长和护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表”。 06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶，考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术，留置引流管1根，持续开放引流，引流液暗红色。手术结束后，科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm*1cm水泡。科室与手术室双方确认该压疮后，由科室上报，压疮来源记录为手术室。 术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。 06-27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上报。 护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单”追踪评价内容，具体分工为：护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证。 07-05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。 科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。 压疮报告单 压疮风险Braden评分为10分 压力性损伤部位1：骶尾部，来源：院外带入，面积为10cm*10cm*1cm，分期：不可分期； 压力性损伤部位2：右耳廓，来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm*2cm，分期：1期。 发生原因： 1.患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁 2.病情因素：贫血、感觉受损 3.护理人员因素：评估不当 4.医疗器械：无 5.其他因素：患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性 已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、伤口换药