绪论
症状：病人主观感觉到的异常或不适，称为症状
体征：体格检查时的异常发现，称为体征
体检诊断的基本方法包括视(望)诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊
第一篇症状诊断
第一张常见症状
第一节发热
概念：若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温超出正常范围则称为发热。
发热的临床分度：
低热： 37.4~38℃；
中等度热: 38.1~39℃；
高热: 39.1~41℃;
超高热: 41℃以上。
超高热: 4l℃以上。
超高热: 4l℃以上。
发热一般可分为三个阶段。
1．体温上升期：临床表现为畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥无汗、疲乏不适、肌肉痠痛等症状
2 高热持续期：临床表现为皮肤潮红而灼热，呼
吸加快、加强，心率加快，可有出汗
3．体温下降期。
热型：
(1)稽留热：体温持续于39~40℃左右，
达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。见于
肺炎球菌肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。
(2)弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达2℃以上，最低时一般
仍高于正常水平(如最低时低于正常水平则称为消耗热)。可见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性疾患等。
(3)间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期[间歇期)持续1日乃至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
(4)不规则热：发热无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。
(5)回归热：体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无
热期各持续若干日，即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。
(6)波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐
渐升高，如此反复多次。常见于布鲁斯菌病。
第二节疼痛
一、头痛
头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛。
头痛的特点
(1)头痛发生的缓急：急起的头痛，特别是第一次发生的剧烈头痛，原因常为器质性，
可见于急性感染、急性中毒、中暑、三叉神经痛、急性青光眼、急性脑血管疾病、牙原性头痛
等。急性头痛伴有意识障碍与呕吐者，青壮年应注意蛛网膜下腔出血；老年人多注意脑出血。慢性头痛进行性加剧并伴有颅内压增高症状者，常见于颅内占位性病变；不伴颅内高
压症的慢性头痛，以肌收缩性头痛与鼻原性头痛为多见。慢性复发性头痛是偏头痛的特征
之一。
(2)头痛的部位：颅内或全身急性感染所致的头痛多为全头痛，呈弥散性，较少放射，随感染的缓解而好转。伴颈部剧烈疼痛和脑膜刺激征见于流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血。一侧性头
痛见于偏头痛、丛集性头痛与脑神经痛。颅外病变(眼、鼻、耳、牙原性头痛)为浅在性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内。颅内病变如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等引起的头痛常较弥散与深在，其部位不一定与病变部位相符合，但疼痛多向病灶侧的外面放射。
(3)头痛的性质：血管性头痛多为胀痛、搏动性痛。脑神经痛多为电击样、烧灼样或
刺痛性质。肌收缩性头痛多为重压感、紧箍感。颅内高压性头痛多属深在性，呈胀痛、钻痛、牵拉痛、转动性痛等。神经官能性头痛性质不一、部位不定，或弥漫全头部。
(4)头痛的程度：头痛的程度和病情轻重之间通常无平行的关系，而可能与患者对痛
觉的敏感性有关。一般以三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致的头痛最为剧烈。有时神经
官能性头痛也可相当剧烈。眼原性、鼻原性、牙原性头痛多为中度。脑肿瘤的头痛在一个
较长时期内可能为轻度或中度。
(5)头痛发生时间与规律：颅内占位性病变所致头痛常在晨间加剧，与睡眠后颅内压
相对增高有关。高血压性头痛也常于晨间较剧，其后逐渐减轻。由于睡眠中鼻窦内脓液积蓄，副鼻窦炎可出现有规律的晨间头痛。丛集性头痛往往于夜间发作。眼原性头痛在长时
间阅读后发生。
原发性三叉神经痛持续数秒至1~2min，骤发骤止。偏头痛的特点是头痛呈周期性反
复发作，多于上午发生，持续数小时至1~2日。脑肿瘤所致头痛通常为慢性进行性，早期
可有或长或短的缓解期。脑外伤性头痛有明显的发病日期。神经官能性头痛以病程长、明
显的波动性与易变性为特点。
(6)激发、加重或缓解头痛的因素：对提示诊断常有帮助。如摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的动作，常使脑肿瘤与脑膜炎的头痛加剧。神经官能性头痛因精神紧张、焦虑、失眠等诱发或加重。丛集性头痛因取直立位而减轻；腰椎穿刺后的头痛则因直立位而加重。颈肌急性炎症时的头痛因颈部运动而加重；而与职业有关的颈肌过度紧张所致
头痛则在颈部活动后减轻。组胺试验可诱发丛集性头痛；而麦角胺可使偏头痛缓解。
头痛的伴随症状
(1)伴体温升高：体温升高与头痛同时出现者，常为急性感染、中暑等；急性头痛后出现体温升高，可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤等。
(2)伴剧烈呕吐：常见于颅内高压症，如脑膜炎、脑炎、脑瘤等；偏头痛在呕吐后头痛明显减轻。
(3)伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤、小脑脑桥角肿瘤、椎－基底动脉供血不足、基底型偏头痛等。
(4)伴神经精神症状：急性头痛可见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒等；慢性进行性头痛须注意脑肿瘤。慢性进行性头痛如突然加剧，神志逐渐模糊，提示有发生脑疝的危险。
(5)伴视力障碍：多为眼原性(如青光眼)和某些脑肿瘤。短暂的视力减退可见于椎－基底动脉供血不足发作或偏头痛发作开始之时，偏头痛发作开始时可有闪光、暗点、偏盲等先
兆。
(6)伴癫痫发作：可见于脑血管畸形、脑寄生虫囊肿、脑肿瘤等。
(7)伴神经官能症症状：见于神经官能性头痛。
二、胸痛
胸痛主要由于胸部(包括胸壁)疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区或剑突下。
三、腹痛
腹痛是临床上最常见症状之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。．腹痛的部位：腹痛的部位常为病变的部位。如胃痛位于中上腹部；肝胆疾患疼痛位
于右上腹；阑尾炎疼痛常位于McBurney点；小肠绞痛位于脐周；急性盆腔炎症、结肠绞痛常位于下腹部；膀胱痛位于耻骨上部。但某些疾病如早期急性阑尾炎、肺炎球菌肺炎、心肌梗死等则不尽然。也有疼痛可为广泛性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病所致的腹痛。
腹痛的性质与程度：消化性溃疡常呈周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈
剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系并发急性穿孔；胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧
烈，病人常呻吟不已、辗转不安；剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征；持续性广泛性剧烈
腹痛见于急性弥漫性腹膜炎；脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛；肝癌疼痛多呈进行性加剧；肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便后常缓解；直
肠病变常伴里急后重；慢性肝炎因包膜牵张常表现为肝区胀痛；幽门梗阻时上腹痛于呕吐后减轻或缓解。
第三节呼吸困难
呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。
类型
(1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝及锁骨上窝、肋间隙、腹上角在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，常伴有频繁干咳及高调的吸气性哮鸣音。
(2)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致。呼气时气流
在肺泡和细支气管的阻力最大。其特点是呼气显著费力、延长而缓慢，常伴有广泛哮鸣音。常见于肺气肿、支气管哮喘、喘息型支气管炎等。
(3)混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。表现为呼气与吸气均感费力，呼吸频率增加。见于广泛性肺纤维化、大片肺不张、重症肺炎、大量
胸腔积液、自发性气胸等。
左心功能不全所致呼吸困难其特点
是劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧位时加重，坐位时减轻
当左心功能不全时，因为肺淤血，常常会出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称
夜间阵发性呼吸困难。一般认为是由于睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，支气管痉挛，心肌供血不足，肺通气量下降，以及卧位时肺活量减少、下半身静脉血回流增加，致
肺淤血加重之故。发作时病人常在睡眠中突感气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失；重者可有气喘、面色灰白、发绀、出汗、咯粉红色泡沫痰，双肺有
哮鸣音及(主要是中、下部)湿啰音，心率加快，可有奔马律等。这种阵发性呼吸困难称为“心原性哮喘”，可见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、左房室瓣狭窄等。
伴咯粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。
第四节咳嗽与咯痰
咳嗽是一种保护性反射动作，借助咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物排出体外。
咯痰是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。
一、病因
咳嗽：1呼吸道疾病；2胸膜疾病；3心血管疾病；4中枢性因素。
二、问诊要点：
1．咳嗽的性质2．咳嗽出现的时间与节律3．咳嗽的音色4．痰的性质与痰量：支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。5．伴随症状
三、检查要点
第五节咯血
喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出称咯血。
咯血量每日十数口至100~900ml者属小量咯血；每日咯血量200~500ml者属中量咯血；每日咯血量超过500ml者属大量咯血。
一、病因
肺部疾病；支气管疾病；心血管疾病；其它。
二、问诊要点
1病史；2卡血量及其性状：咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张，因出血来自支气管动脉系统，压力高，出血量常较多；但动脉壁弹性好，收缩力强，可较快止血。
第六节恶心与呕吐
恶心是一种上腹部的特殊不适、急迫欲呕的感觉，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等迷走神经兴奋症状，常为呕吐的先兆，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。
一、病因
当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜时，
可引起反射性呕吐。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。此外，恶心呕吐是急性肠梗阻的主要症状，伴有肠绞痛、停止排便与排气为其特点。
二、问诊要点
颅内压增高所致呕吐呈喷射性，常无恶心先兆，吐后不感觉轻松；胃肠梗
阻引起的呕吐多剧烈；
呕吐物呈咖啡色，混有食物
残渣，多见于胃及十二指肠溃疡、肝硬化并发食管或胃底静脉曲张、胃癌和出血性胃炎等。
第七节呕血与黑便
呕血与黑便是上消化道出血的主要症状。胃内或返流入胃内的血液经呕吐从口腔排出称为呕血；血液在肠道内停留过久，经硫化物作用而生成硫化铁，随粪便排出使之成为黑便。
一、病因
1．消化系统疾病2．血液病3．急性传染病
二、临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时和病人的
年龄、心肾功能等全身情况有关。一般说来，病人多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。幽
门以上(食管或胃)的出血常以呕血为主，幽门以下(十二指肠及以下部位)的出血则以黑便
为主，但并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为呕血；出
血虽在幽门以上，但量少，则可仅表现为黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴
呕血。
当成人失血量超过400ml
时，可出现皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等失血性贫血症状；如出血量大，超
过800~1000ml时，除上述症状外，还可出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等急性周围循环衰竭的症状。
三、问诊要点
伴左锁骨
上窝淋巴结肿大，应考虑胃癌与胰腺癌。
四、检查要点
失血量的估计: 上消化道出血量达到约20ml时，粪便隐血试验可呈阳性反应；当出血量达50~70ml以上，可表现为黑便。如果出血量在400ml以内，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液与脾脏贮血所补充，一般无其他症状；当出血量超过400ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压偏低等失血性贫血症状；失血超过800~1000ml时，可出现失血性休克等急性周围循环衰竭症状。
第八节腹泻
肠粘膜分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便次数增加、粪质稀薄或含有异常成分者称为腹泻。
一、病因
1．急性腹泻
(1)急性肠疾病(2)急性中毒(3)急性全身性感染
2．慢性腹泻
(1)消化系统疾病(2)全身性疾病
二、临床表现
1．急性腹泻：起病急骤，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，如
致病性微生物、食入的毒性物质、红细胞、脓细胞、大量脱落的肠上皮细胞、粘液等，排便时常
伴腹鸣、肠绞痛或里急后重。
2．慢性腹泻：起病缓慢或起病急而转为慢性，病程在两个月以上。大多每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含有病理成分。
三、问诊要点
四、检查要点
霍乱、急性砷
中毒，粪便呈米泔水样；伤寒粪便常呈稀糊状；白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样；伪膜性肠
炎粪便量多，呈蛋汤样。粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、结肠血吸虫病、嗜盐菌食物中毒等。阿米巴痢疾粪便常呈暗红色果酱样。
第九节黄疸
由于胆红素代谢障碍致血中胆红素浓度增高，渗入组织，使巩膜、粘膜和皮肤等发生黄染称为黄疸。当血清胆红素浓度增高在17.1~34.2μmol／L之间，临床上尚未出现黄疸者，称为隐性黄疸；血清胆红素浓度超过34.2μmol／L，临床上出现黄疸者，称为显性黄疸。
一、黄疸的类型、病因及临床特点
正常人胆红素的生成、转化与排泄保持动态平衡，当这种平衡遭到破坏时，就出现黄
疸。胆红素代谢有3个环节：红细胞被破坏和分解，成为非结合胆红素(间接胆红素)；肝细胞将其摄取并转化为结合胆红素(直接胆红素)，胆红素的排泄。
(一)溶血性黄疸
临床特点
(1)急性溶血：症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐等：常有血红蛋白尿，严重病例可发生急性肾功能不全。
(2)慢性溶血：多为遗传性与家族性。多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度的贫血。
(3)由于非结合胆红素增加，结合胆红素形成也增加，但结合胆红素与总胆红素之比值＜20％；肠道尿胆原形成增加，粪中粪胆素增加，粪色加深；因肝功能减弱，处理大量从肠道吸收回肝内的尿胆原能力减弱，致尿中尿胆原增加，但尿中无胆红素。
(4)溶血性贫血的表现：如网织红细胞增多、骨髓红系细胞增生旺盛等。
(二)肝细胞性黄疸
由于肝细胞受损，处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加；另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄通路受阻，转化成的结合胆红素反流入血，血中结合胆红素增加。从而出现黄疸，称为肝细胞性黄疸。
临床特点
(1)常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。
（2)肝功能试验阳性。
(3)血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。结合胆红素与总胆红素比值不定，＜20％或＞20％。
(4)尿中尿胆原与粪中粪胆素的多少，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度：在肝细胞损害程度相似的情况下，如毛细胆管阻塞严重，则粪便中粪胆素与尿中尿胆原均减少，如毛细胆管阻塞较轻，则粪便中粪胆素尚可正常，尿中尿胆原排量增多。
(5)尿中胆红素定性试验阳性。
(三)阻塞性黄疸
各种原因使肝内或肝外的胆管发生阻塞，其上方的胆管内压力增高，胆管扩张，引起肝内毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血所致的黄疸称为阻塞性黄疸。
临床特点
(1)血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。
(2)血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值＞40％。
(3)粪便中粪胆素减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，致粪色变浅或呈灰白色。
(4)尿中尿胆原排泄量减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，但尿中胆红素阳性，尿色深。
(5)血清碱性磷酸酶(胆汁淤滞指示酶)明显增高。
伴随症状
(1)伴寒战、高热：要考虑胆囊炎、胆管炎、溶血性贫血、败血症、钩端螺旋体病、疟疾、肺炎球菌肺炎、肝脓肿等。
(2)伴腹痛：持续性右上腹痛可见于肝癌、肝脓肿；阵发性右上腹绞痛常为胆道结石、胆道蛔虫症；轻度肝区痛常见于病毒性和中毒性肝炎。
(3)伴消化道出血：可见于肝硬化、重型肝炎、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。
(4)伴肝肿大：肝脏质地稍硬者见于肝炎、急性胆道感染等，肝质硬者见于肝硬化，有时也见于肝脓肿；肝质硬、表面不平、有多数结节或大块隆起者，常见于肝癌。
(5)伴胆囊肿大：主要见于肝外阻塞性黄疸，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。
(6)伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、肝硬化、遗传性溶血性疾病、疟疾、败血症、感染性心内膜炎等。
(7)伴腹水：可见于重型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
(8)伴恶病质：可见于肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌、晚期肝硬化等。
三、检查要点
皮肤：呈浅柠檬色者多属溶血性黄疸，金黄色或橘黄色者多为肝炎所致的黄疸；暗黄色或黄绿色者常见于长期阻塞性黄疸，是由于部分胆红素转化为胆绿素所致。
第十节抽搐
抽搐是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的发作性痉挛，常引起关节的运动或强直，伴有或不伴有意识障碍。
全身性抽搐呈现全身骨骼肌痉挛，其典型表现为病人突然意识模糊或丧失、两跟上翻或斜视、双手握拳、全身强直，持续半分钟左右；继而四肢发生阵挛性收缩、口吐白沫、呼吸不规则或暂停，皮肤先苍白后发绀，持续数分钟后自行停止，也有反复发作呈持续状态。
亦有仅表现为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛，见于破伤风病人。
伴随症状
(1)伴体温升高：见于感染性疾患，如小儿的急性感染，但也可见于胃肠功能紊乱、重度失水等。注意抽搐也可引起体温升高。
(2)伴高血压：见于高血压病、肾炎、妊娠高血压综合征、铅中毒等。
(3)伴脑膜刺激征：可见于各种原因的脑膜炎、脑膜脑炎、虚性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
(4)伴瞳孔扩大、意识障碍、舌咬伤与大小便失禁：见于癫痫大发作而不见于癔病性抽搐。
(5)伴肢体瘫痪者：见于脑血管疾病。
(6）伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容者：是破伤风。
(7)发作前有剧烈头痛：可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。
第十一节意识障碍
意识障碍是由高级神经中枢功能活动受损所引起的。人类意识活动包括“觉醒状态”及“意识内容”两个方面。意识清晰者指对外界及自身的认知能力，最基本的就是对时间、地点和人物的定向力(判断能力)；对自身的认知即自知力，包括对自己的姓名、年龄、性别、身份等的确认。意识内容是指精神活动，即知觉、思维(包括分析、综合、推理、判断等)、情感、记忆、意志活动等心理过程。意识障碍是指病人对自身和周围环境的辨认能力及反应能力的减退或丧失，或者说是中枢神经系统对内外环境刺激缺乏作出有意义的反应的能力。
二、临床表现
1．觉醒障碍这类意识障碍以觉醒状态改变为主，可分为三种类型。
(1)嗜唾：是一种病理性倦睡。表现为持续性的、延长的睡眠状态，但当呼唤或推动病人
的肢体时，病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的交谈，或执行一些命令，如活动肢体、伸舌、用眼睛追逐物品等。然而刺激一旦撤除，又迅速入睡。临床上很常见，可以是严重意识障碍的早期表现。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。
(2)昏睡：是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减弱至最低限度。对呼唤或推动病人肢体已不能使其觉醒，但给予强烈的疼痛刺激，如压迫眶上缘内侧可使其眼睛睁开。但觉醒反应是不完全的，意识仍不清，反应迟钝；且反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射，而角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射存在。
(3)昏迷：病人的觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。是意识障碍最严重的阶段，也是病情危急的信号。任何强大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可区分为，①浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。②深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能引起反应。肢体常呈弛缓状态，深、浅反射均消失。偶有深反射亢进与病理反射存在。机体仅能维持呼吸与血循环功能。
2．意识模糊
3．意识内容障碍
(1)谵妄：又称急性精神错乱状态，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。病人对客观环境的认识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对时间、地
点、人物的定向力完全或部分发生障碍；有感觉错乱(幻觉、错觉)、精神紧张、恐惧、躁动不
安、言语杂乱。
无动性缄默症：为脑干上部或丘脑的网状激活系统损害所致，大脑半球及其
传出通路无病变。临床主要表现为缄默不语或偶可用单语小声答话，安静卧床，四肢不能运动，对疼痛刺激多无逃避反应，系由“意识内容”丧失所致。病人能注视检查者及周围的人，存在“睡眠—觉醒”周期。检查见肌肉松弛，无锥体束征。大小便失禁。③持续性植物状态：亦称慢性植物状态(植物人间)，近年来还有的称“植物人”、“植物症”。是由于严重的脑部损害后缺乏高级神经活动而长期存活(持续在3个月甚至1年以上)的一种状态，即仅有躯体
的生存而缺乏智力与社交活动。病人处于觉醒状态，无意识内容活动，无自主性运动。眼睛睁开，眼球无目的地活动，不会说话，不能理解别人的言语；对疼痛等有害刺激可引起肢体的
屈曲性回缩，常有咀嚼、磨牙动作，把食物放入口中可以吞咽。这类病人共同的特点是失去了大脑皮质的功能，其病变部位在大脑皮质、皮质下结构、脑干或同时受累。其预后大多死于并发症，仅少数病人可望恢复。
件随症状先体温升高后有意识障碍，可见于急性感染如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、伤寒、中毒型细菌性痢疾、脑型疟疾、肺炎球菌肺炎等；先有意识障碍后有
体温升高，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢，是呼吸中枢
受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤。伴深大呼吸及呼出
特殊气味则要注意肝昏迷、尿毒症等。
主诉
迫使病人就诊的最主要最明显的症状或体征及其持续时间为主诉。
2．深部触诊法用一手或两手重叠由浅入深、逐渐加压，触摸深部脏器或病变，可更精
确地确定病变部位和性质。深部触诊法主要用于腹部检查。根据检查目的和手法不同可分为以下几种。
(1)深部滑行触诊法：瞩病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触摸。如为肠管或条余状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触摸。深部滑行触诊法主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
(2)双手对应触诊法：右手置于被检查部位，左手置于被检查脏器或肿块的背部，左手将被检查脏器或脚块推向右手，此时右手趁脏器或肿块被固定且更接近于体表的机会认真触摸。双手对应触诊法主要适用于肝、脾、肾、子宫、腹腔肿块的检查。
(3)深压触诊法：以一两个手指在腹壁上逐渐用力按压，深入触摸腹腔深在病变的部位，以明确压痛的局限部位，即压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反
跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，
并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部
是否出现痛苦表情。
(4)冲击触诊法：又称浮沉触诊法。
以三四个并拢的手指、取70度-90度的角
度，放在腹壁相应部位，作数次急滚而有
力的冲击动作，当腹腔有积液时，手指末端
可触及欲检查的实体(如肝、脾、肿瘤等)。
因急速冲击可使腹腔内积液在冲击处暂时
移去，并使肝、脾等脏器或腹腔肿块随之浮
起，故指端易于触及。冲击触诊会使病人
感到不适，操作时应避免用力过猛。冲击
触诊法只适用于腹腔内大量积液，腹内脏
器或肿块触诊困难者(图3—1)。
在临床上常把叩诊音分
为清音、鼓音、过清音、浊音、实音五种。
1．清音是一种音调低，音响较大，震动时间较长的非乐性叩击音。正常肺部的叩诊音为清音。
2．鼓音为单纯而规则地震动所形成的一种和谐的低调乐音，如打鼓发出的声响，音响比清音更强，震动持续时间也较长。在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等。
3．过清音介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为鼓音范畴的一种变音。正常情况下不出现过清音。病理情况下，主要见于肺气肿(肺组织含气量增多，弹性减弱)。
4．浊音是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分。在病理情况下，可见于各种原因所致的肺组织含气减少，如肺炎等。
5、实音又称重浊音或绝对浊音，是一种音调较浊音更高、音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音。正常见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏等。病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。
临床上把成年人的体型分为三种。
1．瘦长型体高肌瘦、颈纫长、肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90。。
2．矮胖型体格粗壮，颈粗短，面红，肩宽平，胸围大，腹上角常大于90。。
3．均称型身体的各部分结构匀称适中，一般正常人多为此型。
(3)眼睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。
扁桃体肿大的分度： 1度肿大
不超过咽腭弓，3度达到或超过咽后壁中线，2度介于两者之间
颈部分为两个区：颈前三角(胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正
中线所形成的三角)和颈后三角(胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间)。
甲状腺肿大的临床意义
不能看出肿大但能触及者为1度；能看见肿大又能触及，但是在胸锁乳突肌以内者为1 度；过胸锁乳突肌外缘为2度。生理性甲状腺肿大见于女性青春期、妊娠或哺乳期，可能因机体对甲状腺激素需要量增加所致；甲状腺轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状，可
自行消退。病理性肿大以单纯性甲状脓肿为最常见，次为甲状腺功能亢进症，而甲状腺炎及甲状腺肿瘤则少见。单纯性甲状腺肿是以缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因所致。腺体肿大很明显，多为弥漫性，也可为结节性，一般不伴甲状腺功能改变。甲状腺功能亢进症时，肿大可对称或不对称，质地多柔软，可触到震颐和听到血管杂音。慢性淋巴性甲状腺炎时甲状腺呈对称性、弥漫性肿大，表面光滑，质地坚韧有弹性，不痛，与四周无粘连。甲状腺腺瘤
时甲状腺肿大呈单发或多发，圆形或椭圆形，直径一般不超过3cm，质韧无压痛。甲状腺癌时甲状腺肿大有结节感，表面凹凸不平，质地坚硬，与周围组织发生粘连，如波及喉返神经及
颈交感神经可引起声音嘶哑及Horner综合征。
五、气管
气管位于颈部的前正中处。检查时，让病人取坐位或仰
卧位，医生以食指和无名指分别放于两侧胸锁关节上，中指放
于气管正中以观察气管有无移位。
第七章胸部检查
第二节胸廓、胸壁与乳房检查
(二)异常胸廓(图7—2、7—3)
1．桶状胸胸廓的前后径增大，以致与横径几乎相等，肋廓呈圆桶形。肋骨的倾斜度减少，几乎呈水平位。肋间隙增宽，有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高，腹上角
虽钝角，胸椎后凸。桶状胸是由于两肺过度充气、肺体积增大所致。常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作。亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。
2．扁平胸胸廓扁平，前后径常短于横径的一半。肋骨的倾斜度增大，肋下缘较低，腹上角呈锐角。颈部细长，锁骨突出，锁骨上、下窝凹陷。见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性
疾病如肺结核等。
3．佝偻病胸(鸣胸) 为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大，横径缩小，胸部上、下长度较短，形似鸡胸而得名。
有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠。前胸下缘膈肌附着处，因肋骨质软，膈肌收缩时向内牵引，而底侧肋骨外翻形成一水平状深
沟，称肋膈沟。
4．漏斗胸胸骨下端剑突处显著内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷，形成漏斗胸。见于佝偻病、胸骨下部长期受压者，也有原因不明者。
5．胸廓单侧或局限性变形单侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽，若同时有呼吸运动受限，气管、心脏向健侧移位者，见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等。病侧
呼吸功能严重障碍者，健侧可呈代偿性肺气肿而隆起。局限性胸壁膨隆见于心脏肥大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等。单侧或局限性胸廓凹陷者多伴有
肋间隙变窄，呼吸运动受限；显著者气管和心脏可向患侧移位，见于肺不张、肺萎缩、肺纤维
化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。此时，健侧因代偿性肺气肿而膨隆，使两
侧胸廓不对称更加明显。
6、胸廓局部突起肋骨软骨炎常发生在肋骨与肋软骨交界处，可有1个或多个菱形痛
性较硬包块，疼痛可持续数周到数月。肋骨骨
折时，可见骨折部位局部突起，检查者用两手
掌分别在胸部前后挤压时，在骨折部位会有
剧痛，并同时可听到骨摩擦音。
7．脊柱畸形引起的胸廓变形脊柱畸
形可分为前凸、后凸、侧凸、后侧凸等。前凸多
发生在腰椎，对胸廓外形无影响。后凸畸形即
驼背，胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨
靠拢，胸骨向内牵拉。常见于胸椎结核、老年
人、骨质软化症。侧凸畸形时，外凸侧肩高、
肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄。见于胸椎疾患
以及长期姿势不正或发育畸形。上述各种情
况均可导致胸腔内器官移位，严重者可引起
呼吸、循环功能障碍(图7—4)。
(三)胸壁压痛
用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。胞壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经
痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部胸壁压痛。胸骨压痛或叩击痛见于白血病。
第三节肺和胸膜检查
潮式呼吸又称
(陈—施)呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快到浅慢，直至呼吸停
止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨退的节律，故称为潮式呼吸。潮式呼吸周期约为30—120s，暂停约5-30s。
二、触诊
病理情况下，语颤可增强或减弱。语颤增强常见于①肺实变：肺泡内有炎性浸润等因素，使肺组织实变，实变的肺组织传导声波的能力增强，见于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺结核、
肺脓肿、肺癌等。②压迫性肺不张：肺受压后肺泡内含气量减少，肺组织的密度增加而传导声波的能力增强，见于胸腔积液上方受压而萎缩的肺组织部位及受肿瘤压迫的肺组织。③较
浅而大的肺空洞：声波在空洞内产生共鸣使触觉语颤加强，且空洞周围肺组织多有炎性浸润，利于声波传导，故语颤增强，见于肺结核空洞、肺脓肿咯出浓液后。上述各种情况下，如
病变区的支气管已被阻塞，则语颤反而减弱或消失。
语颤减弱或消失主要见于①肺泡内含气过多，如肺气肿、肺大泡及支气管哮喘发作。②支气管阻塞，如阻塞性肺不张、气管分泌物增多。③胸壁距肺组织距离加大，如胸腔积液、气
胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚等。④体质衰弱者因发音较弱而语颤减弱。胸
腔积液、气胸显著者，语颤可消失。
三、叩诊
平静呼吸的，右肺下界正常于锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋。友肺下界除锁骨
中线变动较大(因有胃泡鼓音区)外，均与右侧大致相同。
3．肺下界移动度叩诊时可在锁骨中线、腋中线及肩胛线上，按上述方法测得肺下界。瞩病人深吸气后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用笔标记之，再瞩病人深呼气后屏住呼吸，叩出
肺下界，用笔标记之。两个标记之间的距离即为肺下界移动度。正常人两侧肺下界移动度为6-8cm，表示胸膜腔光滑而无粘连、肺组织弹性良好。若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈
肌移动受限，则肺下界移动度减小。肺下界移动度减小见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。
四、听诊
(一)正常呼吸音
1．支气管呼吸音是由呼吸道进入或呼出的气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。声音颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的“哈……”音。此种呼吸音强、调高，吸气时弱而短，呼气时强而长。因为吸气为主动运动，声门较宽吸气较快；呼气为
被动运动，声门较窄呼气较慢。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附
近都可听到支气管呼吸音，越靠近气管的区域音响越强。如在肺部其他部位听到此音则为
病理现象。
2．肺泡呼吸音肺泡呼吸音是在肺泡中形成的。吸气时，气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡壁由弛缓转为紧张；呼气时，肺泡壁由紧张变为弛缓。一般认为，肺泡壁弹性变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的原理。肺泡呼吸音的声音很像上齿咬下唇
呼吸时发出的“夫……”音，声音柔和而有吹风性质。这种呼吸音，吸气音较呼气音强、音调
更高、时相更长。因为吸气为主动运动，吸入气流较大且速度较快；呼气为被动运动，气流缓
慢并逐渐减弱，在呼气相终止前声音即消失。正常人，除了上述支气管呼吸音的部位和下述的支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。
3．支气管肺泡呼吸音亦称混合呼吸音，这种呼吸音是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音。吸气音、呼气音、的强弱、音调、长短大致相等。一般说来，其吸气音与肺泡呼吸音的
吸气音相似，呼气音与支气管呼吸音的呼气音相似(图7—12)。正常入在胸骨角附近、肩胛
间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可以听到。右肺尖含气量较少且右侧主支气管较粗、短、直，接近体表，所以在右肺上部锁骨上、下窝处的呼吸音很像支气管肺泡呼吸音。
(二)病理性呼吸音
1。肺泡呼吸音
(4)断续性呼吸音：又称齿轮性呼吸音。吸气音较强，有不规则的间歇而将吸气音分
为若干节段，但每个节段的声音是均匀的。肺脏某一局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄，空气断续地通过呼吸道进入肺泡，即形成断续性呼吸音。见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、胸
膜粘连等。
(6)粗糙性呼吸音：音调较高、音响不均匀且有粗糙感的呼吸音。多为粘膜水肿或炎
性浸润而使文气管腔不光滑或狭窄，加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面，气流通过时引起漩涡或冲击粘稠分泌物引起振动，使呼吸音变得粗糙。临床见于支气管炎、肺炎早期等。
(三)锣音
1．干锣音又称连续性呼吸附加音，是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音。由气流通过狭窄的支气管时发生漩涡，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起
的震动所致(图7—13)。引起管腔狭窄的原因有支气管粘膜水肿、渗出或增厚，支气管平滑肌痉挛，管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞，肿瘤或肿大的淋巴结压迫等。
干锣音的特点为①吸气和呼气时都可以听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄。②性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可增多、减少、消失或出现，多为粘稠分泌
物移动所致。③音调较高，每个音响持续时间较长。④几种不同性质的干锣音可同时存在。⑤
有时距胸壁一定距离也可听到。
(1)鼾音：由气流通过有粘稠分泌物的较大支气管或气管时发生的震动和移动产生，
为一种粗糙的、音调较低的、类似熟睡时的鼾声的干锣音。
(2)哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调干锣音。有的似
吹口哨或吹笛声，称为哨笛音；有的呈丝丝声，称为飞箭音。
2．湿锣音(水泡音) 又称不连续性呼吸附加音，是因为气道或空洞内有较稀薄的液体(渗出液、粘液、血液、漏出液、分泌液)，在呼吸时，气流通过液体形成水泡并立即破裂所产生
的声音，很像用小管插入水中吹气时所产生的水泡破裂音，故也称水泡音。也有人认为，湿锣音的形成是由中、小文气管被病变所关闭，或肺泡为渗液所粘合萎陷而呈闭合状态，当吸气时突然被张开所产生的爆裂音。
湿锣音的特点是①吸气与呼气都可以听到，以吸气终末时多而清楚，因吸气时气流速度较快且较强。②常有数个水泡音成串或断续发生。③部位较恒定，性质不易改变。④大、中、小
水泡音可同时存在。⑤咳嗽后可增多、减少或消失，因咳嗽可使液体移动所致。
依支气管口径大小不同所产生的湿锣音可分为粗、中、细湿四音3种。①粗湿锣音(大水泡音)产生于气管、大支气管或空洞内，可见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或频死的病人，也
见于支气管扩张症。昏迷或濒死的病人，因无力将气管内的分泌物咳出，呼吸时可出现大水泡音，称为痰鸣音，不用听诊器即可听到。②中湿锣音(中水泡音)产生于中等支气管，多出现于吸气的中期。可见于支气管肺炎、支气管炎、肺梗死、肺结核。③细湿锣音(小水泡音) 发生在小支气管或肺泡内，多在吸气终末出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺结核早
期、肺淤血、肺水肿及肺梗死等。
根据音响程度分为有响性和无响性湿锣音。有响性湿锣音听来清楚、响亮、近耳。声音响亮是因周围有良好的传导介质或因空洞的共鸣作用引起，见于肺炎或肺空洞。如果空洞内壁光滑或有液气胸时，有响性湿锣音还可带有金属调。无响性湿锣音较弱而音调较低，似距耳较远。这是由于病变周围有较多的正常肺组织，高音调声波大部分被含气肺泡吸收，且距胞壁较远所致。
捻发音是一种极细而均匀一致的高调音响，仅在吸气末听到，此音很像用手指捻搓一束头发所产生的声音，所以称为捻发音。一般认为，捻发音是由未展开的或液体稍增多而互相粘合的肺泡，在吸气时被气流冲开而产生的细小破裂音。老年人、深睡或长期卧床者，因呼吸较浅，边缘部位肺泡充气不足而萎陷，深吸气时可在肺底听到捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后则可消失，一般无特殊临床意义。持续存在的捻发音为病理性的，见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎。
(四)听觉语音
正常时，胸骨柄附近和肩胛间区最强且清楚。右胸上部较
左胸上部强，其他部位则较弱且字音含棚，肺底最弱。
(五)胸膜摩擦音
胸膜发生炎症时，其表面粗糙，呼吸时脏、壁两层相互摩擦产生振动，触诊时可有摩擦感，听诊时有摩擦音，摩擦音更易被发现。胸膜摩擦音颇似以手掩耳用指腹摩擦手背时听到的声音。胸膜摩擦音在吸气及呼气时皆可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显。屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，可借此与心包摩擦音鉴别。深呼吸或在听诊器胸件上加压时常更清楚。胸膜摩擦音在短时期内可消失或复现，亦可持续存在数日或更久。声音的性质及音响程度与胸膜病变有关，有的如搔抓音或擦纸音。胸膜摩擦音可发生于胸膜的任何部位，但最常见于肺脏移动范围较大的部位，如胸部下侧沿腋中线处。
胸膜摩擦音是于性胸膜炎的重要体征，出现该征时肯定胸膜有炎症存在。当胸腔积液较多时，将两层胸膜分开后摩擦音消失，积液被吸收后可再出现；胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症：多因胸膜之纤维素沉着或有不完全的炎症粘连，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症；②胸膜原发性或继发性肿瘤；③肺部病变累及胸膜，如肺炎、肺梗
死等；①胸膜高度干燥，如严重脱水等；⑥其他，如尿毒症等。
当靠近心脏的胸膜发炎时，在呼吸和心脏跳动时都可以产生摩擦音，且于屏气后仍不消失者，称为胸膜心包摩擦音。因覆盖心脏部分的胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜可产生摩擦，心脏搏动时亦可随心跳而产生摩擦。胸膜心包摩擦音的临床意义与胸膜摩擦音相同。
五、常见呼吸系统病变体征
(一)肺实变
肺实变是一综合病征，主要由炎症(如肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺脓肿)引起，也可见于
肺梗死、肺肿瘤等。病理基础是部分肺组织因肺泡内充满炎性渗出物、出血和坏死、或出现新生物而不含气所致。
视诊两侧胸廓对称，但呼吸动度可呈局限性减弱或消失。
触诊气管居中，触觉语颤增强。
叩诊呈浊音，高度大块脯实变可呈实音，病变部位合气少、实变的与正常的肺组织掺杂或实变部位上又覆盖有正常肺组织时，叩诊呈浊音。
听诊肺泡呼吸音消失，可听到病理性支气管呼吸音、有响性湿锣音、听觉语音增强及支气管语音、胸语音或胸耳语音。
(二)肺不张
(三)阻塞性肺气肿
末梢支气管远端气腔的增大并伴有肺泡壁破坏，称为肺气肿。多由慢性支气管炎和支气管哮喘等发展而来，常有支气管不完全阻塞。
视诊胸廓呈桶状，呼吸动度减弱。
触诊气管居中，触觉语颤减弱。
叩诊双肺部呈高清音，心脏浊音界缩小或叩不出，肝浊音界和肺下界下移，肺下界移动度减小。
听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时可有锣音，听觉语音减弱，心音遥远。
(四)肺空洞
(五)支气管哮喘
(六)气胸
胸膜腔内有气体存在时，称为气胸。气胸的主要原因是肺结核、肺气肿时脏层胸膜破裂所致，也可见于胸部外伤、胸腔穿刺及针灸事故等。少量胸腔积气可无明显体征或仅有呼吸音减弱。积气量多时出现明显气胸的体征。
视诊患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱或消失。
触诊气管被推向健侧，触觉语颤减弱或消失。
叩诊患侧为鼓音，心脏向健侧移位，右侧气胸时肝界下移，左侧气胸时心浊音界叩不出。
听诊患侧呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失。
(七)胸腔积液
(八)胸膜增厚及粘连
第四节心脏血管检查
一、心脏视诊
(一)心前区隆起
正常入心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影)与右侧相应部位基本上是对称的。心前区隆起是指胸骨下段与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间隙的局部隆起。在儿童时期患心脏病且心脏显著增大时，由于胸壁骨骼尚软可致心前区隆起，主要见于某些先天性心脏病或慢性风湿性心脏病伴右心室增大者，有时也可见于伴大量渗液的儿童期心包炎。成人有大量心包积液时，心前区可饱满。
(二)心尖搏动
心脏收缩时，心尖右内侧的一部分(即未被肺遮盖的左心室的一部分)冲办心前区左前下方胞壁引起的局部向外搏动，称为心尖搏动。心尖搏动一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0．5-1．0cm处，搏动范围的直径约2．0-2．5cm。一部分正常人可看不到心尖搏动。观
察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率
1．心尖博动的位置改变生理情况下，体位、体型、呼吸等对心尖搏动的位置有一定影响。如卧位时，阴肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移
2-3cm，右侧卧位时，可向右移1．0-2．5cm。矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏
动可向上外方移位，甚至移到第4肋间隙，瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下向内
移至第6肋间隙。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间；深呼气时膈肌上升，心
尖搏动可向上移。
心脏收缩时，心尖搏动应向外凸起，如心脏收缩时，心尖搏动反而内陷者，称为负性心尖
搏动。负性心尖搏动见于粘连性心包炎心包与周围组织有广泛粘连时，亦可见于右心室显
著肥大者。
(二)震颤
震颤是用手触及的一种微细的震动感，其感觉类似于猫喘时在猫的颈部或前胸部所触
及的震动感，故又称为“猫喘”。震颤为器质性心血管疾病的特征性体征之一。
(四)心包摩擦感
正常心包腔内有少量液体，起润滑心包膜的作用。心包发生炎症时，心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙，心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动，传至胸壁，可于心前区触知一种连续性振动感，即心包摩擦感。通常在肋骨左缘第4肋间最易触及，因该处的心脏表面无肺脏遮盖且接近胸壁。心包摩擦感在心脏收缩期和舒张期均可触及，
但以收缩期明显；坐位稍前倾或深呼气末更易触及。如心包腔内有较多渗出液时，则心包摩擦感消失。有心包摩擦感的部位，能听到心包摩擦音。
(四)心脏浊音界的改变
(1)左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形(图7—18)。因常见于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，但
亦可见于高血压性心脏病。
(3)左心房与肺动脉扩大：可使心腰部饱满或膨出，使心脏浊音区外形呈梨形(图7-
19)。因常见于左房室瓣狭窄，故称为左房室瓣型心脏。
四、心脏听诊
1．左房室瓣区正常在心尖部，即大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。心脏增大时，心尖向左或向左下移位，此时可选择心尖搏动最强点为左房室瓣听诊区。
2．主动脉辩区有两个听诊区。位于肋骨右缘第2肋间者为主动脉瓣区，位于胸骨左缘第3、4肋间者为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音常在主动脉瓣第二听诊区最响亮。
3．肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。
4．右房室瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。
心脏各瓣膜的听诊顺序并无一定的规定，通常按瓣膜病变好发部位的次序进行，即左房室辨区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、右房室瓣区。无论何种顺序均应不
遗漏听诊区。
(二)心率
心率是每分钟心跳的次数。数心率时，以第一心音为准。正常成人心率为60-100次／min，大多数人在65-85次／min之间；女性稍快，老年人偏慢， 3岁以下小儿常在100次／
min以上。成人窦性心律的频率超过100次／min(一般不超过160次／min)或婴幼儿超过150次／min者，称为窦性心动过速；可见于健康人体力劳动、运动；兴奋或情绪激动时及进食
后；病理情况下，常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾
上腺素、阿托品等药物后。成人窦性心律的频率低于60次／min(一般不低于40次／min)者，
称为窦性心动过缓，可见于长期从事重体力劳动的健康人和久经锻炼的运动员，病理情况下，可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及强心甙、奎尼丁或普洛萘尔等药物
过量或中毒。如心率超过160次／min者常为阵发性心动过速；低于40次／min者应疑为完全
房室传导阻滞的可能。
(三)心律
心律是心脏跳动的节律。一般情况下，心律基本上是规则的。由于某些生理和病理因
素影响，心律可发生变化，因而出现各种心律改变，常见的有以下3种。
1．窦性心律不齐根据与呼吸有无关系分为呼吸性和非呼吸性窦律不齐。呼吸性窦律不齐常见于健康青年及儿童，表现为吸气时心率增快，呼气时心卒减慢，深呼吸时更明显，屏
住呼吸时心律变为整齐。非呼吸性窦律不齐少见，心率时快时慢与呼吸无关，屏住呼吸时心律仍不整齐，见于强心甙中毒或冠心病并发早期心力衰竭。
2．过早搏动简称早搏，亦称期前收缩。为提早出现的异位心搏。听诊时在原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继之有一较长的代偿间歇，且第一心音明显增强、第二心音大多减弱。有时因心室充盈度过小，心室收缩时不能使半月瓣开启，第二心音可消失，听诊时只能听到第一心音，此时脉搏亦不能触及。根据异位起搏点的部位，可将早搏分为
室性、房性和房室交界性3种，以室性早搏常见，房性早搏次之。在一段时间内，如每个正常
心搏后都有一个过早搏动，称为二联律；若每两个正常心搏后有一个过早搏动或每个正常心搏后连续出现两个过早搏动，称为三联律。
正常人情绪激动、过劳、酗酒、饮浓茶过多或大量吸烟等可以引起早搏。各种心脏病、奎
尼丁及强心甙等药物的毒性作用、电解质紊乱(尤其是低血钾)、心脏手术、心导管检查等都可以引起早搏。过早搏动亦见于植物神经功能失调。二联律、三联律则常见于心肌疾病及
强心甙中毒。
3．心房颤动是由心房内异位起傅点发出极高频率的激动，或由异位激动产生环行运返所致。临床听诊特点有，①心律完全不规则，快慢不一且其间完全无规律。②第一心音强弱不等且无规律。③脉搏短细。听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，如脉率少于心率即为脉搏短拙或短拙脉。上述听诊特点亦可见于频发多源性过早搏动。心房颤动常见于左房室瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症，偶可见于无器质性心脏病者。
(四)心音
1．正常心音经心音图检查证实，正常心音有4个。通常听到的是第一和第二心音，在儿童和育少年中有时可听到第三心音，一般听不到第四心音。
(1)第一心音，主要由心室收缩开始时，左、右房室瓣骤然关闭的振动所致。第一心音的出现，标志心室收缩期的开始。在心前区各部都可以听到，但以心尖部最强且清晰，音调(频率55-58)较第二心音低，持续时间(0．1s)较第二心音长。
(2)第二心音：主要由心室舒张开始时，半月瓣(主、肺动脉瓣)突然关闭的振动而产生。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始。它的音调(频率62Hz)较第一心音高而清脆，占时较短约0．08s.第二心音在心前区均可听到，但以心底部最强。正常青少年，肺动脉
瓣区第二心音(P2)较主动脉瓣区第二心音(A2)强(P2＞A2);中年人两者大致相等(P2＝A2)；老年人则相反(P2＜A2)。
(3)第三心音：心室快速充盈期，血液自心房快速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳头肌振动，产生第三心音。第三心音在第二心音开始后0．12-0．18s，频率低、强度弱、占
时短(0．05s)。通常在心尖部或其内上方，用钟形体件听取较好；左侧卧位、深呼气末、运动
后心跳减慢时、抬高下肢、增加胶压等情况下，均可使第三心音增强。在部分正常儿童及青少年中，可听到第三心音。40岁以上的人，如听到第三心音，多属病理现象，常提示心功能不全。
(4)第四心音，由与心房收缩有关的心室收缩期前的振动所致，故也叫心房音。第四
心音出现在第一心音开始前0．1s。正常时，此音很弱，一般听不到，如能听到则为病理性第
四心音。
(2)第一心音改变：
左
房室瓣狭窄时，血流自左心房进入左心室存在障碍，舒张期左心室血液充盈较少，心室收缩前左房室瓣尚处于最大限度的开放状态，瓣叶的游离缘尚远离瓣口，心室收缩时左房室瓣要经过较长的距离才合拢，产生较大振动，在心尖部产生高调而清脆的第一心音，通常称为“拍击性第一心音”。完全性房室传导阻滞时，心房与心室的搏动互不相关，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房收缩之后发生，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的第一心音，称为“大炮音”。
4．心音性质改变
5．心音分裂正常情况下，构成第一心音的两个主要成分(左、右房室瓣的关闭)是不同步的，右房室瓣的关闭略迟于左房室瓣；构成第二心音的两个主要成分(主、肺动脉瓣关闭)也是不同步的，肺动脉瓣的关闭略迟于主动脉瓣。构成第一、第二心音的两个主要成分虽都不同步，但因非常接近听诊时不能分辨而各呈单一心音。如左、右两侧心室活动较正常不同步的时距明显加大，组成第一、第二心音的两个主要成分间的时距延长，则听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象，称为心音分裂(图7—23)。
(1)第一心音分裂：由左、右房室瓣关闭明显不同步(＞0．04s)所致。在左、右房室瓣听诊区都可听到，但以右房室瓣听诊区较为明显。在生理情况下，偶见于儿童及青少年。病理情况下，常见于右束支传导阻滞、始于左室的异位心律等，上述因素均可使右室开始收缩的时间明显晚于左室，导致右房室瓣关闭进一步延迟。
(2)第二心音分裂，由主、肺动脉辩关闭明显不同步(＞0．035s)所致。在肺动脉瓣区听诊较明显。因为第二心音的肺动脉瓣成分较弱而局限；主动脉瓣成分传导较广，在肺动脉瓣听诊心尖部第一心音减弱。主动脉瓣区第二心音减弱，甚至消失。主动脉瓣区高调、
粗糙的递增—递减型收缩期杂音，向颈部传导；可有收缩早期喷射音，甚至第二心音逆分裂。
额外心音，收缩早期喷射音，为高频爆裂样声音，短促尖锐而清脆在第一心音后0.05－0.14s处。正常情况下，左右心室内血液被喷射到主动脉和肺动脉时均可产生声音，因该音很弱所以听不到，扩大的主肺动脉在心室收缩喷血时突然扩张震动，主肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣有力地开启或狭窄的半月瓣在开启过程中，突然受阻所产生的震动，均可使该音增强而听到。
收缩中晚期喷射音，为高频短促清脆的爆裂样声音，可由心外因素引起；亦可由房室瓣突然紧张或键索突然拉紧所致，因而又键索拍击音。
左房室瓣拍击音：听诊部位，一般在心尖部和胸骨左缘三四肋间或两者之间较易听到，可传导到心底部。意义：它的出现表示左房室瓣上具有一定弹性，可作为左房室瓣交界分离术
适应症的参考条件之一。
奔马律：额外心音出现在第二心音之后，与原有的第一二心音共同组成的韵律，尤如马奔驰时的蹄声，故称为奔马律。
四音律：舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时存在，并与第一和第二心音共同组成的韵律为四音律。
心脏杂音产生机制：血流加速，瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常通道，心脏内漂浮物，血管腔扩大。
胸骨左缘三四肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音则可能为室间膈缺损。
心间的性质可分为：一般分为吹风样，隆隆样，叹气样，机械声样，乐音样。吹风样多见于左房室瓣区及肺动脉瓣区，提示左房室瓣关闭不全。心尖部隆隆样舒张中晚期杂音是左房室瓣狭窄的特征性杂音。主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音见于主动脉瓣关闭不全。胸骨左缘第二肋间及其附近机械样连续性杂音见于动脉导管未闭症。乐音样杂音听诊时，其音色有如海鸥鸣或鸽鸣样，常见于感染性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全。强度，收缩期杂音的强度一般分为六级。一级，杂音很弱，所战时间很短，初次听诊时往往不易发觉，需仔细听诊才能听到，二级，较易听到的弱杂音，初听时即被发觉。三级，中等响亮的杂音不太注意听时也可听到。四级，较响亮的杂音，常伴有振颤。五级，很响亮的杂音，震耳，听诊器如离开胸壁则不能听到，均伴有震颤。六级，极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。
各瓣膜区杂音的临床意义：左房室瓣区收缩期杂音：左房室瓣关闭不全吹风样。主动脉瓣区收缩期杂音：主动脉瓣狭窄，喷射样。肺动脉瓣区收缩期杂音：肺动脉瓣狭窄，喷射音。右房室瓣区收缩期杂音：右房室瓣关闭不全吹风样。左房室瓣舒张期杂音：左房室瓣狭窄，隆隆样。主动脉瓣区舒张期杂音：主动脉瓣关闭不全吹风样。
第八章腹部检查
严重者前腹壁
极度凹陷，几乎贴近脊柱，常见到腹主动脉搏动，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，称
为舟状腹。
4．疝任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位即称为疝。
5．蠕动波胃肠蠕动过程中呈现的波浪式运动称蠕动波。正常人一般看不到蠕动波，只有极度消瘦的病入和腹壁松弛菲簿的多产妇有时可以观察到轻微的胃肠蠕动波。幽门梗
阻时，由于胃的蠕动增强，除腹壁过于肥厚者外，可以看到自左肋下向右缓慢推进的蠕动波，有时还可见到自右向左的逆蠕动波，随蠕动波进行观察，可以大致看出胃的轮廓，故又称为胃型。肠梗阻时，可以看到肠蠕动波和肠型。小肠梗阻所致蠕动波见于脐部；结肠远端梗阻(如结肠癌、直肠癌等)，其宽大的肠型出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大成球形。
全腹高度紧
张常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁不仅紧张，且常强宜，甚至硬如木板，称为板状腹。
触诊时由浅入深进行按压，即可发生疼痛，称为压痛。
腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体
征，称为腹膜刺激征。
(8)压痛点：压痛局限于一点时，称为压痛点。①阑尾点：位于右髂前上棘与脐连线
的外1／3与内2／3交界处。在阑尾炎病例，此处常有压痛，故称为阑尾点，又称
点(麦氏点)；此处压痛也可见于回盲部和右侧输卵管病变。②胆囊点：胆囊病变时，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛，称胆囊点。
4、液波震颤又称液波感或波动感。病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速叩击腹壁另一例，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤。
(2)质地：肝脏质地一般分为三级：质软、质韧和质硬。正常肝脏质地柔软，如触口唇或舌体；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎质韧，如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最
硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。
莫菲征：医师将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外
缘与右肋缘交界处(胆囊点)，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)，则为莫菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。
第十章脊柱与四肢检查
4．膝内、外翻畸形健康人两脚并拢直立时，两膝和两踝可以靠拢。如直立时两内踝可以并拢而两膝关节却远远分离，称为膝内翻，即“o”形腿(图10—3)；如两膝并拢而两内踝
分离，称膝外翻，即“x”形腿(图10—4)。这两种畸形见于佝偻病和大骨节病(柳拐子病)。 6．肢端肥大由于腺垂体嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多，使软组织、骨骼、韧带均增生与肥大，病人肢端较正常明显粗大。见于肢端肥大症与巨人症。
10．水肿肢体对称性水肿，多为全身性水胸的一部分，下肢常较上肢明显。单侧肢体水肿多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。局部静脉回流受阻，见于静脉血栓形成、肢体瘫痪或神经营养障碍；局部淋巴液回流受阻见于淋巴管阻塞，如丝虫病。患丝虫病后淋巴
管扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿。其下肢虽肿胀
明显，但指压后无组织凹陷。
11．杵状指(趾) 远端指(趾)节呈杵状膨大称为
杵状指(趾)或槌状指(趾)(图10—6)。特点为末端指节
明显增宽、增厚，指甲纵横均呈高度弯曲成弧形隆起，若
测量指端背面皮肤与指甲益所成的基底角度大于180度
时即可认为杵状指(图10—7)。杵状指膨大部分早期
有小动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织
增生。杵状指多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统
疾病及营养障碍性疾病。
12．匙状指又称反甲或翅甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，表面粗糙
并有条纹，类似匙状(图10—8)。常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。
第十一章神经系统检查
2．临床意义面神经麻痹分中枢型和周围型两种。 (1)中枢型：面神经核分上、下两部分，上部受双侧大脑皮质运动区的支配，由它发出
的运动纤维支配颜面上半部的肌肉运动，下部仅受对侧大脑皮质的支配，由它发出的运动纤维支配颜面下半部的肌肉(图11—3)。所以核上组织(包括皮质、皮质脑干纤维、内囊或脑桥等)受损害时，临床表现为病变对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅、露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等。
第一章 1.危急值某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处 理，称之为危急值。 2.灵敏度某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。 3.特异性某检验项目确认无某种疾病的能力。 4.参考值对抽样的个体进行某项目检测所得的值。 5.参考范围所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。 第二章临床血液学实验诊断 第一节血液的一般检查 一红细胞检测 （一）红细胞计数和血红蛋白测定 国内划分贫血严重程度的血红蛋白标准 Hb＜30g/L：极重度 30～60g/L：重度 60～90g/L：中度＞90g/L：轻度 红细胞形态改变 小细胞低色素性RBC 缺铁性贫血 巨细胞高色素性RBC 巨幼细胞贫血 大细胞嗜多色性RBC 溶血性贫血 球形RBC 遗传性球形细胞增多症 椭圆形RBC 巨幼细胞贫血 口形RBC 遗传性口形细胞增多症、DIC 靶形RBC 珠蛋白生成障碍性贫血 镰形RBC 镰形细胞性贫血 泪滴形RBC 骨髓纤维化 棘形RBC 棘细胞增多症 裂细胞微血管病性溶血 缗钱形RBC 多发性骨髓瘤 红细胞结构异常 嗜碱性点彩红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体蛋白聚集或沉淀而成的蓝色颗粒。对见于铅中毒。 染色质小体红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约0.5~1μm，一个或数个，是核的残余物质。多见于溶血性贫血。 卡波特环红细胞内的环形或8字形红色丝状物，为有核红细胞失核后核膜的遗迹。常含于嗜多色性红细胞中，见于溶血性贫血。 红细胞比容测定（Hct） 定义在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在抗凝全血标本中所占体积的比值。 Hct增加：各种原因引起的血液浓缩，如严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等，使红细胞相对增多。在纠正脱水及电解质平衡失调时，常需检测Hct作为治疗参考。 另外在真红、新生儿、高原地区居民及慢性心肺疾患时，Hct常可达60%以上。Hct减低：见于各类贫血。
二、各章重点(按照课件顺序) (二)发热:当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢得功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。 1热型及其临床意义(选择或者名解,要注意写“此种热常见于……”) (1)稽留热:指体温恒定地维持在39—40℃以上得高水平,达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃,常见于大叶性肺炎与伤寒高热期。 (2)弛张型:指体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,且都在正常水平以上,常见于败血症、风湿热、重症肺结核与化脓性炎症。 (3)间歇热型:指体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现,常见于疟疾、急性肾盂肾炎 (4)波状型:指体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。 (5)回归热:指体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热,周期热,霍奇金病。 (6)不规则热:指发热得体温曲线无一定规律,常见于结核病、风湿热。 2呼吸困难病因分析(只记病因即可)。“三凹征”必考,肺性呼吸困难临床分类(类型、特点与病因) （1）病因肺源性//心源性//中毒性//神经精神性//血液性 （2）三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝与肋间隙向内凹陷,称为三凹征,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 ,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 呼气性呼吸困难得特点就是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢,常伴有干啰音,常见于哮喘。 混合性呼吸困难得特点就是呼吸气都困难,呼吸频率加快变浅,听诊肺常有呼吸音异常,可有病理性呼吸音,常见于广泛肺实变与肺间质病变以及阻塞性肺气肿。 3心源性呼吸困难——左心衰得三大特点,粉红色泡沫痰——急性左心衰,酸中毒性大呼吸得常见两个疾病。 (1)左心衰竭呼吸困难特点 △活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 △仰卧时加重,坐位时减轻(回心血量↓、膈肌位置↓)→强迫体位 △夜间阵发性呼吸困难:睡时迷走兴奋性增高,冠脉收缩,心率减慢,心肌收缩力降低;卧位,膈肌上移,肺活量减少; 卧位,静脉回流量增多,肺淤血加重。 （2）粉红色泡沫痰——急性左心衰 (3)酸中毒性大呼吸(Kussmaul呼吸):常见于慢性肾功能衰竭(尿毒症)&糖尿病酮症酸中毒 4思考题 △夜间阵发性呼吸困难:由急性左心衰引起。机制①迷走神经兴奋→冠状动脉收缩→心肌供血下降→心功能下降②回心血量上升→肺淤血加重 5咳嗽得音色等(选择题,老师尤其提到“金属音”),铁锈色痰——肺炎球菌大叶性肺炎,粉红色乳状痰与红砖色痰(这两个老师没提,顺带瞧瞧吧) (1)音色:指咳嗽时声音得色彩与特性①嘶哑:声带炎症或肿瘤等②犬吠样:会厌、喉部病变或气管受压③金属音调样:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌④微弱:极度衰竭或声带麻痹 (2)性质:铁锈色痰(肺炎球菌、大叶性肺炎)、粉红色乳状痰(金葡菌)、灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌)
一、实验诊断学概论及质控 (一)检验全过程质量控制 1.分析前质量控制 分析前过程是指从医生开出检验医嘱开始，到实验室收到标本这一阶段，包括检验申请、患者准备及标本采集、运送到实验室。分析前过程大部分由医生、护士、护理人员在实验室以外完成。 (1)实验的准确性受下列因素干扰/影响： ①标本因素：全血、血浆、血清、体液等。 ②生理因素：年龄、性别、饮食、运动、服用药物、应激状态等。 i.昼夜周期变化举例： 清晨：皮质醇↑、ACTH↑、血清铁↑、胆红素↑ 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡1～2小时开始升高，在睡眠的中段达高峰 ii.月周期变化 性激素：女性按月经周期而变化 胆固醇：月经前高，排卵时最低 纤维蛋白原：月经前增高 iii.长周期影响 维生素 D夏天高，冬天低 副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化 ③运动因素 长期运动可导致: CK↑，AST↑，LDH ↑，尿酸↑（男性, 可能因排泄减少），内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素) （停止运动后数日可恢复正常） ④饮食因素 ⑤药物因素 药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题
2.分析中质量控制 3. 分析后质量控制 (二)检验结果的临床评价（流病学过） 1.确立金标准 2.诊断方法的对比 3.列出四格表 4.诊断性实验的评价 真实性、精确性、实用性（诊断效果、成本-效益） (三)循证实验医学的概述 二、循证实验医学（evidence based laboratory medicine, EBLM）：是根据临床应用的经验和当今研究的最佳证据，结合每个病人的具体情况， 合理明确评估和应用实验室检验项目和检验结果，使病人获得最大的利益。 二、临床一般检验与疾病 (一)血液 1.血液常规检验 (1)红细胞参数 ①红细胞计数和血红蛋白浓度
《中医诊断学》学习笔记：望诊之望躯体 望形体既望人体的宏观外貌，包括身体的强弱胖瘦，体型特征、躯干四肢、皮肉筋骨等等。人的形体组织内合五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。内盛则外强，内衰则外弱。人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。凡形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚、肌肉强健、皮肤润泽，反映脏腑精气充实，虽然有病，但正气尚充，预后多佳。凡形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄、肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脏腑精气不足，体弱易病，若病则预后较差。肥而食少为形盛气虚，多肤白无华，少气乏力，精神不振。这类病人还常因阳虚水湿不化而聚湿生痰，故有“肥人多湿”之说。如瘦而食少为脾胃虚弱。形体消瘦，皮肤干燥不荣，并常伴有两颧发红，潮热盗汗，五心烦热等症者，多属阴血不足，内有虚火之证，故又有“瘦人多火”之说。其严重者，消瘦若达到“大肉脱失”的程度，卧床不起，则是脏腑精气衰竭的危象。 望姿态 正常的姿态是舒适自然，运动自如，反应灵敏，行住坐卧各随所愿，皆得其中。在疾病中，由于阴阳气血的盛衰，姿态也随之出现异常变化，不同的疾病产生不同的病态。望姿态，主要是观察病人的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化。如病人睑、面、唇、指（趾）不时颤动，在外感病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，经脉失养。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属
于痉病，常见于肝风内动之热极生风、小儿高热惊厥、温病热入营血、也常见于气血不足筋脉失养。此外，痫证、破伤风、狂犬病等，亦致动风发痉。战栗常见于疟疾发作，或外感邪正相争欲作战汗之兆。手足软弱无力，行动不灵而无痛，是为痿证。关节肿大或痛，以致肢体行动困难，是为痹证。四肢不用，麻木不仁，或拘挛，或痿软，皆为瘫痪。若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。痛证也有特殊姿态。以手护腹，行则前倾，弯腰屈背，多为腹痛，以手护腰，腰背板直，转动艰难，不得俯仰，多为腰腿痛；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为真心痛。蹙额捧头，多为头痛。如病人畏缩多衣，必恶寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，则知其恶热喜冷，非表热即里热。伏首畏光，多为目疾；仰首喜光，多为热病，阳证多欲寒，欲得见人；阴证则欲得温，欲闭户独处，恶闻人声。从坐形来看，坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或为水饮停于胸腹。但卧不耐坐，坐则神疲或昏眩，多为气血双亏或脱血夺气。坐而不欲起者，多为阳气虚。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；反之，卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证，虚证；若病重至不能自己翻身转侧时，多是气血衰败已极，预后不良。蜷卧成团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛；反之，仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。 望诊之望神 神是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分：广义的神，是
绪论 兽医临床诊断学：研究诊断动物疾病的方法和理论的学科。 临床诊 断学的 内容 症状学（症候学）1.病史采集：即问诊。 2.临床检查：通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅 诊及辅助器进行系统的检查。 3.实验室检查：通过物理、化学和生物学实验方 法对血液、体液、分泌物、排泄物、组织进行检查，获得病原学、病理形态学或组织器官功能状态等资料，结合临床检查和特殊的结果，进行全面分析。实验室检查对疾病的诊断、治疗、预后判断和健康评价有十分重要的意义。 4.特殊检查：用X射线、超声波、心电图、各种 内窥镜等特殊设备对组织器官结构或功能进行检查，获得比较客观和正确的结果。 方法学（检查法） 症状：动物患病后经过检查所发现的机能异常和病 理现象。 体征：组织或器官所表现的形态、结构变化；或兽 医用叩诊、听诊以及器械检查所发现的异常 现象。 症 状 分 类主要症状和 次要症状主要症状：在疾病过程中表现比较突出、出现频率较高的症状。特点：在提示和确诊疾病中起主要作用，或对疾病诊断有重要意义。 次要症状（一般症状）：指在疾病过程中表现不突出、对疾病诊断意义不大的症状。特点：诊断意义不大；但常是主人就诊的原因。 固定症状和偶然症状固定症状：在疾病过程中必然出现的症状。 偶然症状：在特殊情况下才能出现的症状。 全身症状和局部症状全身症状：由疾病引起的全身性反应或整体的异常变化。特点：疾病诊断意义不大，但能够反应疾病的严重程度。 局部症状：出现在患病组织器官、表现明显的局灶性反应。特点：反应病变部位、范围及严重程度、病变性质，对疾病有诊断意义。
临床诊断学的内容症状学（症候学） 症 状 分 类 典型症状：能够反应疾病临床特征 的症状（包括局部、主要、示病症 状）。 示病症状：能反应疾病性质的症 状，或一但出现就可以确诊为某种 疾病的症状。 典型症 状和示 病症状 综合征 （综合症 候群或综 合症状） 综合征（综合症候群）：在疾病 发展过程中，一些症状有规律地 出现或按一定秩序相继出现。 综合症候群常提示某一特定器 官或系统的疾病。由主要症状、 固定症状、典型症状组成。 早期症状（前趋症状）：指动 物在疾病发生初期表现出来 的症状。特点：可为疾病的早 期诊断提供启示和线索，但无 特异性。 亚临床症状：指机体出现的症 状难以达到明显的程度。 早期症状和 亚临床症状 诊断的方法论 诊断的 分类 症状学诊断：一般称临床诊断： 根据主要症状来命名的诊断结 论。 机能性诊断（病理生理学诊 断）：根据机体功能障碍的表现 特征来命名的诊断。特点：需 以症状学诊断作为基础。 病理学诊断（病理形态学诊 断）：依据患病器官形态学变化 特征作出的诊断。特点：可确 定疾病部位、性质。是通常门 诊应达到的诊断。 发病学诊断（发病机理诊断）： 能阐明发病机理的诊断。 病因诊断：阐明发病原因的诊 断。特点：较完美的诊断。对 疾病的防治有积极作用。 传染病和寄生虫病诊断中称为 病原学诊断。 诊断所表 达内容 建立诊断 的时间 早期诊断：在发病初期建立的 诊断。 晚期诊断：在疾病的后期或死 的诊断。
第一单元症状学 热型 1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。 见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎 4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常 见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常 见于布鲁菌病 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元检体诊断 1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄
性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征：支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音心脏： 周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动
中医-中医诊断学-六淫辨证的辨证要点 在执业医师资格证的考试中，不管是执医还是执助，中医诊断学都占有一定的比例，今天中公教育的医疗专家讲师为大家进行典型易错题的剖析，希望能帮助大家更好的掌握。在中医诊断学病因辨证这一章节中，每一种证候的辨证要点是常考点，今天我们针对陈给大家整理了学习笔记，我们可以依次来学习。 为了方便大家学习，我们可以一起来看思维导图。 一、风淫证候的辨证要点：恶风寒，微发热，汗出，苔薄白，脉浮缓（风邪袭表）；或有鼻塞、流清涕，喷嚏，或伴咽喉痒痛、咳嗽（风邪犯肺）；或为突发皮肤瘙痒、丘疹（风客肌肤）；或肢体肌肤麻木、口眼歪斜（风邪中络）；或肢体关节游走作痛（风胜行痹）；或新起面睑肢体浮肿（风水相搏）。 二、寒淫证候的辨证要点：恶寒重，或伴发热，无汗，头身痛，鼻塞或流清涕，苔薄白，脉浮紧；或见咳嗽哮喘，咯痰稀白，或为脘腹疼痛，呕吐，肠鸣泄泻；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝，口不渴，小便清长，面色白或青，舌苔白，脉弦紧或伏等。 三、暑淫证候的辨证要点：发热恶热，汗出，口渴喜饮，气短，神疲，肢体困倦，小便短黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。或发热，猝然昏倒，汗出不止，气喘，甚至昏迷、惊厥、抽搐等；或见高热，神昏，胸闷，腹痛，呕恶，无汗等。 四、湿淫证候的辨证要点：头昏沉如裹，嗜睡，身体困重，胸闷脘痞，口腻不渴，纳呆，恶心，肢体关节、肌肉酸痛，大便稀，小便浑浊。或为局部渗漏湿液，或皮肤出现湿疹、瘙痒，妇女可见带下量多。面色晦垢，舌苔滑腻，脉濡缓或细等。 五、燥淫证候的辨证要点：皮肤干燥甚则皲裂，脱屑，口唇、鼻孔、咽喉干燥，口渴饮水，舌苔干燥、大便干燥、小便短黄（燥性干涩，易伤津液），或见干咳少痰，痰黏难咯（燥易伤肺），脉象偏浮。有凉燥与温燥之分。 六、火淫证候的辨证要点：发热恶热，烦躁，口渴喜饮，汗多，大便秘结、小便短赤、面红目赤，舌质红绛，脉数有力（洪数、滑数、弦数）；或神昏、谵语，惊厥，抽搐，衄血，
诊断学绪论 张晓刚重庆医科大学附属第一医院心内科 ◎诊断学(diagnostics)：是运用医学基本理论.基本知识和基本技能对 疾病进行诊断的一门学科。 ※诊断学在临床医学中的地位与作用： □从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课； □临床各专业学科(外科学、内科学.妇产科.儿科.眼科等)的童娈 基础; □从医生入门——到终身的应用? ※诊断学的内容 ◎问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这 一过程又叫病史采集(history taking),通过病史采集可以获得病人的症 状。 ◎症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉， 即患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有 主观感受到的，瘙痒.疼痛.恶心等；主观感受到客观检查也能发现的， 发热.呼吸困难等。 ◎体格检査(physical examination)：是医生用自己的感官或传统的辅助 器具(听诊器、叩诊锤.血压计.体温计等)对患者进行系统的观察和 检査，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 体征(sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染. 肝脾月中大、 心脏杂音等。 ◎实验室霧查(laboratory examination)通过物理.化学和生物学等实 验室方法 对患者的血液.?体液.分泌物.排泄物.细胞取样和组织标本 等进行检查，从而 获得病原学.病理形态学或器官功能状态等资料，结 合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 ◎辅助检查(assistant examination)如心电图.肺功能等。 ※诊断学的学习要领 ◎学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确 地运用 视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊等物理检查(physical examination) 方法来发现和 收集患者的症状和体征，进而了解这童临床表现的病理生 理学基础，以阐明哪 些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。 ※正确的诊断思维 ◎做全身CT 的意义？ 一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学 科学的 飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫 描(CT).防真 内镜等。但临床医师面对的是病人.环境.社会相互作 用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断， 往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系 统评价的结果作为临床制定诊治指南的 主要依据。 ※学习诊断学的要求 ◎能独立进行系统而有针对性的问诊。 ◎能以规范化手法进行系统.全面.重点.有序地体格检査。 ◎熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。 ◎心电图的分析。 ◎完整病历的书写。 ◎能根据病史.体格检查.实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行 分析提出初步诊断。 ※问诊(inquiry) 为病史采集(history taking) ◎问诊内容 住院病历中所要求的内容 一般项目(general data) 主诉(chief complaints) 现病史(history of present illness) 號柱史(past history) 个人史(personal history) 婚姻史(mairitai history) 月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history) 家族史(family history) ◎主诉(chief complaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和) 体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： ?可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如紅咽 痛.发热2天”。 ?尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 ?对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断 ◎现病史(history of present illness)：记述患者病后的全过程，即发生. 发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： ① 起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。(年.小时) ② 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质.持续时间和程度，缓 解或加剧的因素。 ③ 病因与诱因：病因一如外伤.中毒.感染等。诱因一如气候变化.环 境变化.情绪等。 住院病历中所要求的内容3—现病史 ④ 病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 ⑤ 伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状 —按 一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。 ⑥ 诊治经过。 ⑦ 病程中的一般情况：如病后的精神.体力状态，食欲.睡眠.大小便。 ◎既往 史(past history) 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。 外科手术 预防注射 过敏史 ◎系统回顾(review of systems) 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容。 内容： ① 呼吸系统：咳嗽、咳痰.咯血.呼吸困难、胸痛。 ② 循环系统：心悸.心前区疼痛、呼吸困难、水肿.头晕。 ③ 消化系统：腹痛、腹泻.食欲改变.暧气.反酸.腹胀.呕吐.呕血. 腹痛。 ④ 泌京系统：尿频.尿急.尿痛、排尿困难.尿量改变、尿的颜色改变. 尿失禁.水肿.腹痛。 ⑤ 造血系统：皮肤粘膜苍白.黄染、出血点.瘀斑.乏力.头晕、眼花 等。 ⑥ 田分泌系统及代谢：怕热.多汗.乏力等。 ⑦ 神经精神系统：头痛.失眠、意识障碍.情绪状态.智能改变等。 ⑧ 肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木.疼痛.痉挛萎缩，关节肿痛等。 ◎个人史(personal history) 社会经历：出生地.居住地.受教育程度等 职业及工作条件：工种.劳动环境.对工业毒物的接触情况等。 习惯与嗜好：吸烟.吸毒.饮酒等。 冶游史：不洁性交。 ◎婚姻史(family history)：未婚或已婚，配偶健康状况等。 ◎月经史(menstrual history)和生育史(childbearing history) 行经期(天' 初潮年龄 -------------------- 末次月经时间或绝经年龄 月经周期(天) 妊娠与生育次数，流产等。 ◎家族史(family history) 乙型肝炎一一家庭集聚现象(传染) 高血压一遗传有关。 探问诊的方法与技巧 □根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天 来， 有哪里不舒服？ ”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱 导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸 痛放射至左手，对吗？ ” □患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着 帮助回 忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 □尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患 者的陈 述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转 回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代 患者的亲身感受。 苛提问时要罡意余统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医 生的信心和期望。 □避免医学术语。 □有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应 通过询 问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺 结核 石仪氨 礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。 □医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 □如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付.不懂装 懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道％ □对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。 ※常见症状 ※水肿(edema) 水肿的定义 人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏 器官的水肿，如脑水肿.肺水肿等。是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称 (一) (-) (三) (四) (五) (六) (七) (八) ◎ 一般项目(general data)：姓名、性别.年龄.籍贯、出生地、民族. 婚姻、通讯地址.电话号码、工作单位.职业.入院日期.记录日期. 病史陈述者及可靠程度。 数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1 / 3 医学影像诊断学复习笔记一 医学影像诊断学 重庆医科大学临床学院影像诊断学教研室 欧阳羽 ◎什么是影像诊断学？ 影像诊断学是： 借助影像诊断设备使人体内部结构和器官成像，以了解人体解剖 与生理功能状态及病理变化，对人体疾病进行诊断和治疗的一门学 科。 影像诊断学是： 借助影像诊断设备使人体内部结构和器官成像，以了解人体解剖 与生理功能状态及病理变化，对人体疾病进行诊断和治疗的一门学 科。 医学影像学： 影像诊断学+ 影像介入学 ◎医学影像学包含哪些内容？ 放 射诊断学； 介入放射学； 超声成像； 同位素成像； MRI, DSA, ECT 成像等。 -RAD, teleradiology ◎影像诊断学的发展 １ ８９５年－ 伦琴（Rontgen) － 放射诊断学 ２０世纪５０－６０年 代 超声，同位素成像 ７０－８０年代 CT , MRI, ECT DSA, 影像诊断学 特别是７０年代介入放射学的发展使影像诊断进入了一 个崭新时代（诊断＋治疗）形成特别是７０年代介入放射学的发展使 影像诊断进入了一个崭新时代（诊断＋治疗）形成 医学影像学 ◎现 状与未来 一 一 影像诊断设备的高速发展与更新换代 1 X 线机
TV 透视；摄片影像数字化 CR,DR 2 高档 CT, MRI ,DSA 特别是螺旋 CT 及应用软件(CTA, 重建及内窥镜等）。 二二介入放射学的发展及广泛应用，成为三大治疗体系之一（外科、内科）。 介入放射学的发展及广泛应用，成为三大治疗体系之一（外科、内科）。 三、影像数字化和 PACS 及远程诊断。 计算机辅助检测 CAD （computer aided detection) 计算机辅助诊断 CAD 四、现代医学影像学包括形态、功能、及代谢成像并用的综合诊断（分子影像学包括形态、功能、及代谢成像并用的综合诊断（分子影像学-研究）。 她已成为应用高科技最多、发展最快、作用重大的学科之一。 研究）。 她已成为应用高科技最多、发展最快、作用重大的学科之一。 五、临床诊断，治疗与医学影像的关系更密切 DSA CT MRI DR 乳腺钼靶机◎学习医学影像学时注意事项： 、各种检查技术的成像原理及图像特点、掌握图像的观察分析方法、识别正常与异常表现以及代表的病理基础及诊断中的意义、了解各种检查的价值与限度而选择适当的检查方法、医学影像学在临床诊断中有重要的价值，但非病理诊断，因此需结合临床材料，病史、体检、实验室检查结果等。 医学影像学在临床诊断中有重要的价值，但非病理诊断，因此需
实验诊断 第一节概述 一、实验诊断的概念 实验诊断（laboratory diagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。 二、实验诊断的影响因素和质量体系 ※（一）实验诊断的影响因素： 分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理 分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等 分析后：记录、书写、计算机输入 （二）实验诊断的质量保证体系 1. 室内质量控制（internal quality control, IQC） 指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。 保证检验结果的精密度。 2. 室间质量评价（external quanlity assesment, EQA） 是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。 保证检验结果的准确度。 3. 全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratory information system, LIS）。 ※（三）检验报告的临床应用 在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。 1.参考区间（reference interval） 是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表
《中医诊断学》学习笔记：望诊之望色 古人把颜色分为五种，即青、赤、黄、白、黑，称为五色诊。五色诊的部位既有面部，又包括全身，所以有面部五色诊和全身五色诊称望色，但由于五色的变化，在面部表现最明显，因此，常以望面色来阐述五色诊的内容。望面色要注意识别常色与病色。 常色：常色是人在正常生理状态时的面部色泽。常色又有主色、客色之分：所谓主色，是指人终生不改变的基本肤色、面色。由于民族、禀赋、体质不同，每个人的肤色不完全一致。我国人民属于黄色人种，一般肤色都呈微黄，所以古人微黄为正色。在此基础上，有些人可有略白、较黑、稍红等差异；人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化叫做客色。例如，随四时、昼夜、阴晴等天时的变化，面色亦相应改变。再如，由于年龄、饮食、起居、寒暖、情绪等等变化，也可引起面色变化，也属于客色。常色有主色，客色之分，其共同特征是：明亮润泽、隐然含蓄。 病色：可以认为除上述常色之外，其他一切反常的颜色都属病色。病色有青、黄、赤、白、黑五种。现将五色主病分述如下：青色：主寒证、痛证、瘀血证、惊风证、肝病。青色为经脉经阻滞，气血不通之象。寒主收引主凝滞，寒盛而留于血脉，则气滞血瘀，故面色发青。经脉气血不通，不通则痛，故痛也可见青色。肝病气机失于疏泄，气滞血瘀，也常见青色。肝病血不养筋，则肝风内动，故惊风（或欲作惊风），其色亦青。如面色青黑或苍白淡青，多属阴寒
内盛；面色青灰，口唇青紫，多属心血瘀阻，血行不畅；小儿高热，面色青紫，以鼻柱，两眉间及口唇四周明显，是惊风先兆。 黄色：主湿证、虚证。黄色是脾虚湿蕴表现。因脾主运化，若脾失健运，水湿不化；或脾虚失运，水谷精微不得化生气血，致使肌肤失于充养，则见黄色。如面色淡黄憔悴称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣于面部所致；面色发黄而且虚浮，称为黄胖，多属脾虚失运，湿邪内停所致；黄而鲜明如橘皮色者，属阳黄，为湿热熏蒸所致；黄而晦暗如烟熏者，属阴黄，为寒湿郁阻所致。 赤色：主热证。气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。热证有虚实之别。实热证，满面通红；虚热证，仅两颧嫩红。此外，若在病情危重之时，面红如妆者，多为戴阳证，是精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致。 白色：主虚寒证，血虚证。白色为气血虚弱不能荣养机体的表现。阳气不足，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，血脉空虚，均可呈现白色。如面色晃白而虚浮，多为阳气不足；面色淡白而消瘦，多属营血亏损；面色苍白，多属阳气虚脱，或失血过多。 黑色：主肾虚证、水饮证、寒证、痛证及瘀血证。黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，故面色黛黑。面黑而焦干，多为肾精久耗，虚火灼阴，目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证；面色青黑，且剧痛者，多为寒凝瘀阻。 望诊之望神
诊断学基础 细目一发热 —.病因 （一）感染性发热：最常见。 （二）非感染性发热 1.无菌性坏死物质的吸收 2.抗原一抗体反应 3.内分泌与代谢障碍 4.皮肤散热减少 5.体温调节中枢功能失常 6.植物神经功能紊乱 二、临床表现 （一）发热的临床分度：按发热的高低可分为：①低热：37. 5°C— 38°C； ②屮等度热：38. 1O C-39O C；③高热：39. 1°C — 41°C；④超高热：41°C以上。 （二）热型 临床常见的热型有下列数种： 1.稽留热:体温持续于39~C — 40°C以上，达数日或数周,24小时波动范围不超过1°C。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。 2.弛张热：体温在3旷C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2?C 以上，最低时一般仍高于止常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。 3?间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1 FI至数FI,反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4.不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、感染性
心内膜炎等。 根据不同的热型有助于发热病因的诊断与鉴别诊断，但须注意，由于抗生素、解热镇痛抗炎药与糖皮质激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，.热型也和个体反应有关，年龄、营养状态均可影响热型。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。 （四）伴随症状 1.伴寒战常见于感染。 2.伴意识障碍常提示中枢神经系统的疾患。 3.伴咳嗽、咯痰多考虑肺、支气管炎症。 4.伴腹泻要考虑肠道感染。 5.伴尿频、尿急、尿痛常考虑尿路感染。6?伴皮疹应注意是否为急性出疹性传染病。7?伴口唇单纯疱疹常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等。8.伴眼结膜充血多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 细目二胸痛 一、病因1?胸壁疾病2.心血管疾病3?呼吸系统疾病4.其他原因 二、问诊要点 1.发病年龄与病史：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病，40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。 2.胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛; 胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤止常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常
（精）中医执业医师中医诊断学教材笔记：脉诊 脉诊，是医生用手切按患者动脉，根据脉象来了解病情，辨别病证的诊察方法。 脉学著作主要有：晋代王叔和著《脉经》，确定了二十四脉，是最早的脉学专著。张景岳著《景岳全书》，祥论脉神、正脉十六部、脉之常变、脉症从舍等。李时珍著《濒湖脉学》，载二十六脉。李士材著《诊家正眼》，增定二十八脉。 第一节诊脉概述 一、脉诊原理 脉象是指脉动应指的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。 (一)心、脉是形成脉象的主要脏器 心脏搏动是形成脉象的动力，脉象的至数与心的搏动频率、节律相应。脉为气血运行之通道，并有约束和推进血流的作用，直接影响脉象。 (二)气学是形成脉象的物质基础 血充盈于脉道，直接关系到脉象的大小;气是推动血液运行的动力，心的搏动也靠气的调节，因此，气与血是脉象形成的物质基础。 (三)其他脏腑与脉象形成的关系
肺主气，司呼吸，朝百脉，有助于血的运行;脾胃为气血生化之源，脾统血而控制血液在脉中运行;肝藏血，贮血和调节血液，肝又能调畅气机;肾藏精，为元气之根，这些因素均与脉象的形成有关。 一、诊脉部位 (一)三部九候诊法 《素问》三部九候诊法，又称遍诊法。分为上(头)、中(手)、下(足)三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。 (二)人迎寸口诊法 人迎寸口诊法见于《内经》，是通过诊人迎、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法。人迎主要反映体表的情况，寸口主要反映内脏的情况。 (三)仲景三部诊法 仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。 (四)寸口诊法 1.寸口部位：是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉(挠动脉)，又称气口、脉口。 2.独取寸口脉诊病的原理：一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，可以反映胃气的强弱。二是肺朝百脉，脏腑气血变化能通过肺经反映于寸口。三是寸口处部位固定且诊脉方便。
1兽医临床诊断学：以畜禽为研究对象，从临床的角度判断疾病的性质的方法和程序的一门学科。 2.稽留热:高热持续3天以上，每日温差变动在1度以内，是因致热源在血液内持续存在，并不断的刺激体温调节中枢所致。见于猪瘟、大叶性肺炎、炭疽等。 3.弛张热:体温升高后，每天的温度变动常超过1度以上，但又不降至正常。见于败血症、化脓性疾病、支气管肺炎等。 3.间歇热:发热期交替出现，见于牛伊氏椎虫病、亚急性和慢性马传染性贫血、亚急性和慢性钩端 4.里急后重:屡呈排粪动作，而仅排出少量粪便或黏液，见于直肠炎或牛的子宫.阴道炎症 5.胸腹试呼吸:呼吸时，胸壁和服壁动作协调，强度一致，是健康动物呼吸方式。 6.胸试呼吸:呼吸活动中胸壁的起伏动作特别明显，而腹壁运动微弱。见于急性腹膜炎、瘤胃膨气、重度肠膨气等。 7.腹式呼吸:呼吸活动中腹壁的起伏动作特别明显，而胸壁活动微弱。见于肺气肿、胸膜 8干咳:呼吸道内有粘稠的分泌物或炎症初期，出现尖而短、声音清脆的干性咳嗽。见于喉、气管有异物，急性呼吸道炎症的初期。 9湿咳:呼吸道内积有多量稀薄的渗出物时呈湿而长、声音盾浊的咳嗽。见于咽喉炎、支气管炎及支气管肺炎等。 10.痛咳:咳嗽伴有疼痛，患畜伸颈摇头、前肢刨地。见于呼吸道有异物、急性喉炎及胸膜炎等。 11痉挛性咳嗽频繁而连续不断的咳嗽，常见与急性喉炎、猪霉形体病、猪巴氏杆菌病、幼畜肺炎和猪后圆线虫病等。 12.胸膜摩擦音：胸膜发炎时，胸膜表面变为粗糙，且有纤维素附着，呼吸时两层胸膜摩擦而产生的一种声音，类似两粗糙物的擦过声。见于牛肺疫.犬瘟热.马传染性胸膜肺炎等。 13.多尿：多尿表现为排尿次数增多,每次均有大量尿液排出,见于慢性肾病或渗出性胸膜炎的吸收期。 14.频尿：频尿则表现为时呈排尿动作,而每次仅有少量尿液排出,主要见于膀胱及尿道炎。 15.少尿：少尿表现为排尿次数和尿量的减少，见于热性病、急性肾炎、严重腹泻 16.啰音：为伴随呼吸而出现的附加音响，是一种重要的病理象征。 17.干啰音：当支气管分泌物粘稠或支气管黏膜肿胀.狭窄，气流通过时产生的音响，似蜂鸣.笛音.哨音。见于慢性支气管炎.肺结核等。 18.湿啰音：又称水泡音。当支气管分泌物稀薄，呼吸时气流冲击而发生，似含漱音，为水泡破裂声。见于支气管炎及支气管肺炎等。 19.无尿：真性无尿，是泌尿机能的严重障碍，如患急性肾炎；假设无尿，可见排尿动作，但无尿液排出，见于尿道完全阻塞（如公牛尿道结石）及膀胱破裂。 20.尿失禁：无排尿姿势与动作，而尿液自行流出，称尿失禁，见于脊髓挫伤、膀胱括约肌麻痹及中枢神经系统疾病 21.精神抑制：是中枢神经系统机能障碍的另一种表现形式，根据程度不同可分为3种。 22.精神沉郁：病畜对周围事物注意力降低，离群呆立，低头耷耳，眼睛半闭，但对外界刺激尚能迅速发生反应。可见于各种热性病、缺氧等多种疾病过程中。 23阵发性痉挛个别肌肉或肌组织发生短而快的不随意收缩，间隔歇性。见于脑炎、脑脊髓炎、隔肌痉挛、中毒和低血钙症等。 24强直性痉挛肌肉长时间均等地持续性收缩。见于脑炎、脑脊髓炎、破伤风、有机磷农药及士的宁中毒等。25陈—施二氏呼吸：呼吸开始逐渐加强、加深、加快直达高峰，然后又逐渐变弱、变浅、变慢，最后呼吸中断，又以上述方式开始呼吸，如此反复交替，出现波浪式的呼吸节律， 26尿淋漓：是指排尿不畅，尿液呈点滴状或细流状排出。 1问诊的内容？ ①现病史了解发病时间、地点、发病数量、病后表现、对发病原因的估计、病的经过及所采取的治疗措施与效果等。 ②既往病史了解病畜或畜群过去的患病情况。当有群发现象时，更要详细调查、了解当地疫病流行、防疫、检疫情况等。 ③饲养、管理、使役情况了解饲料的种类、数量、质量及配方、加工情况，饲喂制度，畜舍卫生及环境条件，
中诊（一） 名解： 1.戴阳证：为久病重病患者，原本面色晦暗，突见两颧泛红如妆，是因阴胜格阳，虚阳上越所致，属病危。 2.镜面舌：舌苔剥落殆尽，舌面光滑如镜者，称为镜面舌，是剥苔最严重的一种，多见于重病阶段。 3.金实不鸣：新病音哑或失音，多因外感风寒风热，或痰湿内蕴，致肺气不宣，清肃失司所致，属实证，古人喻为“金实不鸣”。（久病音哑或失音，多因肺肾阴亏，精不上承，属虚证，谓“金破不鸣”。） 4.消谷善饥：指食欲亢进，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。多因胃火炽盛，腐熟太过所致。多见于消渴病，或瘿瘤。 填空： 1.平脉的特征：有神、有胃、有根。 2.小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。 3.老和嫩是疾病虚实的标志之一。老舌多见于实证，嫩舌多见于虚证。 4.潮热分型：日晡潮热（申时即下午3-5时发热明显，见于阳明腑实证，故又称阳明潮热）、湿温潮热（午后
发热明显，并有身热不扬，多见于湿温发热）、阴虚潮热（午后或夜间低热，常伴颧红、盗汗、舌红少苔等，多属阴虚火旺）。 选择： 1.得神：目光明亮，目珠灵活，神清，表情自然，面色荣润，含蓄隐隐，形体适中，体态自如，是脏腑精气充足，神旺的表现。 少神：两目乏神，目珠少动，神清，精神不振，面色少华，形体瘦削或肥胖，是脏腑精气不足，神气不足的表现。 失神：目光晦暗，目珠呆滞，神昏萎靡，表情淡漠，面色无华，晦暗枯槁，形体羸瘦，动作艰难，是精少气虚神衰的表现。 假神：目光晦暗突然目光变亮，神志昏迷突然神志清楚，面色晦暗突然颧赤如妆，不欲语言突然言语不休，是正气将脱，虚阳外越，阴不敛阳，阴阳即将离决的表现。 神乱：包括焦虑不安，狂躁妄动，神识痴呆等，多见于癫病、狂病、痫病、脏躁等。 2.青色-主寒证、痛证、气滞、血瘀和惊风。 赤色-主热证（实热、虚热）、戴阳证。 黄色-主脾虚、湿证。（黄疸-颜色鲜明如橘皮为阳黄，
临床诊断学历年真题 09级 【临床诊断学】2012.01.09 选择题 1.intermittent fever is often seen in which disease： A. scrub typhus B. malaria C. pulmonary tuberculosis D. lymphoma E. rheumatic fever 名词解释×5（英文题用英文回答）1. vital sigh 生命征是评估生命活动是否存 在及生命活动质量的重要征象， 包括体温、脉搏、呼吸、血压。 Vital signs are physical signs that indicate an individual is alive， which includes body temperature， breath rate/respiration，blood pressure and heart rate、pulse. 2.体重指数 是衡量标准体重的常用指标， BMI=体重（kg）/身高（m）2。中 国肥胖工作组建议BMI24和28 作为超重和肥胖的诊断分割点。 3. chief complaint 主诉是指患者感受的最主要的 痛苦或最明显的症状和（或）体 征，即促使其就诊最主要的原因 及其持续时间，用一二句话概括。 It should constitute in a few simple words the main reasons why the patient consulted his physician, which usually includes symptoms or sign the patient is suffering. 4.麻痹性斜视 paralytic squint：由支配眼肌运动 的神经核、神经或眼外肌本身器 质性病变所产生的斜视，称为麻 痹性斜视。 5.感染性发热 infective fever：各种病原体，如 病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的 感染，不论是急性、亚急性或慢