人工膝关节置换技术规范
1 手术适应证和禁忌证
1.1 适应证
人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括:
a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;
b) 膝关节创伤性关节炎;
c) 静息状态的感染性关节炎;
d) 部分老年患者的髌股关节炎;
e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。
1.2 禁忌证
人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括:
a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。
此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评估
行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。
2.1 病史及体格检查
手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。
2.2 辅助检查
2.2.1 实验室检查
实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。
2.2.2 影像学检查
不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
2.2.2.1 X线检查
a) X线片的拍摄要求：术前膝关节X线片应常规包括站立位的前后位片、侧位片、髌骨切线位X线片以及双下肢站立位全长X线片等。摄片时注意患者的体位应处于旋转中立位。
b) X线片的阅读:根据上述X线片进行认真的术前评估,包括下肢力线情况以及有无合并下肢畸形、膝关节周围骨质情况、骨缺损情况等。
c) 模板测量:术前使用厂家提供的模板对X线片进行测量可用于估计假体的大小以及需要骨移植或使用楔形金属垫填充的骨缺损的大小,同时对可能增加手术难度的解剖变异应引起重视(如髓腔的宽窄等),但应考虑到膝关节畸形、患者肥胖程度和摄片时的体位等因素对模板测量的影响。
2.2.2.2 其他影像学检查
包括CT、MRI、同位素扫描以及关节造影检查等可用于检查疑难病例,但并不作为人工膝关节置换术的常规检查。
3 人工膝关节假体的选择
3.1 人工膝关节假体种类繁多。按置换范围可分为单髁、全髁型;按固定方式可分为骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分为限制型、半限制型和非限制型。全髁假体还可分为后交叉韧带保留型和后交叉韧带替代型。
3.2 局限于单间室的病变方可选用单髁假体,损伤严重的膝关节可考虑选用限制类型假体,而全髁型假体的选用条件介于两者之间。绝大多数患者宜选用骨水泥固定型假体,而较少采用非骨水泥固定型假体。
3.3 考虑到髌骨置换存在髌骨骨折、磨损以及假体松动等并发症,对于以下情况一般不宜行髌骨置换:
a) 髌骨关节面基本正常;
b) 髌骨较薄;
c) 年轻活跃的患者等。
3.4 对于某些特殊的病例,如存在骨缺损或人工膝关节翻修术等,根据需要可采用组配型假体,如在假体上安置延长柄或金属填充垫等。
4 手术室要求和麻醉方式
4.1 手术室要求
人工膝关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行,严格控制室内人员的数量并控制流动人员。
4.2 麻醉方法
麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯,参考医院的条件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。
5 人工膝关节置换术手术操作原则
5.1 手术人路:人工膝关节置换术的手术人路要充分考虑原有的手术切口并尽量加以利用,同时要遵循尽量减少组织损伤的原则。其有多种,如髌旁内侧人路、经股内侧肌下人路(Southern人路)、V-Y形入路(Coonse-Adams人路)等。膝关节正中切口髌旁内侧人路被认为是人工膝关节置换术的标准人路,复杂的初次置换术或翻修术可能需要更为广泛的手术人路以利于显露。
5.2 膝关节假体种类繁多,每种假体均有配套的手术器械,应参阅不同厂家的有关器械使用和假体置人方法的具体说明。
5.3 人工膝关节置换术通常包括显露、骨准备、软组织松解、试模测试、置人假
体、复位、冲洗术野、关闭切口等步骤。胫骨、股骨假体定位系统见附录C。5.4 软组织平衡应遵循膝关节屈伸间隙对称的原则。可同时采用调整骨质切除量和软组织平衡两种方法来纠正屈伸间隙的不对称。
5.5 髌骨置换条件。髌骨置换时,髌骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨质,并留下足够的骨量以固定髌骨假体。置换髌骨后的髌骨厚度应等于或稍小于原髌骨的厚度。
5.6 置人最终的膝关节假体之前,宜使用试模进行调试。判断各部位切骨面的精确度,调试衬垫的厚度、关节前后及内外翻稳定性、关节活动范围、胫骨平台旋转定位以及髌骨轨迹等,并仔细核对下肢力线。必要时行软组织平衡和调整切骨量直到获得满意的膝关节稳定性和下肢力线为止。
5.7 可使用脉冲加压冲洗枪冲洗关节,尤其各切骨面。对于骨水泥固定型假体,注意将溢出的骨水泥清理干净。
5.8 对于某些复杂病例,如膝关节不稳定、挛缩畸形、僵直膝、膝关节翻修术等,手术时可能会应用到诸如复杂的软组织平衡技术、骨移植、金属楔形垫、限制型假体等手术方法或特殊假体,手术医师术前应充分估计术中可能遇到的情况,根据临床经验及患者病情恰当使用上述方法,否则宜在有条件的医院实施手术。
5.9 如若术中发现难以成功实施单髁置换术,则应及时调整手术方案。
6 人工膝关节置换术的并发症
6.1 伤口愈合问题
6.1.1 包括皮肤坏死、伤口裂开、血肿形成等。主要存在两方面的原因:
a) 患者本身存在高危因素,如糖尿病、类风湿性关节炎、长期服用激素、吸烟等;
b) 手术操作因素,如原有切口的不合理使用、软组织损伤较多等。
6.1.2 可供选择的治疗方法有:清创换药、植皮、重新闭合伤口、清理血胂等。6.2 假体周围感染
6.2.1 感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一.发生率一般约为1%~2%
左右。
6.2.2 综合患者的临床表现、实验室检查(血常规、血沉、C反应蛋白等)以及影像学资料有助于诊断。必要时行关节穿刺液培养获取感染病原体,并行药敏试验以指导抗生素的使用。
6.2.3 术前对患者存在的各部位隐匿感染积极治疗,术中严格遵循无菌原则并精细操作,预防性应用抗生素等均为必要的预防措施。
6.2.4 正确使用抗生素和彻底清创。清创术时可考虑保留假体的清创术、膝关市融合术、一期或二期假体置换或截肢术等方法。
6.3 深静脉血栓及肺栓塞
6.3.1 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。人工膝关节置换术后可按常规行下肢深静脉超声检查。
6.3.2 术后应预防性应用抗凝药物,并同时采取机械性辅助措施,包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主(被)动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。
6.3.3 术后应严密观察,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症,须请相关科室协助采取积极治疗。
6.4 血管神经并发症
6.4.1 包括腘血管的损伤、腓总神经损伤等。
6.4.2 术中细致操作并注意对软组织的保护。
6.4.3 一旦确诊并可能影响肢体血运时,应根据情况及时采取血管修复或血管移植
等方法。术后发现有腓总神经损伤时,首先应解除压迫,并适当屈曲膝关节,观察病情变化。神经功能持续未见恢复者,可考虑腓总神经减压术。
6.5 髌股关节并发症
6.5.1 常见的有髌骨骨折、髌骨假体撞击综合征、髌股关节不稳、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等。
适应证选择不当、假体不合适、手术操作不准确、术后意外等是导致此类并发症的主要原因。
6.5.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。
6.5.3 正确判断病因对指导治疗并发症非常重要。保守治疗效果不佳的情况下应采取手术治疗,必要时行膝关节翻修术。
6.6 假体周围骨折
6.6.1 股骨髁上骨折、股骨干骨折、胫骨干骨折、涉及关节面的骨折等。骨质疏松、手术操作不当、术后意外等为主要的危险因素。
6.6.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。
6.6.3 多采用手术治疗,如钢板螺钉内固定、髓内针固定或翻修术等。
6.7 关节不稳
6.7.1 主要由于膝关节周围软组织不平衡造成。可分为伸直位不稳定、屈曲位不稳定以及膝反屈等类型。
6.7.2 术中严格准确地操作,获得术后膝关节稳定性极为重要。
6.7.3 一旦确诊此类并发症,若采取挽救性措施效果不佳,通常需要行翻修术,必要时可采用限制型假体。
6.8 异位骨化
6.8.1 轻度异位骨化可无任何临床表现,较严重者主要表现为关节周围的隐痛,以及不同程度的关节活动障碍等。
6.8.2 预防措施只适用于高危人群,不建议常规应用。包括非甾体类消炎药如消炎痛的应用,小剂量放射治疗等。
6.8.3 出现较为严重的异位骨化,在该骨化生Κ稳定后可考虑手术切除。
6.9 骨溶解
6.9.1 骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关,包括骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。
6.9.2 可对人工膝关节置换术后患者进行定期随访,连续地进行X线片检查,以期早期发现问题及时处理。
6.10 假体松动
6.10.1 根据患者的临床表现、实验室检查以及对连续X线片进行诊断。确定假体松动后应首先区分感染和无菌性松动。
6.10.2 人工膝关节术后应建立严格的随访制度,早期发现问题争取早期处理。确诊假体松动后膝关节翻修术。
6.11 其他并发症
褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。根据不同情况采取必要的预防和处理措施。
7 人工膝关节置换术后康复和随访
7.1 针对患者个体制定有效的康复计划,能够促进膝关节功能和生活能力的快速恢复。
7.2 康复治疗应从术前开始,向患者介绍相关知识,制定恰当的目标,使得患者术后
能够更好地配合康复治疗。
7.3 术后有效镇痛是术后早期康复锻炼的重要保证,应给予患者及时有效的各种镇痛措施,包括口服药物、止痛泵等。术后肢体康复包括:主动(被动)关节活动、恢复和增强肌力等。重视对患者的心理教育。
7.4 制定严格的随访制度。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
人工膝关节置换术健康宣教 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。 1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 3. 手术简介 目前膝关节置换已经是一种比较成熟的骨科手术，有一定的程序化手术操作规范和模式，但对手术医生的技术水平仍有较高的要求，人工膝关节安装位置以及关节周围软组织平衡的好坏对术后的效果有着一定的影响。 手术过程主要由几个部分组成： ① 切除关节内病变的软组织、关节软骨及软骨下骨质，并达到适应安装人工关节的几何形状 ② 选择合适型号的人工关节，安装胫骨部分，安装股骨部分，用骨水泥固定 ③ 安装衬垫，复位，手术结束 二、人工膝关节置换术围手术期 1、做好心理护理
患者因长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例，帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑，树立信心。 2、术前指导 予以术前训练：教会床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、患肢踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高运动，正确使用拐杖或助行器等 手术前1 d 洗澡更衣，膝关节周围局部皮肤反复擦洗。手术前一天晚上十二点以后开始禁食水、术晨备皮、更换手术衣、带上腕带、将活动假牙、项链、戒指及手表等饰物去除3、术后指导 术后1—3天，给予疼痛管理；指导并协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，伤口引流管拔出后，鼓励患者膝关节主动伸直、直腿抬高训练，逐日增加抬腿次数根据疼痛和全身反应，予以增加运动量。 术后4—7天，继续上述项目训练；观察伤口情况 术后8—14天，协助床上坐起、坐床沿用健肢抬起患肢进行；鼓励下床站立、扶栏下蹲练习 首次在有护士陪伴下扶扶负重、步行器或拐杖练习行走，患肢不负重2周拆线，出院后继续同医院内练习 三，出院指导 休息：接受全膝关节置换后要避免剧烈运动。4～6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了减少膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终生使用手杖，特别在外出时，最大限度的延长膝关节的使用寿命。 饮食：指导患者加强营养，多进含高蛋白、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。 复查：6个月内，每月复查一次，按时来院复查，有下列情况及时就诊：患肢出现肿痛，局部切口出现红肿、热、痛。要及时治疗全身性隐匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，防止膝关节远期感染。
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
人工膝关节置换手术患者最常关心问题回答 问：什么叫膝关节置换手术 答：人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。通俗的讲就是去除膝关节表面病变的一层骨组织，安装人工耐摩的“套子”，使膝关节活动时金属与聚乙烯摩擦，而不是以前骨与骨的摩擦，从而缓解疼痛，恢复功能。 问：什么情况需要做人工膝关节置换手术 答：人工膝关节置换术是终末期关节病变的唯一疗效确切的治疗方法，如严重的骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎等；其影像学提示关节面骨和软骨破坏的；有中度到重度持续性疼痛；经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善；患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。 问：成功的可能有多少 答：全世界每年有超过百万例膝关节置换手术，且逐年增多，数百万人因膝关节置换恢复正常生活。成功没法用量化的评分来衡量，而可以用对以下三个问题说“是”来回答。1）您对这次手术满意吗2）是不是达到您的期望值3）假设您没做过这个手术，您现在愿意做这个手术吗手术后约98%的病人会对所有这三个问题答“是”。 问：康复时间有多长 答：每名病人术后康复时间不同。但对大多数病人来说，术后2-3天即可下地行走，术后1周就可以自己洗脸、上厕所，术后1周，生活基本能自理。6周后一般都能恢复正常人一样的功能状态，不需要任何辅助工具。 问：人工关节能使用多久 答：根据病人的情况有所部不同。术后15年大约有10%的病人需再一次手术返
修，术后20年大约有15%的病人需要返修。如果您是在正常负荷下使用，没有意外伤口，假体寿命在20年以上是没有问题的。 问：术前需要做什么准备 答：您住院后需要做血、尿化验，胸肺X线，心电图，双下肢彩超，超声心动图，膝关节 X线检查，以确定有无手术禁忌征。如您患有糖尿病、高血压，请告知主管医生，帮助您调节血糖、血压。如您有其他内科疾病并长期服药，请告知主管医生，药物是否影响手术。另外注意饮食、睡眠、戒烟酒、积聚体能准备手术。手术前一天家属手术签字，麻醉签字，晚间需要禁食禁水。 如夜间不能入睡，可睡前口服安定片。 问：手术过程是怎么的 答：通常采用腰部连续硬膜外置管麻醉，您腰部以下没有痛觉。手术切口位于膝关节前正中长约12cm，截掉股骨表面约9mm，胫骨表面约8 mm骨组织，选择适合大小的关节假体用粘固剂与骨粘合，加入垫片，缝合伤口，患肢用大棉垫包扎以减少术后出血。手术约需要60-90分钟。 问：术后可以做哪些活动 答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，如行走、园艺、打高尔夫等，而游泳、骑固定自行车可以帮您恢复肌肉力量。应避免高冲击力运动，如跑步、跳跃、重度体力劳动等。 问：手术须住院多久 答：一般7-14天（依病情调整，必要时可延长）。 问：手术时间大约多久 答：手术时间约60~90分钟，整个手术过程（包括术前准备，麻醉及术后复苏）约2~3小时。 问：手术后膝关节红肿多久会退 答：一般手术后三到四个月红肿会慢慢消退，依个人血液循环情况不同，必要要配合复健运动及适当冰敷来减轻肿胀。 问：何时拆除伤口缝线或缝合钉子 答：一般术后两周拆除缝线或钉子，而糖尿病或类风湿性关节炎病人由于伤口愈
人工膝关节置换手术 假体类型： 初次保留交叉韧带型 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。 初次交叉韧带加强型 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标
1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。
此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
人工全膝关节置换术的适应症章海均 1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者； 2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症； 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期； 4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症； 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。 人工全髋关节置换指征 ________________________________________ ??人工全髋关节置换指征 宁波二院 选择全髋关节置换术时应考虑： 1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术； 2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势； 3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术； 4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的； 5、髋部骨质质量； 指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能； 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者； 2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术； 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术； 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于： 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限； 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形； 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术； 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术； 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术； 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是： 1）、假体松动引起的髋关节疼痛； 2）、假体柄部折断； 3）、假体脱位，手法复位失败者； 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者； 手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症； 8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。
人工全膝关节置换术知情同意书 人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、 功能障碍和畸 形的患者包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节 疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼， 可以帮助患者减轻 关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，进而提高生活质量。据国内外资料显 示，人工全膝关节置换术后约有 93%的关节假体可有效使用20年以上。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风 险可能 没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告知 我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容， 如果我有特殊的问题可与我的医生 讨论。 1我理解任何手术麻醉都存在危险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克 甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 术中可能发生的风险及医生的对策： 1） 口麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、严重者可致休克 危及生 命； 2） 口重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍， DIC ，导致生命危险； 3） □神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4） □术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重导致各脏器功能不全， 如 心脑血管意外，应激性溃疡，上消化出血，甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5） □脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6） □术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 术后可能发生的风险和医生的对策： | （1）口伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术 以及 假体再置换术； | （2）口术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要 时取 出旷置； （3） 口术中术后输血、输液导致输液反应、休克； （4） 口术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； | |（ 5）口止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损 伤致 使肢体远端麻木、活动不能； |（ 6）口下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； （7） 口下肢静脉炎； （8） 口肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬 无 力； |（ 9） □术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解，僵硬、无力、不稳定、 脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 姓名： 性别: 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的 麻醉下进行 年龄： 病案号: 膝关节患有 手术。 需要在
人工膝关节置换术后健康教育 一，心理护理 患者因长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例，帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑，树立信心。 二，出院指导 1，休息：接受全膝关节置换后要避免剧烈运动。4～6周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了减少膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终生使用手杖，特别在外出时，最大限度的延长膝关节的使用寿命。2，饮食：指导患者加强营养，多进含高蛋白、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。 3，复查：6个月内，每月复查一次，按时来院复查，有下列情况及时就诊：患肢出现肿痛，局部切口出现红肿、热、痛。要及时治疗全身性隐匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，防止膝关节远期感染。 三，康复指导 1，术前指导 ●予以术前训练：教会床上大小便、深呼吸、有效咳嗽、患肢踝泵运动、股四 头肌等长收缩、直腿抬高运动，正确使用拐杖或助行器等 ●手术前1 d 洗澡更衣，膝关节周围局部皮肤反复擦洗。手术前一天晚上十二 点以后开始禁食水、术晨备皮、更换手术衣、带上腕带、将活动假牙、项链、戒指及手表等饰物去除 2，术后指导 ●术后1—3天，给予疼痛管理；指导并协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩●伤口引流管拔出后，鼓励患者膝关节主动伸直、直腿抬高训练，逐日增加抬 腿次数 ●根据疼痛和全身反应，予以增加运动量。 ●术后4—7天，继续上述项目训练；观察伤口情况 ●术后8—14天，协助床上坐起、坐床沿用健肢抬起患肢进行；鼓励下床站立、 扶栏下蹲练习
人工膝关节置换技术管理规范（2019年版）为规范人工膝关节置换技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展人工膝关节置换技术的基本要求。 本规范所称人工膝关节置换技术包括全膝关节置换及部分膝关节置换技术，不包括膝部肿瘤切除后的假体重建技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展人工膝关节置换技术应当与其功能、任务相适应。 （二）三级医院，有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。 1.骨科。 （1）开展骨科临床诊疗工作10年以上，床位不少于50张，设有关节外科专科病房或专业组，关节外科床位不少于20张。 （2）每年完成人工膝关节置换手术50例以上。 2.开展人工膝关节置换手术的手术室。 （1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。 （2）手术室使用面积30平方米以上，布局合理。 （3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工
膝关节置换手术需要的手术器械。 （4）配备符合放射防护条件的C臂X线机。 3.其他相关科室和设备。 （1）设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室或专业医师，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。 （2）具备CT、床边X线摄影机、术后功能康复系统。 （三）具有专业骨科医师队伍，其中包括至少2名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，人员梯队结构合理。 （四）拟开展人工膝关节置换技术的新建或者新设骨科的三级医院，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。 二、人员基本要求 （一）开展人工膝关节置换技术的医师。 1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。 2.有10年以上骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。 3.近3年每年参与完成膝关节置换手术至少20例。 4.经过卫生行政部门认定的人工膝关节置换技术培训基地系统培训并考核合格，或具备免培训考核条件。 （二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并
PFC-Sigma假体包括以下下各种类型： 初次保留交叉韧带型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。 初次交叉韧带加强型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of
Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for T otal Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York
人工膝关节置换基本问题 1，什么情况下要做膝关节置换手术？ 除了感染以外，其他任何造成膝关节严重破坏，行走功能障碍的状况都可以考虑采用人工关节置换进行治疗。目前临床上应用膝关节置换最多的情况是老年人的严重的膝关节磨损也就是骨性关节炎晚期、还有膝关节肿瘤、膝关节强直以及类风湿、强制性脊柱炎、膝关节创伤晚期等。 2，人工关节是什么材料的？会有排斥或者过敏反应吗？ 人工膝关节主要是钛合金、钴铬钼合金等金属材料制成的。这些材料在人体内非常稳定，不会分解。但是，钴铬钼合金人工关节的金属离子能进入血液，极少数患者会有血液中的这些金属离子含量增加，但是不会造成任何症状。目前全世界报告的对人工关节金属过敏的病例只有几例，非常罕见，发生率不到百万分之一。一旦发生过敏，只能换上钛合金的关节。 3，人工膝关节手术大概需要多少钱？ 人工关节置换的费用包括医疗费和材料费两部分。医疗费因各地而异，大约1-2万人民币。人工关节的费用因产品而异，国产的人工关节在8000-12000左右，进口的人工关节在2万-5万左右。所以采用国产的人工膝关节置换，单侧的费用大约2-3万，进口的关节大约4-6万人民币。 4，人工膝关节手术需要多长时间？住院多长时间？ 根据外科医生的手术风格不同等因素，手术时间因人而异。一般需要2小时左右。住院时间一般为16天。正常情况下手术后一周患者就能在病区内扶助下行走，手术后一个月可以在小区内活动。手术后三个月可以恢复工作。 但是，如果采用了单髁置换，也就是半膝置换，手术后7天就可以在小区内活动，大约术后一个月就可以上班了。 5，人工膝关节能使用多少年？
目前，根据总结以往手术的病例的数据，在手术后10年，大约93%-97%的人工关节在正常使用。手术后20年，约有85% 以上的关节功能良好，直到手术后30年，仍然有75%以上的人工关节功能良好。目前使用的人工关节设计更先进，工艺更先进，外科医生的经验更丰富，30年后的结果会更好。 6，老年人身体差，能做关节置换吗？ 绝大部分膝关节骨性关节炎的患者都是老年人，高血压、糖尿病等内科问题很常见，只要经过入院后的适当调整，都可以使他们的血压等指标接近正常而顺利手术。 7，什么情况下该做半膝（单髁）关节置换？ 根据解剖结构，医生把一个膝关节分成内侧、外侧和前方三个部分。只有膝关节内侧或外侧部分关节面破坏的情况，就可以只置换一部分，就称为单髁置换。比如黄种人最常见的膝关节磨损首先发生在内侧，所以就可以只做内侧的半膝置换。 8，什么情况下做（旋转）铰链膝？ 膝关节面广泛破坏，同时膝关节内外侧不稳定，比如内翻超过15-20度，外翻超过15度，预计经过假体配件和手术松解等方法调整仍然无法达到侧方稳定的膝关节，要选择带旋转铰链轴的人工关节，没有旋转轴的单纯铰链人工膝关节很容易松动，除非是患者预计试用期很短，否则不宜使用。 9，人工膝关节有哪些主要并发症？ 人工膝关节置换手术除了有和其他手术一样的麻醉以外、伤口感染等风险以外，还有一些特有的危险，比如晚期感染。由于人工关节是一个巨大的异物，在关节的表面和人的骨组织之间可能会差生一个很薄的间隙。对于人体抵抗感染的免疫系统来说，这个间隙是个死角。所以有极少数的病人在手术后几个月甚至几十年以后，发生关节假体周围的深部感染。这种感染一旦发生，大部分病例要将人工关节取出，彻底清理关节部位，等待感染消除后再次安装新的人工关节。如果感染仍然无法控制，只好将膝关节融合成不再活动的强直关节，这种感染的发生率在1‰，但是无论在最先进的太空级手术室还是标准手术室，都有发生。另一个并发症叫无菌性松动，就是人工关节和骨头之间的结合随时间而松脱，这种情况相对好处理，只要将假体取出，适当处理结合面后重新装入新的人工关节就行。
人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。 一、腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%?5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。 1.原因①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止血时间过长。 2.处理①保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲<30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。 3.预防①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。 二、伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%?37%。 1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素； ②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。
TKA的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次臵换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位臵调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。