工伤认定申请表
申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：
填表日期: 年月日人力资源和社会保障部制
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制
填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期:
------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 申请事项： 伤者（或家属）签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见 注：证人姓名：（一）电话： （二）电话： （三）电话： 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日 用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:
言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途 中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
工伤认定程序 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
工伤认定程序1．认定程序。 工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。 劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。 劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。 劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权： （1）根据工作需要，进入有关单位和事故现场； （2）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；
（3）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。 2．举证责任。 职工对是否存在劳动关系及事实劳动关系负举证责任。有劳动合同的，提交劳动合同；没有劳动合同的，提交与用人单位存在事实劳动关系的证明材料。 这里的“事实劳动关系”是指用人单位与劳动者在履行劳动权利和义务时，一种既成事实、客观存在的劳动关系。可能表现为：应签订而未签订劳动合同；以口头约定代替书面合同；以其他合同（如租赁合同、承包合同、兼并合同）代替劳动合同，劳动合同期满后为中止或续订手续而延续的劳动关系；劳动合同必备条款欠缺或部分内容违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，导致合同无效而形成的劳动关系；用工主体违法，但用工形式存在，且双方的劳动权利和义务已实际履行。在实际操作中，这种事实劳动关系的确定可以通过企业工资发放情况表、工资条、银行卡等工资报酬领取的证明来完成，或者通过单位同事的书面证明来完成。 用人单位与职工就是否存在劳动关系发生争议的，可以提交劳动仲裁解决，确认是否存在劳动关系。
附件： 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业 病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位 之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公 安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安 部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字 并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
遇到法律纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.doczj.com/doc/7418769887.html, 工伤认定程序 提交材料——审核——核实——中止——决定——送达 提出工伤认定申请应当提交下列材料 (一)工伤认定申请表; (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料; (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
(四)工伤认定申请表填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系
工伤简易案件工作指南 一、适用范围 因工受伤在医疗机构住院，并按要求使用本人的社会保障卡办理住院登记的工伤参保人；参保本人及用人单位均同意申请工伤认定，且符合《工伤保险条例》第十四条第㈠项规定情形的估计为九级以下四肢外伤住院案件。 二、简易案件工作流程 ㈠适用简易程序范围的单位 1在中山市工商行政管理局办理注册登记并领取工商营业执照的，社保系统登记无误的单位，收取二份营业执照复印件，由单位加具公章备用，不盖提交人签章。以后再发生事故不再收取营业执照。 2、适用简易程序的单位由各分局结合本地实际制定具体办理程序和办法予以确定。 ㈡委托手续 1、用人单位应指定不超过2人以工伤认定简易程序处理该单位职工的工伤事故。办理委托手续（二份）并与用人单位营业执照共同归档。 2、指定办理工伤认定简易程序案件的受委托人需要变更的，用人单位应提前一个月向劳动保障分局提出书面申请，经同意后方得变更。（附件一）
㈢及时申报 用人单位发生伤亡事故后，应于24小时内通知劳动保障行政部门及社会保险经办机构。申报途径有网上申报（政企通）及12333申报两种 1、“政企通”网上申报工伤操作流程 2、12333电话申报 不能使用“政企通”网上申报工伤的用人单位，可以通过12333电话申报 ㈢用人单位提出工伤认定申请并提交相关材料 1、工伤认定申请表
2、受伤职工身份证复印件 3、事故报告（附件二） 4、入院记录或医疗诊断证明（加具医院公章） 5、授权委托书 ㈣工伤取证员收集材料 受伤职工填写《受伤情确认表》后，工伤取证员确认伤者身份及相关信息。（附件三） ㈤文书送达 1、用人单位、受伤职工签收的文书应由分局送达。 2、若受伤职工委托用人单位或直系亲属签收文书的应办理相关委托手续（提供签收人身份证及委托证明） 三、监督管理 ㈠对于工伤认定案件进行风险管理，每年4月至5月对用人单位进行风险评估，对于存在规定情形的用人单位，禁止适用简易程序。 ㈡具体情形如下： 1、一年内用人单位曾提交过虚假材料或采取其他情形骗取工伤保险的，次年该单位用部案件适用疑难案件程序。 2、一年内用人单位不配合提供材料，不配合调查取证或隐匿销毁篡改材料的案件达到该年该单位案件总量2%的，次年该单位全部案件适用一般案件程序。 3、一年内用人单位恶意提出行政复议或行政诉讼2宗
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。 劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤申报流程标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
申报工伤具体流程 员工发生工伤后，单位需按规定的时限（30天内），备齐以下资料到单位所在辖区人社分局办理申请工伤认定。 一、申报人与申报时间 1、用人单位应在受伤职工受伤之日或诊断、鉴定为职业病之日起30天内提交书面材料 到单位所在辖区人社分局进行申请。 2、如单位未申请，受伤职工或亲属应在受伤之日起一年内提交书面材料到单位所属辖 区人社分局进行申请，超期不予受理。 （注：用人单位未按规定的时限（30天内）提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之日前发生的工伤待遇等有关费用均由用人单位承担） 二、申请所需资料 1、基本资料 （1）按《工伤认定申请表》上填表说明的要求填写 （2）工伤职工身份证（有效的二代身份证，并正反面复印） （3）用人单位营业执照复印件（无营业执照的提交组织机构代码证复印件） （4）劳动关系证明（如考勤记录、劳动合同、工作证、工资签收表、同事证明等，请复印后加盖单位公章） （5）首次到医院就诊的疾病诊断证明书、转诊疾病证明书、门诊病历及各类检查报告（对于是职业病的，应提交由职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书）（以上证明均需原件及复印件） （6）用人单位出具事故报告（盖单位公章） （7）单位授权委托书（盖单位公章） 2、上下班途中发生交通事故的另提交：有效的居住证、居委会的证明或出租屋主的居 住地证明及房地产权证复印件、身份证复印件 3、交通事故的另提交： （1）交警出具的《道路交通事故责任认定书》或其他有效证明 （2）事故线路图原件（图上应标注明起点、沿途所经的道路名称、出事地点及终点）4、受暴力意外伤害的另提交： （1）报警回执 （2）公安局证明、处理决定书或法院判决书 5、因工外出期间由于工作原因受到伤害的另提交： （1）单位派工单或外出工作的相关凭证（请盖单位公章） （2）公安部门证明或其他有效证据 6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，另提交 医疗
工伤认定申请表 并人社审工伤申字（）号 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单 位登记证照或有关机关出具的登记信息； 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填 写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原 因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件 注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害 时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同 或者其他存在劳动、人事关系的证明。 （注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通 知书，申请人补正材料。） 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书； （四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安 机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。 （五）上下班途中，受到“非本人主要责任” 的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决； （六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明； （七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人 证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； （九）近亲属申请的，提交与受伤害职工的关系证明；工会组织申请的，提交该组织 的法人登记证件。 （十）社会保险行政书面审查时，认为需要补正的有关联的材料。 8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并 加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，以社会保险行政部门工伤认定申请受理 决定书等文书替代； 11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第（二）项情形的，提交 公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料； 12、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制
填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
1、工伤认定： 1.1本公司员工有下列情形之一的，可以认定为工伤： 1.1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 1.1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 1.1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 1.1.4患职业病的； 1.1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 1.1.6在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 1.1.7 为维护公司利益在抢险救灾中受到事故伤害的； 1.1.8法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 1.2本公司员工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.2.1因故意犯罪或者违反治安管理处罚条例行为而导致伤亡的； 1.2.2醉酒或吸毒导致伤亡的； 1.2.3自残或者自杀导致伤亡的； 2、工伤认定流程： 2.1员工有《工伤保险条例》第十四、十五条规定情形之一的，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区（一般指企业注册所在地）劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.2 遇有特殊情况，报请劳动保障行政部门适当延长申请时限。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.3 工伤认定由行政部门经理办理。 2.4 工伤认定流程图
3、工伤认定申报材料： 申请工伤认定需向劳动保障行政部门提交有关证明材料，一般应提交以下证明材料：（各参保地方政策有所不同） 3.1 《工伤认定申请表》；（一式四份） 3.2工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因；3.3 劳动合同书复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 3.4医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3.5受伤者的身份证复印件，若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证； 3.6 用人单位注册登记资料； 3.7受伤时在场工友的证明及其身份证复印件； 3.8交通事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故证明； 3.9 受到暴力伤害的，提交公安刑事管理部门或治安管理部门出具的证明； 3.10 下落不明的提交司法部门裁定书； 3.11 复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》； 3.12 见义勇为的提交司法部门的证明材料； 3.13劳动保障部门要求提交的其他证明资料； 4、劳动能力鉴定：（各参保地方政策有所不同） 员工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。进行劳动能力鉴定提交以下证明资料： 4.1 《劳动能力鉴定表》；（一般一式三份） 4.2 《工伤认定书》原件及复印件各一份； 4.3身份证复印件； 4.4 工伤诊断证明。工伤后在医院就诊的病例资料，首次就诊病历、出院小结、诊断证明及其后所有门诊病历，原件及复印件各1份（门诊病历需复印封面）。 5.5 首次就诊及其后复查的B超报告单或X光报告单、CT报告单、DR报告单、MRI报告单等相关检查报告单，原件及复印件各1份； 5.6 手足缺损伤、畸形、烧伤等有外观损害者需提供受伤部位的彩色照片（用相机照的4R大小，也可以直接带被鉴定人到劳动能力鉴定部门照相）； 5.7 劳动能力鉴定由各公司人事行政部经理办理。 5.8 劳动能力鉴定流程图