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急性盆腔炎大病历

急性盆腔炎大病历
急性盆腔炎大病历

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

入院记录

姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号

性别女工作单位无

年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9:30

籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30

婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9:30

民族汉族病史陈述者患者本人

职业居民可靠程度可靠

主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。

现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。

既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。

循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。

消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,

无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。

个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、

酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。

月经婚育史:15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19

日,平素白带多,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。孕4

产2,宫外孕手术2次。

家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。

体格检查

T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。

皮肤黏膜:颜色正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长

及分布正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官:头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发黑有光泽,分布均匀。

眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运

动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光

反应良好。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

鼻部:无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235 周围血管征:阴性。

腹部:

视诊:腹部略膨隆,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦,耻骨联合上二指有一约5c m×0.5cm陈旧性手术疤痕。

触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。下腹部柔韧,压痛+++,无反跳痛。

叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动3~5次/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

肛门:

肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢:

脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛,无运动障碍,无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢无水肿;肌张力及肌力正常;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

神经系统:

生理反射:角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存

在。

病理反射:巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征:颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。

妇科检查:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。

实验室及特殊检查

彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

病历摘要

患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,下腹困坠连及腰骶,5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼明显加重,近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。入院查:T:37.9℃BP100/75mmHg,心肺听诊无异常,下腹柔韧,压痛+++。妇查:阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。

彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

入院诊断:

1、急性盆腔炎;

2、卵巢囊肿(右)

3、阴道炎

4、慢性宫颈炎

医师签名:

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

首次病程记录

2015-7-23-9:30

患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院,以“1、急性

盆腔炎,2、卵巢囊肿”收住我科。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。

5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效

果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,

今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急

性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。

入院查体:T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常,营养中等,意识清楚,精神较差,表情痛苦,步入病房,自动体位,

查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官

端正,面色红润,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对

光反射存在。耳鼻无异常,口唇红润,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心率78

次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,耻骨联合上二指有一约

5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕,肝、脾肋下未触及,下腹压痛+++,反跳痛阴性,

未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊

角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍,生理反射存在,病理

反射未引出。

妇科情况:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大

充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

宫区可触及约4c m×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。

彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

初步诊断:

1、急性盆腔炎;

2、卵巢囊肿(右)

3、阴道炎

4、慢性宫颈炎

诊断依据

1、小腹胀痛2月余,加重5天。

2、查体:T:37.9℃,P:78次/分,下腹压痛+++。

3、妇查:外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。

4、彩超(2015-07-23):1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

鉴别诊断:

1、急性阑尾:转移性右下腹疼痛,高热、血象高,B超可以鉴别,

2、卵巢囊肿蒂妞转:腹痛剧烈,伴恶心、呕吐,B超可以鉴别。

3、子宫内膜炎:可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。

4、宫外孕破裂:有停经史,腹疼,阴道流血,腹部可触及包块,后穹隆饱满,穿刺可抽出不凝血液,B超可以鉴别。

医师签名:

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235

诊疗计划

2015-7-23-9:30

一诊断计划

1、查血常规+PT、APTT、血型、尿常规;

2、HIV+TP+HCV;

3、查生化全项;

4、查心电图;

5、必要时复查彩超

二、治疗计划:

1、卧床休息

2、去除病因、对症、支持

3、广谱抗生素, 联合用药

4、必要时剖腹探查。

医师签名:

盆腔炎【典型病例分析】

妇产科病例12盆腔炎 姓名:李XX 职业:- 性别:女单位:无 年龄:30岁住址:南京号 婚姻:已婚病史陈述者:患者本人 籍贯:江苏南京入院日期:2012年10月10日13:20 民族:汉族记录日期:2012年10月10日15:00 主诉:下腹痛伴发热一天。 现病史:患者平素月经规则,6/28天,量中,无痛经。LMP 2012-10-01,色量如常。患者昨日晚间感下腹隐痛,呈持续性,无进行性加重,不向他处放射,伴体温升高、头昏,自 服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常,腹痛略缓解。今来我院就诊,妇科检查示子宫 压痛明显;查尿HCG阴性;血常规是WBC26.01×10^9/L;妇科B超提示宫内置环,余 未见异常。故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。病程中患者否认有外伤史,否 认有不洁饮食史,无腹泻、便秘,无尿频、尿急,无胸闷、心悸,无水肿及皮肤瘙痒、 黄疸,无进行性体重减轻,精神、食欲及睡眠好,大小便正常。 既往史:既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大外伤史、手术史,否认输血及血制品使用史,否认中毒史及药物及食物过敏 史,预防接种随社会。 系统回顾:略。 个人史:出生并长期生活于原籍,生活及饮食规律,未到过流行病疫区,无外地长时间居住史,否认接触粉尘、毒物及放射性物质,未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。 22岁结婚,否认近亲结婚,配偶及子女体健。月经史:15 6/28 量中,无痛经,LMP 2012-10-01;生育史:1-0-0-1,末次妊娠:2004年生理产一女婴。 家族史:父亲及母亲健在,兄弟姐妹及子女体健,否认家族遗传病史,否认家族中有结核、肝炎等传染病史。 体格检查 T:37.9℃ P120次/分 R:20次/分 Bp:103/64mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,面色红润,表情较痛苦,神志清晰,对答流利,查体合作。 1

盆腔炎首次病程记录

X年X月X日17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“下腹部胀痛伴月经不调半年,加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点: 1、现病史:患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛,时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定,量或多或少,色紫暗有块排出不畅反复发作,曾在院外治疗(具体不详),近日感病情加重急来我院就诊,妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治,由门诊以“盆腔炎”收住院。入院症见:患者感下腹部胀痛,时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定,量或多或少,色紫暗有块排出不畅,患者神清语利,精神可,平素饮食欠佳,夜寐可,二便调。 2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮

肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,腹壁柔软,液波震颤阴性,腹部无包块,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异

急性盆腔炎大病历38317

入院记录 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9:30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30 婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9:30 民族汉族病史述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。 现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。 既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。 循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出

最新妇科住院病历模板

住院记录 婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁 性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。 现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。 既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。 个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。 月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。 家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异

盆腔炎病历

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号 入院记录 姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业: 入院记录: 记录日期: 陈述者:患者本人 可靠程度: 主诉:月经不规律半年伴白带增多 现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。 既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温:36.8℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。 眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈清音。

姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。 叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表) 右侧(cm)肋间左侧(cm) 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cm. 周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊:下腹附件区有压痛,肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。

妇科病历模板

. 化隆县中医院 入院病历住院编号: 主诉:天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼,量同平常。于2013-2-152无异味。末次月经:痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、既往史:痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住个人史:史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。,色红不凝,6-7个卫生巾)天,量多(每天换4天,经期岁初潮,周期月经史:1428-30 。无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg 23初婚年龄婚姻史:岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。次,0次,引产次,自然流产次,药流次,人流0次,产孕孕产史:21000次。早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次,末次妊娠时间月,终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史:. 血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 体格检查

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化隆县中医院 入院病历住院编号: 主诉: 现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。 既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。 个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。 月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。 婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。 孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色 红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 体格检查 生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分 BP:17.3/12kPa 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。 头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。 眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。 鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。 口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。 颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。 胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

盆腔炎病历模板

精心整理 患者王英,女性,46岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重1周。于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,兼有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服“乌鸡白凤丸”对症治疗,疗效不佳,1周前出现白带增多现象,并伴有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态欠佳,睡眠欠佳,饮食欠佳,大便干,小便正常。 2.查体:T :36.4℃P :80次/分R :20次/分BP :120/80mmHg 率80次3-4次/3.4.二、拟诊讨论: 1.初步诊断: 盆腔炎 2.诊断依据: (1)患者王英,女性,46岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重1周。于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。 (2)体查:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。

精心整理 脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 (3)辅助检查:已开出,待回报。 3.鉴别诊断: (1)阑尾炎:转移性右下腹痛,麦氏征阳性,据病史,体征及相关检查可资鉴别。 (2)急性胰腺炎:多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断. (3)肾绞痛:疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状. 三、诊疗计划: 1.检查项目: (1)血常规,尿常规,心电图。 (2) (3) 2. (1) (2) (3)

急性盆腔炎大病历2265

院号:01235 入院记录 姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9:30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30 婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9:30 民族汉族病史陈述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。 现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。 既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。

院号:01235 循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。 个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史:15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19日,平素白带多,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。孕4产2,宫外孕手术2次。 家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体格检查 T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。 皮肤黏膜:颜色正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

卵巢囊肿病历模板全套病程

入院记录 门诊号:无 医疗保险号:无 住 院号:2012294 科别:妇科病房:7房床号:2床第 1 次入院 妇科科住院病历(第1 次)过敏史:无 主诉:B超发现附件包块6年。 现病史:患者平素月经规律,周期30-37天,经期4-7天,月经量中等,颜色正常,近一年有痛经,时轻时重,严重时持续2天,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日,月经量、色同平素,持续7天干净,痛经持续3天,较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿,大小约4.0cm×5.0cm”,给予输液抗炎(药名、剂量不详)治疗3疗程,囊肿未消失。每年定期复查彩超,呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右

侧附件区包块65mmm×43mm”,因要求手术治疗,门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀,尿频、尿急,便秘、气急、心悸及肛门坠胀感,无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状,近期无发热、咳嗽、咳痰等症状,神志清,精神好,饮食、睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。 既往史:否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种随社会进行。 个人史:出生于原籍,无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无烟酒嗜好。否认冶游史。 婚育史、月经史:24岁结婚,离异两年,孕1产0人流1。12岁4-7/30-37 2012-11-9,量中,色暗红,近一年痛经,经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。 家族史:父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。 体格检查 T:36.9℃P:72次/分R:19次/分Bp:104/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正。眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心脏浊音界无扩大。心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区及输

盆腔炎病历模板

年,加重1周。于2016/11/25 11:13 以"盆腔炎"收住入院。 一、病例特点: 1. 病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,兼有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服“乌鸡白凤丸”对症治疗,疗效不佳,1周前出现白带增多现象,并伴有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态欠佳,睡眠欠佳,饮食欠佳,大便干,小便正常。 2. 查体:T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg 发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分, 律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 3. 专科情况:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 4. 辅助检查:已开出,待回报。 二、拟诊讨论: 1. 初步诊断: 盆腔炎 2. 诊断依据:

盆腔炎病历模板(优.选)

患者王英,女性,46岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重1周。于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,兼有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服“乌鸡白凤丸”对症治疗,疗效不佳,1周前出现白带增多现象,并伴有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态欠佳,睡眠欠佳,饮食欠佳,大便干,小便正常。 2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 4.辅助检查:已开出,待回报。 二、拟诊讨论:

盆腔炎病历

盆腔炎病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

入院记录 姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业: 入院记录: 记录日期: 陈述者:患者本人 主诉:月经不规律半年伴白带增多 现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。 既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史。 结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温:℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。 眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。 耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈清音。 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

急性盆腔炎大病历

姓名*** 科室:妇科床位号:1 住院号:01235 入院记录 姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9:30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30 婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9:30 民族汉族病史陈述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。 现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。 既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。 循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞

盆腔炎病历模板

患者王英,女性, 46 岁,汉族,已婚,农民,主因:月经不规则伴白带增多半年,加重 1周。于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。 一、病例特点: 1.病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,兼有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服“乌鸡白凤丸”对症治疗,疗效不佳,1周前出现白带增多现象,并伴有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态欠佳,睡眠欠佳,饮食欠佳,大便干,小便正常。 2.查体:T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg 发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/ 分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/ 分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:腹部形态正常,下腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/ 分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反

盆腔炎病历

入院记录 姓名:出生地: 交口县石口乡 性另职业: 年龄:入院记录: 民族:记录日期: 婚姻状况:陈述者: 患者本人 主诉:月经不规律半年伴白带增多 现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。 既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触 史,无药物及食物过敏史,无外伤史。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史。 结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。 家族史:否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温:368C 呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。 皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。 眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。

耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。 颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。 肺部 视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。 叩诊:两肺呈清音。 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。 听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。 叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)

急性盆腔炎大病历

入院记录 姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9:30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9:30 婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9:30 民族汉族病史陈述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。 现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。 既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。 循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出

急性盆腔炎大病历50509

入院记录 姓名*** 家庭住址**东关一号楼152号 性别女工作单位无 年龄45岁入院日期2015-7-23-9:30 籍贯*** 病史采取日期2015-7-23-9:30 婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9:30 民族汉族病史陈述者患者本人 职业居民可靠程度可靠 主诉:小腹胀痛2月余,加重5天。 现病史:患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。 既往史:患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。

循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。 个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。 月经婚育史:15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19日,平素白带多,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。孕4产2,宫外孕手术2次。 家族史:家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体格检查 T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。 皮肤黏膜:颜色正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头颅:大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发黑有光泽,分布均匀。

急性盆腔炎大病历14597

精品文档 录院记入 152号 *** 家庭住址 **东关一号楼姓名无女工作单位性别 30 : 2015-7-23-9岁入院日期年龄 4530 : *** 病史采取日期2015-7-23-9籍贯30 :病史记录日期 2015-7-23-9婚否已婚患者本人病史陈述 者民族汉族 可靠可靠程度职业居民 5天。主诉:小腹胀痛2月余,加重月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则 流液,流患者于入院前2现病史:出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及 腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗天前月经来潮,。5(口服金刚腾胶囊、阿莫西 林胶囊,具体用药量及疗程不详)(具体用天效果欠佳,小腹疼痛难忍,腰骶部 胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀, 午后加重,3药及量不详),近阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、 粘液便等症状,今日来前来我院、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢、右侧 卵巢囊肿12就诊,B超提示“囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差,食 欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。既往史:患过敏性鼻炎20 余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过 敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。其余各 系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核 病人密切接触史。 循环系统:双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。 消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学 毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统:无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出. 精品文档 血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统 及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视 力障碍、肌肉震颤。神经精神系统:偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精 神失常病史。肌肉骨骼系统:无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍, 无关节脱位及骨折史。个人史:生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、无重大精神创伤史。酒等不良嗜好,19月年728-30天,经 期5-6天,末次月经2015月经婚育史:15岁初潮,周期43年余,无特殊嗜好。孕,味腥臭。24岁结婚,丈夫患高血压病日,平素白带多 2次。产2,宫外孕手术家族史:家族中其他成员均健康,无 遗传性疾病、代谢性疾病史。查检体格 Bp100/70 mmHg /次分 P78次/分 R20T37.9℃一般情况:发育正常,营养中等。意识清楚,自由体位,查体合作。正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双 下肢无水肿,无皮皮肤黏膜:颜色、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长疹、瘀点、

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