昆明阿玛施眼科视光中心
KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER
建档编号：————
建档日期：————
角膜塑形镜
病
历
姓名：————————性别:——————出生年月:——————————
电话:______________________________________职业：___________________
家庭地址:___________________________________________________________________
过敏史：—————————————————————————————————
病历首页
姓名：性别：出生：年月日民族：
职业：学校（工作单位）：
Tell ：家庭住址：
是否戴镜：□是□否
病史：视力减退年，现镜度数为OD: OS:
全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等
眼病史:弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等
眼病手术史：手术时间：眼别：
家族近视史：药物过敏史：
检查项目
眼别
右眼左眼
泪膜破裂时间秒秒
球结膜充血（）睑裂斑（）
翼状胬肉（）疤痕（）充血（）睑裂斑（）翼状胬肉（）疤痕（）
眼睑及结膜充血（）滤泡（）乳头增生（）
疤痕（）结石（）肥厚（）
倒睫（）充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结石（）肥厚（）
倒睫（）
眼睑松紧松中紧松中紧角膜
晶体
眼底
眼压MMHg MMHg
检查医师：时间：
屈光及辅助检查
项目
眼别
右眼左眼远视力（VA）
医学验光度数：散光：轴位：
VA(矫正视力)：度数：散光：轴位：VA(矫正视力)：
角膜直径水平______MM
垂直_______MM 水平______MM 垂直_______MM
角膜曲率K1____mm-____D@-------- K1____mm-____D@--------
K2____mm-____D@-------- K2____mm-____D@--------
瞳孔直径自然——mm暗室———mm 自然——mm暗室———mm 角膜厚度五个方位
角膜E值
卫生评估状况：
依从性评估：
医师（验光师）建议：
试戴评估记录
时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数
试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□＜2mm □2-5mm□＞5mm□＜2mm □2-5mm□＞5mm 反转弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊
时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数
试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□＜2mm □2-5mm□＞5mm□＜2mm □2-5mm□＞5mm 反转弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊
试戴评估记录
时间：验配师：
眼别右眼左眼
试戴参数
试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□＜2mm □2-5mm□＞5mm□＜2mm □2-5mm□＞5mm 反转弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊
睡眠测试
时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数
试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□＜2mm □2-5mm□＞5mm□＜2mm □2-5mm□＞5mm 反转弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm 弧度；□360°□其他弧宽：mm 弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊
裸眼视力降幅
结论
角膜塑形镜配戴知情同意书
本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。但是角膜是具有弹性的，停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。
一，镜片详细使用方法及有关规定：
1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；
2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）
3、区分好左右眼镜片；
4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂等；
5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；
6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；
7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中；
8、戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应；
9、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系。
10、如有灰尘异物调入眼内，应摘下镜片，眨眼，让灰尘排出，并清洗镜片，重新戴镜。
11、摘镜前先点1-2滴舒润液，眨眼，确认镜片在角膜上滑动方可摘镜，不可强行用吸棒摘片；
12、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，切记不要混淆左右眼镜片。
13、定期给镜片除蛋白（通常用酵素一个周清洗一次）除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片。
14、镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放。
二、护理产品使用规定及相关操作规范
15、护理产品应该在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素、开瓶后90天，即使未用完也必须倒掉（若超过有效期还在使用出现任何问题自己承担）。
16、每天更换清洗浸泡镜片的护理液；
17、戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液，吸棒不能用开水烫，直接用护理液清洗消毒。
18、除蛋白功能护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴。
19、禁止用开水和其他化学品冲洗镜片，禁止加热护理液。
20、严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片。
21、搓洗镜片时应用力均匀，以免使镜片变形、磨损、破裂等。
22、角膜塑形镜一般为夜间配戴，若配戴时间不足可以提前戴镜做作业（保证戴镜8-10小时）建议平卧入睡，严禁俯卧趴睡，不要用力揉眼，以免导致镜片移位或损伤角膜表皮。
23、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担补片费用；
24、未成年人应在家长监护下使用镜片。角膜塑形镜使用寿命1.5-2年，建议1-1.5年更换最为合理，镜片使用周期因人而异，若配戴期间屈光波动过大或护理不当，出现遗失、镜片明显沉淀、划痕等变化需要及时更换。
25、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查，如有任何不适症状应及时到验配单位检查。本人已详细阅读以上条例，并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程，并愿意遵守以上所有规定，同意接受角膜塑形镜矫正治疗。
患者本人或其父母签字：日期：年月日
视光师签名：日期：年月日
订片记录
日
期
品牌订片人下单方式□电邮□传真
订片参数
试戴片参数度数角膜直径HK VK E值订片处方右
左
备注：
验片记录
品牌收片日期验片人验片日期
镜片参数核对姓名基弧/曲率颜色直径其它右
左
加工质量表面划痕：□有□无表面光滑：□是□否边缘缺损：□有□无边缘光滑：□是□否
验片试戴戴镜视力居中性活动度mm 荧光染色评估右□是□否□<1.5 □1.5-2.5□>2.5□正常□松□紧□偏位左□是□否□<1.5 □1.5-2.5□>2.5□正常□松□紧□偏位
结论□可以交付□不可以交付
交片记录
日期交片人取片人
是否已向患者演示戴镜摘镜□是□是否已让患者自行操作戴镜取镜□是□否是否已向患者示范镜片护理□是□否是否已让患者自行操作镜片护理□是□否是否已告知患者镜片易碎□是□否是否已告知患者镜盒吸棒护理方式□是□否是否已将镜片完整交给患者患者□是□否是否已将镜片浸泡□是□否是否已让患者签署取片确认书□是□否是否已告知患者特别注意事项□是□否是否已将医院电话告知患者□是□否
是否已将三联单交给患者□是□否
是否已将说明书交给患者□是□否
是否告知患者购买护理用品并告知用法□是□否
特别注意事项包括：1、用凉开水或者纯净水冲洗镜片，勿用自来水;2、先点舒
润液，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；3、身体不适时（eg:发烧、重感冒、鼻
炎发作等）暂停戴镜；4、戴镜时若感不适，可取下冲洗后重新戴入，若仍感不适，应立即停戴，并及时前往医院就诊。
初次复查记录
日期：已戴镜时间：检查人：
用户主诉：□正常□重影□异物感□视力波动□镜片难摘□虚影□眼红□眼痛□分泌物增多□视力不佳
□其它（请注明）
眼部复查
右左
裸眼视力
居中性
荧光染色评估
活动度
角膜上皮
结膜
分析与结论
处置（根据角膜
状况作出）
□正常，继续配戴
□停戴天，点眼药
□其它
□正常，继续配戴
□停戴天，点眼药
□其它
镜片复查表面状况□正常□划痕
□污染□破损
□正常□划痕
□污染□破损
边缘状况□正常□缺口□正常□缺口
是否已过期□是□否□是□否
处置□正常□打磨
□除污□换片□其它
□正常□打磨
□除污□换片□其它
是否已告知患者下次复查时间□是□否是否再次告知患者特别注意事项□是□否是否提醒患者及时购买护理产品及产品有效期□是□否
常规复查记录
日期：患者姓名：
日期视力情况眼角膜情况镜片情况医嘱与签名患者签字