血液透析病人高磷血症的治疗
高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭
高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义
血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR<50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR<10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏
和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。
2.高磷血症与转移性钙化高磷血症引起死亡率与发病率上升的机制之一是其所致的转移性钙化。转移性钙化与钙、磷乘积升高及血磷控制不良直接相关。血磷升高时，钙磷可在肾、心血管、肺、眼、关节、皮肤等软组织沉积。钙在肾组织积聚是长期透析的并发症之一。在肾功能衰竭的早期，肾组织中就有钙的沉积，并能促进肾衰的进展。肾活检表明，肾组织的钙含量及高磷血症与肾功能受损的程度有直接的关系。与高磷血症相关的钙质沉积在肾功能衰竭的进展中也发挥着重要作用。血液透析病人死于心血管并发症的几乎占50%，尸检发现，大多数透析病人存在心脏钙，同样与高磷血症及钙磷乘积增高有关。心脏钙化可引起心律失常、冠状动脉硬化、心功能衰竭甚至死亡。另外，50%的血透病人存在二尖瓣及其瓣环的钙化。目前，临床上推荐的标准是钙磷乘积<70，以避免转移性钙，
但在钙磷乘积55时就发现有二尖瓣及其瓣环的钙化，并能引起心衰。透析超过一年的病人，发生冠状动脉钙化者明显增加。因此，钙磷乘积增高引起心脏钙化的作用应值得更加重视。透析病人中肺的钙化也很常见，尸检发生率60-80%。肺组织的钙化使气体交换受损，也是病人发生肺纤维化及死亡的原因之一[9]。血管钙化同样也与血磷及钙磷乘积升高有关；随着透析时间的延长，血管钙化的危险性也增加。透析一年的病人中有27%发生血管钙化，8年以上者达83%。外周血管的钙化使造瘘困难，肾血管的钙化使肾移植的难度加大。近来报告，血液透析病人还可能发生广泛的小血管钙化，使外周组织供血不足，发生坏死、感染而危及生命。
三、高磷血症的处理
严格控制血磷是预防甲旁亢及转移性钙化的主要方法。因此，通过充分透析、控制摄入及使用磷结合剂使血磷得到长期有效的控制是治疗终末期肾脏病的目标之一。延长透析时间或采用每日透析的方法可增加血磷的清除，有助于控制高磷血症。但进入体内的磷绝大多数存在于人体细胞内，所以血液透析只能清除较少量的磷，并不能有效的控制高磷血症。对慢性肾功能衰竭非透析治疗的病人通过限制饮食而减少磷的摄入是控制高磷血症的可行办法之一，也是不得以而采取的方法。但已经进入透析的病人需要进食高蛋白饮食，使磷的摄入增加，限制饮食减少磷的摄入虽然可以改善高磷血症相关的甲旁亢，但低磷饮食对维持足够的营养和充分的蛋白质摄入是不利的。而营养不良与蛋白质摄入不足在透析病人中普遍存在，是造成病人死亡率升高的主要危险因素之一；同时，即使是最严格的
限磷饮食，每天仍有600mg的磷进入体内。因此不能过多地依靠饮食限制减少磷的摄入，首先应保证足够的营养摄入。
由于透析与饮食限制并不能有效地控制高磷血症，使用磷结合剂便成为降低血磷的主要方法。多种化合物被用于结合饮食中的磷，以减少肠道对磷的吸收而增加从粪便中的排出量。氢氧化铝在60年代就被作为磷结合剂使用，且能够有效地控制高磷血症。但铝在体内积累可以引起严重的并发症，临床表现为痴呆、骨病、贫血及肌病，同时减少剂量并不伴有血铝水平的下降。因此，铝制剂已不再作为常规用药使用。钙盐被用作磷结合剂已有十年的历史，钙制剂在胃肠道解离出的Ca2+与磷酸氢盐结合形成CaHPO4沉淀，阻止了小肠对磷的吸收；钙的吸收使血钙上升，促使钙磷在骨外组织沉淀，也使血磷下降；同时血钙上升使PTH
分泌降低，减少了骨磷释放入血。碳酸钙与醋酸钙是目前临床上使用最广泛的磷结合剂，这两种钙盐使用后都能使血磷有一定程度的下降，且能够补充钙的缺乏，纠正
低钙血症，是纠正高磷血症及继发性甲旁亢较为有效的方法。试验研究表明，pH<6.0时，醋酸钙结合磷的效果优于碳酸钙。Mai 及Nolan 的观察证明，在钙含量相同的情况下，醋酸钙比碳酸钙能更好地结合食物中的磷。但也有不少报告认为这两种制剂结合磷的能力并无区别。胃肠道磷的排出是通过游离钙离子与HPO42+形成CaHPO4沉淀排出体外。因此，不论醋酸钙还是碳酸钙，只有解离出足够的钙离子才能结合更多的磷。这两种钙盐结合磷的差别可能主要在于溶解度及溶解速率方面。从理论上讲，解离的钙离子越多，结合的磷也就越多，钙离子吸收的机会也越大。空腹时胃内的低pH可以使钙盐充分崩解，发挥更大的磷结合能力。但许多临床资料证明，钙制剂并不能使血磷得到长期的满意控制，研究发现，用钙盐治疗的第一年，血磷和钙磷乘积下降，但在第二年都有明显上升；其中42%的病人出现血管和软组织钙化，70%的患者病变在逐渐加重。
钙盐口服后的吸收率为20-30%。大剂量钙盐作为磷结合剂使用引起的血钙升高是其使用受限的主要原因，也是透析病人常见的并发症之一，在使用1，
25(OH)2D3的情况下尤其如此，因1，25(OH)2D3可以促进肠道对磷的吸收。有报告称，在使用1，25(OH)2D3的同时使用含钙的磷结合剂，高血钙发生率达
17-41%。碳酸钙与醋酸钙溶解度的不同以及吸收量的差别可能会引起不同频度的血钙升高。也有临床报告认为醋酸钙能够减少高钙血症的发生；但Hamida 经过很多材料的总结分析后发现，这两种钙盐引起高钙血症的几率并无明显差别。国内也有观察报告，醋酸钙与碳酸钙都能引起高钙血症。血钙升高往往需要中断1，25(OH)2D3及钙盐的治疗，但临时性停药的临床意义并不肯定，长时间中断1，25(OH)2D3(甚至中断一周)则可能导致血PTH水平回升。不用磷结合剂而进食含磷丰富的饮食，就可能使血磷在短期内上升，即使是一过性的血磷上升引起的钙磷乘积升高，也有助于软组织钙化。为了避免透析期间钙负荷过量，可减低透析液中钙的浓度(1.75-1.25mmol/l)。高钙血症除可促进钙磷在软组织沉积外，服用钙盐还常引起病人的胃肠道反应；另外服药量大、次数频繁、长期用药及吞咽困难等也使病人的顺从性差，调查发现，大约65%的患者不能按
医嘱用药。因此，病人顺从性差也是钙盐使用受限的一个因素。
如上所述，由于疗效和副作用的限制，钙盐并不是理想的磷结合剂。因此，铝制剂虽有较多不利影响，但在许多病人中仍在使用。最近有统计表明，目前还有38%的病人在配合使用铝制剂。Moriniere 将碳酸钙与氢氧化镁配合使用，4年观察发现血磷水平虽有轻度升高，但较为稳定。有人用碳酸镁作为磷结合剂与无镁透析液配合使用，临床观察有效，但可引起明显腹泻，只有部分病人能够耐受。还有用碳酸钙口服作为基础治疗，加用少量氢氧化镁和氢氧化铝以降低血磷，但氢氧化铝剂量的减少并不伴有血铝水平的下降。碳酸镁口服与无镁透析液结合使用，降磷的效果不够显著。
四、新的高磷血症治疗方案
由于钙盐、铝制剂等常用磷结合剂疗效及副作用的限制，高磷血症仍然是引起透析病人死亡率上升的重要因素之一。因此，使用新的治疗方法有效地降低透析病人的血磷水平及钙磷乘积具有重要的临床意义。理想的磷结合剂在结合磷时应不干扰钙的代谢，不引起转移性钙化，或不增加铝负荷。新研制的无钙无铝的磷结合剂有多聚盐酸丙烯胺[ply(allylamine hydrochlord)，是一种不吸收的聚合物]、次氯酸镧、8水氯化锆(zirconyl chloride octagydrate)及氢氧化镁，据称克服了现在常用磷结合剂的不良反应[28]，临床使用后可能对慢性肾衰高磷血症的治疗有一定改进，但这些新制剂的有效性和安全性还有待进一步观察后才能作出评价
血液透析者用药指导 多数血液透析患者常伴有多器官功能障碍，如高血压、贫血、肾性骨营养不良等，所以在透析的同时多需加各种药物。为减少透析患者药物相关不良反应的发生率，医护人员应指导其合理、按时、科学的应用各种药物。 1、降压药经过限盐、限水和充分透析等措施高血压不能得到控制者，应加用降压药物，一般首选钙离子拮抗药，其次选用血管紧张素受体拮抗要，还可选用血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻滞药等。一般需要两种或两种以上降压药联合使用。血液透析患者平时应经常测量血压，血压过高是患者会感到不适，甚至可出现高血压危象；过低时则容易使动脉-静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最好能将血压控制在140/90mmHg以内，通常上午透析的高血压患者，停服一次早晨的降压药；下午透析的患者，停服一次中午的降低药；但个别患者会在停服降压药后发生严重血压上升，则不能停药。 2、抗贫血药 ⑴促红细胞生成素(EPO):为纠正维持性血液透析患者贫血最有效的药物。EPO纠正患者贫血，提高患者总的健康程度、工作能力、氧依赖能力、认知能力、性功能和免疫功能。此外，使用重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）纠正贫血还可以减少输血以及输血后的相关并发症，如肝炎、艾滋病等血液感染，减少肾移植排斥的一些细胞毒抗体的产生等。EPO剂量应根据患者贫血程度而有所不同。皮下给予所需的剂量较小，可以达到并维持目标的血红蛋白水平，是维持透析患者
使用r-HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度，且持续时间较长，促红细胞生成的效应更大，因此，皮下给药应该是维持性透析患者使用r-HuEPO最合适途径。 ⑵铁剂：一方面是配合红细胞生成素治疗所必需；另一方面为透析结束时透析器和血路中有余血，以及反复抽血化验，造成铁剂丢失，故必须予以补充。当血浆铁蛋白＜100μg/L时，说明铁缺乏，可口服硫酸铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。餐前1h用药最为理想，但空腹服药的胃肠道症状较明显。如胃肠道不能耐受，可肌肉注射右旋糖酐铁、蔗糖铁等。当血浆铁蛋白＞300μg/L时，表面体内铁过剩，应禁止补铁。 ⑶叶酸、维生素C和维生素B12 ：不仅有利于铁的吸收，还补充了其他造血所需的原料。 3、钙磷代谢药 ⑴铁剂：口服大剂量钙剂可通过肠黏膜提高钙的被动转运。碳酸钙含元素钙为40％，乳酸钙为12.6％，葡萄糖酸钙为9％,。由于碳酸钙最符合生理要求，含钙比例高，价格便宜，无味，且为碱性，可中和酸性物质，纠正酸中毒，故为透析患者的首先药物。 ⑵活性维生素D的应用：肾是合成活性维生素D的主要器官，维持性透析患者应根据病情使用活性维生素D。使用方法有常规口服、口服冲剂和静脉注射。不论使用何种制剂与方法，都应将血清甲状腺旁腺激素（PTH）控制在恰当范围。 ⑶磷结合药：高磷血症可加重低钙血症和引起继发性甲状旁腺功
维持性血液透析患者高钾血症原因分析及护理干预 发表时间：2017-12-28T15:20:10.940Z 来源：《航空军医》2017年第23期作者：骆红英 [导读] 对于维持性血液透析高钾血症患者，在血透治疗的基础上配合有效的护理，可有效降低改善患者病情，减少并发症，降低死亡发生率。 （湘潭市中心医院湖南湘潭 411100） 摘要：目的观察分析维持性血液透析患者高钾血症相关因素，并对其护理措施进行探讨。方法回顾性分析2015年5月-2017年4月我院收治的27例维持性血液透析并发生高钾血症患者的临床资料，分析高钾血症发生原因，并在此基础上进行紧急血液透析，加强护理干预。结果本组患者在进行2~4h的透析治疗后，临床症状得到有效改善，血清钾由6.1~8.7mmol/L降到正常水平。结论对于维持性血液透析患者高钾血症，在血液透析治疗的基础上配合有效的护理，可有效改善患者病情，减少并发症，降低死亡发生率，减少住院频率。关键词：维持性血液透析；高钾血症；观察；护理 人体正常血钾范围为3.5~5.5mmol/L，若血清钾超过5.5mmol/L即为高钾血症[1]。在维持性血液透析患者出现的各种并发症中高钾血症比较常见，若处理不及时，病情严重者甚至可发生心源性猝死，严重威胁患者生命安全。本文回顾性分析2015年5月-2017年4月我院收治的27例维持性血液透析并发生高钾血症患者的临床资料，对高钾血症引发因素及护理进行了观察与分析，现报告如下。 1.资料与方法 1.1临床资料 回顾性分析2015年5月-2017年4月我院收治的27例维持性血液透析并发生高钾血症患者的临床资料，其中男性患者18例，女性患者9例，年龄为25—78岁，平均年龄（51.5±2.7）岁，慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病16例，原发性高血压5例，多囊肾2例。 1.2高钾血症相关因素分析 1.2.1过量摄入钾相关资料表明，维持性血液透析患者在充分透析的前提下，高钾饮食是导致高钾血症发生的独立影响因素[2]。 1.2.2透析不充分透析治疗间隔时间太长，患者体内钾蓄积，细胞内钾转移至组织间，血浆PH值减低，血清钾升高。本组部分患者因家庭经济情况限制，导致透析治疗间隔太长，体重过度增长，同时并发心肺功能障碍，透析治疗过程中血压波动幅度大，对超滤设置、透析时间、透析液电导度等的调节造成严重影响，进而引发高钾血症。 1.2.3机体分解亢进血液透析治疗不充分，并发症多，患者全身情况较差，容易引起局部或全身感染，导致细胞及组织分解代谢过块，从而导致高钾血症的发生。 1.2.4频繁输入库存全血频繁输入库存血尤其是库存时间较长的血容易引发高钾血症[3]。 1.2.5药物影响长期使用促红细胞生成素、钾含量高的中草药、β受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂也可诱发或加重高钾血症[4]。 1.2.6出血细胞内钾吸收入血从而导致高钾血症的发生。 1.3护理措施 1.3.1 心理护理 护士具有高度的责任心、敏锐的观察力，在透析前应作好充分的准备，保证患者顺利完成透析，不断提高血液净化专业技术水平，在技术上做到精益求精，及时正确掌握病情及患者所需，取得患者的信任。做好心理护理，并协助其生活护理，给予必要的安慰、鼓励，以解除患者焦虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感、信任感，能积极配合治疗，减少血液透析中并发症的发生，不断提高生活质量[5]。 1.3.2 饮食护理 向患者发放宣教手册，提高患者对饮食常识的认知度，了解高钾血症的形成原因及危害，了解常见的高钾食物。指导患者及其家属如何降低食物中钾含量的方法。例如：蔬菜在炒制之前可使用开水烫一下，这可减少1/2~1/3的钾含量，最好避免食用菜汁；将马铃薯切小块，不断更换清水浸泡一天，这可减少1/2~2/3的钾含量；使用加糖水煮水果，而后只食用果肉，减少1/2的钾含量。水果及蔬菜罐头不可食用其汁水。超低温冷藏食物中的钾含量要比新鲜事物低1/3[6-7]。走出认知误区，低钠盐的主要成分为钾盐，应避免食用。指导患者规律排便，对于便秘者，可指导其冲服大黄苏打，以免体内钾离子蓄积。 1.3.3 加强透析治疗 护理人员应根据患者文化水平高低，通过通俗易懂的讲解，帮助患者对自身病情有一个正确的认识，让患者了解疾病发展过程，血液透析治疗的目的及意义，尤其要告知患者保证规律性血液透析治疗。此外，为进一步增加患者对血液透析治疗的信心，护理人员可邀请规律透析患者分享治疗心得，以促进患者治疗依从性。对家庭经济情况不佳而不能规律血透的患者，护理人员应积极做好患者及其家属的思想工作，可通过媒体等各种渠道争取社会的支持。对身体情况不佳而导致血液透析治疗受限的患者，可在血液透析治疗的基础上联合间歇性腹膜透析治疗，腹膜透析液不含钾，可对高血钾症有一定的防治效果[8]。每天予以腹膜透析液2000ml或者隔日一次治疗。 1.3.4 密切观察病情 护理人员应具备高度责任心与专业的血液净化技术，能够明确认识到维持性血液透析患者高钾血症的临床表现，敏锐观察患者的病情变化，及时发现异常提前采取干预措施。 1.3.5 加强综合治疗 血液透析期间予以患者口服大黄苏打片或小苏打片，可有效纠正酸中毒，同时大黄苏打片还可有效改善便秘症状进而促进钾排出体外。做好感染防治工作，预防消化道出血；不可长时间使用血钾升高的药物；血液透析期间尽量不输入库存血，并且要在血液透析完毕前 1.5~2h内进行输入。 2.结论 本组患者在进行2~4h的透析治疗后，临床症状得到有效改善，血清钾由6.1~8.7mmol/L降到正常水平。
血液透析的病人如何合理安排饮食 1.血液透析病人的饮食要增加蛋白质入量及优质蛋白的比例 患者一天入量的蛋白质要>lg/kg，这样才可以不至于发生营养不良。慢性透析患者蛋白质摄取量可以放宽，每周三次时氮质血症可得到充分纠正，原则上无限制蛋白的必要。每周两次甚至频率更低的患者慎重饮食，临床避免进食植物蛋白质如花生、豆浆等，以动物蛋白质为主如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鸡肉、鲜鱼、河虾等加以补充，成人进食量为1.0-1.2g/kg/日，早餐可由一个鸡蛋和200ml纯牛奶或两个鸡蛋(少吃一个蛋黄)和100ml牛奶相当于12-15g优质蛋白组成。其余可由瘦肉和鱼补充，应当注意的是高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食，所以不可妄补，一些汤汁、菜汁尽量控制食用。 2.血液透析病人的饮食要高热量和高碳水化合物饮食 患者一天的热量摄人要充足，每天最少不低于2000—3000千卡，这主要从糖和脂肪中摄取，除了一天的饮食外，晚上入睡前一小时，可进一小碗藕粉。但是热量因人而异，取决于营养状态、血脂浓度和劳动强度。热量中1/2来自糖类，1/3来自脂肪，糖类摄取量约为5-6g/kg/日，建议患者避免食用浓缩糖类食物，如：果酱、蜂蜜、果冻、糖果、白糖等。脂肪摄取量约为1.3-1.7g/kg/日，摄取过多容易导致高脂血症，鼓励患者多用植物油和人造黄油，建议血脂高的患者避免食用动物脂肪、内脏、肥鹅、填鸭、奶油、全脂牛奶、奶酪、虾、蜗牛、贝类动物、蛋黄、椰子油、橄榄油、花生油等。 3.应保持维生素的摄入 患者由于食欲不佳，摄人的维生素太少。另外，慢性肾功能衰竭，本身可以使水溶性维生素发生改变。所以，患者要不断地补充维生素，如维生素B，维生素C等，要多食新鲜蔬菜、水果，少食含钾高的蔬菜、水果，如土豆、香蕉、桔子等。另外，还要补充维生素D，因患者钙、磷及骨骼的代谢功能发生紊乱，所以要补充活性维生素D。
维持性血液透析患者高钾血症的发生原因及护理对策 目的分析维持性血液透析患者高钾血症的发生原因，探讨有效的护理对策。方法选取在我院进行维持性血液透析治疗的43例患者，统计高钾血症的发生情况，对高钾血症的发生原因进行分析，并针对性的给予护理。结果本组43例患者高血钾症发生率为7.0%，经有效的护理后患者的临床症状均得到了显著改善，血清钾值均降至正常范围，未影响到透析治疗的进行。结论血液透析治疗期间高血钾症发生的原因较多，根据原因采取针对性的护理，能够降低血液透析治疗期间高钾血症的发生率，保证透析治疗质量，改善患者的生活质量。 标签：维持性血液透析；高钾血症；原因；护理 维持性血液透析是临床治疗终末期肾病患者的一种安全可靠的方法，但治疗过程中容易出现各种并发症。高钾血症是维持性血液透析患者常见的并发症之一，据文献报道[1]：维持性血液透析患者中有10%发生过高钾血症，严重高钾血症可引起致死性心律失常，危及生命。因此，对于维持性血液透析过程中所出现的高钾血症应予以重视，认真的分析高钾血症发生的原因，积极的探讨针对性的护理措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2011年1月～2014年5月在我院进行维持性血液透析治疗的43例患者，其中3例患者发生高钾血症，高血钾症发生率为7.0%，患者临床主要表现为恶心、乏力、四肢无力、全身麻木、胸闷等。本组43例患者中男24例，女19例，年龄45～74岁，平均年龄（6 2.3±2.4）岁。血液透析时间5个月～11年，平均（ 3.6±0.7）年。原发疾病：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病8例，高血压肾病3例。患者出现高血钾症时的血清钾为6.28～8.93mmol/L，平均（7.61±0.28）mmol/L。 1.2 高血钾症原因 1.2.1 钾摄入过量透析治疗期间患者因摄入过多的含钾食物，导致血液中的钾含量增加，因此易发生高钾血症。 1.2.2 透析时间过长、不充分患者治疗期间患者的透析时间过长、不充分导致患者体重增加，且容易合并代谢性酸中毒，导致钾在体内蓄积。此外血压波动过大，严重影响超滤设置及透析液电导度、血流量及透析时间的调整，从而易引起高钾血症[2]。 1.2.3 药物影响某些药物的长期使用，如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂的长期使用，可以导致高钾血症。 1.2.4 合并感染合并感染者可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾。
维持性血液透析患者高钾血症的原因分析与护理对策 【摘要】目的:探讨维持性血液透析（HD)患者高钾血症的原因与护理措施。方法：对49例HD患者发生高钾血症的原因进行分析，采取紧急血透、密切观察病情、加强基础护理及饮食宣教等。结果：所有患者接受透析治疗2～4小时后，临床症状改善，血清钾由原来的5.9～8.9mmol/L降至正常范围。结论：维持性血液透析患者控制饮食中钾的摄入可减少高钾血症发生；应重视综合治疗；血液透析是治疗高钾血症最直接有效的方法，其他方法欠佳时应及早采用。 【关键词】慢性肾衰竭；高钾血症；血液透析；护理 正常人体血钾为3.5～5.5mmol/L,当血清钾>5.5mmol/L时称为高钾血症。它是慢性肾衰竭患者常见的危重并发症之一，严重时可引起心跳骤停，导致患者死亡。本文回顾了2006年6月～2010年12月间我院49例维持性血液透析患者高钾血症的原因分析与护理对策。现报告如下; 1临床资料 1.1一般资料49例患者中男31例、女18例，年龄31～75岁，行维持性血液透析3个月～6年。基础疾病：慢性肾小球肾炎25例、高血压肾病12例、糖尿病肾病9例、多囊肾3例。实验室检查血清钾5.9～8.9mmol/L，心电图均典型高血钾表现：T波高尖、QRS增宽。临床表现均有胸闷气促、四肢麻木、极度疲乏、心律不齐、反应淡漠、其中一例意识丧失。 1.2治疗方法本组入院后立即行紧急血透，采用金宝AK～200血透机，血流量200～250ml/mim，透析液流量500ml/mim，水处理采用金宝小水处理，采用自体內瘘,同时进行心电监护，给予常规药物葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、氧气吸入等对症治疗。 2结果 本组患者接受透析治疗2～4小时后，复查血钾均降至正常范围，心电图检查节律规整，其他临床症状改善。 3高钾血症的常见原因 3.1钾摄入过多由于大量进食高钾食物，本组中为首要原因。 3.2合并感染全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾；另外手术、外伤也易发生高血钾。 3.3严重代谢性酸中毒尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍，常发生代谢性酸中毒，使细胞内钾向细胞外转移。血浆pH值每下降0.1，血清钾可升高0.6～
血液透析病人高磷血症的治疗 高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。 一、高磷血症与肾功能衰竭 高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。 二、高磷血症的临床意义 血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。 1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。PTH增高不仅可以导致肾性骨病，其本身也是尿毒症的毒素之一。肾脏是25(OH)D3转化为 1，25(OH)2D3的主要场所。在肾功能障碍的早期，血磷水平上升可抑制1，25(OH)2 D3的产生而使PTH的合成与分泌增加。GFR<50ml/分时，血1，25(OH)2D3水平下降，终末期肾衰GFR<10ml/分时，1，25(OH)2D3的合成显著降低，导致小肠对钙的吸收明显减少，使PTH分泌持续升高。体外实验表明，增加细胞外液中磷的浓度后，大鼠甲状旁腺分泌PTH增加，表明血磷增高对甲状旁腺功能具有直接作用，是引起继发性甲旁亢的独立因素之一。1，25(OH)2D3的缺乏 和高磷血症还可使骨组织对PTH的脱钙作用产生抵抗性，使骨钙不能入血，造成血钙持续降低，进一步刺激PTH分泌增加。
血液透析患者健康教育 一、血液透析 （一）原理：血液透析（简称血透）又称人工肾，也有人叫肾透析或洗肾。它是血液净化技术的一种。在全世界依赖透析维持生命的50万患者中多数是血透。血透对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过一种有许多小孔的薄膜(或管道，医学上称半透膜)，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触。透析时，患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。 （二）适应症： (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。 (3)尿毒症并神经、精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。 (5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。 (6)Ccr (7)血钾≥6．5mmol／L。 (8)尿毒症性贫血，Hb<60克／L，HCT<15％。 (9)可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。 (10)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80m克／升。 二、血液透析室的环境及设备的介绍 血液透析室环境相对密闭，空气流通较差，因此每天要开窗通风换气；血液透析治疗主要是对人体的血液进行体外循环，所以为了保持透析室的环境卫生，预防感染，患者进入透析室必须更换透析室专用拖鞋。室内目前主要设有用于透析治疗的血液透析机、提供透析用水的水处理机、储藏药物的冰箱、空调以及供患者观看的电视机，还备有热水瓶供患者饮水。 三、血液透析室医务人员的介绍 四、病人须知小细节： 1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带，促红素注射液，降压药物，容易低血糖病人应带糖果，饼干等食物，插管病人自带换药时用的百多邦软膏。每次透析前一天应洗澡，更换舒适、干净、宽松的衣裤，如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以便医生精准的为您设臵脱水量。 2、透析中：病人在透析过程中尽量不饮水进食，因为（1）在进食时或饮水时，容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。（2）食物中 维持性血液透析患者高磷血症的治疗进展 发表时间：2019-05-15T16:34:53.473Z 来源：《医师在线》2019年3月6期作者：曹文凯 [导读] 维持性血液透析患者在治疗期间往往会出现各种并发症，而高磷血症就是其中之一，而此症若不及时予以治疗，将引起其他严重病症，最终加剧患者的病情，并影响原发疾病治疗效果。 曹文凯 （威海市文登威高血液净化中心；山东威海264400） 【摘要】维持性血液透析患者在治疗期间往往会出现各种并发症，而高磷血症就是其中之一，而此症若不及时予以治疗，将引起其他严重病症，最终加剧患者的病情，并影响原发疾病治疗效果。因此，强化维持性血液透析患者高磷血症的治疗意义重大。本文将针对此病的治疗方法进行综述，以期为今后此病临床治疗提供一定的参考。 【关键词】维持性血液透析；高磷血症；治疗 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0239-01 在临床上，维持性血液透析是治疗各种肾病的重要手段，如轻度尿毒症症状、慢性肾功能衰竭以及终末期肾病等。长时间使用维持性血液透析，肾功能下降甚至完全丧失，各种与维持性血液透析有关的并发症也将随之增加，如高磷血症。有研究指出：血磷上升是引发CKD - MBD ，并促进其发展的关键，并且高磷血症和心血管事件有着十分紧密的关系。所以，为保证维持性血液透析患者的生存质量，保证其生命安全，强化对此症的治疗，至关重要。以下将综述几种维持性血液透析患者高磷血症的治疗方法。 1.饮食控制 人体内磷的产生与排出，决定了血液透析患者体内血磷的高低。而磷产生渠道主要体现在饮食摄入与由骨骼中转移至血液中的磷。因此，对患者饮食进行合理控制，是限制患者体内血磷水平的主要方式之一。有研究对血透合并高磷血症患者分别予以低蛋白饮食与常规蛋白饮食，结果前者（予以低蛋白饮食的患者）治疗三个月后血清磷水平明显低于自身治疗前，且低于后者（予以常规蛋白饮食的患者）；另外，所有患者在其他营养指标的对比上，均无明显差异[1]。这就说明低蛋白饮食可以在一定程度上降低血透并高磷血症患者的血磷水平，且不会干扰到其他自身所需营养物质的摄入[2]。 2.药物控制 饮食控制是从人体内磷产生的角度来降低血磷水平，而药物控制则是通过磷排出的方式降低人体内的血磷，而其所用的药物统称为磷结合药。依据结合药物成分不同，又可将磷结合药分成含钙磷结合药、含铝磷结合药、未含钙/铝的磷结合药。 2.1含钙磷结合药 临床上较为常见的含钙磷结合药主要有醋酸钙、碳酸钙，其中前者的磷结合力较强，与氢氧化铝相近，且由于此药钙吸收水平比碳酸钙弱，所以可以在一定程度上缓解高磷血症，且促进低钙磷乘积的下降[3]。在有关研究中，对32例患者予以醋酸钙治疗，对另32例患者予以碳酸钙治疗，结果显示治疗56d后，前者的血磷、血钙磷乘积低于本组治疗前及后者治疗后，存在显著性差异[4]。这表明：相较于碳酸钙，醋酸钙在血透并高磷血症患者短期治疗中，可获得更好的治疗效果。 虽然含钙磷结合药在治疗血透合并高磷血症时，可获得较好的效果，但也会引起不良反应，如高钙血症，尤其是使用了如维生素D、钙剂的患者。对慢性肾脏病患者而言，高钙血症可致使钙集聚于组织中，提高钙化发生的概率，特别是血管钙化。鉴于此，临床上提出针对维持性血透并高磷血症者，若出现高钙血症长时间存在亦或是反复发作、血清PTH下降，那么应控制含钙磷结合药的使用。 2.2含铝磷结合药 含铝磷结合药是一种具备较强磷结合能力的药物，如氢氧化铝。因为血透患者在使用此类药物时，消化道会吸收部分铝，长时间使用将导致铝在人体内潴留，继而造成中枢神经受损、铝相关性骨营养不良等症状，最终诱发骨病变或老年痴呆。所以，若血透合并高磷血症患者需接受长时间的治疗，那么则不建议使用此类药物。 2.3未含钙/铝的磷结合药 除上述两类磷结合药外，为提升疾病治疗的效果，提高药物治疗的安全性，临床上提出一些未含钙或铝的磷结合药，较为典型的药物有碳酸镧、盐酸司维拉姆等。碳酸镧的药理作用表现为：于人体上消化道内，即酸性环境下开始解离，和食物内的磷酸盐相结合，并产生磷酸镧复合物，以便有效吸收磷酸盐，最终达到减少人体中磷酸钙、磷酸盐的目的。终末期肾病患者在服用碳酸镧后，其平均血浆镧峰浓度一般在1.0mg/ml；若增加药物剂量，那么其浓度将有所增长。在相关研究中，对19例血透伴高磷血症患者予以碳酸镧治疗，另19例采取碳酸钙治疗，持续治疗三个月后，前后两组患者的血磷水平都出现降低趋势，但两组对比无明显差异；另外，前一组（实施碳酸镧治疗）患者治疗后的PTH、ALP以及血钙均优于后一组（实施碳酸钙）患者[5]。这表明：在血透伴高磷血症的治疗中，碳酸镧的效果更优于碳酸钙。 临床上也有诸多研究对盐酸司维拉姆在血透伴高磷血症治疗中的作用进行分析。相关研究同样对盐酸司维拉姆与碳酸钙进行对比，结果显示采取盐酸司维拉姆治疗的患者，其不但在临床效果、病情转归时间上优于采取碳酸钙治疗的患者，同时在血磷、血钙以及钙磷乘积等指标上，也优于后者[6]。 3.结论 高磷血症严重威胁着血液透析患者的生命安全，对此，积极寻求切实、有效的方式以控制此证，提升血液透析患者的预后，是当前医学界所不容忽视的问题。 参考文献 [1]谢爱伟.低蛋白饮食治疗维持性血液透析患者高磷血症的临床效果[J].中外医学研究,2017,15(08):159-160. [2]崔文芳,连敏玲.低蛋白饮食治疗维持性血液透析患者高磷血症的临床效果分析[J].中外医疗,2016,35(02):33-34+37. [3]王婷,毕伟红.醋酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的临床研究[J].中国医药指南,2017,15(11):37-38. [4]马一锋.醋酸钙及碳酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的短期效果分析[J].大家健康(学术版),2016,10(05):109-110. 维持血液透析患者高钙、高磷血症的护理体会 本院透析中心现有维持血液透析(HD)患者29例，患高钙、高磷代谢异常的患者大约占10%。长期的HD虽然能够维持生命，却难以纠正体内钙磷激素紊乱，最终不可避免地出现一系列并发症，如肾性骨病、继发甲状旁腺功能亢进(SHPT)。高钙高磷通过血管平滑肌细胞(VSMCs)转化为成骨样细胞导致钙化发生心血管并发症，引起冠心病，死亡率极高。SHPT又加重高磷血症和活性维生素D3缺乏，形成恶性循环。治疗和预防SHPT常用罗钙全和降钙素，但由于高磷和使用罗钙全治疗后增加胃肠对钙磷的吸收和促进磷从骨动员，导致高钙高磷血症，限制了临床的应用。此外使用钙盐作为磷结合剂，高钙血症更常发生。为此，本院护理组配合医疗，提高责任心，精心护理，取得良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料维持性HD患者29例，男19例，女10例；年龄25~68岁，充分透析1~10年，其中肾小球肾炎21例，糖尿病肾病4例，高血压肾病、高尿酸肾病、间质小管性肾病、多襄肾病各1例。 1.2 治疗方法采用瑞典AK95S血液透析机，费森尤斯F6透析器；采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HABO型一次性使用血液灌流器。常规HD 每用3次，口服罗钙全0.25μg/d 20例(血钙血磷常规治疗满意组)。血钙＜ 2.6 mmol/L，血磷＜1.8 mmol/L,每次透析时， 应用低钙透析粉的透析液,每周进行2次常规HD,1次HD+HP，9例,共12周治疗观察。 2 结果 两组患者经12周治疗后,血清PTH较治疗前明显下降,血钙＞2.6 mmol/L，血磷＞18 mmol/L，常规组20例，HD+HP组9例，在护理组配合下，12周后，血钙磷乘积小于55。 3 体会 3.1 心理护理此病病程长，每周3次透析，给患者带来心理、精神、经济及机体的很大负担和痛苦，使患者心情复杂、焦虑、无助、恐惧、甚至绝望，产生厌世心理，因此在护理上要主动关心、体贴患者，帮助患者了解HD方法及治疗效果，逐步掌握HD的相关知识，激发战胜疾病的勇气和信心。 3.2 健康知识教育透析患者多数是门诊病员，饮食较随意，在治疗前必须认真向患者及家属说明SHPT和高钙、高磷血症对机体的危害，罗钙全、HP治疗的目的，可能出现不良反应，遵医嘱准时服药，按时检测血生化，必要时限制饮食中蛋白质的摄入的重要性，以取得配合。 终末期肾病高磷血症的治疗 翟治双(综述) (旬阳县医院陕西安康725700) 【摘要】各种病因引起的慢性肾脏损害进行性恶化将导致肾衰竭。终末期肾病患者普遍存在高磷血症，而高磷血症是终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率增高的重要因素。另外高磷血症还可引起甲状旁腺功能亢进、骨营养不良、转移性钙化等,因此有效控制血清磷水平是终末期肾病一体化治疗的重要措施。饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除等是目前终末期肾病患者高磷血症治疗的主要方法。 【关键词】终末期肾病; 高磷血症疗 众所周知,终末期肾病患者普遍存在高磷血症, 而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近来研究发现高磷血症尚可诱发软组织和血管钙化,是终末期肾病患者死亡率及心血管疾病发生率增高的重要因素[ 1 ]。因此,有效控制血清磷水平成为降低终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率的重要举措。目前高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除。首先应该限制饮食中磷的摄入,但是过于严格的限制又会造成营养不良,对于透析患者则尤为明显。充分的透析治疗可以清除体内多余的磷, 然而当前广泛推行的每周3次,每次4 h 的血液透析方式常常不足以清除体内多余的磷。有90 %～95 %的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗高磷血症[ 2 ] 。 含铝磷结合剂常用的含铝磷结合剂主要有氢氧化铝和碳酸铝,曾广泛用于治疗终末期肾病患者的高磷血症,其具有高效的磷结合能力,含1 000 mg 铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200 mg 。但是长期应用会引起铝在体内的潴留,使得铝对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用, 从而引起严重的不良反应,如老年痴呆症、骨病变等。因此,含铝化合物不再用于高磷血症的长期治疗,仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况[ 3 ] 。 含钙磷结合剂目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物,替代了铝盐治疗高磷血症。常用的含钙磷结合剂主要有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力比较差(含1 000 mg 钙的碳酸钙结合磷110 mg) ,故欲将血清磷水平控制在适当的范围, 就需要大剂量的碳酸钙,这必然会引起摄入钙过量,使得血钙浓度增加,甚至产生高钙血症,而长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性, 从而增加了终末期肾病患者的死亡率[ 4]。另外,对于应用维生素D 治疗甲状旁腺功能亢进的患者再联合应用含钙磷结合剂则可能会过度抑制甲状旁腺激素( pa rathyroid ho r mo ne , P T H) 分泌,同时可能会增加钙的吸收,从而导致低转换型骨病、高钙血症及其相关的危险[ 5 ] 。此外,碳酸钙的疗效与胃液p H 值密切相关,在应用质子泵抑制剂或其类似物时可能会影响其疗效。 另一种常用的含钙磷结合剂醋酸钙的磷结合能力较碳酸钙强,含1 000 mg 钙的醋酸钙可以结合食物中磷170 mg ,但是不如铝盐。有研究发现仅需醋酸钙一半的剂量就可获得与碳酸钙相同的疗效,故应用醋酸钙高钙血症的发生率较碳酸钙明显下降[ 6 ] 。美国肾脏基金会( N KF) 制定的“慢 性肾脏病/ 透析病人生存质量指南( K/ DOQ I) ”中声明服用含钙磷结合剂每日摄入的元素钙量不得超过1 500 mg 。因此,醋酸钙可能较碳酸钙更适合用于治疗终末期肾病患者的高磷血症。 其他含钙磷结合剂还有枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等。然而研究发现这些含钙磷结合剂疗效不如碳酸钙和醋酸钙好,而且还可能引起除高钙血症以外的其他不良反应[ 7 ],故这些含钙磷结合剂的临床应用价值有限。 非铝非钙磷结合剂含铝、含钙磷结合剂在临床应用中出现较多的副作用,长期应用含铝磷结合剂会导致铝骨病 、难治性小细胞性贫血和痴呆等;而含钙磷结合剂容易引起高钙血症从而增加了出现心血管钙化的风险。因此寻找安全有效且副作用少的非铝非钙磷结合剂成为关注的焦点。近些年来有2 种新型的非铝非钙磷结合剂司维拉姆( sevela mer hydrochlo ride , S H )和碳酸镧(lant hanum ca r bo nate) 分别1998 年和2005 年获美国食品药物管理局( FDA ) 批维持性血液透析患者高磷血症的治疗进展
维持血液透析患者高钙、高磷血症的护理体会
终末期肾病高磷血症的治疗
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