小学生消费情况调查表
1、你希望在过生日或受表扬时得到什么礼物作为奖励（）
A文具 B玩具C衣服 D书籍
2、你平时的零用钱主要用于购买什么（）
A文具 B玩具C零食 D自己喜欢的小玩意
3、平时在放学回家的路上喜欢买什么零食（）
A糖果类 B膨化食品C油炸食品 D烧烤E一些琐碎的小食物 F不买
4、好朋友过生日时你最想送给他/她什么（）
A自己喜欢的玩具B好朋友喜欢的东西C高档文具
5、周末希望父母带你去什么地方（）
A公园 B商场C郊外 D在家玩游戏或其他
6、课余时间你最喜欢做什么（）
A和好朋友一起玩 B到书城或图书馆看书C在家看电视 D在家打游戏
7、假期通常会做什么（）
A和父母去旅游B补习C参加兴趣班 D打游戏E和邻居玩
8、买东西时通常会由谁做主（）
A听爸爸的 B听妈妈的C自己做主 D父母听爷爷奶奶的,爷爷奶奶听我的E和家人商量后决定 F不买
9、平时口渴时最想喝什么（）
A可乐 B果汁类汽水C果汁类饮料 D矿泉水E运动类饮料
小学生美术学习状况调查问卷 班级年龄日期 亲爱的同学： 为了了解你对学习美术的兴趣和产生原因，更好掌握大家对美术认知、掌握、学习各方面的情况,我们组织了本次问卷调查。本次问卷不作为你的学习情况记录，为保证调查的准确性和有效性，请你根据实际情况填写问卷。请在符合你自己的实际情况的括号里打“√” 1、你的语文成绩好吗？ 好（）一般（）不理想（） 2、你的数学成绩好吗？ 好（）一般（）不理想（） 3、你对现在的学习成绩满意吗？ 十分满意（）满意（）不满意（） 4、你喜欢你的语、数老师吗？ 很喜欢（）较喜欢（）不喜欢（） 5、你喜欢你的语、数老师的原因？ 6、你喜欢美术吗？ 很喜欢（）较喜欢（）不喜欢（） 7、你到多媒体教室上过数学课吗？（） 上过（）没上过（）
8、你喜欢美术的原因？ 喜欢画画（）老师风趣（）美术作品很美（） 9、你认为美术课堂上老师应该多开展些活动来增加同学们的兴趣和提高动手能力吗？ （）应该（）不应该（）应适当开展（） 10、美术课你喜欢自己动手，还是和同学交流讨论，一起探索未知的知识？ 自己画（）和别人合作（）随便（） 11、你会留心身边的景物、人物等的特征吗？ 会（）不会（） 12、你经常自己画画吗？ 经常（）有时候会但比较少（）不会（） 13、你自己喜欢画什么样的画？ 简笔线描画（）色彩（）卡通（）国画（） 14、你爱画什么题材的画 景物（）人物（）动物（）静物（）想象画（） 15、你觉得学美术会影响语数成绩吗？ 会（）不会（）不知道（） 16、你家长支持你学习美术吗？ 支持 ( ) 不支持( ) 不确定( ) 17、你对学校美术教学有什么建议？
附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生行政部门人员填写） 内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） （一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 （三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小 学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人， 专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%
XX小学学生评教评学问卷调查表 班级： 1. 老师的工作态度（） A 工作热情高，关心、爱护学生 B 工作认真，对学生比较关心 C 工作不够认真，不关心学生 2. 老师课堂教学（） A 有计划有组织 B 有时按计划进行，有时随意学生玩 C 教学无计划无准备 3. 老师按时上下课（） A 按时 B 基本按时 C迟到拖堂次数多 4. 老师对你学习情况是否关注（） A 经常关注 B 偶尔关注 C 没有关注 5. 你课堂上参与学习情况（） A 积极、主动地学习 B 较少主动参与 C 不爱学习 6. 学习的效果及进步情况（） A 很好，进步较快 B 一般，进步不大 C 较差，没有进步 7. 学校为我们征订了（）教辅资料 A 一套 B 二套 C 没有 8. 老师布置的作业量（） A 适中 B 较多 C 较少 9. 老师批改作业的情况（） A 批改认真，讲评及时 B批改较认真，讲评较及时 C 批改不认真，不及时讲评 10. 你的家长对我们学校和老师的满意度怎样（） A 很满意B比较满意 C 不满意 11. 当班级里有同学犯错误，老师一般采取什么方式进行教育（） A 讲道理 B 体罚 C 讽刺挖苦 12. 你喜欢这位老师给你们上课吗（） A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 13. 早晨到校你会进行诵读吗（）
A 会 B 有时会有时不会 C 根本不会 14. 下午的20分钟午写你会认真练字吗（） A 会 B 有时会有时不会 C 根本不会 15. 你对花式跳绳的掌握（） A 5种以上 B 2—3种 C 根本不会 16. 你对老师的满意度是（） A 很满意 B 还可以 C 不满意 17. 你最喜欢上（）课。可多选 A 语文 B 数学 C 英语 D 音乐 E 体育 F 美术 G 科学 H 其他
宜阳县三乡镇小学基本情况简介 三乡风景秀美、历史悠久，地处连昌河冲积谷地，故又名昌谷。境内有光武庙、五花寺塔、竹阁寺等古建筑群落 构成了汉唐、宋金文化为基本内涵的人文型旅游景区，“汉刹云山”、“唐宫烟水”位居宜阳县古八景之列。宜阳县 三乡镇西村小学，位于古镇三乡镇中部靠西，乃唐代诗人 李贺故里，交通便利，位置优越，是一所成建制小学公办 学校。受先贤教育思想的影响，这里尊师重教之风盛行， 文化底蕴深厚。 学校占地面积5050平方米，建筑面积1110平方米，现有6个教学班，157名学生，10名教师，中级以上教师4名，专任教师学历合格率达100%。近年来，我校争取上级扶持，加大教育投入，改善办学条件，完善教学设施,目前学校仅有教学楼一栋。三---六年级教室安装了班班通电化设备，改造线路,目前学校有县电教馆配置的一个美术室，还无其他功能室。 学校把特色文化建设做为规范办学、提高教育质量的一个突破口，高标准、严要求、重实效，从细节抓起，构建和谐校园。建设校园外部文化，扩大知识视野，营造出“一草一木皆育人，每时每刻皆育人”的环境文化氛围；建设班级文化，提高学生参与意识，增强班级活力，凝聚班级向心力；建设办公室文化，提高教师精神追求，明确努力方向，美化办公环境；建设学校制度文化，以规范制度促教学，提高管
理上水平；建设学校礼仪文化，通过各种仪式帮助学生树立 远大理想，强化责任意识，促进学生养成教育，培养学生文 明习惯；建设学校文艺生活文化，丰富师生课外文化生活， 培养学兴趣爱好，发展学生特长。 学校把规范学校管理，提高教育质量做为学校的核心工 作来抓，提高认识，转变观念，规范教师行为，培养学生行 为习惯，认真落实学校常规管理，使学校各项工作逐步实现 规范化、制度化、科学化。学校领导班子分工明确，各负其 责，对照自己分管的工作，依据标准细则，积极思考，认真 完成，规范学校管理，提高管理水平。 学校教育教学能够遵循教学规律，能严格执行新课程标 准，教师敬业爱岗，学生积极向上，学校教育、家庭教育、 社会教育紧密结合，德智体美劳等各项工作扎实有效开展， 为全面推进素质教育，进一步创造良好的育人环境，树立学 校良好的教育品牌。 “潮平两岸阔，风正一帆悬”。如今，三乡镇西村小学 全体师生正向着既定目标努力拼搏，不断前进，以创建县级 特色化学校为契机，进一步完善自我，超越自我，提高教育 教学质量，全面推进素质教育。 三乡镇西村小学 2017-9-1
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
小学学习方法问卷调查表 年级：＿＿班级：＿＿姓名：＿＿年龄：＿＿ 同学们： 下面是关于你现阶段学习方法情况的调查题，请你仔细、认真、实事求是的填写，此卷有助于我们和你自己了解你都运用了那些学习方法。谢谢！ 本卷的填写方式是在每道选择题中，必须选择一个选项,请不要漏选，也不要在一道内选两项。请认真回答这些问题，老师会根据你的选择总结你的情况。 1、如果老师布置了一项学习任务让你在寒假中完成，并要求开学后提交一份报告，你会：（ ) A、没有把这件事放在心上 B、到网上去下载一份，应付了事 C、和几个要好的同学一块完成并趁机游玩 D、形成学习小组，分工合作，对这份报告贡献自己的力 2、本学期开学之前，你一般情况下会：（ ) A、无所事事，等待开学 B、只要准备好开学所需要的物品就可以 C、检查老师布置的作业是否完成 D、考虑并制定新学期的学习目标和学习计划，争取有所进步 3、当准备要学习之前，你认为应该在多长时间内自己才会进入学习状态，并逐渐能养成良好的习惯呢？（ ) A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 4、有的同学表示课前预习对自己学习有很大帮助，所以习惯预习；而有的同学表示预习对学习并没有什么帮助，所以不预习。你呢？（） A、不预习 B、很少预习 C、老师布置预习才预习 D、经常预习 5、如果你预习，那你都经常预习那些科目？（注意：上面选不预习的同学不用填此项。）（） A、自己喜欢的科目 B、自己喜欢那位老师的科目 C、家长强调的重点科目 D、预习自己认为成绩不理想的科目 6、预习的方法多种多样，你常用哪一种？（） （注：选不预习的同学这一组题目可以不用填写） A、把要学的内容看一遍 B、阅读要学的内容，并归纳出重点和难点 C、阅读要学的内容，归纳出重难点并划出不懂或有疑问的地方 D、阅读要学的内容，并查阅相关资料，解决疑难
学生家庭情况调查表 学生：___________ 年级：_____________ 尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！ 1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的？（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30分钟②30-60分钟③60-90分钟④90-120分钟120分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名？（）①没检查②没检查，有
签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物？（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志？（可以一起计算）（）①一份也没有②2份以下③2—3份④3份以上 10、每天课外阅读的时间（）①15-30分钟②30-60分钟③60-90分钟④90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么？（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳 14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习？（）①无②1-2次③3次④4次⑤5次⑥6次或6次以上。 15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁？（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶④外公、外婆等⑤不喜欢讲 16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗？（）①快乐②不快乐③不清楚 17、你们对自己孩子的评价是什么？（）①听话懂事是我们感到比较满意
附录3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表（表2） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10 月27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号） 一、基本信息 1. 学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________ 2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地[3]县城 3. 学生总数132 人，共有6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。 4. 学校寄宿生0 人，其中，享受国家“一补”的学生数0 人；“一补”的标 准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元； 享受其他地方补助经费的学生0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年元。 5. 教师总数9 人。 二、学生就餐情况 1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132 人；企业（单位）供餐/加餐0 人；家庭（个人）托餐0 人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”） [1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀
小学生英语学习情况调查问卷 亲爱的同学们：你们好！ 本学期即将结束，为有针对性地加强小学英语教学，提高小学英语教学的有效性，有针对性地帮助学生解决小学英语学习中的困难，专门设计此调查问卷，请同学们如实地填写。谢谢大家的合作！ 1、你对英语感兴趣吗？（） A.特别感兴 B. 比较感 C.不太感兴趣 D.一点也不感兴趣 2、你最喜欢英语学科的原因是: ( ) A. 有趣B. 轻松C. 容易掌握 3、你对目前的英语学习满意么？（）A.满意 B.一般 C.不满意 4、你觉得在生活中常常能见到英语吗?（） A.总是B经常 C.有时 D.很少 5、在家里家长能关注，辅导你学英语吗？（）A.能 B.不能 6、在学英语中，你遇到的主要困难是什么？（） A.听力 B. 口语 C.写作 D.阅读 E.语法 7、在英语课堂上，你经常回答问题吗？（） A. 经常 B. 有时 C.很少 D.从不爱发言 8、学习中遇到困难，你会怎么样？（） A.主动请教老师 B.请教同学 C.自己查有关资料，参考书目 D.不请教任何人，不会就不会 9、你觉得学英语的目的是什么？（） A.为将来更好的学习打好基础 B. 为了应付考试 C.为了出国 D. 为了老师和父母 10、在学习中，你以什么方式记忆最有效？（） A.活学活用 B.死记硬背 C.只看不写 D.只写不看 E.多听录音 F.边读边写 G.其他方式 11、你经常主动预习或复习英语吗？（） A.总是 B.经常 C.有时 D.很少 12、你经常以什么样的学习方式学习？（） A.课前预习 B.课堂认真听讲 C.课后认真复习 D.自学 13、你喜欢老师布置的作业依次是（） A．听课文磁带B．背单词和句子 D．做练习或练习卷 E. 和同学一起编对话 F.其他 14、你觉得自己在英语中最好的是( )
小学生学习情况问卷调查表 亲爱的同学： 你好！ 以下是涉及小学语文学习相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，我们只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的反映，以便于我们更好了解目前你在语文学习中的一些现实状况。 1.你喜欢语文学习吗？* 非常喜欢 喜欢 不喜欢 有时候喜欢 2.你认为学语文学习重要吗？* 非常重要 有些重要 不重要 3.你想提高语文能力吗？* 非常想 有点想 不想 4.你学习语文遇到最大的困难是（可多选）* 听不懂老师的讲课 说不出想说的内容 读课文有困难
不会写作文 5.你认为以下哪种形式对你语文学习能力的提高最有帮助（可多选）？* 多说 多听 多读 多写 6.你是否喜欢上语文课？* 不喜欢 没兴趣 一般 喜欢 7.你喜欢你的语文老师吗？* 喜欢 不喜欢 一般 8.语文老师上课用的主要是哪一种方式（可多选）？* 教师讲，学生听 教师参与，学生小组互助学习 教师引导下学生自主探讨
9.你在课堂上常处于什么状态？* 发呆或开小差 以听老师讲为主 常处于思考感受中 积极参与到活动中，与老师同学产生碰撞10.上课时你能完全理解老师在课堂上的讲解吗？* 完全理解 一般 不理解 11.你在课堂上有没有得到老师的关注？* 有 偶尔 没有 12.课堂上老师会提问你吗？* 会 偶尔 不会 13.你能主动完成作业，及时预习、复习吗？* 能 有时 不能
14.你会经常不完成作业吗？* 经常完成 有时不完成 经常不完成 15.写作业时，你能做到独立思考，灵活运用所学的知识吗？* 能 有时可以 不能 16.你的老师是否经常在课堂上给你提供朗读的机会？* 没有过 偶尔 经常 17.你是否经常朗读课内、课外书籍？* 没有过 偶尔 经常 18.你喜欢写作文吗* 非常喜欢 喜欢 不喜欢
特殊教育学校基本情况调查表 填表说明 一、单独设置的盲校填写表一、表二。 二、单独设置的聋校填写表一、表三。 三、单独设置的培智学校填写表一、表四。 四、综合设置的特殊教育学校填写表五、表六。 五、填表单位在上填写相应实际的数据，在相应栏目 的□内打“√”。 六、每项调查栏目后面预留有若干空白栏，请各学校根据实际情况及发展要求， 填写所需要增加的建设内容。 七、调查表填好后邮寄或发邮件到江苏省教育建筑设计研究院，调查表可从“江 苏教育”（https://www.doczj.com/doc/7612818791.html,）网站下载。 八、1、江苏省教育建筑设计研究院通讯地址： 地址：江苏省南京市北京西路15号 邮编：210024 2、江苏省教育建筑设计研究院电子邮箱 https://www.doczj.com/doc/7612818791.html, 3、联系人：姚静 联系电话：2 联系人：凌虹 联系电话：5
（表一）学校概况 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 学校 二、学校类型及规模 1、学校类型： □盲校□聋校□培智学校 2、学校规模： □9年制班级数，每班学生数，总学生数。□学前班数，每班学生数，总学生数。□高中班数，每班学生数，总学生数。□大专班数，每班学生数，总学生数。 三、校园用地 2、体育活动场地 □环形跑道m；□直跑道m。 □沙坑个；□溜冰场个。 □游泳池：个；□门球个。 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□生物科技园地㎡； □校前广场㎡。
（表二）盲校校舍建筑 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”， 新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上）一、校舍建筑
注：1、建筑墙厚mm 。 2、学生宿舍类型：甲型（集中卫生间），乙型（每间宿舍配卫生间）。 二、校舍建筑标准 1、建筑层数： 教学楼层，学生宿舍层，食堂层，办公楼层。 2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离） 教室、实验室m；多功能活动室m； 行政办公用房m；宿舍m；厨房餐厅m。 3、门厅和走廊的地面是否有触感标志：□有，□无； 男女厕所间的地面或门上是否有特殊的触感标志：□有，□无。 4、教学楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 5、行政办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 6、楼梯间：天然采光：□有，□无； 双面扶手：□有，□无； 盲文楼层标志：□有，□无。
小学生生活学习情况调查问卷 亲爱的同学：你好！ 为了便于全面准确了解你的学习状况，促进自己在教育教学方面的改进，以更好为学生服务。以下是关于你生活学习状况的一个调查，非常期待你真诚的合作，谢谢！（在相应选项上打对号，可多选） 注：本问卷只用于个人教育研究，不用做它途，希望您能如实填写。 班级 性别 年龄 一、生活情况 1、你在班里的学习成绩是怎样的： A、优秀 B、中等 C、差 2、你爸爸妈妈对你学习生活情况关注程度是： A、经常过问 B、偶尔过问 C、很少过问 D、从不过问 3、你对爸爸妈妈的态度： A、很害怕 B、比较害怕 C、很友善 D、还可以，但没有什么特别 4、你认为影响你学习成绩的主要原因是： A、智力 B、刻苦 C、学校及老师 D、家长管理 E、其他 5、你经常会对你的爸爸妈妈反映你的班级情况吗？ A、经常，无话不谈 B、不是很经常，偶尔有 C、不主动，家长问才说 D、很少说话，您在孩子口中了解的情况比较少 6、你认为手机、电脑等电子产品对你的学习： A、有很大影响 B、影响不大 C、没有影响 D、其他 7、你爸爸妈妈对你的管教态度： A、很威严 B、很友善 C、很随意
8、你在家做家务吗？ A、很多 B、一般 C、很少 D、从来不做 9、你每周零花钱方面大约多少？ A、50 左右 B、100 左右D、爸妈严格限制E、我要爸妈就会给 10、你爸爸妈妈多长时间主动和班主任或任课老师联系一次？ A、有事才联系 B、一学期 C、一个月 D、从来没有 11、你在家里，爸妈为你提供一个较好的学习环境吗？ A、是 B、不算好 C、没有 12、你业余时间做的最多的事情是什么？ A、看闲书 B、看电视 C、打游戏 D、玩电脑 E、跟别的同学玩 13、你爸爸妈妈对你的最大期望是： A、学有所成 B、人格健全 C、考上理想的大学 D、自食其力 14、你爸爸妈妈对你进行的教育，常用的方法，由多到少的排序是 A、激励你 B、耐心给你说道理 C、责骂你 二、学习情况 1 你在课上的学习兴趣怎样？ A 、很大 B 、较大 C 、一般D、没有兴趣 2、你认为教师在课上提供给你的自主学习时间和空间合适吗？ A、. 适中 B、基本适中 C. 一般 D.过多或不足 3、你觉得老师课上的书写内容对你掌握学习内容的帮助有多大？ A、很有帮助 B、较有帮助 C、帮助不大 D、没有帮助 4、你在上课中对老师的学习方法指导，感觉如何？
小学生课堂学习状况调查表 心爱的孩子： 本表将对你的学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进行一个全面的调查，目的为了更好的握你已有的个性化的学习基础、经验和技能,从而有利于教师调整和改善教学策略，并针对例外的儿童实施合作学习和分层的教学，达到学习的最佳效果，因此请务必真实客观地填写。本表在问题之后的（）内填入选项编号即可，可多选。谢谢配合！愿你能康健喜悦成长。 1．你认为目前老师留的作业(主要指书面作业)量怎样？（） A．正合适B．不够C．量大，难以按时完成 2．你更喜欢用什么样的方式学学习（） Ａ．自主学习，老师辅导Ｂ．完全听老师讲解Ｃ．分组讨论3．你在完成教师布置的书面作业采取的方式是（） Ａ．先复习再做题Ｂ．边做题边看书 Ｃ．做题时问别人Ｄ．随便做尽快完成E．能做多少就做多少4．你觉得坐在什么位置上学习最认真() Ａ．前排Ｂ．中部Ｃ．后排Ｄ．两侧 5．老师在课堂上经常提问那些学习优异的同学，你会怎样想？()A．我也非常想而且愿意回答老师的问题B．无所谓C．有被轻视的感觉6．课堂上你愿意与教师交流吗？() A、愿意 B、无所谓 C、不愿意 7．在课堂上你有与同学老师讨论问题的欲望吗？() A．欲望非常剧烈B．有，但顾忌很多C．没有 8．你在课堂上能主动举手发言吗？（）
Ａ.完全能Ｂ.基本能Ｃ.不想回答Ｄ.不敢举手 9．你在课堂上能认真倾听老师和同学的发言吗?() Ａ．完全能Ｂ．基本能Ｃ．不想听 10．你有看课外读物的习惯吗?() Ａ．经常看Ｂ．有时看Ｃ．被迫看Ｄ．根源不看 11．课堂上老师提问时你会怎么做？（） A．想说也会说B．想说不会说C．根源不会说 12．你在课堂上学习松弛吗？（） Ａ．很松弛Ｂ．大凡Ｃ．不松弛 13．写和读，你更喜欢那种学习方式？（） Ａ．写Ｂ．读 2．学习时周围必须很安静吗？（） A、是 B、有时如此 C、否 3．学习时需要爸爸、妈妈陪你吗？（） A、是 B、有时如此 C、否 4．学习时有下意识动作吗？（比如挠头、掐手指、玩笔等）（）A、是B、有时如此C、否 5．在学习中有经常想到其他事情的时候吗？（） A、是 B、有时如此 C、否 6．学习结束后，是否将自己的学习用品整理整齐，收拾书桌吗？（A、是B、有时如此C、否
农村小学生学习习惯现状调查问卷
农村小学生学习习惯现状调查问卷 亲爱的同学： 你好！我们做这次调查的目的是了为了解大家在学习生活方面的总体状况，这个问卷不记名，调查的各个选项也没有对错之分，请你在回答问题时，选填最符合自己实际情况和真实想法的答案，以使本次调查的最终结果能够反映真实情况。我们保证对你的答卷结果保密，谢谢你的合作。 一、基本资料 请根据你的实际情况选择下列选项，每题只有一个答案： A1.你的性别是( A ) A.男 B.女 A2.你的民族________ A3.你现在就读几年级( C ) A.一年级 B.二年级 C.三年级 D.四年级 E.五年级 F.六年级 A4.你是否是独生子女( B ) A.是 B.否 A5.你的家里面有几口人__5______
A6.你的家乡是否在枞阳县( A ) A.是 B.否 二、主问卷 请根据你的实际情况选择下列选项，每题只有一个答案： B1.如果要你回答一下对学习的感觉，你会说？（ B ） A.很喜欢 B.较喜欢 C.一般 D.不喜欢 E.非常不喜欢 B2.你晚上一般几点钟睡觉( A ) A.8点以前 B.8—9点之间 C.9－10点之间 D.10点以后 B3.上课时，你能专心听讲吗（ B ） A.每堂课都能 B.经常能 C.有时能 D.从来都不 B4.你有课前预习新课的习惯吗( B ) A.有 B.偶尔 C.没有 B5.课后你能做到及时复习吗( C ) A.能 B.偶尔能 C.不能 B6.课堂上老师提问时，你会（ B ） A.马上回答 B.想一会再回答 C.等别人回答 D.有时回答，有时不回答 E.除非老师点名，否则不回答 B7.写作业时，你是在边玩边写吗( C ) A.是 B.有时是 C.不是
学生家庭情况调查表 学生姓名： 性别： 出生年月： 孩子户口所在地： 家庭住址： 有无生病史：（如有，请填写） 是否一直就读在本校：孩子以前就读的学校： 父亲姓名：年龄：工作单位：联系电话： 母亲姓名：年龄：工作单位：联系电话： （一）孩子的学习环境： 1、您的孩子大多数时间里和谁生活在一起？A．长期与母亲或父亲生活在一起B．与爷爷奶奶或亲戚生活在一起C．与父母在一起 2、您的孩子在家最听谁的话：A．父B．母C．哥哥或姐姐Ｄ．爷爷或舅舅 3、您能为孩子提供必要的学习费用和学习用具吗？A．完全能B．大多能C．不能提供 4、当前，您有无能力和时间指导孩子的学习：A．完全有能力Ｂ．大部分没问题Ｃ．简单的知识还可以Ｄ．没有时间和能力 5、对于您的教育，孩子的态度往往是：A．耐心听完Ｂ．很不耐烦Ｃ．顶撞 6、您的孩子有独立的书房吗？Ａ．有Ｂ．没有
7、您的孩子喜欢看书吗？Ａ．非常喜欢一般喜欢Ｂ．不喜欢 8、您的孩子最喜欢看什么类型的书？Ａ．童话故事类、科幻作品类Ｂ．侦探推理小说类Ｃ．作文辅导类 9、你的孩子每天用多长时间读课外书？一般都安排在什么时间读书？Ａ．不看书Ｂ．大约半小时Ｃ．一小时以上Ｄ．放学后看书Ｅ．周六周日看书 10、学校每周布置孩子背一个童话或科学故事，并讲给家长听，你的孩子完成的怎样？ A.每周都能完成Ｂ．有时能完成有时不能完成Ｃ．从来没有完成过 11、您的孩子在家里通常学习到几点钟？A．8点B．9点半C．10点半D．11点钟以后 12、您和您的配偶当着孩子的面吵架吗？Ａ．经常Ｂ．偶尔Ｃ．从未 13、您是否经常督促孩子的学习？Ａ．每天都检查指导Ｂ．有时候检查Ｃ．没有问过 14、除了老师要求做的作业以外，你的父母或家长还给你做其他的作业吗？A．有其他作业B．没有 15、您常带孩子一起出去玩吗？Ａ．一年几次Ｂ．每月几次Ｃ．每周一次Ｄ．没时间一起出去 16．您有以下习惯吗？（打牌、喝酒、吵架等）经常偶尔从来没有 （二）家长教育观念： 1、您认为对孩子来说的什么最重要：A、身体B、学业C、思想品德D、社会适应能力 2、您对孩子的学历期望是：A、初中毕业B、高中毕业C、大学毕业 D、大学以上学历 3、您对孩子的从业期望是：A、当官B、商人C、教师D、军人Ｅ、随他自己选择Ｆ、其它 4、孩子不听话，不好管教的主要原因是：A、天生的性格B、学校或老师的原因C、社会环境太差，结交了不好的朋友D、父母的教育问题 5、您打过孩子吗？A、经常打B、偶尔打C、从不打 6、您对孩子常用何种教育方式A、讲道理B、严厉批评C、打骂
学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）
联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。
7.学校［性质是指公办或民办。
教育局（公章）： 联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：
联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明： 【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设 立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄 宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。 保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学 时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。 附件二表5：
小学英语学生合作学习问卷调查表 亲爱的同学们： 新课程自进入改革实验以来，许多的学生越来越接受合作学习方式。那么该如何开展英语小组合作学习的？请在下面问题的备选项中选择一项你认为和真实情况最接近的答案或根据需要进行补充和填写。此材料只作调研之用，不需要署姓名和班级。每一选项无好坏之分，请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！ 1、你对英语感兴趣吗？（） A. 特别感兴趣 B. 比较感兴趣 C.不太感兴趣 D. 一点也不感兴趣 2、当前这样的英语教学方式你适应吗？( ) A．适应B．比过去好C．不适应 3、你最喜欢下面哪种类型的课堂教学形式？（） A. 通过教师的讲述以获得新知识； B. 师生合作共同参与学习、实践以获得新知识； C. 在教师的指导下，由学生自己自学来获得新知识。 4、在英语课堂上，你最喜欢哪种学习方式？（此题可多项选择及补充）（） A. 角色表演 B. 讨论 C. 调查汇报 D. 教师讲解 E. ________ 5、在英语课堂上，你班进行小组合作学习的机会多吗？
A. 每节课都有 B. 有时有 C. 来人听课时有 6、平时你们班英语课堂中小组合作的形式有哪几种？ A.多种形式的合作小组 B. 自由组合 C. 前后座位四人一组 7、你们班小组合作学习有明确的分工吗？ A. 有 B.有时有 C. 没有 8、你每次小组合作学习时知道应怎么做吗？ A. 知道 B. 有时知道 C. 不清楚 9、你在小组合作学习过程中发表自己的观点吗？ A. 经常 B. 偶尔回答 C. 几乎不回答 10、你班小组合作学习老师提出问题后什么时间讨论？ A. 老师提出问题后就讨论 B. 独立思考后讨论 C. 两者兼有 11、在小组合作学习中，如果对某个问题有争论，你会怎么做？ A. 听学习优秀同学的 B. 记录下来全班讨论 C. 不了了之 12、对英语合作学习过程中遇到的疑难通常怎么办？( ) A．请教老师B．请教同学C．想问又不敢问D．谁都不想问 13、你班小组合作学习后对其中探讨问题的情况怎么处理？ A. 全班交流评价 B. 偶尔交流评价 C. 就此结束 14、你班对学生小组合作学习表现情况有评价吗？ A. 每次都有 B. 有时有 C. 没有 15、你认为每次小组合作学习讨论的问题价值如何？ A. 有价值 B. 有时有 C. 不值得讨论 16、你对小组合作学习这种形式感兴趣吗？
小学生英语单词学习情况调查表 姓名：性别：年级： 亲爱的同学： 以下是一份关于如何学习英语词汇的问卷调查表。老师想了解大家英语词汇学习的情况进行了解。回答问题时请你如实填写。（有助于老师帮助你解决你所遇到的问题哦！） 1、你喜欢学习英语吗？ A、喜欢 B、一般 C、不喜欢 2、你学习英语困难吗？ A、难 B、一般 C、不难 3、你觉得最难学的是： A、字母 B、单词 C、句子 D、无 4、你容易忘记单词的读音吗？ A、容易 B、一般 C、记得牢 5、用哪些方法记住单词读音 A、汉语注音 B、听录音 C、问同学或老师 D、根据发音规律 6、你的单词的记忆方法是？ A、死记硬背 B、拼音记忆法 C、拼读记忆法 7、你的单词记忆的时长？ A、一下课就忘了 B、隔几天就忘记了 C、能一直记住 8、你懂得每个字母组合在单词里的发音吗？ A、会 B、不会 C、一点点
9、你觉得发音规律对单词学习和记忆有帮助吗？ A、非常有 B、有一点 C、没有 10、学校里每学期有单词竞赛吗? A.每学期有 B.有时候一学期没有 C.从来没有 11、你每天有英语单词抄写方面的作业吗? A.每天有 B.偶尔有 C.从来没有 12、你喜欢在小组内和组员共同学习单词吗？ A．喜欢 B.有一点喜欢 C.不喜欢 13、你觉得进行小组合作对单词学习和记忆有帮助吗？ A．非常有 B.有一点 C.没有 你学习单词时最大的难题是什么？————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
家长调查问卷 尊敬的家长： 您好！我是河北科技师范学院小学教育专业本科三年级的学生，为了更好的完成专业及技能的训练，以更好的成长为合格优秀的小学教师以更好的教育孩子、促进孩子的健康成长。非常期待您真诚的合作，谢谢！（在相应选项上打对号，可多选）注：本问卷不对外公开，望您能如实填写。 孩子正在就读阶段： 1、您希望以何种方式与教师就您孩子的在校状况予以交流？ A、书信交流 B、电话或者短信交流 C、家访 D、家长会 2、您对孩子的管教态度： A、很威严，以自己为中心 B、很友善，把孩子当成朋友 C、看心情，但还是以自己为中心 D、看心情，但能在孩子的角度想问题 3、您觉得孩子对您的态度： A、很害怕 B、比较害怕 C、很友善 D、还可以，但没有什么特别 4、您认为影响孩子学习成绩的主要原因是： A、小孩智力 B、小孩刻苦 C、学校及老师 D、家长管理 E、其他 5、您的孩子经常对您反映班级的情况吗？ A、经常，无话不谈 B、不是很经常，偶尔有 C、不主动，家长
问才说D、很少说话，您在孩子口中了解的情况比较少 6、您认为手机、电脑等电子产品对孩子的学习： A、有很大影响 B、影响不大 C、没有影响 D、其他 7、您对孩子的学习生活情况关注程度是： A、经常过问 B、偶尔过问 C、很少过问 D、从不过问 8、您的孩子在家做家务吗 A、很多 B、一般 C、很少 D、从来不做 9、您的孩子在零花钱方面每周大约多少？ A、50左右 B、100左右D、严格限制E、要就给 10、您多长时间主动和班主任或任课老师联系一次？ A、有事才联系 B、一学期 C、一个月 D、从来没有 11、您是否给孩子在家里提供一个较好的学习环境吗？ A、是 B、不算好 C、没有 12、您的孩子业余时间做的最多的事情是什么？ A、看闲书 B、看电视 C、打游戏 D、玩电脑 E、跟别的同学玩 13、您感觉教育孩子最大的困惑是： A、教育不得法 B、文化素质 C、精力有限 D、家庭成员意见不一 14、您对孩子最大期望是： A、学有所成 B、人格健全 C、考上理想的大学 D、自食其力 15、对孩子进行的教育，您常用的方法，由多到少的排序是______________
小学生学习情况的调查报告 内容摘要：本文通过对小学生的学习态度和学习习惯情况的调查，探究了小学生在学习态度和习惯方面普遍存在的问题，探讨了解决问题的对策。 关键词：学习态度学习习惯存在问题解决策略 一、调查目的 学习态度的好坏，直接影响学习成效，直接影响学生个性与人格形成与发展；良好的学习习惯是学生顺利学习的基本保证，是终身学习的需要。根据我们平时的观察、了解，目前我市小学中的一些学生分还没有养成积极的学习态度和良好的学习习惯，因而缺乏继续学习的能力和动力。为了改变现状，寻找培养学生学习态度和学习习惯的有效途径和方法，我们深入本市城乡小学对小学生的学习态度和学习习惯的现状进行了调查和研究。 二、研究方法 （一）调查方法。 问卷法：学生问卷。 观察法：随堂听课，检查学生作业本。 访谈法：师生座谈会。 定量、定性分析。 （二）调查时间、对象与范围。 1、时间：2008年3月—5月。 2、对象与范围：随机确定6所小学作为课堂教学情况调查对象（八甲镇长塘小学、实验小学、松柏镇新联小学、陂面镇中心小学、永宁镇红光小学和石望镇建设小学）；随机确定6所小学作为作业情况调查的对象（石望镇中心小学、新和小学，春城城北小学、升平小学，八甲镇徐屋小学，河口镇龙门小学和圭岗镇马催小学）；选取3所小学169名学生作为调查问卷的对象（春城一小三年级1个班64人，合水中心小学四年级1个班50人，春城崆峒小学五年级1个班55人）。 三、调查结果 （一）学习态度方面。 在调查问卷中有四道题目是关于学生学习态度的调查： 1、上课时你会积极参加各项学习活动吗？ 在169份调查问卷中，有40%的学生是积极参加的，有57%的学生表现一般，还有3%的学生不参加。 2、在课堂小组合作交流中，你的表现怎样？（A积极发表意见；B认真倾听他人的意见；C不参与） 3、课堂上你会认真倾听同学回答问题或老师讲解吗？（A会；B有时会；C不会） 从以上的两道（2、3题）问卷调查结果中，我们发现大部分学生都能做到“认真倾听”，但在小组交流中积极发表意见的学生为数不多。 以上的三个方面，问卷结果和我们的听课观察结果基本一致：学生听课率还比较高，大部分学生听课都比较认真，而踊跃举手回答问题、积极发言的学生不多；主动参加各种学习活动和被动参与学习活动的学生基本上是各占一半。以上这些方面，低年级的学生比高年级的学生，城区小学的学生比山区小学的学生表现会好一些。 在学习态度方面，通过和老师的交谈还了解到：勤学好问的学生在一班中大约占五分二，一些学生缺乏主动性、自觉性和刻苦精神。 调查问卷的第4道题目是： 你最喜欢哪一门学科？（A语文；B数学；C英语；D美术；E音乐；F体育；G其他）