高压氧质量与安全管理管理手册培训
资料
沂南县人民医院
高压氧科质量与安全管理手册
高压氧治疗科质量与安全管理小组成员组长:丁金香
质控员:苗霖
高压氧治疗科质量与安全管理
小组工作职责
一、经常进行质量与安全管理教育,不断增强质量与安全意识和职业责任感,自觉遵守各项质量与安全管理制度。
二、医师接诊或会诊病人后,向病人或其家属讲解治疗目的和治疗方案,告知高压氧治疗注意事项,根据病情适时安排病人做高压氧治疗。
三、每次治疗前,操舱人员必须对每个进舱病人进行认真检查,不得易燃易爆品带入舱内。
四、操舱人员严格遵守操作规程,未经医生同意,不得随便更改治疗方案。
五、严格遵守劳动纪律,操舱人员必须坚守岗位,不看书报、不做私事、不扯闲谈。
六、建立健全各项安全管理制度,不断督促检查,促进措施落实。
七、技术人员应定期检查、定期保养和维修各种设备,使其保持良好工作状态,不得让机器和设备带病工作。
八、未经本室工作人员同意,不得随意进入治疗厅和机房,严禁任何人在治疗厅和机房内吸烟。
九、如设备发生故障,禁止在设备工作状态下检修,防止发生安全事故。
十、定期更换灭火器,使其保持良好的工作状态。
高压氧治疗科
质量与安全管理小组工作要点
一、在院长和分管院长的领导下,负责本科室的质量与安全管理工作,并做好安全工作教育。
二、制定科室质量与安全管理制度,并严格遵守。
三、带领医、护、技人员完成各项安全工作任务,解决科室质量与安全管理中的问题,不断提高质量与安全责任意识。
四、经常督促落实本科室医、护、技各项安全工作制度,检查各项操作规程执行情况,定期进行安全检查,严防差错事故发生,以保证高压氧治疗安全进行。
五、定期进行氧舱维修、检验和安全检查工作,制定氧舱意外事件的应急预案,并定期演练。
第二章护理质量安全管理 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督 导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施 并反馈到全体护士长。 4、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每 周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形式及时汇报护理 部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、专项护理质量管理制度 1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管 理制度及监控措施。 2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。 3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督 导检查。 4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持 续改进方案。 三、护理质量持续改进方案 1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、 月工作计划及周工作计划。 2、根据工作计划制定具体考核办法。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。 7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 四、护理部对重点部门的质控计划 1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。 2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完
东莞友华医院质量与安全管理委员会会议暨质量与安全工作专题研讨会会议记录 （2018年） 时间：2018年6月19日 会议地点：医院一楼会议室 参加人员：总经理副总院长、专员、医院质量与安全管理委员会成员 主持人：院长 会议内容（摘要）： 一、医院各职能科室做2018年上半年工作总结及下半年计划。 （一）医务科：2018年结合医院实际修订完善医疗质量相关文件、制度，根据医院人事变动修订医疗委员会成员进一步修订职责等。2018年按照医疗质量管理实施方案，每月组织医疗质量检查并负责汇总各职能科室检查情况进行质量通报。截止6月进行医疗质量检查及通报各5次，将质量问题与医院绩效考核进行挂钩，对责任人按要求进行处罚，医疗质量整体情况有一定持续改进。按要求落实医疗不良安全实际收集及整理，截止今日接到上报不良事件共3例，均按要求妥善处置，未造成不良后果。按照医院投诉管理办法对投诉进行日常管理，截止目前接到投诉共3起，其中市卫
计局转发一起，经妥善沟通解决，未发展成医疗纠纷，得到投诉方满意。下一步计划结合医院实际进一步修正完善医院医疗管理制度，加强日常管理督查，及时提出问题并整改，途径严重医疗问题发生，杜绝医疗纠纷的发生。 （二）护理部：护理质量整体较上年有持续改进，主要在病历管理和记录方面问题较多，治疗服务中有不足，也接到患者投诉服务态度不好等。下一步工作中，要求各科室护士长加强管理，加强培训，落实护理制度等，避免医疗质量问题发生，杜绝医疗事故发生。 （三）院感科：针对上半年院感质量检查做简要汇报，并针对个别问题较多科室进行批评，提出整改措施并进一步加强督查。下一步工作继续落实医院院感相关规章制度，加强医院医务人员培训工作，针对个别科室如外科、妇科等手术科室加强管理。 （四）药剂科：左右莎代表药事管理小组对上半年药事管理工作进行简要汇报。药事委员会严格按照文件要求落实工作制度、职责，定期召开会议，针对检查问题做探讨、剖析及整改落实。对科室申请新药品及药械严格按照程序进行讨论。每月同医务科进行处方点评，抗生素合理使用，针对问题处方进行通报。下一步将继续按文件落实工作，进一步提高药事管理工作。
护理质量与安全管理工作总结 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控 组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、 护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖 部门护理质控工作。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改 措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%; (7)消毒隔离工作质量合格率100%;
(8)护理服务质量满意度96.7%; (9)压褥发生次数为“0”; (10)严重护理差错事故发生次数为“0”。 一是改变护理部督查质控方式，从以过程为导向转变为以结果为导向，将以前定期全院巡查模式改为针对性蹲点、抽查、暗访等灵活的方式，从而集中力量加强薄弱科室和薄弱环节的整改。 二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集/送检、小手术器械清洗/打包、手术备皮流程、约束带使用规范等; 一、主要存在问题及原因分析 1、基础护理、分级护理 2、消毒隔离 3、急救物品配 (1)主要存在问题：急救车内脏，车上放物品，封存、非封存车记录欠规范，分管护士未按时检查，车内卡物不符，一次性物品、药品过期，麻醉咽喉镜未处于备用状态;吸引器未防尘、负压不符;护士不知晓急救车内物品数量及吸引器放的位，口述急救车内药品种类、作用及注意事项回答不全;氧气筒未挂空满标识，氧表、氧气筒无防尘装;电动吸引器积尘。 (2)原因分析：交接班制度执行不严，分管人员不定期检查，日常对急救药品、物品相关知识学习不够。4、护理文书 上半年护理记录质控组工作按计划完成，总结如下： 一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。 二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 高压氧治疗科质量与安全管理制 度(2021版)
高压氧治疗科质量与安全管理制度(2021版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 一、不断加强医疗服务过程各个环节的安全措施，严格执行各种规章制度和各项操作规程。 二、科室不断优化诊疗程序，坚持以病人为中心的服务宗旨，使病人得到及时的医疗服务。 三、卫生技术人员“三基”考核合格率100%。（合格标准为80分） 四、科室医疗设备、仪器完好率≥95%。 五、工作人员应坚守岗位，严格执行操作规程，不得擅离工作岗位。 六、严格执行安全制度，落实各项安全措施，严防事故发生。 七、高压氧舱治疗室严禁烟火，禁止患者携带火种、易燃、易爆等危险物品进入高压氧舱治疗室。 八、舱内氧浓度不得超过23%，治疗休息时换气，使氧浓度保持在23%以下。
九、严格执行持证上岗，禁止非专业人员操作。 十、严禁在机房内会客，严格交班制度，做到当面交接班。十一、做好设备维修、保养、定期检测，保证设备性能良好。十二、无关人员不准进入高压氧舱治疗室。 十三、治疗结束后，应立即关闭电源及氧气阀门。 XX设计有限公司 Your Name Design Co., Ltd.
医院护理质量（安全）管理实施方案 管理控制实施方案目录： 一、护理质量管理小组 二、护理质量管理制度 三、护理安全管理制度 四、护理质量检查管理制度 五、护理质量检查考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案、护理差错事故管理报告制度 一、护理缺陷防范措施 二、护理质量管理与持续改进 一、护理质量（安全）管理小组 1、组织： 组长： 毕晓霞副组长： 任红彬组员： 王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最髙咨询机构。 （2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。 （3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提髙护理质 （6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度： （1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 （2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。 （5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。 二、护理质量管理制度 1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理，定期组织检查，发现问题及时反馈。 2、科室成立由质控护士组成的质量检查小组，对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 3、医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次，检查结果在 护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。 一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。 2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。 4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。 二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。 三、制定护理质量与安全管理目
YF-ED-J6581 可按资料类型定义编号 高压氧科（室）安全管理 制度实用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
高压氧科（室）安全管理制度实 用版 提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 1．经常进行安全教育，不断增强医务人员 安全意识和职业责任感，自觉地遵守各项安全 管理制度，严格掌握适应症和禁忌症，制订最 佳治疗方案。 2．建立健全各项安全管理制度，如机房安 全管理制度、消毒隔离制度、维修安全管理制 度等，由科（室）安全员督促检查，促使措施 落实。 3．严格遵守劳动纪律，操舱人员必须坚守 岗位，不看书报、不做私事、不扯闲谈。
4．操舱人员应严格遵守操作规程，未经医生同意，不得随便更改治疗方案。 5．每次治疗前，操舱人员必须对每个进舱人员进行认真检查，不得使火源、易燃、易爆及产生静电火花的物品带入舱内。 6．机房人员应经常检查、定期保养和维修各种设备，使保持良好工作状态。不得让机器及设备带病工作。 7．未经本科室工作人员同意，不得随便进入治疗厅和机房。严禁任何人在大厅、更衣室和机房吸烟。不得在暖气片上烘烤衣物。 8．如设备发生故障，禁止在设备工作状态下进行检修，防止发生安全事故。 9．定期更换灭火器，使保持良好的备用状态。
医疗质量与安全管理委员会 组成及职责 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
阜蒙县手足创伤医院关于成立《医疗质量与安全管理委员会》通知 各科室： 为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定，成立我院医疗质量与安全管理委员会，并制定相关工作制度与职责，请遵照执行。 医院 2018年8月1日 附件一： 阜蒙县手足创伤医院医疗质量与安全管理委员会成员主任： 成员： 委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由曹静君兼任，负责安排会议日程、活动及会议记录、档案管理及其他日常工作。 医疗质量与安全管理委员会委员实行聘任制，任期五年，可以连任，委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。
附件二： 医疗质量与安全管理委员会职责 一、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 二、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 四、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 七、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。
韩城矿务局第二医院 护理质量安全 管理手册 韩局二院护理部
护理质量管理委员会 一、组织结构 主任：惠小芹 委员：马雪毅贺燕雷月娥李燕娥高芳琴杜艳胥桂增孙桂英薛晓莲 二、委员会工作制度 1、建立完善二级护理质量管理组织。加强对全院各级护理人员的质量教育及护理工作质量考核，提高医院护理质量。 2、由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理工作制度、护理质量考核标准及工作程序。 3、为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理工作质量进行考核检查，并进行统计分析。实行科学量化管理。 4、落实以病人效果为依据的质量评价标准。质量管理委员会将护理质量考核结果进行综合分析，找出存在问题，分析原因，及时反馈到各科室，并采取相应的改进措施。 5、为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病人对护理工作的满意度，并实行公平、公开和激励的原则。 6、加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核，组织学习新理论、新技术，不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质。 7、质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教育，杜绝护理差错事故隐患。 8、按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作。
护理质量安全管理方案 一、管理组织： 1、包括医院护理质量安全管理委员会和科质量安全控制组织。 2、实行二级质量安全管理。 二、管理措施： 1、制定护理管理服务理念。 2、制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措施。 3、制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措施。 4、制定质量考评制度，院科两级定期进行质量考评、分析和评价。 5、院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育活动。 6、制定详细的教育培训计划，挺高护理人员技术水平，保证护理质量。 三、奖惩办法： 1、质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合。 2、按具体的考评办法进行奖罚措施兑现。
饶县中医字〔2010〕15号 关于调整医院质量与安全管理等相关委员会的通知 各科室: 鉴于医院人事调整变动,为进一步加强医院质量与安全管理,使各有关质量管理成员认清职责,明确目标,推动医院科学化?规范化管理进程,经院长办公会研究决定,对医院质量与安全管理等相关委员会作以下调整: 一?医院质量与安全管理委员会: 主任委员:舒新华 副主任委员:邱勇前祝发金周焕燎刘宜洪万喜兴黄海英 委员:蒋道春董荻慧陈美娴王振光葛玲吴在土 柯俊杨忠昌龚小林罗兴旺姜立飞黄春萍 叶德权郑灵罗来月符鸿敏周正华医院质量与安全管理委员会下设办公室,刘宜洪任办公室主任,蒋道春任办公室副主任,负责医院质量与安全管理委员会日常工作;负责落实医疗质量与安全管理工作职责;每季度召开一次例会;每半年组织一次全院医疗质量大检查?各科室要成立以科主任为第一责任人的科室医疗质量与安全管理小组,全面负责本科室的医疗质量与安
全管理工作(其职责可以参照以下工作职责执行)? 工作职责: (1)领导和组织检查教学和科研工作,制定人才培训计划,加强对新技术?新设备的引进和管理工作,建立新学科?新专业,寻找新的经济增长点,为医院可持续发展提供正确的决策? (2)组织全院各临床科室和医技科室进行正常的医疗和急救诊疗工作,协调各科室之间的密切联系,互相配合,保证医疗工作的开展,不断提高医疗质量? (3)检查全院医疗安全活动情况,以及各临床科室?医技科室的业务技术能力和医疗效果,对医疗质量各项指标进行及时评估和总结,找出存在的问题,及时纠正;抓好病历和各种统计报表的质量管理? (4)加强对医疗护理安全工作的领导,检查医院各项规章制度落实情况,教育全院卫生技术人员,从思想上?行动上?具体措施上,有效地提高医疗?护理质量,严防医疗差错和事故的发生? (5)负责进行临床合理用药监督,组织人员定期开展合理用药评价,对各科药物使用情况进行分析,对存在的问题及时提出改进措施,提出临床合理用药方案,进行合理用药知识宣教? 二?药事管理委员会: 主任委员:邱勇前 副主任委员:祝发金万喜兴 委员:蒋道春龚小林罗兴旺姜立飞郑辉林黄春萍 叶德权王振光周正华孙娄诚 药事管理与药物治疗学小组下设办公室,周正华任办公室主任,孙娄诚为副主任,负责落实本小组工作职责;每季度召开一次例会? 工作职责: 负责审定医院用药计划,定期讨论全院基本用药范围,核定增添新药,淘汰疗效差的药品和制剂,研究解决医院用药的重大问题,组织药品质量检查,包括合理用药?麻醉药?毒性药和精神类药品的使用管理,制订和修订基本用药目录和处方手册,做好处方点评工作?
护理质量持续改进方案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护理风险防范措施 1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心，真情为患者服务。 3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。 8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。 9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
医疗管理委员会职责 、医疗质量管理委员会工作职责： 一）在院长和医疗院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。 二）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。 （四）向领导反映院医疗质量管理工作的情况。 五）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六）医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 二、护理质量管理委员会工作职责： 在护理部统一领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。 以护理程序为核心，规范全院护理工作。 掌握各科室基础护理、重患者护理、专科护理实施程度及健康宣传教育计划的落实程度。 四）掌握各科室护士对患者心理护理及其服务满意程度。 五）评价各科室护理工作效率及护理人员技术操作水平，使其达到质量标准。 监查是否有护理缺陷，及时反馈总结，保证护理安全。 七）监查医嘱执行是否及时、准确、护理文件书写是否达到要求。 监查各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实程度。 九）确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量管理。 十）对准入护士进行素质、理论及技能考核。 十一）每月进行一次例会，分析反馈当月护理工作运行情况，提出改善措施，做好记录。 三、医院感染管理委员会工作职责： 一）认真贯彻医院感染管理方面的法律和法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2016年第一次护理 质量与安全管理委员会会议记录 2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议，会议由XXX主人主持，XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。 会议主题：加强护理质量管理，保证护理安全。 一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。 （一）外一科护士长：1、护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理；2、QCC：完成“提高对患者疼痛正确评估率”；3、存在问题是陪护椅管理和人员问题；4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。 （二）外二科护士长：1、科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等；2、存在问题是健康教育不到位；3、计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平，QCC：降低输液患者静脉炎发生率。 （三）外三科护士长：1、围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等；2、存在问题：护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强；3、计划：QCC提高提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理，液体核对分则：摆药30%、加一药30%，执行者40%。 （四）内四科护士长：1、加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、学习标准。QCC降低留置胃管非计划性拔管率；2、存在问题：个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。3、措施：医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力；4、计划：提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。 （五）内五科护士长：1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。2、计划：加强
高压氧质量与安全管理管理手册 1
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高压氧治疗科质量与安全管理小组成员组长: 丁金香 质控员: 苗霖
高压氧治疗科质量与安全管理 小组工作职责 一、经常进行质量与安全管理教育, 不断增强质量与安全意识和职业责任感, 自觉遵守各项质量与安全管理制度。 二、医师接诊或会诊病人后, 向病人或其家属讲解治疗目的和治疗方案, 告知高压氧治疗注意事项, 根据病情适时安排病人做高压氧治疗。 三、每次治疗前, 操舱人员必须对每个进舱病人进行认真检查, 不得易燃易爆品带入舱内。 四、操舱人员严格遵守操作规程, 未经医生同意, 不得随便更改治疗方案。 五、严格遵守劳动纪律, 操舱人员必须坚守岗位, 不看书报、不做私事、不扯闲谈。 六、建立健全各项安全管理制度, 不断督促检查, 促进措施落 实。 七、技术人员应定期检查、定期保养和维修各种设备, 使其保持良好工作状态, 不得让机器和设备带病工作。 八、未经本室工作人员同意, 不得随意进入治疗厅和机房, 严禁任何人在治疗厅和机房内吸烟。 九、如设备发生故障, 禁止在设备工作状态下检修, 防止发生安全事故。 十、定期更换灭火器, 使其保持良好的工作状态。 高压氧治疗科
质量与安全管理小组工作要点 一、在院长和分管院长的领导下, 负责本科室的质量与安全管理工作, 并做好安全工作教育。 二、制定科室质量与安全管理制度, 并严格遵守。 三、带领医、护、技人员完成各项安全工作任务, 解决科室质量与安全管理中的问题, 不断提高质量与安全责任意识。 四、经常督促落实本科室医、护、技各项安全工作制度, 检查各项操作规程执行情况, 定期进行安全检查, 严防差错事故发生, 以保证高压氧治疗安全进行。 五、定期进行氧舱维修、检验和安全检查工作, 制定氧舱意外事件的应急预案, 并定期演练。 高压氧治疗科质量与安全管理制度 一、不断加强医疗服务过程各个环节的安全措施, 严格执行各种规章制度和各项操作规程。 二、科室不断优化诊疗程序, 坚持以病人为中心的服务宗旨, 使病人得到及时的医疗服务。 三、卫生技术人员”三基”考核合格率100%。（合格标准为80分） 四、科室医疗设备、仪器完好率》95%。 五、工作人员应坚守岗位, 严格执行操作规程, 不得擅离工作岗位。 六、严格执行安全制度, 落实各项安全措施, 严防事故发生。
一、医院质量与安全管理委员会工作职责 责任部门：质管办 1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质管办负责。按照国家医疗质量管理的有关规定，制定医院年度质量与安全管理目标及计划，经批准后组织实施。 2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 3.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 4.按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。 5.组织/督促定期开展质量教育和培训工作。 6.定期汇总、分析全院质量信息，编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）。 7.运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。 8.根据医院全面质量控制管理方案，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。 9.每年至少召开一次质量与安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。并向院长汇报医院年度质量与安全管理目标及计划完成情况。 二、医疗质量管理委员会工作职责 责任部门：医务科 1.按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全管理发展规划、管理方针、目标和年度工作计划，经批准后组织实施。 2.健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
护理质量安全治理制度 一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量治理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全治理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识不程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危险值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范治理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16) 十五、手术安全检查制度 (17) 十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的治理方法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的治理制度 (19)
十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤治理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及治理制度 (26) 二十六、护理投诉治理制度 (27) 二十七、护理差错事故治理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30) 一、护理质量持续改进法案 1.依照医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作打算、季度工作打算、月工作打算及周工作打算。 2.依照工作打算制定具体考核方法。 3.按工作打算及考核方法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
护理质量与安全管理工作总结 护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人 员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织 实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责， 抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院 质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平 时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。
8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开 质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房 制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%;
YF-ED-J6717 可按资料类型定义编号 高压氧治疗科质量控制与评价标准实用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
高压氧治疗科质量控制与评价标 准实用版 提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 为加强我院高压氧医疗的质量及其安全的 规范化、标准化管理，结合我院实际情况，特 制定本质量控制标准及评估办法。 一、高压氧科（室）准入标准 (一)人员准入 1．高压氧从业人员和其他临床专业工作人 员一样，要求有良好的医德医风。 2．高压氧科（室）从业医师要求高等院校 临床医学专业专科及以上学历；护士要求护理 专业中专及以上学历；技师要求机电专业中专
及以上学历。 3．高压氧医护人员、操舱人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训，并取得上岗证，方可上岗工作。 4．高压氧维护管理技术人员必须经国家质量技术监督局锅炉局认可的机构培训、考核，并取得资格证，方可上岗工作。 (二)设备及设施准入 1.高压氧科（室）必须经山东省医用高压氧质控中心检查验收，确保高压氧医疗质量和医疗安全，方可开舱收治患者。 2．高压氧科（室）应严格按下列要求进行房屋配置： 空气加压舱：①包括治疗大厅、机房（含贮气、配电）。②应有独立的医护办公室、候
护理质量与安全管理委员会会扩大会议 时间：2015年6月10日15:00 地点：中会议室 参加人员：院领导、护理部成员、各科室正护士长 会议主题：深化优质护理服务，持续提高护理质量 会议程序： 一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划；②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。 （一）门诊部护士长： 1、门诊服务台增加轮椅和服务人员，服务人员减少轮转。 2、加强对各诊室的基本设施的管理。 3、下一步做好门诊病人的健康指导，加强门诊护士应急能力培训。 （二）急诊室护士长： 1、护理服务快捷、准确、优质。 2、质控每季度一个循环，达到持续改进。 3、完全自理患者生活自理能力评估表是否放床尾？ 4、门诊肌肉注射患者缴费问题（患者再次交注射费不满意）。 5、持续质量改进项目——优化危重患者转诊流程和提高危重患者预检分诊率。（三）手术室护士长： 1、存在问题：一是年轻护士配合手术不主动——措施每周培训，从基础做起。二是器械维护不当——措施对设备的维护进行培训。 2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。 3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。 4、持续质量改进项目——提高腔镜器械的管理。 （四）妇产科副护士长： 1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。 2、存在问题:护士主动服务意识不够，健康教育不到位。 3、护理质控采取分组检查的方式。 4、持续质量改进项目——减少患者按铃次数。
需要一个多功能治疗车（护士工作站）。 （五）产房护士长： 1、科室存在的不足：护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。 2、要求让年轻护士外出进修学习。 3、待产室增添导乐分娩球（椅）。 4、洗澡室改建问题。 5、提高助产质量，提高产房人员抢救能力。 6、持续质量改进项目——降低会阴侧切率、提高护士素质、提高产妇满意度。（六）儿科护士长： 1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位，操作中问候少、护理人员配备少、穿刺技术有待提高。 2、下一步抓服务，关爱患儿，严格执行分级护理制度，严密观察患儿。 3、头孢哌酮—过敏反应问题，报护理不良事件，以引起全院重视。 4、质控问题：分组质控，每季度一个循环。 5、持续质量改进项目——提高小儿穿刺技术（培训、指导、注意沟通交流）。儿科护士压力大、收入少，儿科护理工作风险高，请领导提高儿科护士待遇。（七）内四科护士长： 1、存在问题：标本采集核对不到位、培训效果不佳、文化建设需加强。 2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。 3、计划：加强培训、完成内四科护理常规——《护士手册》、选派护士外出进修。 5、持续质量改进项目——提高健康教育知晓率、提高鼻饲患者的护理质量。（八）内二科护士长： 1、护理服务：患者满意承诺书，人人签名执行；6月1日起责任护士实行沟通留言本，加强护患沟通；发放健康教育单。 2、人人参与质控，分组质控，每周一组，问题当场解决，护士定期调整质控内容，一日清单严格审核、棉签消毒瓶挂床边。 （九）外二科护士长： 1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位（建立手册）、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。
护理质量与安全管理工作总结 一、继续认真落实医院护理质量管理制度 1、护理质量管理实行护理部---病区两级质控标准，在上级领导指导下， 科室质量与安全管理小组依照质控标准，结合本科室的实际情况进行全面质控。以便及时发现工作中的问题，及时改进，持续提高护理质量。 2、做好科室护理人员的相关培训，针对薄弱环节，做好重点督促检查工 作。学习医院有关手术室护理质量与安全管理的相关规章制度。 二、上半年存在问题： 手术室护理质量与安全主要从手术室消毒与隔离、病人安全、护理服务、医疗急救物品、药品、设备完好管理、护理文书、标本管理等方面进行质控。发现问题，分析原因，提出整改措施，进行总结分析。并定期向有关部门汇报质控小组活动情况。 上半年存在的主要问题有： 1、护理文书书写欠认真，相关工作记录本个别护理人
员字迹潦草。 2、药品管理交接有时流于形式，未认真检查。 3、劳动纪律有时松散，出现个别人员早会迟到现象 4、病理标本管理不规范。 5、重点环节之间交接衔接不紧凑，个别急症病人未佩戴腕带。 三、原因分析： 监管培训各组组长未将质护士长监管控检查标准落到科室相关规章制度不到位实处培训不到位，业务培训流于形式护理质控问题对护理文书方面的`法律意识科室之间协作没有达成不强个别工作人员责任心差，共识，个别手术科室内部 医护协作沟通欠缺确界定流程马虎协作责任心 四、整改措施： 1、加强对急救药品、物品、设备的管理，严格仔细交接班，定位放置。 2、抽查核心制度落实情况。 3、加强培训学习。无菌操作、院感、安全制度等方面的学习。 4、加强工作责任心的锻炼，加大对低年资护士的培养力度。 5、护士长加大检查力度，奖惩举措。