实习六职业性中毒案例讨论
[目的要求]
1．掌握职业病的诊断及处理原则；
2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求
3．掌握职业性中毒案例的分析方法，
[案例一] 患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。
[问题讨论1]
1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容?
（1）职业史若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。
（2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。
（3）以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。
2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症?
腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性
疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、
神经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等铅绞痛的特点：多为突然发作，呈持续性绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，发作时患者面色苍白，出冷汗，多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解；
一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦，可能有轻度压痛，
但无固定压痛点，肠呜音减弱。
3．从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种? 哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物?
（1）铅及其化合物（常见）。
（2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。
进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套等。
[问题讨论2]
4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?慢性铅中毒的临床表现有哪些?
（1）尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除
其它原因引起的类似疾病，方可诊断。该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。
（2）早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力，肌肉关节的酸痛，失眠和食欲不振等。
消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，腹泻与便秘交替出现
是常见症状。
典型表现：随着病情的进展，可出现
①腹绞痛（特点见上）
②贫血低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱
粒红细胞增多。
③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套祥感觉
障碍；伸肌无力，握力下降，重者可出现伸肌瘫痪，即腕下垂。严重铅中毒病例，
可出现铅中毒性脑病。
5．要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验?
要作尿铅、血铅、ALA、FEP、ZPP测定或诊断性驱铅试验。
我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GBZ37-2002）如下：
◆观察对象
有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：
a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；
b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；
c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。
◆轻度中毒
（1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：
a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；
b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；
c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；
d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。
（2）诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。
◆中度中毒
在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：
a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。
◆重度中毒
具有下列一项表现者：
a)铅麻痹；b)中毒性脑病。
6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查?
生产环境的劳动卫生调查：包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的水平。
根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA 65.5μmol/L，尿粪卟啉半定量+++，血红细胞游离卟啉为3.52μmol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。
[问题讨论3]
7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何? 用药时注意哪些事项?
（1）首选药物为依地酸二钠钙(CaNa2一EDTA)。
其为金属络合剂，与铅离子形成金属络合物，抑制铅离子的毒性，保护了体内功能基免受铅离子的毒作用，而且，形成金属络合物能很快从肾脏排出。因此，起到解毒和促排的作用。
（2）应采用间歇性给药，以避免“过络合综合征”，同时，也更有利于毒物促排。
8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗?
适当休息，合理营养、注意补充维生素和微量元素，铅绞痛发作时可予以解痉治疗。
9．经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么?
除轻度铅中毒外，原则上调离铅作业岗位，避免继续接触铅。要定期进行血铅、尿铅等指标的检查。此外，应注意在低血钙、酸中毒等条件下可能引起的慢性铅中毒急性发作。
该生产环境中存在的主要问题是生产过程中产生大量的含铅烟尘（铅加热至400~500℃时即可产生大量的铅蒸气），而且工人卫生防护意识差。
应作如下改进：①加强生产环境的通风排毒；②开展生产环境有害因素的监测，发现问题，及时处臵；③加强作业工人卫生知识的宣传教育，在作业过程中自觉遵守安全操作规范。
10．试述职业病的三级预防范畴，应如何开展?职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防?
（1）第一级预防：职业性有害因素的控制。针对职业病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产环境，消除致病因素，防止对作业工人的有害作用是一级预防的主要任务。通过健康教育，提高工人卫生知识水平和自我保护能力。此外，合理营养、体质锻炼等也是重要的手段。第二级预防：职业病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期处理；二级预防措施包括普查(筛选)、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。第三级预防：临床预防。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。对已丧失劳动能力或残疾者，通过康复医疗，尽量恢复或保留功能。措施有专科治疗和康复，加强心理咨询和指导。
铅作业的三级预防：第一级预防：技术措施（减少或避免生产环境铅污染等）；加强卫生知识的宣教；防护措施（通风排毒、防尘面罩、防护服等）；增强体质。第二级预防：职业健康监护（铅作业工人进行定期体检、建立健康档案、健康状况分析、劳动能力鉴定）。第三级预防：对铅中毒患者积极治疗和康复，必要时调离铅作业岗位。
（2）职业病防治院组织工人体验属于二级预防。
[案例二] 患者张x x．女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37℃，呼吸21次／分，血压110／65mmHg，心肺(—)，腹部平软，肝在肋下1.5cm。血象检查：白细胞计数2.5×l09/L，中性粒细胞1.3×l09/L，血小板50×l09/L，红细胞3×l012/L，血红蛋白60g／L，尿常规检查(—)；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。
[问题讨论1]
1．可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种?其接触机会有哪些?
按题意为苯。（能引起再生障碍性贫血的职业性毒物有多种，如已学过的三硝基甲苯也是其中的一种毒物。）
苯在工农业生产中使用广泛，主要有下列接触机会：①制造苯的工业，主要由煤焦油分馏或石油裂解产生；②作为化工原料，如制造酚、氯苯、硝基苯、药物、苯基染料、农药、塑料、合成橡胶等；③作为溶剂、萃取剂与稀释剂，用于油漆、油墨、树脂、人造革、粘胶等。其中最主要的中毒原因是把苯作为有机溶剂使用。
2．要确定其为职业性中毒，还应作哪些调查研究?
（1）工作环境有害因素调查。
（2）排除其它疾病。
患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯认真，每天按时上下班。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品，有密切接触史。经测定，空气中苯的最低浓度为360mg／m3，最高达1000 mg／m3，超标达9~25倍。
患者从事的仓库保管工作，办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施，也无定期体格检查制度，无职业卫生宣传教育．就业前未进行体格检查，也未向有关部门申报。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减迟、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。
[问题讨论2]
3．试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制? 比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点?
（1）慢性中毒早期常有头晕、头痛、乏力、失眠等神经衰弱症候群的表现，但主要表现为造血系统的损害。造血系统的损害以白细胞减少最常见，主要为中性粒细胞减少，除数量变化外，还出现细胞形态和功能上的改变，粒细胞中出现中毒性颗粒或空泡；碱性磷酸酶活性增高。于此同时或稍晚血小板也出现降低，皮下及粘膜有出血点，出血倾向除与血小板降低有关外，也受纤维蛋白原和凝血因子减少以及血管渗透性改变等因素的影响。苯中毒晚期时，出现红细胞减少。此时全血细胞减少，即再生障碍性贫血。
苯可引起各种类型的白血病，而以粒细胞型为多。
目前研究认为慢性苯中毒主要是苯的代谢产物作用所致。主要观点有：
1）酚类为原浆毒，（原浆毒是对各种组织细胞皆呈现类似的损害作用，并非是有选择地作用于某些器官或组织。）苯的代谢产物对骨髓中干细胞、各系母细胞及基质细胞有明显的毒作用；
2）酚类及进一步代谢产物能抑制造血因子的生成；抑制ＤＮＡ和ＲＮＡ的合成；引起染色体的畸变等。
（2）急性苯中毒主要表现为中枢神经系统中毒性麻醉。慢性苯中毒主要表现为造血系统的损害。4．指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么?
仓库中苯挥发污染了工作环境空气，浓度大大超标，而且，患者没有意识到其危害，长期在这样环境下工作。
5．如何防止此类事情的发生?
（1）对职工进行相关职业性有害因素的卫生防护知识宣教。
（2）对工作环境有害因素进行监测，发现问题，及时处臵。
（3）加强仓库的通风排毒。
（4）给仓库保管人员配备必备的防护设备（如防毒面罩等）。
住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象基本恢复正常，出院休息半个月后，又回到原工作岗位，继续从事仓库保管工作，七个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血较以前更严重，并再次入院治疗。
[问题讨论3]
6．述慢性苯中毒的治疗与处理的方法?
无特效解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病对症处理。
慢性中毒一经确定诊断，即应调离接触苯及其他有毒物质的工作。在患病期间应按病情分别安排工作或休息。轻度中毒一般可从事轻工作，或半日工作；中度中毒根据病情，适当安排休息；重度中毒全休。
7．患者为什么再次入院? 其后果如何?
在工作岗位上继续接触苯。其后果是造血系统损伤加重，预后较差。
8．此患者经治疗出院后，应注意什么事项?
应调离接触苯及其他有毒物质的工作。注意休息，加强营养，避免感染。
[案例三] 某造纸厂因生产需要，需修复已停产的贮浆池，该池深度3m，长宽各3m，内存纸浆约2m深，并已存放1月有余(正常生产时，纸浆只停放1~2天)，工人检修完抽浆泵、马达和管道后，即开泵抽取贮浆池的纸浆。几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。此时，工人李x x马上顺着铁梯子下到池内去修理，突然摔倒在池内。张x x认为李xx是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。
[问题讨论1]
1．看到连续2人突然昏倒在贮浆池内．你首先考虑的是什么?
窒息性气体中毒。
2．可产生“电击样死亡”的常见职业性毒物有哪些？造纸厂贮浆池中引起“电击样死亡”的化学性毒物最有可能是什么? 还有哪些工种的工人能接触到这种毒物?
可产生“电击样死亡”的职业性毒物有硫化氢、氰化氢等。
造纸厂贮浆池最常见的化学性毒物是硫化氢。
接触硫化氢常见于下列生产过程：从含硫矿石中冶炼金属；含硫石油的开采、提炼及应用；生产人造纤维、合成橡胶及硫化染料；制革工业中使用硫化钠脱毛等工业中都可产生硫化氢。此外，有机物腐败分解亦可产生硫化氢，故也可见于下水道疏通、粪窖清除等工作。
接触氰化氢的主要生产作业有：，电镀，矿石中提取金银，船舱、仓库的烟熏灭鼠，制造树脂单体如丙烯酸酯、甲基丙烯酸酯和己二胺及其他腈类。
经分折认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄x x又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去拿张x x时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉．昏倒在池内。此后，又连续有4位工人前仆后继昏倒在他内。
检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。另有4位工人带上用水浸湿的三层口罩，腰系绳子，再下去抢救前面昏倒在池内的工人。经二十多分钟的抢救，池下7人全部被拉上池。此时．前3人因中毒昏迷时间较长，虽经多方抢救，但因呼吸心跳全部停止而死亡，1人深度昏迷，抢救12h后苏醒；后面下池的4人均末昏迷。
[问题讨论2]
3．如已经连续有4人昏倒在某工作现场，应该要采取哪些紧急救授措施，防止人员继续伤亡?
救援人员应避免盲目救人，要做好自身防护如穿戴防毒面罩、防护服等。此外，对中毒现场可加强通风排毒等措施，以降低中毒现场的毒物浓度。
据事后调查．工人在昏迷前，均感池内有一种难闻的气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力．全身发麻，随后即昏倒。调查人员从有关部门了解到生产纸的原料为麦草，除此外，还需加一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱作用可生成硫化氢气体。故对此事件，可高度怀疑为急性硫化氢中毒。
事后，请某部防化部队对现场硫化氢气体的浓度进行测定，其浓度为1000~2000 mg／m3；用筐子先后将两只健康的母鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20秒钟内即昏倒。
[问题讨论3]
4．简述硫化氢的理化特性及急性中毒的临床表现和中毒机制?
硫化氢为无色、有臭鸡蛋样气味的气体，易溶于水，比重1.19,易在低洼处积聚。
急性轻度中毒以眼及呼吸道刺激症状为主。中、重度中毒则中枢神经症状明显，有头痛、头晕、肺水肿、脑水肿、昏迷等，高浓度的硫化氢可致呼吸及心脏骤停，发生“电击型”死亡。
硫化氢的毒作用机制：①其水溶性强，在水溶液中解离成ＨＳ- 、Ｓ2- 和Ｈ+ 离子，因而当硫化氢与眼和呼吸道粘膜表面的水及钠离子作用后，分解形成硫化钠和氢硫酸，均具有较强的刺激作用。②与细胞呼吸酶中的三价铁结合，抑制了这些酶的活性，使组织细胞内氧化还原过程发生障碍，造成组织缺氧。③在高浓度时，有神经毒作用，可致嗅神经麻痹、直接抑制呼吸中枢。
5．生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施，其中关键措施是什么?
(1) 迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救，如人工呼吸、注射强心剂、呼吸兴奋剂、解痉剂等。
(2)吸氧，有昏迷者，宜立即送高压氧治疗。
(3)静脉注射50％葡萄糖、维生意C和细胞色素co
(4)用10％硫代硫酸铀20~40ml静脉注射解毒。
(5)防治肺水肿和脑水肿：早期，足量，短时间应用肾上腺皮质激素。
其中关键措施是迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救。
6．造成此次重大事故的经验教训是什么?应采取什么措施防止此类事件的发生?
造成此次重大事故的经验教训是①工人对生产过程中有害因素缺乏认识；②中毒发生后，进行施救时缺乏经验。
应采取进行相关知识的宣教、制订安全操作规范等措施防止此类事件的发生。