糖尿病患者自我管理行为调查问卷
1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？
0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）
1-是
2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？
1）1型糖尿病2）U型糖尿病3 ）不清楚
3、您的年龄：_____ 岁
4、您的性别：1）男2）女
5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚
6受教育程度：
1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：
1）＜1000 元2）1001~3000 元3）3001~5000 元4）5001~9999 元5）＞10000 元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？________ 年（填写具体年数）
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？
1）v 7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0% 4）不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？
1）＜7.8mmol/L 2）空腹血糖〉7.8mmol/L 3）不清楚
11、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）
1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3) 低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6) 神经病变
7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9) 无以上情况
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗?
0）否1）是
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）培养低脂饮食习惯
2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4）多吃纤维含量高的食物
5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）
6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）
3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）
4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5）其它建议 __________________________________ （如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）定期在家中进行血糖自我监测
2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4）其它建议 ___________________________________ （如果有，请列出）
5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议 ________________________ （如果有，请列出）
4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议
5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5）其它建议_______________________________________ （如果有，请列出）
0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
0）否1）是
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前
4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
0）否1）是2）不吸烟
四、糖尿病问题量表（PAID ）
（说明：根据近3个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选项数字上打" 。）
五、糖尿病自我管理水平的影响因素
影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：
（1）经济因素
（2）时间因素
（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督
（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）
（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪
（7）自己不能/不会注射胰岛素
（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心
（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助
（10）其它____________________________________________________ （如果有，请列出）请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序） _______ > ________ > ________ > _______