贵阳市医疗保险政策常识
为让参保人员进一步学习、掌握医疗保险政策，特拟定贵阳市医疗保险政策宣传资料，供参保单位、参保人员、定点医疗机构学习、宣传使用。
一、什么是基本医疗保险个人帐户？
基本医疗保险个人帐户是医疗保险费用结算机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人员专项用于支付门诊医疗费、定点药店购药费和住院医疗费中个人应当承担的部分。个人帐户资金不足支付时，本人用现金支付。个人帐户中的资金节余归己，并按国家有关规定计息。参保人员死亡后，个人帐户予以注销，资金余额（含利息）按规定继承。
二、个人账户资金有何用途？
主要用于支付属于基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用、定点药店购药费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用中个人应承担的部分。
不能用于支付全自费项目的费用。即不在医保规定支付范围内的药品目录、诊疗项目的费用。
不能用于支付门诊挂号费，门诊挂号费属于基本医疗保险明确规定不予支付的诊疗项目范围。《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定，基本医疗保险不予支付费用的服务项目类：挂号费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
三、什么是基本医疗保险统筹基金？
用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担。
四、统筹基金有何用途？
统筹基金用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用。
统筹基金不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。
五、什么是统筹基金的起付标准？
就是通常所说的“门槛”，是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。
各医院起付标准如下：
省医、贵医附院
在职1500元、退休1200元
中医一、二附院、四十四医院、市一医
在职950元、退休750元
市妇幼保健院、省安宁医院
在职800元、退休600元
所有二级定点医院
在职700元、退休500元
所有一级定点医院
在职500元、退休300元
所有社区、企业定点医疗机构
在职300元、退休200元
六、起付标准如何支付？
(一) 参保人员在一个自然年度内多次住院治疗只设一次起付标准，递减支付。第一次住院按所在医院起付标准的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次及以后住院按50%支付。
(二) 参保前在院病人的起付标准减半收取。如：起付标准为950元，收取475元。
(三) 特殊病种门诊与住院在一个自然年度内只设一次起付标准。
(四) 经医保中心同意在统筹地区内按规定办理转院手续的，转出、转入医院的统筹基金起付标准合为一次计算。若已支付的起付标准金额未达到转入医院的起付标准，应补足转入医院起付标准差额；若已达到转入医院的起付标准，则不再支付转入医院的起付标准。若转出、转入医院衔接不好，转入医院多收起付标准费用的，应予退还（医院医保计算机系统设置有转院起付线补差程序）。
七、什么是统筹基金最高支付限额？
就是通常所说的“封顶线”。是指一个自然年度内，统筹基金与参保人员个人共同承担的医疗费用最高支付金额是多少。我市统筹基金的最高支付限额为3万元，由统筹基金与参保人员个人共同承担，个人应承担的医疗费用，按医院级别承担不同的比例：在职职工在省医、贵医附院为16%；在其它三级医院为11%；在二级医院为6%；在一级医院为5%；退休人员个人承担比例减半，即为在职职工承担比例的50%。
八、住院参保人员跨年度治疗，统筹基金如何支付？
住院参保人员跨年度治疗的，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额按入院年度的标准执行，即按照一次住院对待，统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额均执行入院时年度的标准。
九、什么是大额医疗费用补助？
大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种门诊超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻用人单位和参保人员的负担而建立的一种医疗费用补助制度。
十、什么是大额医疗费用补助的最高支付限额？
参保人员在一个自然年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额（3万元）以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险规定的，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。
十一、享受大额医疗费用补助起止时间如何计算？
大额医疗费用补助，实行一年一保。由用人单位和参保人员共同缴纳，应当在每年1月30日前足额缴纳全年的大额医疗补助费（单位和个人各48元）。享受大额医疗费用补助起止时间按自然年度计算。
十二、大额医疗费用补助和特殊病种（就是参保人员通常所说的大病）的区别？
大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种门诊超过统筹基金最高支付限额（3万元）以上的医疗费用，大额医疗费用补助是不按所患病种来享受的，只要用人单位为参保人员每人每年缴纳48元，参保人员个人每年缴纳48元，当年医疗费用超过3万元的，超过部分就可享受大额医疗费用补助，由大额医疗费用补助资金支付95%，个人自付5%。
办理了《特殊病种门诊医疗证》的参保人员，在自己选定的一家医院门诊治疗所患病种的疾病，按照住院计算医疗待遇，一个年度内只支付一次起付标准，其它待遇计算与住院医疗待遇计算相同，既包括基本医疗待遇也包括大额医疗费用补助待遇。
十三、享受医疗保险待遇有何规定？
医疗保险待遇与单位和参保人员的缴费挂钩，并按以下规定享受医疗保险待遇：
（一）单位和职工按月足额缴纳医疗保险费后，从缴费的次月1日零点起，参保人员按规定享受医疗保险待遇。不按时足额缴纳医疗保险费的，从欠缴次月1日零点起停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工个人恢复缴费并足额补交欠费的次日零点起享受相应的医疗保险待遇。
（二）按时足额缴纳基本医疗保险费、大额医疗补助费和公务员医疗补助费的，参保人员可享受基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗补助三项待遇。
（三）欠缴基本医疗保险费的，欠费期间不论大额医疗费用补助费和公务员医疗补助费是否欠费，参保人员均不能享受基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗补助三项待遇。
（四）按时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费，欠缴大额医疗补助费的，欠费期间参保人员不享受大额医疗费用补助，只享受基本医疗保险和基本医疗保险最高支付限额内的公务员医疗补助待遇。
（五）按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗补助费，欠缴公务员医疗补助费的，欠费期间参保人员不享受公务员医疗补助，只享受基本医疗保险和大额医疗费用补助待遇。
（六）欠费期间，个人帐户资金余额可继续使用。
十四、普通门诊享受公务员医疗补助待遇有何规定？
（一）补助的前提条件。
参保人员普通门诊享受公务员医疗补助待遇的前提条件是，单位必须按7.5%标准缴纳公务员医疗补助费。单位按4.7%标准缴纳公务员医疗补助费的，参保人员普通门诊不享受公务员医疗补助，只享受住院和特殊病种门诊公务员医疗补助。
（二）公务员医疗补助门诊起付线设置标准：参保人员当年公务员医疗补助门诊起付线=上年12月份应划入个人帐户资金金额×12个月；
参保人员首次参保，公务员医疗补助门诊起付线=参保当月应划入个人帐户资金金额×当年剩余月数。
（三）当年划入个人账户资金不含个人帐户注入资金和个人帐户资金利息收入，仅含基本医疗保险单位缴费划入个人帐户部分、公务员医疗补助费划入个人帐户部分和基本医疗保险个人缴费部分。
（四）补助的标准：公务员医疗补助费按7.5%标准缴纳的参保单位，其参保人员在一个医疗保险年度内普通门诊医疗费（不含全自费）累计在5000元以内的，其超过公务员医疗补助门诊起付线的部分，由公务员医疗补助费补助70%，参保人员个人承担30%。普通门诊医疗费在5000元以上部分不再补助。
（五）计算普通门诊医疗费的5000元包括以下费用：公务员医疗补助门诊起付线；公务员医疗补助门诊起付线以上的医疗费（不含全自费），由个人自付30％部分，由公务员医疗补助费补助70％部分。
（六）年度内公务员医疗补助门诊起付线可以用个人账户支付，个人账户资金余额不够支付时个人用现金支付。
十五、住院或特殊病种门诊治疗享受公务员医疗补助待遇有何规定？
（一）补助的前提条件。
参保人员住院或特殊病种门诊治疗享受公务员医疗补助待遇的前提条件是，单位必须缴纳公务员医疗补助费。
（二）补助的标准：
参保人员住院或特殊病种门诊治疗，符合医疗保险支付规定的、年度累计最高支付限额（包括基本医疗保险和大额医疗费用补助合计18万元）以内的医疗费用，其中个人承担的部分（全自费除外），包括起付标准，乙类药或特殊诊疗服务项目个人先自付的15%和个人按医院级别不同而分担的不同比例的医疗费用，这三个部分的费用由公务员医疗补助资金补助50%。超过大额医疗费用补助年度累计最高支付限额以
上部分，公务员医疗补助统筹基金有结余时，可适当给予补助。
十六、参保人员医疗费用的结算有何规定？
（一）普通门诊医疗费用结算
参保人员持《社会保障卡》到定点医疗机构普通门诊就诊，缴费时在医疗机构的刷卡器上刷卡，如果《社会保障卡》上个人帐户资金有余额且够支付这次所需的费用时，计算机会自动从个人账户上划下本次费用；如不够，参保人员应用现金向医疗机构支付差额。定点医疗机构从参保人员个人帐户上划下的金额，由医疗机构向市医保中心结算。
（二）特殊病种门诊医疗费用结算
参保人员持《社会保障卡》《特殊门诊医疗证》到定点医疗机构门诊刷卡就诊，医保规定支付范围的费用，属个人负担的部分（包括起付标准），由参保人员用个人帐户资金或现金与医院结算；属医保基金支付的部分，由医院与市医保中心结算。
（三）住院医疗费用结算
参保人员持《社会保障卡》、《居民身份证》到定点医疗机办理住院手续，所发生的医疗费用，出院时，属个人负担的部分，由参保人员用个人帐户资金或现金与医院结算；属医保基金支付的部分由医院与市医保中心结算。
（四）住院预付金
参保人员住院治疗，入院时个人要向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金。一般情况，预付金（含统筹基金的起付标准）金额不得超过统筹基金起付标准金额的150％，预付金不够支付时，定点医疗机构可按不超过起付标准金额50％的标准向病人再次收取预付金。重症病人和进入大额医疗费用补助支付范围的，可根据病情适当增加预付金收取金额。
（五）审批医疗保险统筹基金支付待遇的时间。
审批住院待遇支付时间以实际入院时间为准，特殊病种门诊及普通门诊待遇支付时间以就诊时间为准。
审批上述三种待遇支付时间，是指参保人员在这个时间点医保支付信息处于什么状态，从而决定参保人员本次发生的医疗费用，医疗保险统筹基金是否予以支付。
（六）不能刷卡医疗费用的结算
参保人员在定点医院住院因故不能刷卡(计算机故障、卡脱磁、急救抢救未带卡)时，无论何种原因导致不能刷卡办理住院手续的, 参保人员或其家属应到定点医院的医保办公室说明情况,医保办公室可以凭居民身份证备案后为其办理住院手续。故障排除后参保人员和医院必须在48小时内刷卡补办登记手续。定点医院应将刷卡前的医疗费用补登录入计算机管理系统。凡未按要求补办登记和补登录入手续的,发生的医疗费用,医保基金一律不予支付。是病人责任造成的,由病人负责医疗费用;是定点医院责任造成的,由定点医院负责医疗费用;是单位责任造成的,由单位负责医疗费用。
十七、参保的驻外人员和异地定居的退休人员如何就医？
驻外人员和异地定居的退休人员，个人帐户资金由单位到医疗保险结算机构办理后发给本人，主要用于支付门诊医疗费用。因病在当地自己选定备案的定点医疗机构住院，发生的医疗费用由本人先垫付，医疗终结后，凭加盖就诊医院章的出院小结、医疗费用明细清单、有效报销单据，由单位到医疗保险费用结算机构审核后予以报销。
十八、参保人员出差、探亲发生急、危重病时怎么办？
参保人员因公出差、探亲发生急、危重病时，可在当地非营利性医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用，凭当地医疗机构加盖就诊医院章的出院小结、医疗费用明细清单、有效报销单据，以及用人单位出具的探亲、出差证明，由单位到医疗保险费用结算机构审核报销。
十九、特殊病种门诊有何规定？
（一）申办特殊病种门诊医疗证的条件。
参保人员患各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大，心力衰竭）以及贵阳市医疗保险专家委员会确定的其它特殊病种疾病，可以申请办理《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》（以下简称《特殊病种门诊医疗证》）。经审核人员审核确实符合办理条件的，方能办理《特殊病种门诊医疗证》。
（二）特殊病种门诊医疗证的办理程序。
符合基本医疗保险特殊病种办证条件的，由参保单位到缴费的区（县、市）医疗保险经办机构办理。申请人本人应填写《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证申请表》，与本人病历、诊断证明以及检查、化验结果等材料，一起交给单位报送区（县、市）医疗保险经办机构，由区（县、市）医疗保险经办机构报市医保中心每个月审批一次（恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭除外）。经审核符合条件的，由单位到缴费的区（县、市）医疗保险经办机构领取《特殊病种门诊医疗证》，并负责发给参保人员。申请人本人应确定一家贵阳市医疗保险定点医疗机构作为本人门诊治疗的定点医疗机构，在一个年度内不得变更。
《特殊病种门诊医疗证》只限于本人使用，不准借、转他人使用，并必须按医保有关规定检查、治疗、用药，凡违反规定的，将取消特殊病种门诊治疗的资格。
（三）特殊病种门诊起付标准
特殊病种门诊治疗发生的医疗费用在一个年度内只设一次起付标准。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与特殊病种门诊医疗费合并计算，住院与门诊合并计算起付标准，住院不再单独计算起付标准。
享受特殊病种门诊治疗的参保人员，在同一个年度内到其它定点医院住院时，若在门诊治疗已支付的起付标准金额未达到所住医院的起付标准，应补足所住医院起付标准差额；若已达到所住医院的起付标准，则不再支付起付标准。
（四）参保人员持《特殊病种门诊医疗证》在门诊治疗非《特殊病种门诊医疗证》记载的疾病，发生的门诊医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，由参保人员个人自付。
二十、怎样办理《特殊病种门诊医疗证》年审？
（一）年审鉴定对象：办理了《特殊病种门诊医疗证》已到年审时间，需要继续治疗的参保人员。
（二）年审鉴定时间：在《特殊病种门诊医疗证》上记载的有效期终止前的30天之内办理年审鉴定。未经年审鉴定的《特殊病种门诊医疗证》超过有效期后，不能再继续使用。
（三）年审鉴定程序：
办理了糖尿病、脑卒中后遗症、肝硬化、肺结核、原发性高血压、冠心病、支气管哮喘、慢性支气管炎肺心病、甲亢的《特殊病种门诊医疗证》的参保人员，到年审时间时，在贵阳市医疗保险费用结算中心审核一部领取《特殊病种年审鉴定表》，并持《特殊病种门诊医疗证》及历年来的门诊病历、检查结果，到贵阳市第一人民医院或武警总队医院医保科（办）办理特殊病种年审鉴定手续。经医院检查鉴定符合年审条件并签署意见。
办理了各类恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮的《特殊病种门诊医疗证》的参保人员，到年审时间时，填写《贵阳市基本医疗保险特殊病种年审表》，由其定点医疗机构签署意见。
经医院鉴定达到年审条件的，由参保单位经办人员持《特殊病种门诊医疗证》、《贵阳市特殊病种门诊年审鉴定表》或《贵阳市基本医疗保险特殊病种年审表》及所患病种的检查报告单，到市医保中心审核一部办理年审手续。
二十一、转诊转院有何规定？
（一）统筹地区内转诊转院。
由定点医疗机构填写《贵阳市城镇职工基本医疗保险统筹地区内转诊转院申请表》，经主治医生、科主任、医院医保办签署意见后送贵阳市医疗保险费用结算中心审批。
按规定办理转院手续的，转出、转入医院的统筹基金起付标准合为一次计算。若已支付的起付标准金额未达到转入医院的起付标准，参保人员应补足转入医院起付标准差额；若已达到转入医院起付标准，参保人员则不再支付转入医院起付标准。
（二）统筹地区外转诊转院。
定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面的原因，参保人员必须转往省外医疗机构进一步诊治的，
由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院（只能转往部属中医医院）其中一家医院，按规定要求出具转诊转院证明书，并填写《贵阳市城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》，经参保人员所在单位同意和市医疗保险费用结算机构审核同意后，报省社会保险经办机构审批，出具转诊转院介绍信方可转外就医。转外就医所发生的医疗费用由个人或用人单位先行垫付，治疗终结后，由用人单位凭出院小结原件、费用明细清单及发票，到市医疗保险费用结算机构按《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》报销。交通费及在医疗机构以外的住宿费按有关文件规定处理，医疗保险基金不予支付。
贵阳市医疗保险费用结算中心宣
贵阳市医疗保险就医指南
1、参保人员如何就医、购药？
我市城镇职工基本医疗保险参保人员，由医疗保险结算机构统一发给《社会保障卡》(医疗保险专用)。参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》到本市范围内的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
2、什么是基本医疗保险个人帐户？
基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户，用于记录、储存个人缴纳的，以及从单位缴费中划入的基本医疗保险费。个人帐户中的资金，供参保人员用于本人门诊就诊、住院治疗、定点零售药店购药中按规定自付部分费用的支付，不足支付时，由本人用现金支付。个人帐户资金按国家有关规定计息，可以结转使用和依法继承。
3、一年划入个人帐户的资金是多少？
对于在职职工，先将个人缴纳的基本医疗保险费（即本人上一年度月平均工资收入的2%）全部划入个人帐户，再从单位缴费中每月按以下比例划入个人帐户：职工年满35周岁及其以下的，以本人缴费基数（本人上一年度月平均工资收入）的1.2%划入；35周岁以上至45周岁的，以本人缴费基数的1.5%划入；45周岁以上的，以本人缴费基数的2%划入。
4、个人帐户支付门诊医疗费用怎样结算？
参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》到定点医疗机构门诊就诊，个人帐户资金足以支付此次所需费用时，刷卡后计算机从个人帐户上划下本次费用；个人帐户资金不足以支付时，本人用现金向定点医疗机构支付差额。
5、在定点零售药店配药、购药用个人帐户支付药费的怎样结算？
参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》及定点医疗机构盖章的医生处方，到定点零售药店配药或购买非处方药（处方药与非处方药限于基本医疗保险药品目录范围），个人帐户资金足以支付此次所需费用时，刷卡后计算机从个人帐户上划下本次费用；个人帐户资金不足以支付时，本人用现金向定点零售药店支付差额。
6、什么是处方药和非处方药？
处方药是指经国家药监部门批准,必须凭执业医师开具处方才能购买的药。非处方药是指经国家药监部门批准，不需执业医师处方，按药品说明书由消费者自行判断、购买和使用的药。
7、什么是基本医疗保险统筹基金？
用人单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。统筹基金用于支付参保人员的住院医疗费和特殊疾病门诊治疗费。
8、什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额？
统筹基金的起付标准即通常所说的"门槛"，是指在统筹基金支付参保人员医疗费用之前，参保个人按规定须先用个人帐户资金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定标准给付。起付标准根据医院级别确定：一级医院为本市上一年度职工平均工资的7%，二级医院为9%，三级医院为11%。退休人员的起付标准分别降低3个百分点。具体额度因年度职工收入的变化而有所不同。
统筹基金的最高支付限额即通常所说的"封顶线"，是指统筹基金一个年度内为一个参保人员最多能支付多少医疗费。统筹基金最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗费用补助或其它渠道解决。
9、参保人员在一个年度内多次住院治疗，起付标准怎样支付？
参保人员在一个年度内多次住院治疗只设一次起付标准，递减支付。第一次住院按所住医院起付标准的100%支付，第二次住院按70%支付，第三次住院按60%支付，第四次以后住院按50%支付。
例：某职工第一次在三级医院住院，起付标准为900元，本人应支付900元；
第二次在二级医院住院，起付标准为700元，本人应支付700×70%=490元；
第三次在一级医院住院，起付标准为500元，本人应支付500×60%=300元；
第四次在三级医院住院，起付标准为900元，本人应支付900×50%=450元。
10、怎样办理住院手续？
参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》在定点医疗机构办理入院手续。
11、参保人员住院是否要向定点医疗机构预交费用？
参保人员入院时，个人要向定点医疗机构缴纳预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时医疗机构与个人结算。医疗机构收取预付金时应向交款人出具收款凭据。
12、对于住院医疗费，统筹基金和个人应当怎样分担？
参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，符合基本医疗保险支付规定的，按医疗费用分段比例计算，个人累加负担。统筹基金应负担的医疗费，由医疗保险结算机构按分段支付比例计算后直接支付给医疗机构。
职工个人应负担的医疗费用比例是：
起付标准以上至5000元，个人负担10%；
5000元以上至15000元，个人负担11%；
15000元以上至25000元，个人负担13%；
25000元以上至封顶线，个人负担15%
退休人员按职工个人负担比例的50%负担。
（举例）、某职工2001年5月，在一级医院住院治疗共发生医疗费用10000元，符合基本医疗支付范围的医疗费用为10000元，个人应负担多少费用？
（1）应纳入分段计算的基本医疗费用=10000元-当年一级医院起付标准500元 =9500元；
（2）按分段比例计算个人累加负担=（5000元×10%）+（4500元×11%）=995元;
（3）个人实际负担=起付标准500元+个人累加负担995元=1495元（占发生费用10000元的15%）
13、定点医疗机构向参保人员提供由参保人员自付部份医疗费用的医疗服务必须具备哪些程序？
定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员自己承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签文字协议方可使用。
14、定点医疗机构向参保人员提供由参保人员自付部份医疗费用的医疗服务必须具备哪些程序？
定点医疗机构向参保人员提供由参保人员自付部分费用的医疗服务，应征得参保人员或家属同意并签文字协议后方可使用，发生的费用，先由参保人员自付15%，再按基本医疗保险的规定支付。
15、参保人员出院时费用如何结算？
参保人员住院治疗发生的医疗费用，出院时只需将应由个人负担的医疗费用与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额医疗费用补助支付的费用，由定点医疗机构与医疗保险结算机构结算。
16、哪些疾病可以办理《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》？
参保人员患各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症以及贵阳市医疗保险专家委员会确定的其他特殊病种，可以申请办理《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》。持该证在门诊治疗不属于上述特殊病种范围的其他疾病，不能纳入统筹基金支付范围，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。
17、参保人员怎样办理《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》？
参保人员患特殊疾病需长期门诊治疗的，本人应填写《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》，与本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等资料，一起报送医疗保险结算机构审批。经审核符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》，并征求本人意见，确定1家定点医疗机构门诊治疗。确定的定点医疗机构一般在一个年度内不得变更,期满需继续治疗的，可按上述程序重新申报。《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》实行年审制，未经年审的不能继续使用。
18、特殊病种范围内的疾病，门诊医疗费怎样解决？
参保人员患特殊病种范围的疾病，经批准在门诊治疗的，其医疗费用，在统筹基金起付标准以上、年度累计最高支付限额以下的，按基本医疗保险住院医疗费结算规定处理。应由个人承担的医疗费用，个人与医疗机构结算，应由统筹基金支付的医疗费用实行记帐结算，在一个年度内，只设一次起付标准，起付标准按本人选定的定点医疗机构标准执行。统筹基金支付的起始时间从医疗保险结算机构批准之日算起。
19、特殊病种范围内的疾病门诊治疗转住院或住院转门诊治疗如何设立起付线？
在一个年度内，特殊病种范围内的疾病门诊治疗转入住院治疗，住院治疗转入门诊治疗只设一次起付钱。
20、什么是大额医疗费用补助？
大额医疗费用补助是为解决参保人员住院或特殊病种范围内的疾病门诊治疗，超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用而建立的一种医疗费用补助制度。用人单位和参保人员在缴纳基本医疗保险费的同时，应当缴纳大额医疗补助费。具体缴纳标准为：用人单位为参保人员每人每年缴纳48元，参保人员个人每年缴纳48元。
大额医疗费用补助，实行一年一保，用人单位和参保人员应当在每年1月30日前足额缴纳全年的大额医疗补助费，不缴纳或未按时足额缴纳的，不得享受当年的大额医疗费用补助。
21、大额医疗费用补助怎样支付？
参保人员在一个年度内，住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付85%，个人自付15%。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。
22、参保的驻外人员和异地定居的退休人员如何就医？
驻外人员和异地定居的退休人员，个人帐户资金发给本人，主要用于支付门诊医疗费用。因病在当地定点医疗机构住院发生的医疗费用，由本人先垫付，医疗终结后，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，到医疗保险结算机构按规定审核报销。
23、因公出差、探亲的参保人员发生急、危重病时怎么办？
参保人员因公出差、探亲发生急、危重病时，可在当地非营利性医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用，凭当地医疗机构的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，以及用人单位出具的探亲、出差证明，到医疗保险结算机构审核结算，其起付标准按本市基本医疗保险暂行办法规定的三级医院标准执行。
承德市城镇职工医疗保险政策解答 1、缴费基数：个人缴费以上年度本人工资总额作为缴费基数（工资总额以国家统计局规定的口径为准，即除独生子女费、取暖费、防暑降温费以外的全部实发工资，包括误餐费）。 2、缴费比例：单位按上年本单位工资总额的6.5%缴费，个人按上年本人工资总额的2%缴费。工资总额低于[Community]平均工资的按社平工资缴费。 3、个人帐户划拨：在职人员45岁以下（含45岁）按本人上年工资总额的3.2%划拨（含个人缴费2%），46岁以上按本人上年工资总额的 3.4%划拨（含个人缴费2%），退休人员按本人上年退休费总额的3.8%划拨。个人帐户划拨随单位缴费而定，如单位年初一次性交足全年的单位缴费部分（6.5%），个人帐户一次性全部划入；如单位按半年、季、月缴费（单位6.5%部分），个人帐户按半年、季、月划入。 4、补充保险缴费：从2006年起，补充医疗保险个人缴费由5元/月提高到8元/月，提高部分有单位的由单位负责缴纳，无单位的由个人缴纳。 5、退休补缴是指参保职工达到法定退休年龄退休后，未达到最低缴费年限（含视同缴费年限）男30年，女25年，需一次性补缴至最低缴费年限。缴费方式：以承德市上年度职工[Community]平均工资×缴费率×[Community]平均工资增长率（7%），累计计算至最低缴费年限。 6、视同缴费年限：以2001年1月1日为最低缴费年限的计算期限，
以前国家承认的连续工龄时间视同缴费年限。2001年后按实际缴费年限计算。退休职工未达到最低缴费年限的，由用人单位和个人一次性缴费至最低缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇。 7、破产、改制单位参保：破产、改制后失业的在职职工由企业按上年度[Community]平均工资8.5%比例为其缴纳一年的基本医疗保险费（个人缴纳补充医疗保险费），同时接续以前的视同缴费年限并享受基本医疗保险待遇。一年后，职工可根据就业情况，随用人单位参保，也可以灵活就业人员身份继续参保，其缴费年限连续计算。 破产、改制企业内部退养职工在退养期间，有管理单位的，按在职职工缴纳医疗保险费；无单位、进入[Community]化管理的，按其参保时实际距退休年龄的年限（以年度计算，不足一年按一年）加十年缴纳基本医疗保险费及补充医疗保险费1440元，未退休前享受在职职工医疗保险待遇，办理正式退休手续后，享受退休人员医疗保险待遇。凡未达到最低缴费年限的，按规定补缴医疗保险费后享受。 为退休人员一次性缴纳医疗保险费，65周岁以下（含65周岁）的退休人员需要缴纳十年的医疗保险费，66岁至75周岁（含75周岁）的退休人员需要缴纳7年的医疗保险费，76岁以上的退休人员需缴纳5年的医疗保险费。缴费标准：以上年度[Community]平均工资为基数，单位缴纳6.5%、个人缴纳2%及补充医疗保险费960元。参保后凡未达到最低缴费年限的，按规定的标准和比例补缴医疗保险费后享受医疗保险待遇。 8、灵活就业人员参保：灵活就业人员是指居住在本市行政区域内、
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月
第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
城乡居民医保政策解读(二) 1．问：城乡居民医保零星缴费怎么缴? （一）原新农合单个零星缴费时间：2018年1月2日-2018年3月30日，到各乡镇（或街道）人社中心参保缴费,逾期不再受理参保续保手续。 (二)原城镇居民医保参保人员需持身份证或社保卡到银行（农商行或建行）网点缴费，截止时间为2018年3月31日。 （三）年中参保的特殊人群到市人社局社保中心缴费。需携带户口簿、身份证及相关证件（出生证、退伍证或毕业证） 2.问：在校学生怎么缴费？ 在校学生到居住地村、居委会缴费，但必须先取得社保卡，如果还没办社保卡的，要尽快去镇（街道）人社中心（劳动所）登记信息，否则影响正常缴费。 3.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后怎么缴费？ 是否全部不用缴？ 原城镇居民医保缴费年限保持原口径不变。参保人到退休年龄，连续缴费年限满20年后不再缴费，个人缴费与补充保险金都不用缴,免费享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民补充医疗保险待遇。
5.问：医保卡今后还有吗？ 社会保障卡既有医保卡功能,又有银行卡功能。医保卡将被社会保障卡替换。今年缴费请直接使用社保卡。从2018年1月1日起，市民在就诊时请尽量使用社保卡，一经使用，原医保卡自动停用。到医保中心报销时要求带社保卡结算，以便结算资金直接打入社保卡。 6.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后，待遇是否变化？报销比例怎样? 原城镇居民医保在并轨城乡医保后基本待遇不变。 并新增待遇：⑴特殊重大疾病门诊的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民补充保险报销后，纳入大病保险计算范围。 ⑵儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。 7.原城镇居民医保待遇是不是和新农合一样？区别在哪里？原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，一并享受城乡居民基本医保待遇。原城镇居民另参加城乡居民补充医疗保险，缴费时比原新农合参保人多缴一个补充保险金，在参保年度内发生的符合规定的医疗费用，除享受城乡居民基本医保待遇外，同时享受城乡居民补充保险待遇，刷卡结算时按规定待遇一并直接结算。 8.原城镇居民医保门诊费用未设定限额，整合后为什么要设定门诊限额？ 根据省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见》省人社发【2017】341号文件要求“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，我市整合后原城镇
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读 一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容 《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。 二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别 我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。 三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系 基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。 在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。 四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化 （一）参保缴费 1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至 2.8%。 2.将连续参保缴费满1 年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。 3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。 4.在本市累计实际参保缴费满10 年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。 5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30 年，女25 年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。 6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。 （二）待遇调整 1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3 年以上调整为满2 年以上。大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10 倍。
职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为
保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出
我国城镇职工医疗保险制度 一．现状 1.扩大了城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面 城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为：城镇所有用人单位及职工，包括企业机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。城镇个体经济业主及其从业人员也可参加基本医疗，较过去而言范围有所扩大。 2.建立了新的筹资机制，医疗费用由国家、人单位和职工三方共同负担 医疗保险基金由社会保险机构根据“以收定支，收支平衡”的原则筹集，医疗费用由国家，用人单位和职工三方共同负担，城镇职工基本医疗费用用人单位和职工个人共同缴纳。医疗保险基金实行专项储存，按民储蓄利率计息当年结余的医疗保险基金结转下年继续使用。减轻了人民医疗负担的同时又具有很强的专业性和灵活性。 3.建立个人统筹和个人账户相结合的管理模式 这些由职工和单位缴纳的医疗保险费将通过个人统筹和个人账户相结合的 式进行管理和支付。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户，存入银行，用于职工本人。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，具体比例各地方个人账户的支付范围和职工功龄等因素决定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。通过对医疗保险基金规范地管理，提高了医疗保险基金的使用效率。 总之，我国基本保险制度建立以来，医保范围有所扩大，医疗费用不合理增长得到有效抑制，浪费现象有所减少，医疗服务体系逐步健全完善。 二．存在的问题 1.覆盖广度不够 仍有部分企业及个体经济组织的职工没有参保，一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由，不为其职工办理医疗保险。此外，农村劳动力进城务工的人员没有纳入城镇职工医保范围。 2.医保法律体系还不够健全 至今为止，从中央到地方，还没有一部统一的医疗保险法律，现有的关于医疗保险法律规定大都属于行政法规，法层次较低，很难发挥法律的强制性和权威性。 3. 医疗保险水平不高，个人负担重 在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。 四．解决的措施建议 1.扩大医疗保险覆盖范围 a.根据经济发展状况确定合理的医保范围，逐步扩大医保覆盖范围。 b.加强医疗保险的公平性，对于个体经济组织职工，农民工参保权利问题要给予明确的 法律规定。C.我们要加大思想宣传的力度，实现由强制参保到自觉参保的良好转变。 2.建立健全医疗保险法律体系 a.制定出具有高度统一性，代表性的法律规范,使各地的医保制度发展有法可依，有
医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
居民基本医疗保险政策解读 一、相关政策法规 为建立合市统一、城乡一体、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）及《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕）31号）等有关规定，结合我市实际，临沂市人民政府制定出台《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》（临政发〔2014〕34号）和《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发〔2017〕17号），2017年10月18日，关于做好2018年居民医疗保险参保缴费工作的（临人社发〔2017〕31号）和临社保函〔2017〕28号文《关于居民医疗保险工作有关问题的通知》。 二、基本原则 （一）全覆盖、保基本、多层次、可持续； （二）个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等； （三）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，适度合理，重点保障参保居民基本医疗需求； （四）市级统筹，分级管理，有效衔接，协调发展； （五）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。
三、参保范围 具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，可以参加居民基本医疗保险。 根据《山东省人民政府关于贯彻国发〔2016〕44号文件实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的意见》（鲁政发〔2016〕23号）文件，对居住证持有人也可以参加居民基本医疗保险，新生儿可随父母在居住地参保。 四、缴费标准 （一）2019年度居民基本医疗保险个人缴费标准为220元，各级财政补助标准根据上级规定执行。 （二）根据省人社厅、省扶贫开发办、省暑政厅三部门《关于贯彻落实省委、省政府扶贫开发工作部署坚决做好就业与社会保障精准扶贫工作的通知》（鲁人社发〔2016〕17号）精神，对符合条件的农村贫困人口参加居民基本医疗保险个人缴费部分，由县财政给予补贴。 其他农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴人个缴费部分。 （三）70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。 （四）新生儿出生后6个月内，到派出所落户后，其父母凭其户口簿至户籍所在地的镇街（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生
第一章总则 第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。 第二条医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第四条本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。 第五条我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。 第二章医疗保险管理和经办机构职责 第六条市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是： （一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定； （二）拟定本市医疗保险的有关政策规定； （三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书； （四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等； （五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导； （六）受理有关医疗保险的争议； （七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩； （八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。 第七条成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是： （一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付； （二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算； （三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理； （四）办理参保单位和职工参保的有关手续。 （五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询； （六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见； （七）做好相应的配套服务工作； （八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。 第三章医疗保险基金的征缴 第八条城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。 退休人员个人不缴纳医疗保险费。 医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单
城镇职工基本医疗保险相关管理规定 一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。 二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。 三、医保病人诊治中需掌握的几项原则 (一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则； (二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 (三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 四、医保病历保存要求 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 四、对门急诊、住院药品处方的要求 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付： ⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗； ⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）； ⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)；
济南市机关事业单位基本医疗保险政策解读 根据全市统一部署，自2016年1月1日起，全市机关事业单位将取消公费医疗制度，参加济南市职工基本医疗保险。实行新的制度后，有些政策和就医方式发生了变化。为了机关事业单位干部职工能全面了解政策，方便就医，现将有关政策解读如下： 一、参保范围 按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。 二、参保缴费 用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。职工自缴纳基本医疗保险费次月开始享受医保待遇。 参保人每月应缴纳的10元门诊统筹资金和8元的大额医疗救助金，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转。 三、个人账户金 （一）一次性过渡补助金:即单位初次参加基本医疗保险时往个人账户中注入一个月的工资总额或退休金总额。 （二）划入个人账户比例:职工个人缴费部分计入个人账户，单位缴费按一定比例划入个人账户；退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的 部分。用于在定点零售药店支付购药费用。职工个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有。参保人死亡的，其个人医疗账户余额可按有关规定继承。 四、普通门诊就医 （一）门诊统筹：是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。参保人可选择一家市（部队）三级以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保
一、城镇职工医疗保险的参保范围有哪些？ 参保范围主要包括以下人员：城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发…1978?104号文件规定办理的退职人员)；乡镇企业的职工；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。 二、城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例是多少？ 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。如果用人单位的缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，则以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数。 三、个体劳动者参加城镇职工医疗保险的缴费基数和比例是多少？ 以全省上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%。 四、大额救助金的缴费数额？ 大额救助金按每人每年84元的标准筹集，其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。
我国医疗保险现状及分析 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键词：公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡 医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。