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垂体瘤患者术后药学监护分析word版

垂体瘤患者术后药学监护分析

手术切除是目前治疗垂体瘤的首选方法,90%的垂体瘤可经鼻碟入路切除[1]。此类手术为II类切口(清洁-污染手术),手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染[2]。既往报道中往往关注颅内感染,但对

手术入路局部的感染关注较少,磁共振成像(MRI)检查往往不能明确感染病灶,造成局部感染蔓延至颅内,增加治疗难度,延长治疗时间。笔者报道1例临床药师协助制订抗感染治疗方案,及时治疗使得蝶窦腔的局部感染未造成严重的颅

内感染,患者恢复较快,为垂体瘤术后抗感染治疗的临床合理用药提供参考。

1病例概况

患者,男,74岁,身高170cm,体质量80kg,体质量指数27.7kg(m2)-1。因视力模糊1年,头痛3个月,加重2周于XX年10月18日入院。患者主要以

视力视野损害/内分泌症状为著,辅助检查头颅MRI后诊断明确为垂体瘤卒中,行术中MRI导航下内镜下经鼻蝶入路鞍区病变切除术,术中明确脑脊液漏,术

后给予腰大池引流。患者体格检查无异常,术前检查无异常。有高血压病、糖

尿病史多年,具体用药不详,无规则服药。术后患者出现持续高热、感染性休克,多次脑脊液微生物培养未见致病菌、血培养、肺部CT及胸部X线片、尿便

常规均未见异常,后行内镜下探查术发现手术入路处见少量脓血性分泌物,微

生物培养为嗜麦芽窄食单胞菌,经针对性全身抗菌药物治疗、局部清除感染灶后,患者体温、感染指标恢复正常。b5E2RGbCAPkl fHYJ6c EUq PAsthvQV FNqwK3w9lbpX h3ITFL bTLbiy Tdmvcy AblHU2UOvErz K0eX9M RyOvkW atvRDw H1XMAe Bz8GZ。

2治疗经过与药学监护

2.1主要治疗经过。患者围手术期预防用药为头孢曲松2g,术前30min开

始给药,术后24h停药,术后入神经外科监护室。由于术中明确脑脊液漏,加用利奈唑胺600mg,q12h,同时严格卧床7d,给予腰大池引流。术后第2天患者

出现高热39.5℃,腰大池引流出血性脑脊液,白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋

白高。考虑继发颅内感染可能性大,医生根据经验加用覆盖革兰阴性菌的广谱

抗菌药物美罗培南1g,q8h,并在第4天后给予每日腰穿及椎管内注射抗菌药物阿米卡星或万古霉素,未见明显疗效。脑脊液培养始终为阴性。患者持续高热,连续2次痰培养见光滑念珠菌及嗜麦芽窄食单胞菌,药师建议加用抗真菌治疗方案。术后第10天,患者出现感染性休克,最高体温39.1℃,血常规检查白细

胞40.88×109L-1、中性粒细胞比例0.82、C-反应蛋白165mgL-1,降钙素原(发光法)38.9ngmL-1,经补液扩容抑酸后恢复,但仍持续高热。患者肺部CT、胸部X线片、听诊无异常,脑脊液、尿、血培养均为阴性,因长期发热感染源未能确定,经耳鼻喉科会诊后考虑鼻腔局部感染可能性大,鼻内镜检查并取标本

送检回报为嗜麦芽窄单胞菌,临床药师建议根据药敏试验结果调整抗感染治疗

方案。之后患者体温逐日下降,血常规逐渐恢复正常,治疗有效。患者抗菌药

物治疗方案见表1。p1EanqFD PwH97T YYioVM LhgXsH62GIu3yZxXq9T5C3MQ atakR5lNPVd7KGIFjD X62DB8m0x8vP9HvqMZ xLaBnG eCMpcJ rdLZ6F Ox。

2.2药学监护要点。

2.2.1抗感染治疗方案的调整和药学监护要点。手术后第10天,微生物

科报告患者痰培养和鼻腔填塞物培养均为嗜麦芽窄食单胞菌,对复方磺胺甲催

颉⒚着祷匪睾妥笱醴沙星敏感。药师根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》,建议抗感染治疗方案调整为:头孢哌酮/舒巴坦钠3g,q8h;米诺环素50mg,q6h;卡泊芬净50mg,qd;利奈唑胺600mg,q12h。患者使用广谱抗菌

药物抗感染,应注意监护二重感染。其中头孢哌酮/舒巴坦钠易引起抗菌药物相

关性腹泻、肝功能异常等情况;米诺环素可能造成皮疹等变态反应,且应避免与

抗酸药、钙盐、铁盐等同服;利奈唑胺可能引起血小板降低。药学查房中观察患

者是否有腹泻、腹胀等情况,尿量、颜色等,常规监测患者肝功能、肾功能、

血常规等实验室指标。DXDiTa9E3d4X06YdvA cE5JXr r8HesM bHzf2o IYBLiP uZrhzu Qpvj6Y dTZbRL sUch1m nK4Avx ZqlffY Zazdo3gRBB18ow6Qjo CdX4。

2.2.2抗真菌治疗方案。因患者术中脑脊液漏,感染风险高,抗感染的初始方案为广谱全覆盖强效抗菌药物:利奈唑胺600mg,q12h,美罗培南1g,q8h。但治疗效果不佳,患者持续高热,痰培养见光滑念珠菌。药师建议加用抗真菌药,医生根据经验选择氟康唑0.4g,qd。药师审核医嘱后认为:一般情况下,

氟康唑对光滑念珠菌敏感性较差,且高龄患者肝肾功能不良,易引发不良反应,如经济许可,应首选棘白霉素类抗真菌药卡泊芬净。医生采纳药师建议,次日

医嘱更改为卡泊芬净50mg,qd。RTCrpUD GiTqLS iYsINs wpcEWq ziqdPS kAuwPZ NjrYBd7I5YEP IFOm0e FfG1QB css16anM9sVt1x OYxdkB EBu93X AgRAjL tQM9K5。

3讨论

3.1嗜麦芽窄单胞菌的治疗。嗜麦芽窄食单胞菌是一种广泛存在于自然界

和医院环境的革兰阴性条件致病菌,是重要的医院感染菌[3]。患者痰培养反

复出现嗜麦芽窄食单胞菌,但肺部CT、胸部X线片、听诊均无异常,脑脊液培

养结果始终为阴性,脑脊液生化常规显示白细胞和蛋白数量逐渐减少,糖始终

正常,颅内感染不明确。经耳鼻喉科会诊后考虑手术入路鼻腔局部感染可能性大,填塞物送培养后结果为嗜麦芽窄食单胞菌,内镜下探查术见蝶窦腔上方痂

下少量脓血性分泌物,培养为嗜麦芽窄食单胞菌,与痰培养结果相同,对复方

磺胺甲催颉⒚着祷匪睾妥笱醴沙星敏感。由于我院不常规进行头孢哌酮的药敏

检验,故无头孢哌酮/舒巴坦钠的药敏结果。临床药师建议:左氧氟沙星属于氟喹

诺酮类抗菌药物,有中枢神经系统疾病及癫妒坊颊呱饔茫该患者高龄、手术创

伤大、出血量多,具有一定的癫斗⒆鞣缦眨不建议使用左氧氟沙星。复方磺胺

甲催蛭口服抑菌药,疗效较慢。根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[4],头孢哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性,成人常用剂量为3.0g(头孢哌酮/舒巴坦钠2∶1制剂),q8h,静脉滴注。严重感染或难治性感染可增至3.0g,q6h,静脉滴注。建议医生根据共识和药敏结果

换用抗菌药物:头孢哌酮舒巴坦钠3g,q8h,并加用药敏结果中提示敏感的米诺

环素50mg,q6h。采取敏感抗菌药物治疗后,患者体温下降,炎症指标好转,

治疗有效。本例患者的治疗中,医生根据经验隔日给予阿米卡星20mg或万古霉素30mg椎管内注射,阿米卡星成人血消除半衰期(t1/2)为2~2.5h,给药后24h 内排出90%以上,此种隔日椎管内给药方式无法维持稳定的血药浓度,此外,针对嗜麦芽窄食单胞菌,氨基糖苷类耐药率高,万古霉素无效。药师建议不必给予两药,但医生根据经验认为两药可预防腰大池引流造成的颅内感染,故未予以采纳。本例患者术后医生根据经验和抗菌药物指导原则,选择覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物美罗培南,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药,使用美罗培南有可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的因素[5]。患者术后处于易感状态,入住监护室后,经口鼻吸痰,嗜麦芽窄食单胞菌可借助生物被膜黏附于医用材料如吸痰管上,导致口咽部定植的嗜麦芽窄食单胞菌通过吸痰管进入蝶窦,并在手术切口局部形成感染灶,出现痂下感染。痂下感染常需实施“切痂”或“削痂”手术,以暴露创面,加速愈合。本例患者在手术入路形成局部感染,在行内镜清除术后,配合敏感抗菌药物,达到了良好的抗感染效果。5PCzVD7H xANzKv YHUZJo KElqo0TCYSyX CK1ghB17EoWf ZTmON2PkD2er ubaVKu IE1PX0uIqjXB JmH5rv D5PV2e kzwzM6q6naFi d9。

3.2明确感染部位及病原菌对抗感染治疗的重要意义。神经外科手术患者医院感染发生率在外科系统比较高,一般比全院的平均感染率要高[6]。XX―XX 年医院感染现患率调查分析显示,全院平均感染率约为5%,而神经外科为11.44%[7]。神经外科术后医院感染的部位分布存在着差异,从总体上看,感染部位主要为呼吸系统、颅内感染、手术部位和泌尿系统。明确感染部位对抗感染治疗具有重要意义,如针对颅内感染要采用能透过血脑屏障的杀菌剂,针对泌尿系感染要采用在尿液中浓度高的抗菌药物[8]。本例患者痰培养为光滑念珠菌及嗜麦芽窄食单胞菌,但肺部CT、胸部X线片、听诊均无异常,无法确定是定植还是感染,加用抗真菌药物未见明显疗效,脑脊液培养为阴性,一直未能找到明确的感染灶,无法及时针对性治疗,是导致患者感染性休克的原因之一。在感染灶确定后,通过局部外科手术处理,经临床药师建议,换用有针对性的敏感抗菌药物,取得良好的治疗效果。ICU常见的多重耐药菌主要有:鲍

曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产ESBL菌株等[9]。近年来由于碳青霉烯类的广泛应用,嗜麦芽窄食单胞菌的分离率呈逐年上升趋势,已成为医院获得性感染的重要病原菌之一,位于临床分离非发酵菌第3位。本例患者因未能明确病原菌,采用经验治疗的药物中利奈唑胺对嗜麦芽窄食单胞菌无效,美罗培南天然耐药,极大影响治疗效果。因此,明确病原菌对抗感染治疗具有重要意义。在换用敏感抗菌药物针对性治疗后,取得了明显的效果。ICU患者的侵袭性真菌感染仍以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见的病原菌。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。本例患者具有多个真菌感染的高危因素,如:病情危重且复杂、侵入性监测与治疗手段、应用广谱抗菌药物、长时间入住ICU等。患者痰培养连续两次见光滑念珠菌,在未能明确其他感染部位及病原菌之前,不能完全排除真菌感染造成患者高热,因此,加用抗真菌药物是合理的。氟康唑对预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用,是ICU最常用的抗真菌药物。但该药对光滑念珠菌效果差。念珠菌病诊断与治疗:专家共识[10]指出,对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染,宜选用棘白菌素类如卡泊芬净或米卡芬净、或两性霉素B治疗。XX年美国感染病学会的指导原则[11]也指出,首选棘白霉素类治疗重症患者侵袭性真菌感染(强推荐,高质量证据)。此外,卡泊芬净对肝肾功能影响较小,适用于老年重症患者,但该药价格相对较高,需考虑患者经济条件。jLBHrnAILganCI YX7c0g462Vnr uPJWfB DZvHzq KNkaFn gHLXMm ZPT5ed JGk0SL YP1zKC choHsc VUrEFG Fx2nWq HyLiXT5JVzcP mH。

4结束语

经鼻入路蝶窦垂体瘤切除术后发生颅内感染较多见,但本例患者出现的痂下感染属于手术入路的局部感染,在类似手术中报道较少。通过及时处理局部感染,可以杜绝其蔓延进入颅内,造成颅内感染而增加治疗难度、延长治疗时间。本例病例的治疗经过提示临床中应注意所有可疑的感染部位,尽快留取标本,并建议将内镜检查作为垂体瘤术后的常规检查手段之一。同时,快速有效

的病原学培养和药敏结果是抗感染治疗的关键,本例患者药敏结果显示复方磺

胺甲催颉⒚着祷匪睾妥笱醴沙星敏感,根据重症患者首选静脉给药原则,专家

共识的指导,并考虑患者可能有癫斗⒆鞣缦眨临床药师建议给予头孢哌酮/舒巴

坦钠+米诺环素联合治疗,取得了较好的治疗效果。此外,嗜麦芽窄食单胞菌致

病力弱,其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者,本例患者前期使用利

奈唑胺+美罗培南抗感染,有可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的重要因素之一。由于美罗培南在神经外科广泛应用,本例也提示临床需更加注意长期使用碳青

霉烯类抗菌药物有可能造成的嗜麦芽窄食单胞菌感染。xHAQX74J0Xxb uUYcko h8p yIqmR51v ZWeEf08Qesu0Wnvxva7KG9ka7eYYat513d10iwfUQl5WN7sa dSRGYg OPB3x119FKms XImue。

作者:陈h 王秀英单位:中国人民解放军总医院

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