前言
临床病理讨论
临床病理讨论(Clinical pathological conference CPC)是在对尸体进行解剖的基础上,由临床和病理医师联合召开的讨论会其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。
在CPC中有关病理诊断的注意事项：
1．病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。
2．病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。
3．列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列出。
4．死因分析：凡导致死亡的疾病或损伤即为死因。死因必须是疾病分类学和病理学疾病的名词。一般主要疾病即为主要死因，而引起死亡的并发症为直接死因如肝硬化，上消化道出血引起死亡时，主要死因是肝硬化，而直接死因是上消化道出血。
病例1
患者46岁，男性。患高血压病已有20余年，气管炎慢性咳嗽、咳痰约10年，近8年来反复低热、盗汗、食欲不振、消瘦；右颈部摸到黄豆至蚕豆大多数肿块，互相粘连，曾较长时间服抗结核药。2个月以前因车祸右大腿骨折，卧床一个多月后骶部皮肤破溃不愈，近一周又并发支气管肺炎。患者既往有慢性支气管炎病史。
体检：较消瘦。体温39.4℃，心率94次/分，血压21.3/16.0kPa(160/120mmHg)，心浊音界向左下扩大，A1>P2；两肺可闻及干、湿性罗音，已背部为多；右颈部多发性淋巴结肿大，互相粘连骶部皮肤有辱疮形成。
化验：血白细胞总数20.1×109/L(20100/mm3)，中性粒细胞79%，淋巴细胞11%，单核细胞9%、血沉51mm/h。
住院后虽经积极治疗，但病情日趋严重，最后呼吸、心跳相继停止而死亡。
尸检所见：
较消瘦，右颈部可触到数个相互粘连的肿大淋巴结，如黄豆至花生米大，切面呈浅黄色质软、细腻如膏糊状。部分淋巴结包膜明显增厚、质坚韧，呈灰白色半透明状；其包含的上述内容物中偶见效个米粒至芝麻大的不规则形白色颗粒伏物，质硬如砂粒。镜检：淋巴结原有结构大部消失，代之以大片浅红染无结构的微细颗粒伏物质。砂粒状物为紫蓝色密集颗粒伏物质，其包膜纤维组织大量增生，胶原纤维融合增粗，呈匀质红染。
心脏：重150g。左心室明显增厚达2cm，肉柱增粗，各心腔未扩大，各心瓣膜正常。镜检：左心室的心肌纤维增粗，其核也增大深染。
肺脏：眼观及镜检均见两肺有支气管肺炎的病变。部分支气管的粘膜上皮由鳞状上皮覆盖。
肝脏：体积增大、肝缘钝圆，切面边缘外翻，肝实质隆起，原有光泽消失。镜检：肝细胞增大，胞浆内充满微细均匀的红染颗粒，近汇管区的肝细胞内有小和中等大的圆形空泡，苏丹三染色呈阳性反应。
肾脏：两肾缩小，皮质变薄，约0.2cm。镜检：弥漫性肾小球入球动脉管壁增厚，呈匀质红染，管腔变窄。肾小管上皮肿胀，胞浆内充满均匀的微细红染颗粒。
骶部皮肤在骨隆起处形成溃疡，大小约3cm×2cm，溃疡底有少量炎性渗出物覆盖。镜检：溃疡局部深达真皮层底部主要由扩张的丰富毛细血管和纤维母细胞构成，其表面有纤维素和多量中性粒细胞渗出，其深部毛细血管和纤维母细胞渐趋减少，而胶愿纤维渐趋增多，并融合增多粗。
右股骨中段呈梭形膨大。镜检：膨大处主要由排列紊乱的骨小梁组成。
讨论与思考题：
一、患者诸器官各有什么病变？根据何在？这些病变如何形成的，其相互间有什么关系。
二、试按各病变结合它们的主次、发生的先后顺序，写出次例尸检的全面病理诊断。
案例1答案
一、病理诊断：
1.右颈部淋巴结结核，支气管肺炎伴慢性支气管炎，骶尾部褥疮形成；肝浊肿伴脂肪变；高血压性心脏病，左心肥大伴心力衰竭，高血压性肾硬化。
2.右股骨中段骨折
二、死亡原因：
重度多重感染合并心、肺、肾功能衰竭。
三、可能发病机制：
(一) 疾病经过
（二）发病机制
病例2
女性，65岁。因风湿性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，引起心悸、气促、卧床不起已半年余、咳粉红色泡沫痰。听诊两肺有广泛罗音，心尖区明显舒张和收缩期杂音。颈静脉怒张，肝肋下四指，轻度触痛，两下肢与背部明浮肿。一个月前，因排便困难，自行下地蹲位大便时，突然呼吸困难，面容苍白、大声呻吟，大汗淋漓，迅速昏迷软瘫，数分钟自主性呼吸停止。经人工呼吸机与开胸手术及时抢救后逐渐复苏。但此后感右胸疼痛，呼吸时加剧，局部可听到磨擦音，并咳血性痰。2周前因重度肺部感染，治疗无效，终于呼吸、心跳停止而死亡。
尸检所见：
心脏：证实为慢性风诗性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，心尖钝圆，左，古心室明显扩大，肥大，从内可完整取出湿润有光泽之暗红色血块状固体，其形状与心腔一致。
肺脏：两肺肿胀增大，呈暗红色，切面上有多量血性泡沫伏液体。于右肺中叶外侧区，有一近似锲形之暗红色实变病灶，质较坚实，局部表面隆起肺膜粗糙，呈灰黄色。两肺有散在分布之小叶性炎症病灶，于下叶肺已融合成片。肺动脉接近实变灶附近之小分支腔内有圆柱状暗红色血块固体物充塞。镜检：两肺
弥漫性肺泡中隔毛细血血管及小静脉扩张充盈，并有纤维组织增上；肺泡腔内有淡红色均质液体，其间有大小不等之气泡，红细胞以及含有棕黄色颗粒之巨噬细胞，部分细支气管腔及周围肺泡腔内可见多量中性白细胞渗出，右肺中叶外侧区之实变病灶，于镜下见肺泡的各种细胞核消失，但依稀可见肺泡结构的轮廓，其间充满大量红细胞及其崩解物。实变灶附近之肺组织充血，并有白细胞渗出。
右髂内、外静脉及髂总静脉：腔内有暗红色圆柱状血块样固体物。其两端部分较湿润，有光泽，与局部内膜游离：近中断部分较干燥，略呈红、白相间结构，并与局部内膜紧密粘着。
肝脏：明显增大，包膜紧张，边缘钝圆，切面呈弥漫性红，黄相间。镜检：中央静脉及其周围血窦扩大充盈，肝板变薄，部分扩张的肝血窦与相邻肝小叶相通。小叶周边部肝细胞胞浆内有大小不等之圆形空泡，偶见个别肝细胞核被挤至一侧。
讨论与思考题：
一、患者体内各器官有什么病变？依据什么？
二、上述各病变之间互相有什么关系？试以箭头表示其因果关系。
三、根据本例尸检之主要所见，试作出系统的病理诊断，并说明其主要疾病和死亡原因。
四、试以尸检所见解释患者生前的有关临床表现。
案例2答案
慢性风湿性心脏病，伴二尖瓣狭窄与关闭不全；左、右心室肥大、扩张；慢性肺淤血，慢性肝淤血；双下肢、背部水肿；
两肺融合性支气管性肺炎；
右髂内、外静脉及髂总静脉血栓形成；肺动脉栓塞；右肺中叶出血性梗死。
病例3
女性，8岁，持续性高热20余天。入院前一周，左颈部出现一肿块，较软，有波动感。入院后，将肿物切开，流出黄绿色较粘稠之液体约50ml。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食，继而心尖出现收缩吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干出现出血点。
体检：体温39.2℃，脉搏140次/分，呼吸36次/分。心率快而弱，心尖三级收缩期粗糙吹风样杂音。向各瓣膜区传导，肺脏呼吸音粗糙，肝锁骨中线处肋下5.5cm，剑突6.5cm，质中。
化验检查：白细胞总数20.6×109/L(20600/mm3)，红细胞总数3.07×1012/L(307万/mm3)。白细胞分类，中性粒细胞89%，淋巴细胞9%，嗜碱性粒细胞2%。
住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重。用大量抗菌素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后第二天病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。
尸检各主要脏器之病变如下：
左颈部有一个2cm的切口，用探针试之，窦道斜向上方皮下组织及肌层间，相当于咽旁间隙处，长约4cm，镜检：窦壁内层为厚层坏死组织及大量变性，坏死之中性颗粒细胞，其深部约为肉芽组织，伴有多量中性粒细胞浸润。
心脏：心包腔内有大量黄色之渗出物，心外膜增厚，粗糙，有处呈绒毛状。打开心腔见左心室壁有两处黄色病灶，周围暗红色。切开病灶，内有黄色粘稠液体流出，二尖瓣后瓣心房面有一灰白色赘生物，约黄豆大小，揭开赘生物，见该处瓣膜已形成一穿孔。镜检；上述病灶处见心肌纤维已坏死，大量变性中性粒细胞浸润，井可见革兰氏阳性葡萄球菌。有的病灶周围可见少量肉芽组织生长。
肝脏：切面包膜外翻，实质肿胀，无光泽，略呈黄色，此外还可见散在之黄色病灶，绿豆至黄豆大小，镜检：肝中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞内可见多数圆形空泡。黄色病灶处肝细胞坏死，大量变性之中性粒细胞浸润。
肺：右肺肺膜有多量黄白色渗出物覆盖，左、右各叶肺责骂、增大呈红色，且均可触及位于胸膜下硬结，黄豆大小，暗红色；切面为锲形病灶，呈黄白色或暗红色，右肺下叶切面见2cm×2cm之不规则囊腔，腔内有黄色粘稠液体，镜检：上述硬结处肺组织，出血、坏死，囊腔内见大量变性之中性粒细胞浸润。
脾脏：被膜下有多数病灶，呈锲形，大小约1cm×1cm，病灶呈暗红色。镜检：病灶处脾组织出现坏死，但组织轮廓可见。中心区有大量变中性粒细胞浸润。
肾脏：左动脉内可见一长0.3cm之灰红色固体物，易取出。两肾实质中亦可见与脾脏相似的病变。
脑及脑膜：乙状窦内可见一长约3.5cm之灰红色固体物，颅底蜘蛛膜下腔大量出血，各脑室内亦见凝血块。镜检：脑实质小血管周围之腔隙中可见红细胞渗出。
讨论与思考题：
一、颈部肿块是什么性质的病变？试分析该病变是如何引起的？
二、体内各器脏的变化是什么性质的病变？如何形成的？这些病变之间的相互关系怎样？
三、作出全面的病理诊断。
四、试从尸体解剖所见之病变解释有关临床的症状及休征，并讨论死亡原因。
五、从这一死亡病历讨论中，我们可以吸取些什么教训。
案例3答案
一. 颈部肿块为化脓性炎。该病变可能由上呼吸道或咽喉部炎症引起，炎症侵入颈部淋巴系统，导致颈部软组织感染。
二. 心脏、肺、肝脏、脾脏、肾脏病变均主要为化脓性感染。化脓性感染主要由机体感染化脓性细菌后，化脓性菌进入血流，在血中大量繁殖，并随血流到达其他组织或器官，引起新的化脓性病灶。
三. 病理诊断：1.左颈部脓肿
2.心、肝、肾、脾和肺多发性脓肿
3.急性细菌性心内膜炎伴二尖瓣穿孔，脓性纤维素性心包炎
4.脓性纤维素性胸膜炎
5.乙状窦血栓形成，蛛网膜下腔出血和脑出血
四. 该患者主要临床表现为高热，，白细胞数增高，中毒症状明显，心尖三级收缩期吹风样杂音，呼吸音粗糙。
1. 发热和白细胞计数增加事炎症反应的常见表现，这主要是由于介导炎症反应的细胞因子如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等作用于体温调节中枢并且刺激白细胞从骨髓中释放引起。
2. 细菌繁殖释放大量毒素引起全身中毒症状。
3. 心尖收缩期吹风样杂音主要由二尖瓣穿孔引起，二尖瓣穿孔，导致左心收缩时二尖瓣关闭不全，血液从主动脉反流，形成吹风样杂音。
4. 肺脏呼吸样粗糙是由于肺膜有炎性渗出物覆盖，肺膜增厚，呼吸时肺膜与胸膜摩擦引起。
该患者主要死因为脓毒败血症导致的心力衰竭。脓毒血症侵犯二尖瓣，引起急性化脓性心瓣膜炎，受累二尖瓣形成赘生物，最后发生穿孔，导致二尖瓣关闭不全，左心血量增加，心输出量减少，出现心力衰竭。
五. 从这一死亡病例讨论中，我们应意识到，有病应及时治疗，不能忽视轻微症状，小毛病任其发展也会导致大问题。
疾病的发生过程：
病例4
男性，20岁，木工。于2005年12月19日因心悸、气急入院，患者于2004年11月及2005年5月曾有两次膝关节肿痛伴发热、服药而愈。此后参加体力劳动后有心悸，偶有气急。入院前两个月有轻度发热、气急加重，不能平卧，尿量减少，食欲不振，两下肢及颜面发生水肿，2005年12月初服洋地黄2天，因反应停服。半月前发生过左上腹疼痛。体检：端坐呼吸，轻度紫缂，神志清，心浊音界向左扩大。主动脉瓣区扪及猫喘。主动脉瓣区及心尖区听诊均闻及收缩期和舒张期杂音。两肺底闻及湿罗音。肝肋弓下5.5cm，脾肋下可触及，腹软，心率108次/分，体温36.8℃。
实验室检查：红细胞总数3.0×1012/L(300万/mm3)，白细胞总数11.5×109/L(11500/mm3)，中性粒细胞70%，单核粒细胞2%，淋巴细胞28%，血沉70mm/h。尿常规：蛋白(＋)，红细胞2～3个/高倍视野。
X线检查：全心增大，左房右室最为明显。
入院以后以抗炎、强心、利尿及激素治疗。于7月27日出现室颤及呼吸停止，抢救无效而死亡。
主要尸体解剖所见：
20岁男性尸体，身长170cm，体重53kg，两眼睑结膜有少数针尖大出血点，两下肢踝部轻度凹陷性水肿。
心：重550g，大小约为死者右拳的2倍，心尖钝圆。主动脉瓣口高度狭窄仅容探针通过，二尖瓣孔勉强通过二指。剪开心腔，见二尖瓣增厚，不透明，闭锁缘上有多颗灰黄色赘生物，大小如粟粒，与瓣膜紧密粘连。健索增粗。主动脉瓣叶相互粘连增厚，其上并有较大不规则灰黄色赘生物附着。质松脆，左右各心腔明显扩张，心肌肥厚，左心室壁厚约1.5cm，右心室壁厚0.6cm。镜检：二尖瓣及主动瓣肉芽组织增生纤维化，其间有少量淋巴细胞等炎症细胞浸润，两处瓣膜表面所附着的赘生物均由血小板和纤维素组成。主动脉瓣上的较大的赘生物中还有少数菌从，其基底附着处有肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。心肌间质血管周围有细胞聚集形成的结节，该细胞不规则形，胞浆呈嗜碱性、核圆或卵圆、浓染，核膜清楚，并杂有淋巴细胞等浸润。有的血管周围见纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。
肺：两肺体积增大，切面暗红色，挤之有多数泡沫性液体流出，镜检：肺泡中隔毛细胞血管扩张淤血，肺泡腔内充以红色浆液、红细胞及大单核细胞，后者胞浆内有含铁血黄素。
肝：重1650g，大小26cm×8cm×8cm，露出于剑突下4.5cm，表面及切面可见紫红色条纹。镜检：肝小叶中央静脉及附近的肝窦普遍扩张淤血，肝细胞消失。有处相邻之肝小叶互相贯通形成淤血道。小叶边缘肝细胞可见大小不等的空泡。
脾：重450g，大小为14cm×11cm×5.5cm，暗红色，表面见多个大小不等灰白色不规则形病灶。切面该病灶呈锲形，尖端朝向脾门，周围有明显的充血带。镜检：病灶处细胞坏死，但隐约可见坏死细胞，脾小梁及血管的轮廓；病灶边缘充血、出血。
肾：两肾大小正常，表面均可见1个灰白色不规则病灶，体积较小，切面也呈三角形，底朝包膜，尖端指向肾门，周围暗红色。
镜检：病灶处组织坏死，但仍隐约保留肾组织之轮廓，坏死区边缘充血、出血及淋巴细胞浸润。周围肾小管内可见多数蛋白管型。
讨论题
1．为本例尸检各器官改变分别作出病理诊断，并各说明其依据。讨论各病变相互间关系。
2．根据本病例病理解剖所见，结合临床表现，作出病理诊断，并分析主要疾病及死亡原因。
3．如何用病理检查所见去解释临床症状、体征及异常化验结果。
案例4答案
1风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全，伴主动脉瓣狭窄和关闭不全；主动脉瓣亚急性细菌性心内膜炎。
2 肺，肝，脾，肾慢性淤血；脾，肾贫血性梗死。
3 双下肢凹陷性水肿，眼结膜淤点。
病例5
男性，52岁。患者近10年来时有咳嗽，低热，乏力，纳差等表现。有时痰中带血。近两年来渐感胸闷、气急，并逐渐消瘦。一月前因发热、咳嗽、气急加重，下肢出现浮肿而常卧床不起。昨日中午与人争吵过程中，突然大咳血，经抢救无效而死亡。
尸检所见:
死者消瘦，皮肤苍白，两下肢凹陷性水肿，指（趾）甲青紫。膜腔内有草黄色澄清液休500ml。
心：体积比死者右拳大，心尖钝圆，外膜光滑。各瓣膜半透明，光滑菲薄。左心房、室无明显扩张，左室壁厚：1.0cm，右室壁厚：0.6cm。右心房、室均有不同程度扩张。
肺：两肺体积缩小，质地较实，肺膜明显增厚，并于胸墎粘连不易分离。切面：两肺各叶均可见大小不等，形态不规则，壁厚薄不均的腔隙，这些腔隙与支气管相通。其中肺上叶近肺尖部的一个腔隙最大，均2cm×3cm，一侧壁厚0.2cm，腔内可见淡黄色、奶油杨坏死物，并与血性液休相混合。其余肺组织可见散在的、大小不一样的淡黄色的病灶。右肺下叶海还见大片黄白色实变区。在上述病变周围的肺组织，有不同程度的纤维组织增生，支气管腔内见血性泡沫状液体，肺门淋巴结黄豆大小。
肝：体积增大，重1750g，表面光滑切面可见红黄相间的条纹，质地中等。
讨论题：根据上述临床和尸检所见，作出病理诊断及死亡原因，并简述它们之间的相互关系。
案例5答案
病理诊断：慢性纤维空洞型肺结核伴肺心病；右肺下叶干酪性肺炎；双侧结核性胸膜炎；慢性肝淤血；腹水；双下肢凹陷性水肿
主要疾病：慢性纤维空洞型肺结核伴肺心病
直接死亡原因：肺结核病变侵蚀大血管，引起大咯血，病人吸入大量血液而窒息死亡。
病例6
男性，65岁。
主诉：发现肝大三年余，不规则发热、腹胀、明显消瘦两个月。
现病史：三年前发现肝大，经常感乏力，肝区隐痛，食欲不振，肝功能检查ALT反复增高，偶达300单位，经休息和治疗好转，如此经常反复发作。两个月以来有不规则发热、腹胀、下肢浮肿，皮肤和眼白发黄、恶心、厌食、乏力，自觉明显消瘦，近日来有咳嗽、腹胀加重，大便色暗红，尿量减少。
体检：面容灰暗，两眼巩膜黄染，高度消瘦，左肩、上胸部有多数出血点，腹大如鼓。复壁静脉怒张，肝肋缘下9cm，皮肋缘下3cm，两下肢呈凹陷性浮肿。
X线检查：两肺有多处散在圆形病灶，境界清楚。
化验检查：红细胞总数3.0×1012/L(300万/mm3)，血红蛋白7.1g，白细胞总数2.9×109/L(2900/mm3)，中性粒细胞68%,ALT 2800单位，总蛋白5.8g/dL，白蛋白1.9g/dL，球蛋白3～9g/dL。
住院经过：入院后经治疗，病情曾有短暂好转，但很快又进行性恶化，腹胀日益明显，叫喊右上腹痛，呈明显恶病质，吐出咖啡色液体两次共约500ml，有血性稀便，死亡前4天听诊发现主动脉瓣区3级收缩期杂音，同时诉左腰部疼痛并有血尿。
尸体所见：
全身消瘦、黄疸、腹部膨隆，下肢浮肿。
腹腔内有草黄色黄色液体8000ml，肠系膜大网膜及壁层腹膜上有多数绿豆至黄豆大小白色结节。肠腔和胃内可见多量咖啡色液体。
肝：重1800g，大小为24cm×15cm×7cm，表面及切面布满米粒或黄豆杨大小结节，并见散在分布的灰黄色更大的结节（从豌豆到樱桃大），有的中心出现坏死，肝质地坚硬，切之有阻力。镜检：正常小叶结构消失，代之以多数肝细胞结节，其中肝细胞排列紊乱，中央静脉缺或偏位、结节外有狭窄的结缔组织包绕。眼观灰黄色为多数不规则的细胞索与巢组成，细胞核深染，形态较一致，富有血窦。
肺：表面急切面散步多个黄豆至核桃大小的圆形结节、色灰白。体检：圆形结节处的肺组织被形态类似上述的细胞索与巢中的增生细胞所取代。
脾：重815g，被膜紧张，脾髓暗红色。镜检：脾窦扩大、郁血，脾索及小梁增生。
食道：粘膜下静脉增粗、扩张，有细小破裂口找到。
心：重260g，备瓣膜菲薄，无粘连，无畸形，三个主动脉心室面有粉红色息肉状赘生物附者。镜检：赘生物由血小板及纤维蛋白构成；无明显中性白细胞渗出，无细菌丛生长，无肉芽组织形成。
肾：表面见了7cm×5.5cm不规则黄白色病灶，杂有红色出血，病灶边缘为红色带。镜检：在它让边缘分三个带：凝固性坏死带，充血带，正常带。
讨论题：
1、本例各病变之间的关系怎样？试用箭头来表示。
2、作出本例的病理诊断。
3、本例的各种临床表现如何用病理所见加以解释。
案例6答案
病理诊断：
一、肝硬化并发肝癌
肺转移性肝癌
二、主动脉瓣血栓、狭窄
肾梗死
三、脾肾淤血
死亡原因：
肝硬化门脉高压导致的食道下端胃底静脉曲张破裂出血
疾病发生的过程：
病例7
女性，11岁，学生。
主诉：发热咳嗽1周，浮肿、气促4天，不能平躺18小时。
现在史：1月前两下肢生疮，时好时坏，不发热，未经治疗。1星期前伴有咳嗽，曾去大队合作医疗站治疗，当时体温38.2℃，给用链霉素、四环素治疗。第三天起咳嗽，面部浮肿伴气急，但仍坚持上学读书，昨天起，浮肿加剧，精神软弱，胃口不佳，小便次数和量均很少，呈浓个色，至晚上睡眠，七急不能平躺，并伴呕吐一次，吐出内容物不详，一夜烦躁不安，当日上午去公社卫生院，诊断为心力衰竭，给予毒毛花苷K(strophanthin K)0.12mg，20%甘露醇50ml，毛花苷C(lanatoside)0.2mg注射后，急转市第二人民医院。
既往史：重性病容，气急貌，口唇发绀，鼻梁扇动。颜面浮肿，面色苍白，烦躁，不能平卧，巩膜不黄，气管正中，胸廓对称，两肺呼吸音粗糙，可闻及干性和湿性罗音，心浊音界向左扩大，心率170次/分，呈奔马率，腹软，肝肋下5cm，剑突下8cm，压痛明显，肝颈反射阳性，脾未触及，全腹无明显压痛，两下肢及手部均可见脓疮，血压19.3/12.9kPa(145/97mnHg)。
化验：①白细胞总数22.0×109/L(22200/mm3)，中性白细胞82%，血沉6mm/h.
②尿：蛋白+++，红血球+，颗粒管型+
③生化：NPN 60mg%
住院经过：入院后抢救无效，心跳、呼吸停止死亡。
尸检解剖所见：
肉眼检查：面部浮肿，尤以眼睑部为着,鼻腔口腔均有泡沫伏血性液体溢出。日唇青紫，胸部对称，腹部稍膨隆，两下肢有散在圆形，卵圆形浓疮，直径约为1cm左右，有的已溃破，溃疡底有淡黄色的粘稠液附着，边缘整齐，呈紫红色；有的中央结痂，呈灰白色，除区痂皮后，其下方亦见相似液体：有的呈小水泡状，边缘充血明显。
腹腔：肝肋弓下4cm剑突下5cm，脾未伸出肋弓、腹膜光滑润泽，腹腔内有草绿色澄清液体30毫升。两胸膜光滑、润泽，两胸腔内也有同样性质液体，左胸140ml，右胸115ml。
心脏：重130g，约与死者右拳大，各瓣膜菲薄半透明，左右心室腔略扩大，乳头肌、肉往扁平。镜下，心肌纤维部分横纹不清，肌浆中可见红色颗粒。心肌间质充血，水肿。
肺：气管、支气管粘膜充血，管腔内有泡沫状分泌物，两肺表面光滑表面及切面呈暗红色，均有血性泡沫状溢出，两肺下叶和背部见多数直径1cm左右的不规则实变区域。镜下：两肺泡沫中隔毛细血管扩张，充血，肺泡腔内充有淡红色浆液，两肺下叶及背细支气管粘膜上皮脱落，管腔内充有大量中性白细胞，其周围肺泡腔内亦有多数中性白细胞及少量纤维蛋白，单核细胞渗出。
肝脏：重910g，色较暗红，包膜紧张，切开后包膜外翻，肝实质较浑浊，有处可见暗红色条纹。镜下：肝小结构正常，肝细胞浆内有小颗粒及细小圆形空泡，这些改变以小叶中央为著，中央静脉与肝窦扩张充满血液，汇管区有少数淋巴、中型白细胞浸润。
肾脏：左肾重70g，大小8.5cm×4.5cm×3cm，右肾重70g，大小7.5cm×4.5cm×3.5cm，表面暗红色，切面包膜外翻，皮质厚0.5～0.6cm，皮髓质分界清，镜:下肾小球体积肿大，肾球囊变狭窄，毛细血管充血，细胞数目明显增多，其中并见中性白细胞浸润，部分基地膜增厚。肾近曲小管上皮肿胀，胞浆中刁可见红色颗粒，部分肾尿管中可见脱落上皮细胞及少数白细胞，有的已崩解成颗粒状，肾髓质充血。
下肢农疤处皮肤切片镜下见部分表皮坏死脱落，表面附有多量的脓性渗出物，周围表皮不规则增生，底部真皮层中性白细胞及淋巴细胞，浆细胞浸润。
讨论：
（1）给本例尸检的上述各器官改变作出诊断，分别说明其依据，讨论这些病变相互间有仕么关系。
（2）作出病理诊断，说明主要疾病及死亡原因。
（3）通过本例尸检解剖所见，解释患者的主要临床表现。
案例7答案
病理诊断：
1．双下肢多发性脓肿形成；
2．急性肾小球肾炎，肾小管浊肿伴急性肾功能衰竭；3．急性肺淤血、水肿，支气管性肺炎；
4．肝淤血、浊肿。
5．心力衰竭，继发性高血压。
死亡原因：急性肾功能衰竭
疾病的发生过程：
井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
教学病例讨论记录
用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇250 mg tid，吡嗪酰胺250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转，乏力明显，5年体重减轻15 kg。 管床医生张伟住院医师补充：患者个人史中10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。 主治医师姜继军：实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的，患者的病程可以大致分为两个阶段：5年来肝脾增大；近40天有午后高热、盗汗，右侧渗出性胸腔积液，多种抗生素治疗无效。下面请实习医生孙晓梅做体格检查。 实习医生孙晓梅体格检查结果：T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 135/85 mmHg；营养差, 体型消瘦，轻度贫血貌，未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结，双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结，无触痛，活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹膨隆、软，无压痛，肝右肋下12 cm，剑下未及，有触痛；脾大肋下15cm；肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢不肿。 主治医师姜继军：该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查，特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好，腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括：腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等，不能漏查。听诊要注意摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括：肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎；胃泡鼓音区叩诊；脾叩诊：正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm；肾叩诊：正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。触诊，该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容： 1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有
临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括： 典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要： 要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。
2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。 5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。
_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清
晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治
病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、
临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
病例讨论、教学查房、科室讲座安排 病例讨论 一、临床病例（临床病理）讨论 １．应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 ２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 ３．每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 ４．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 １．应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 ３．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 （1）记录内容有无错误或遗漏。 （2）是否按规律顺序排列。 （3）确定出院诊断和治疗结果。 （4）是否存在问题，取得那些经验教训。 ４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论： 凡遇疑难病例（入院15天仍诊断不明、治疗效果不佳、入院时为待查的病例），由科主任或副高以上的医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历及疑难病例讨论本中。 四、术前病例讨论： 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或副高以上的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论，以学生为主体，教师为主导，学生的发言为讨论的重点，通过教师的引导、启发、提炼、总结，达成向教学对象传授知识的目的，是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。
2、病例准备：主持医师根据教学目标选择典型病例，确定需要解决的主要问题（诊断-治疗-辅检-新进展…）病例选择的标准： （1）病种：符合教学大纲，选择常见病、多发病 （2）病情：难度适中，符合学生目前的知识水平；避免太简单或过于典型、没有悬念的病例；避免太难或太复杂的疑难病例；有鉴别诊断意义的病例，病情逻辑性强，能体现临床思维的过程；病情适当曲折，讨论时有悬念，激发学生的兴趣；必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备： （1）患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果，暂不提供入院后的检查结果； （2）对诊断非常关键的临床资料（如影像学或病理结果），但在讨论开始时暂不提供，待学生经过自己认真的思考与分析，在讨论中主动提出需要这些资料时，教师再逐次提供。 4、准备病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 讨论会记录的基本要求： 一、讨论时间：年、月、日、时、分 二、讨论地点 三、主持人：姓名、职务（或职称） 四、参加人员：人数、具体姓名、职称 五、记录人：姓名、职称 六、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊 断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文 献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争 论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观 察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。 初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问 题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。 （八）主持人签名： 记录人签名： 参加人员签名： （九）记录日期：年月日
病例讨论记录 时间：地点： 床号：姓名： 年龄：66岁住院号： 诊断：1.肺部感染伴咯血 2.慢性肾功能衰竭尿毒症期（维持性血透状态）3.ANCA 相关性血管炎血管炎性肾小球肾炎4.高血压病5.下腔静脉滤器植入术后6.肾性贫血 主持人：记录人： 病例介绍： 患者***，女性，66岁，初中文化，农民，已婚，育有二子，均体健。因“咯血20小时”于******下午急诊入院。患者20小时前无明显诱因下出现咯血，色鲜，量不多，急至本院急诊，经止血抗炎治疗，胸部CT提示两肺炎，为求进一步诊治今收住入院。7个月前在浙一医院住院，经肾活检病理报告“增生硬化性肾小球肾炎”，诊断“ANCA相关性血管炎，血管炎性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，高血压病”，予维持性血液透析，每周3次。入院查体：T37.4℃，P88次/分，R22次/分，Bp140/73mmHg，神志清，精神稍软，咳嗽少，无咳痰、咯血情况。面色晦暗，轻度贫血貌，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音稍粗，右前臂动静脉内瘘处可触及震颤，局部血管杂音响亮。胸部CT ：两肺炎症，建议复查。 入院后予一级护理，尿毒症饮食，控制性吸氧1升/分，心电、血压、血氧监测，抗感染、祛痰、止血、降血压、维持性血液透析等对症支持治疗。8-28尿常规：白细胞26.10/μl，红细胞549.00/μl，尿蛋白+，隐血3+＞；血凝系列：凝血酶原时间32.9秒，国际标准化比值PT2.600，部分凝血活酶时间47.60秒；超敏C反应蛋白测定+生化：肌酐364μmol/L，白蛋白31g/L，超敏C反应蛋白6mg/L；血常规：红细胞数3.2*10^12/L，血红蛋白92g/L；右前臂动静脉内瘘处敷料包扎，清洁干燥，可触及震颤，局部血管杂音响亮。无鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便情况。9-4血凝：凝血酶原时间15.4秒，国际标准化比值PT1.280。全身出现散在瘀斑。9-8血常规：血红蛋白88g/L；电肾功能+肝功能：肌酐510μmol/L，白蛋白33g/L，C反应蛋白120.0mg/L；NT-proBNP1943ng/L；血凝：凝血酶原时间22.8秒，
病例讨论记录 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
病例讨论记录 时间：2012-01-30地点：医生办公室 床号：3641姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压 179/116。8-23日10：00医嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告
赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三） 讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员： 未到人员： 患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁 检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。 讨论记录 向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。 杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。 存在问题： 总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检） 胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。 赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（四） 讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实到人员： 未到人员： 患者姓名：汪代成性别：(男) 年龄：74岁 检查ID：50118 科室：内一科床号：22 简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。 影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断：1.食道癌伴出血 2.高血压病3级高危险组 讨论记录
病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC *10＾9/L,NE% %,HGB 87g/L，HCT %,PLT 159*10＾9/L。生化示钙L，BUN L,GLU L,TP L,ALB L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液；3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压，4、胆囊炎并胆囊结石，5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一般为每日摄入酒精80g达10年以上），乙醇及其代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而可发展为肝硬化。③非酒精性脂肪性肝炎：随着世界范围肥胖的流行，非酒精性
病例资料 1、患者男，59岁，因呕吐，腹痛伴无尿4天入院。患者每日频繁呕吐为20—40次/日，呕吐物初为胃内容物，后为黄绿色胆汁样物，并阵发性上腹部绞痛，每日尿量约100ml，无发热，无黄疸，发病始排黄色稀便1次，之后停止排便，偶有肛门排气。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“胆结石病史”，否认有“溃疡病史”。 2、体检：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压120/76 mmHg。心肺(-)，腹部饱满，未见肠型及蠕动波，无明显腹肌紧张，murphy征(-)，全腹压痛明显，反跳痛可疑，未触及包块，肠鸣音弱(1次/2min)，未闻及气过水声。 3、化验室检查结果：血白细胞总数10.8×109/L，中性粒细胞0.91，总胆红素40.5 μmol/l。直接胆红素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮体(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。 4、影像学资料
4、 影像学资料：腹部平片示小肠梗阻，盆腔内见一3cm 大小卵圆形异物影。CT 显示小肠中下段机械性肠梗阻（肠管内异物）。B 超显示腹腔肠管扩张，积液，胆囊，胆总管显示不清，肝、胰、脾未见异常，少量腹水。 问题：1、初步诊断是什么? 2、诊断依据是什么？ 3、鉴别诊断是什么？ 4、诊疗计划是什么？ 5、需要手术吗？
讨论目的 1、通过该病例的讨论分析，让同学能够根据病史，查体及辅助检 查的结果，提炼对诊断有价值的信息，从而导出初步诊断；初 步掌握一些读片知识及技巧。 2、通过该病例的讨论分析，复习相关的理论知识，如：外科病人 的体液和酸碱平衡、肠梗阻及胆道疾病章节内容，同时也要熟 悉外科病人合并有内科疾病（如：糖尿病、高血压、心脏病等）的处理原则。 3、通过该病例的讨论分析，增加同学的感性认识，学会灵活运用 所学知识，进行鉴别诊断，增强分析、解决问题的实践能力， 培养科学的临床思维方式；学会查阅资料，培养自学能力，并 从理论到实践：认识疾病，治疗疾病。 4、通过该病例的讨论分析，实际上是对课堂教学的一种补充，增 强同学们的学习主动性，锻炼同学们的语言表达，相互沟通交 流的能力。
医学院临床教学查房规范 临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是培养学生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，学会当一名合格医生的重要教学活动，是培养实习生分析问题和解决问题能力的有效途径之一。通过教学查房，促进毕业实习学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辨证思维、诊断和治疗能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能，培养实习生临床分析问题和解决问题的能力。同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高。临床教学查房具体要求如下 一、教学查房质量要求 1、教学准备：教师和学生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件。教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主；每次备查病人应在3人或以上。 2、计划目标：教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。 3、查体指导：注意体格检查示范性指导，加强学生体检规范化训练，及时纠正学生查体中的错误。 4、临床分析：结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划。 5、启发教学：能善于诱导学生的求知欲望，培养临床思维，充分体
现学生“学”的主动性，能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习方法。 6、归纳总结：引导学生归纳总结，学习内容和收获。 7、为人师表：礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅。 二、查房准备： 1、查房主持人：一般要求副高或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排 2、主持教学查房的教师应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课方案，准备多媒体课件。教研室（科室）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给予指导。 3、教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选择诊断不明确的疑难杂症。 4、保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与，教学查房应提前3天以上确定病例，并通知实习学生，要求参加查房的实习学生对病例进行充分的准备。熟悉病史，复习有关理论知识。同时通知科教科、住院医、主治医等相关人员做好相应准备 5．实习学生准备：查房前实习生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的问题，做好病史汇报的准备。 6．查房老师准备：预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以
徐州市中心医院 护理疑难病例讨论记录
疾病，还要积极治疗患者的心理问题。提高患者对疾病的认识通过医务人员的健康宣教，让扩张型心肌病患者对疾病有一个正确客观的认识，建立起积极的治疗心态，树立起战胜疾病的信心，消除消极悲观的意识，初步解决患者焦虑、抑郁情绪等不良心理状态。建立良好的护患关系由于多数扩张型心肌病患者存在较严重的心理问题，对家人，朋友以及医护人员多会存在抵触情绪，对此，护理工作人员应以患者为中心，懂得倾听患者倾诉，善于与患者沟通，耐心的讲解疾病知识，指导饮食，为患者合理安排时间表，让患者实现自我价值。从而调整心态，以积极的态度面对疾病。加强护患配合以患者的角度去理解分析问题，在经济方面为患者减轻负担，在保证治疗效果的基础上，减少治疗费用，避免让经济问题成为影响患者心理状态的因素。扩张型心肌病是一种慢性疾病，病因复杂，临床表现复杂，作为医护人员，不仅要掌握医学理论指导和护理技术，还要在人文社会学方面多给予患者关怀才能有利于患者的康复。 毕秀秀：患者的疾病具有无法治愈的特点，所以患者都要在携带疾病的条件下继续生活，针对于这一问题，治疗的同时实施一定的健康教育工作是非常重要的。饮食上患者要控制日常盐的摄取量，但要根据电解质结果动态调整，禁烟酒，摄取一定量的维生素。根据心功能选择合理的活动方式，避免发生患者疲劳、呼吸困难等，提前了解天气变化，注意保暖，预防上呼吸道感染，养成有规律的生活作息习惯，定期清洁肌肤，勤换衣物增加舒适度，调节好情绪。严格按照医生的嘱咐来用药，正确了解每种药物在服用后可能带来的副作用，正确科学的接受药物疗法，能够有效缓解患者病情症状，提高心衰患者的生命健康水平。不过，有些药物在服用之后，会造成一系列的不良反应，从而对患者的生命健康带来不可忽略的威胁【5】。所以说患有心衰疾病的患者在服用药物的过程中正确了解药物可能会到来的副作用是非常重要的，患者服用胺碘酮，不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、腹胀、食欲不振、失眠、多梦、头昏、头痛、视力模糊、眼眶痛、感觉异常、共济失调、震颤、角膜微小沉淀，偶可影响视力。少数有皮肤呈石板蓝样色素沉着、甲状腺功能紊乱、肺泡炎、肺纤维化、肝肾功能暂时性损害。患者服用华法林，而胺碘酮有加强双香豆素及华法林的抗凝作用，使凝血酶原时间延长，易致出血，所以患者要加强观察自己有无黑便、血尿、咳血，吐血、瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈等，所以发现异常要及时就医。患者还要知道芒果、大蒜、鱼油、葡萄柚、丹参、当归、银杏、黄连会增加华法林抗凝作用，绿叶蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等食物会减弱华法林作用，服用华法林，药量过少，药效难以发挥，药量过大，就可能会诱发出血，而这个“量”因人而异，较难把握，所以一定抽血化验，监测凝血功能的INR值（控制在 2-3），以便在最小剂量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期到
病例讨论记录 时间：2012-01-30 地点：医生办公室 床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住 入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持 续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送 至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压 231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝 普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起 病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活 动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到 190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月 前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理， 低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血 小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧 肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用 奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。 8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠 4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医 嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚， 左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较