社区急诊急救
宁波市老卫协沈心伟
心脏停搏与心肺复苏
一、心肺复苏
心肺复苏可划分为三期：
第一期：基础生命支持（BLS）包括：A—畅通气道B—人工呼吸C—人工循环
第二期：高级生命支持（ALS）包括：D—药物与输液E—心电监护F—室颤治疗
第三期：延续生命支持（PLS）包括：G—病情评估H—脑复苏I—重症监护
分别介绍如下：
（一）基础生命支持——操作程序如下：
1、迅速判断病人意识是否存在（轻拍肩部，大声询问）
2、呼救或呼唤他人前来协助抢救（旁人协助联系120急救中心）
3、安置病人体位：仰卧于坚实而平坦的地方（必要时放置按压木板），头、颈、躯干无扭曲，抢救者跪或立于病人一侧的肩部水平。
4、清除口腔分泌物：将病人头偏向一侧，如见到液体、固体物立即清除。
5、开放气道：仰头抬颌或仰头抬颈，如颈椎损伤使用双手托颌法。
6、通过“一看二听三感觉”判断病人有无呼吸。（时间5~10″）
7、口对口（或口对鼻）人工呼吸，开始应连续吹气2次，时间应在2秒以上，应见胸部抬高，以后每次吹气1~1.5s，成人吹气约为800~1000ml。
8、触摸颈动脉，判断心脏是否停搏（10s以内）。
9、胸外心脏按压，按压位置：胸骨下半段（成人男子为两乳头连线中点），胸廓下陷4~5cm，按压频率100次/分，与人工呼吸配合比值为30：2（单人或双人复苏都一样）。
10、有条件时可先作心脏电击除颤。
11、转送医院途中，持续采取心肺复苏抢救措施。
（二）高级生命支持（急救医师在现场或在院内进行）
1、呼吸支持吸纯氧可通过面罩及各种人工气道进行，最有效的是气管内插管及呼吸机。如使用简易呼吸皮囊：①无氧源时，潮气量是10ml/kg(700-1000ml)，或成人1升球囊2/3体积被挤压陷，时间达2秒以上。②携氧（FiO2≥40%，氧气流量8-12L/min至30L/min），球囊—面罩通气：较小的潮气量6-7ml/kg（约400-600ml）,或成人1升球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2秒。
2、心脏电击除颤是最有效的除颤复律方法，越早越好。除颤前先做CPR2分钟（5个循环）→直流电非同步电除颤，360J×1次→立即CPR×5个循环（2分钟）→检查心律（10秒内）→如为复发室颤，则采用给药—除颤方式：每一次给药后30-60S内电除颤360J。
例：①CPR2分钟（5个循环）→肾上腺素1mg iv→30-60秒内电
除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）→室颤
②CPR2分钟（5个循环）→胺碘酮150-300mg+5%GS20ml iv 10分钟内→30-60秒内电除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）
③如此反复进行3-5次→成功或失败
3、心脏停搏（在一个以上导联确定）
立即经皮起搏→肾上腺素1mg iv + 阿托品1mg iv →3-5min重复一次，直到考虑终止抢救。
4、注意事项
（1）持续CPR
（2）立即气管内插管
（3）建立静脉通道
（4）处理可能原因：高低钾血症、酸中毒、药物过量、低温、心脏填塞、张力性气胸、肺栓塞、大面积AMI等。
（5）进行所有急救措施时，包括气管插管、药物治疗，病情再评估等，心脏按压停止时间都应减少到最短。
二、心肺复苏的有效指标
1、摸到大动脉搏动
2、瞳孔变化瞳孔由大变小，对光反应恢复
3、面色及口唇改变由发绀转红润
4、脑组织功能开始恢复的迹象：①病人手足开始抽动、挣扎是脑活动恢复的早期表现②肌张力增加③吞咽动作出现④自主呼吸恢复
5、心电图变化心电图出现交界性、房性或窦性心律，即使是
③及早除颤
④及早高级心血管生命支持ACLS
四、需特别强调的一点是：一个有高效率、高速度、高质量的急救医学体系比任何脑复苏的新方法、新药物更能挽救病人的大脑和生命。因此，更一步改进第一线的急救服务是至关重要的。
急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相关心股因持续而严重的缺血发生坏死。主要病因为冠状动脉粥样硬化（约占90%），在此基础上，加上冠状动脉内血栓形成，及/或冠状动脉痉挛所致。
一、诊断要点
AMI的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。
（一）临床表现
是典型AMI突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在1/2h以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。
（二）心电图检查
体表心电图阳性显示仅70~80%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为：高耸T波→单向曲线型S-T段抬高→R波降低→病理性Q波→T波平坦或倒置→冠状T波。（完全性左
1、中间型及变异型心绞痛
2、主动脉夹层动脉瘤
3、急性胰腺炎
4、急性心包炎
5、急怀肺动脉栓塞
二、院前急救
1、行流病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延误；（2）院前转运，入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。
2、因此，AMI院前急救基本任务：是帮助AMI患者安全、迅速地转动到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查处理，转运所需的时间。
3、通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。
4、应帮助已患心脏病或有AMI高危因素患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：
（1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重复使用；（3）若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。
5、由120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器
等设备的救护车。将病人运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术。
6、应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括（1）持续心电和血压监测；（2）舌下含服硝酸甘油；（3）吸氧；（4）建立静脉通道（生理盐水250ml ivgtt）和使用急救药物；（5）必要时给予除颤治疗和心肺复苏。
7、尽量识别AMI的高危量患者[如有低血压（收缩压<100mmHg）、心动过速（>100次/分）、或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。
三、医院急诊室处理（重点）
AMI患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。
1、力争在10-20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联的心电图，以明确认断。
2、对ST段抬高的AMI病人：应在30min内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90min内开始行急诊PTCA治疗。
3、在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊AMI时，绝不能因等待血清心肌酶学检查结果而延误再灌注治疗的时间。
急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）
（一）诊断依据
1、有高血压史或心脏病史。
休克
（一）诊断依据
1、有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤或感染、过敏等病史。
2、精神改变，表情淡漠或烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。
3、尿量减少，24h少于400ml。
4、四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。
5、脉搏弱快，大于100次/min，血压下降，收缩压小于12kPa。（二）注意事项
1、尽可能鉴别休克的原因，对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液，在未补足500ml液体时不要用升压药物；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善，可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同样要注意静脉滴速。
2、低浓义多巴胺（每公斤体重1~5μg/min）可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺（每公斤体重10~20μg/min）可致末梢血管收综，升高血压。若用至高浓度仍无效果，应该加用期他升压药物。
对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重5~20μg/min，用每毫升20滴的输液器，0.9%NaCl250ml加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分种25-100滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与巴胺相同。硝酸甘油
色）、二摸（脉搏、肢体末端）、三测（血压）、四量（尿量）”等综合分析。此外，尚应与心源性休克鉴别，还要警惕可能同时丰在两种休克。鉴别的方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外，可作心电图及心肌酶谱检查。
附二
失血量的估计与输血补液
（一）失血量的估计
1、按临床表现估计失血量血压稍下降，脉搏增快，皮肤血管轻度收缩，休克症状轻微者，估计失血量达20%~30%；休克症状明显者，失血量>30%；重度休克者，失血量>50%。
2、根据损伤部位估计一般失血量
（1）成人单一股骨折肢体内出血量约800~1500ml。
（2）成人一侧胫骨骨折肢体出血量约400~1000ml。
（3）骨盆环骨折合并腹膜后血肿者失血量约2000~4000ml（半数以上有休克发生）。腹膜后血肿的来源：1）盆腔静脉丛的撕裂伤（骶前静脉丛为无瓣静脉，损伤后出血严重）；2）盆壁肌肉、软组织的广泛性撕裂出血；3）松质骨骨折面的出血；4）盆腔脏器的损伤；5）盆腔较大血管的损伤（如髂动、静脉等）。
因此，骨盆骨折时最危险的严重的失血性休克，故在抢救骨盆伤时不宜在下肢建立静脉通道，正确的主法是在上肢建立良好的静脉通道（必要时建双通道）。
颅脑外伤
（一）诊断依据
1、有头部外伤史。
2、鉴别诊断如下：
（1）出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。
（2）伤后立即昏迷，小于6h或虽无昏迷而逆行性遗忘，神经系统无阳性体征，大多为脑震荡。
（3）伤后意识丧失持续时间长，可有癫痫样发作，有神经系统局灶性体征，大多为肪震荡。
（4）伤后立即或数小时后出现我持续深度昏迷，瞳孔大小和形态变化不定，高热，去大脑或去脑强直，四肢瘫痪或偏瘫，生命体征不稳定，大多为脑干损伤。
（5）外伤着力点在颞顶部，表现昏迷-清醒-再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状，大多为急性硬膜外血肿。
（6）外伤着力于枕顶部，同时有脑挫伤，伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重，多为急性硬膜下血肿。
（7）与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内出血，经TC扫描证实为脑内血肿。
（三）操作程序（3-26）