内科入院记录示例
入院记录
姓名：王××出生地：济南市市中区
性别: 男职业: 退休工人
年龄: 70岁入院日期: 2011-03-02,14:00
民族: 汉族记录日期: 2011-03-02,16:20
婚姻: 已婚病史陈述者: 患者本人
发病节气：
主诉: 反复咳嗽、咯痰23年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。1999年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，浮肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊，门诊检查：血常规：白细胞11×109/L,中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳、，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：父于1973年病故，死因不明。母1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
神色形态：
声音：
气味：
舌象：
脉象：
体格检查
T36℃ P100次/分 R32次/分 BP90/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，体检欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-），移动性浊音（-）。肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2011-03-02 XX医院血常规（编号0320）：白细胞11×109/L,中性80%,红细胞4.8×1012/L，
血红蛋白156g/L，血小板411×109/L。
2011-03-02 XX医院X线胸片（编号0120）：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下
动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性
支气管炎、肺气肿表现。慢性肺源性心脏病。
初步诊断:
中医诊断：×××××
（证型：××××）
西医诊断：慢性阻塞性肺病急性发作
慢性肺源性心脏病
心功能Ⅳ级
李××
外科入院记录示例
入院记录
姓名：王××出生地：××省××市
性别：女职业：工人
年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00
民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属
发病节气：
主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。否认高血压、糖尿病及冠心病病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
神色形态：
声音：
气味：
舌象：
脉象：
体格检查
T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg
中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜
无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音2－3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10－2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
辅助检查
2010.3.8 血RT （××医院，编号010）：WBC6.21×109/L ，RBC:4.45×1012/L，PLT255×109/L；2010.3.8 大便常规（××医院，编号222）：黄色软便，潜血：＋＋＋；
2010.3.8 肿瘤标志物（××医院，编号325）：CEA：21ng/ml；CA19－9：56u/ml；
2010.3.8 腹部B超（××医院，编号456）：肝、胆、胰、脾未见明显异常；
2010.3.9 盆腔CT（××医院，编号0213）：直肠壁局部增后，肠周界限清楚；
2010.3.9 纤维结肠镜（××医院，编号3562）：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见
异常，退镜，距肛门8-12cm直肠见一肿物，占据
1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4，质脆，余
结肠粘膜光滑，血管纹理清晰；
2010.3.10 病理（××医院，编号3223）：
初步诊断:
中医诊断：×××××
（证型：××××）
西医诊断：（直肠）腺癌。
王××
首次病程记录示例
2010-03-09，19：00 首次病程记录
病例特点：
1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、中医四诊：
4、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：
中医诊断：×××××
（证型：××××）
西医诊断：急性广泛前壁心肌梗死
心功能2级（killip分级）
高血压病（3级，极高危）
诊断依据:
中医诊断依据：
西医诊断依据1. 原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间，突发胸骨后痛3小时。
2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。
3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。
2.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST 段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于
深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。
3.急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。
4.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查、不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。
5.主动脉夹层动脉瘤:以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹，腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资鉴别。
诊疗计划:1.一级护理。
2.低盐、低脂流质饮食。
3.吸氧、心电血压监护。
3. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。
4.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行PTCA+STENT术。
5.完善各项辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。
6.动态观察心电图变化。
7、中医治则、治法、方药：
8、中医调护：
张××
妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名
称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 （3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病程日志 2004.12.19 3Am 患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院. 一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周. 2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余. 3,否认高血压史及抽搐史. 4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L. 血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年
（6）儿科入院记录示例 姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村 性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村 年龄：4月24天工作单位：无 婚姻：未婚入院时间：2012-12-2713:11:12 民族：汉族记录时间：2012-12-2713:20:00 职业：无病史叙述者：XXX与患者关系：患者母亲 [主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。 [现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。 患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。 [个人史] 出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。 喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。 生长发育史：3月抬头，尚未出牙。 预防接种史：按时进行预防接种。 [既往史] 既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。 [家族史] 母亲姓名：XXX年龄：24岁文化程度：高中职业：无 健康状况：健康 父亲姓名：XXX年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者 健康状况：健康 父母是否近亲婚配：否认 母亲妊娠史：1-0-0-1 其他成员健康状况：健康 遗传及传染性疾病史：否认 家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。 体格检查 体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg 体重：XXkg身长：XXcm头围：XXcm胸围：XXcm [一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作 [反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。 [全身浅表淋巴结]未触及肿大。 [头部及其器官] 头部：颅骨：无畸形，前囟：2.0*2.0cm平软，张力不高，头皮：无破损，毛发分布正常。眼：结膜：无充血，角膜：无溃疡及浑浊，巩膜：无黄染，瞳孔：左：2mm右：2mm，
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
精神科病历书写的要求及示例 精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。 一、书写要求 （一）病史 1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。 2.主诉疾病的主要症状及病程。 3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床 表现。 (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确 定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 (2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性 质和持续时间 (3)起病形式及早期症状。 (4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表 现和发病情况。 (5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、 走失等情况，以便采取相应的措施。 (6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功 能受影响的程度。 (7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 (8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。 4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过 敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 （2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 （3）生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 （4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况： （5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。 （6）个性特征：性格特点，内向还是外向。 （7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。 （8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。 （9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。 6.家族史 （1）家庭成员及其健康情况。 （2）家庭经济状况和各成员之间的关系。 （3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。 (二) 体格检查 按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。
（5）产科入院记录示例 姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市 性别：女现住址：XXX市XXX 年龄：28岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40 民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00 职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX 主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。 现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm3，符合孕周。孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。孕4个月自感胎动至今。孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。 患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg 既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊记载。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。 婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。 月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0. 家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。 体格检查 T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg 一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳鼻无异常.口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。 颈部：颈对称.软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，无增强或减弱，语颤均等，无增强或减弱，双飞叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大。心率86次/分，律整，心音有力，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部隆起如孕足月大小，肝脾未触及，余详见专科情况。 直肠肛门：肛门及外生殖器未见异常；脊柱：无畸形。 四肢：活动自如，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧肱二、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常存在，无增强或减弱，双侧Barbinski征，Kernig征及H0ffman征未引出。 专科情况 腹部检查：腹部隆起如孕足月大小，官高35cm，腹围103cm，宫体无压痛，宫缩30/3-4。胎位臀位，胎心140次/分，律整。
姓名床号住院号 入院记录 姓名：出生地：省市县 性别：职业和单位： 年龄：入院日期：年月日时 民族：记录日期：年月日时 婚否：病史陈述者及可靠程度： 主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。 现病史：患者既往月经周期正常。于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。 既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。 月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。 婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。 个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。 家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。
附件4 精神科住院病历模板 姓名：性别： 年龄：籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：宗教： 职业：职务职称： 工作单位：家庭住址： 家属姓名：关系： 地址：电话： 病史报告者姓名：与病人关系： 了解病情程度：可靠程度： 第次入院时间：病历书写时间： 主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】 月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。】 家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。】 体格检查 【体格检查应当按照系统循序进行书写。容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】 T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部：
入院记录示例 姓名：李XX 出生地：长沙 性别：男职业：工人 年龄：52岁入院时间：2005年3月21日8时30分 民族：汉记录时间：2005年3月22 日10时30分 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人 发病节气：春分前l天 问诊： 主诉：发热、恶寒、头痛2天。 现病史：患者自诉，2日前同学聚会，衣着较少，回家后感觉头痛、头晕乏力、恶寒发热无汗，咽痛，自以为是“感冒”而未治疗，第二天晨起后病情加重，自测体温39.1℃，畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛流涕，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，自服速效伤风胶囊2次无效，遂于今日来本院急诊。查T 39.2℃，血常规示WBC 6×109／L，N 0.63，L 0.37，胸透正常，急诊以“感冒”收入我病区。现症见：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，大便可，夜寐欠安。 既往史；2年前体检时发现血压为160／90mmHg，近2年多次检查血压维持在160～140／90～80mmHg之间，一直未治疗。否认肺结核、慢支、肝炎病史，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史，亦无外伤、手术、中毒、输血史，对磺胺药物过敏，未询及其他药物及食物过敏史。 个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触史，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒，性情急躁。 婚育史：27岁年结婚，爱人体健。育1女，体健。 家庭史：母亲年过八旬，尚健。父亲因“脑出血”于1988年64岁时去世。家族中未询及其他遗传病史。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神不振，表情痛苦；面色略红；发育正常，营养中等，形体适中；自动体位，行动自如；语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。 舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。 体格检查． T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg 神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍急，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中，扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗及强直。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及异常包块，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。 辅助检查 血常规(2005.3.21)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.67，L 0.33。 尿常规(2005.3.21)：正常。 大便常规(2005.3.21)：正常。 胸部正位片(2005.3.21)：正常。 初步诊断： 中医诊断：表寒里热证时行感冒 西医诊断：流行性感冒 医师：(签全名)
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
精神科病历示例 第1次入院记录 姓名：李** 性别：女出生年月： 职业：工人民族：汉族家庭住址： 婚姻：已婚宗教信仰：病史陈述者：姜**（配偶）出生地：**省**市文化程度：联系人：姜**（配偶） 入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话： 记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址： 主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。 现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工
作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。 既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病，否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。 个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。 4-32011、4、15，月经量及经色正常，月经婚育史：月经史：15 30 - 32 无痛经史，白带无殊，27岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1—0—0—1。 家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）
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精神科病历书写及范例 01 病史采集(概述)： 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相 互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。 主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有 诊断意义的材料。 分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和 综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地 分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。 家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点。 (1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。 (2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 (3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又
【病历示例】 住院记录 姓名： X X X 出生地：X X市 性别：男常住地址：X X市X X 街X X号 年龄：59岁单位：X X市X X厂 民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分 婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分 职业：干部病史陈述者：患者本人 发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。 现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送X X 人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭
不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。 既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：居住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。性情急躁。 家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。 体格检查 T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，
一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查
10月23日首次病程记录 患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综
合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。10月24日***主治医师查房 今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一
? 201 ? 眼科入院记录示例 入院记录 姓名：伍x X 籍贯：黑龙江省齐齐哈尔市 性别：男 家庭住址：x X X 院29号家属楼2门 201号 年龄：55岁 入院日期：2003-05-12，10：30 婚否：已婚 记录日期：2003-05-12，14：30 民族：汉族 病情陈述者：本人 职业：北京x x 院皮肤科医生 可靠程度：可靠 主诉：左眼渐进性视物不淸半年。 现病史：患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸，开始时休息后可暂时缓解，无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。曾经在我院眼科系统检查，诊断为“左眼白内障”，未经任何药物治疗；之后自觉左眼视物模糊逐渐加重，且明显影响日常工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。发病以来，精神好，饮食、睡眠和大小便均正常。 既往史：患“髙血压病”4年，最髙时血压为150/96 mmHg ，曾间断服用“复方降压片”治疗，目前血压基本正常。否认其他全身性疾病。否认“结 核”、“肝炎”等传染病史；否认外伤、手术和药物过敏史。曾行免疫预防接种。 个人史：生于原籍，无明确疫区、疫水接触史。否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史；吸烟每日1包。有时少量饮酒。29岁结婚，生育一女。 家族史：爱人及女儿均健康。否认家族性遗传病史。 体格检査 体温 36.6℃ 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志淸楚，语言流利，查体合作。皮肤、 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，鼻唇沟对称，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓双侧对称，无畸形。呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊淸音，呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤， 心脏浊音界不扩大，心率80/min ，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未査。脊柱及四肢无畸 形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（耻）；双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。 专科检査：视力：右眼0.5，-1.25DS 联合-2.75DCX 90°=1.2；左眼 0.1，矫正视力不提髙，光定位和色觉正常，眼压：右眼16.5 mmHg ，左眼 19.6 mmHg 。双眼未见明显异常，泪小点位置和大小正常，泪囊区无红肿，扪压泪囊区未见异常分泌物反流，泪道冲洗通畅。睑、球结膜无明显出血。角膜清；周边前房深度>1/2 CK ，中轴部深度约3.5 CK ；KP （-），房闪
. 化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉：天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼，量同平常。于2013-2-152无异味。末次月经：痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、既往史：痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住个人史：史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。，色红不凝，6-7个卫生巾）天，量多（每天换4天，经期岁初潮，周期月经史：1428-30 。无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg 23初婚年龄婚姻史：岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。次，0次，引产次，自然流产次，药流次，人流0次，产孕孕产史：21000次。早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次，末次妊娠时间月，终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史：. 血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查