三级动火证
a.本证主要作为三级动火申请（批准最长期限为七天）、审批使用，也可作为一级、二级动火证的申请附件，一起递交监理、业主、消防部门。
b. 依据动火许可级别申请，一式两份，安全员一份，动火人持一份。
动火许可证存根（级别编号）
单位名称班组（电、气焊工）动火部位
工程名称桐庐励骏大酒店动火时间年月日时至月日时
动火须知
动火许可分级动火区域申请人申请时间批准人
一级动火许可证禁火区：油罐、油槽、易燃液体、危险性较大
的高处、密闭的容器、室内焊、割作业
项目
经理
提前一周消防部门
二级动火许可证有一定危险的非禁火区：临时焊、割，登高（24
米/10层）动火
安全员提前2—4天总包/监理
三级动火许可证无明显危害因素的非固定场所动火作业班组长提前1—3天总包安全部
安全技术措施：
1、施工人员应穿戴防护工作服、防护手套和绝缘胶鞋且应保持干燥和清洁。
2、周围、下方的可燃、易燃物的措施：动火前，将周围、下方的可燃物移至安全距离外或进行有效的隔离防护。
3、消防器材的配备：配备有效灭火器一只。
4、动火点距离危险品的距离：对易燃易爆品进行有效隔离防护处理.
5、露天施工的气候情况和措施：电焊机应设有防雨、防潮设施并备有消防用品。
6、其他措施: 监护人必须到位，施工完毕后，检查余火10分钟，确信无明火后方可离开。作业完毕的检查人：
动火人/证书号申请人/日期
监护人/岗位批准人/日期
盖章处
三级动火证
a.本证主要作为三级动火申请（批准最长期限为七天）、审批使用，也可作为一级、二级动火证的申请附件，一起递交监理、业主、消防部门。
b. 依据动火许可级别申请，一式两份，安全员一份，动火人持一份。
动火许可证存根（级别编号）
单位名称班组（电、气焊工）动火部位
工程名称桐庐励骏大酒店动火时间年月日时至月日时
动火须知
动火许可分级动火区域申请人申请时间批准人
一级动火许可证禁火区：油罐、油槽、易燃液体、危险性较大
的高处、密闭的容器、室内焊、割作业
项目
经理
提前一周消防部门
二级动火许可证有一定危险的非禁火区：临时焊、割，登高（24
米/10层）动火
安全员提前2—4天总包/监理
三级动火许可证无明显危害因素的非固定场所动火作业班组长提前1—3天总包安全部安全技术措施：
1、施工人员应穿戴防护工作服、防护手套和绝缘胶鞋且应保持干燥和清洁。
2、周围、下方的可燃、易燃物的措施：动火前，将周围、下方的可燃物移至安全距离外或进行有效的隔离防护。
3、消防器材的配备：配备有效灭火器一只。
4、动火点距离危险品的距离：对易燃易爆品进行有效隔离防护处理.
5、露天施工的气候情况和措施：电焊机应设有防雨、防潮设施并备有消防用品。
6、其他措施: 监护人必须到位，施工完毕后，检查余火10分钟，确信无明火后方可离开。作业完毕的检查人：
动火人/证书号申请人/日期
监护人/岗位批准人/日期
动用明火三级安全审批规 定示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
动用明火三级安全审批规定示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 动用明火三级审批安全规定 一、根据安全生产有关条例，严格安全管理，特制订 本规定。 二、本规定适用于本公司下属各分公司、项目部。 三、申报一级审批动用明火作业的范围及程序： 1、一级动火的范围： 禁火区域内：油箱、油罐、油槽车和储存过可燃气 体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；各种受 压设备；危险性较大的登高焊、割作业；比较密封的室 内、容器内、地下室等场所。 2、一级动火的申报程序： (1)申请应在一周前提出，批准最长期限为三天，期满
应重新办证，否则视作无证动火。 (2)动火作业由所在单位主管防火工作的负责人填写，并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查，经批准后方可动火。 四、申报二级审批动用明火作业的范围及程序： 1、二级动火的范围： 在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等明火作业；小型油箱等容器；登高焊割等动火作业。 2、二级动火的申报程序： (1)申请人应在四天前提出，批淮最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无证动火。 (2)动火作业由所在工地负责人填写，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。 五、申报三级审批动用明火作业的范围及程序： 1、三级动火的范围：
文件编号：TP-AR-L7204 There Are Certain Management Mechanisms And Methods In The Management Of Organizations, And The Provisions Are Binding On The Personnel Within The Jurisdiction, Which Should Be Observed By Each Party. （示范文本） 编制：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 三级动火管理正式样本
三级动火管理正式样本 使用注意：该管理制度资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的管理机制和管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范，条款对管辖范围内人员具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 1．1 三级动火的概念与分级 所谓动火，是指在生产中动用明火或可能产生火 种的作业。如熬沥青、烘砂、烤板等明火作业和凿水 泥基础、打墙眼、电气设备的耐压试验、电烙铁锡 焊、凿键槽、开坡口等易产生火花或高温的作业等都 属于动火的范围。动火作业所用的工具一般是指电 焊、气焊(割)、喷灯、砂轮、电钻等。 动火作业根据作业区域火灾危险性的大小分为特 级、一级、二级三个级别。 (1)特级动火是指在处于运行状态的易燃易爆生
产装置和罐区等重要部位的具有特殊危俭的动火作业。所谓特殊危险是相对的，而不是绝对的。如果有绝对危险，必须坚决执行生产服从安全的原则，就绝对不能动火。特级动火的作业一般是指在装置、厂房内包括设备、管道上的作业。凡是在特级动火区域内的动火必须办理特级动火证。 (2)一级动火。是指在甲、乙类火灾危险区域内动火的作业。甲、乙类火灾危险区域是指生产、储存、装卸、搬运、使用易燃易爆物品或挥发、散发易燃气体、蒸汽的场所。凡在甲、乙类生产厂房、生产装置区、贮罐区、库房等与明火或散发火花地点的防火间距内的动火，均为一级动火。其区域为30m半径的范围，所以，凡是在这30m范围内的动火，均应办理一级动火证。 (3)二级动火是指特级动火及一级动火以外的动
二级动火许可证
专项方案报审表
动 火 技 术 措 施 方 案 *********有限公司 2013- -
由于施工生产的需要，同时本工程进度较紧，需要在月日后进行电焊、气焊切割作业，为保证施工进度的要求，在“预防为主，防消结合”的前提下，保障施工现场的防火为安全，以利施工作业的顺利进行，现结合施工现场的实际情况，针对动火现场制定以下防火技术措施。 一、作业区域周边情况 1.作业区域周边为空旷地带无易燃爆物品，所需电焊机等均要验收合格，按照施工现场临时用电安全技术规范，加强电源管理，以防发生电器火灾的发生。 2.区域内各种警告牌、操作规程牌、禁火标志悬挂醒目齐全，并设围挡。 二、电焊区域防火管理措施 1、电焊、气焊切割作业区域防火安全工作由组长负责，对本组作业人员要加强安全宣传教育，增强防火观念和灭火技术水平，由为防火监护人。 2、建立动用明火审批制度，做好审批工作操作时，应带好“两证”（特殊工操作证、动火审批许可证），并配备好灭火器，落实动火监护人，焊割作业应严格遵守“电焊十不烧”使用规定。 3、灭火器摆设必须符合要求，经常进行检查，发现药物及压力表失效时，及时与工地安全员联系更换。 三、事故应急措施 在电焊、气焊切割作业区域如因工人操作不当造成火灾发生，或意外情况发生制定以下应急措施：
1.立即报警。当接到汇报施工现场火灾发生信息后，指挥小组立即拨打“119”火警电话，并及时报告公司应急抢险领导小组，以便领导了解和指挥扑救火灾事故。 2.组织扑救火灾。当施工现场发生火灾后，除及时报警外，指挥小组要立即组织义务消防队员和员工进行扑救，扑救火灾时按照“先控制、后灭火；救人重于救火；先重点后一般”的灭火战术原则。并派人及时切断电源，接通消防水泵电源，组织抢救伤亡人员，隔离火灾危险源和重要物资，充分利用施工现场中的消防设施器材进行灭火。 3.协助消防员灭火。在自救的基础上，当专业消防队到达火灾现场后，火灾事故应急指挥小组要简要的向消防队负责人说明火灾情况，并全力支持消防队员灭火，要听从消防队的指挥，齐心协力，共同灭火。 大港石油渤海油气有限公司 *****加油加气工程项目部 年月日
施工许可证申请书 建筑工程施工许可 申请表 编号 1 表一工程简要说明建设单位名称所以制性质建设单位地址电话法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 2 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地批准手续 (土地使用证等) 建设工程规划许可证 拆迁许可证、施工现场是否具备 施工条件的踏勘情况 证明 中标通知书或承接业务通知书及施工合同、分包合同
已备案的发（分）包方案 施工图审查合格证书、抗震设防审查合格证书 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同、建设单位工程技术人员情况 质量监督通知书、安全监督通知书 注册建造师(项目经理)资格证 书及安全生产考核合格证书 (B类) 资金保函或证明 建设单位工程款支付保证金协议及银行进帐单 施工单位民工工资支付保证金协议及银行进帐单 外地进市单位进市备案登记表 其他资料 审查意见 （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文件或资料 是否完备。 3 一、建筑工程施工期间，危及临近建筑物和其他设施安全时应 当立即自行停止施工，并及时向有关部门汇报。建设单位应当会同 工程施工、设计、监理等单位采取有效措施，妥善解决问题，并报
有关管理部门备案后，方可继续施工。因施工损坏其他建（构）筑物或设施（含绿化），建设单位或施工单位应当负责处理。 二、建筑工程施工时，发现地下工程、管线、文物古迹、测量 标志或电力设施等应当立即自行停止施工，并采取保护措施，同时报相关部门妥善处理后，方可继续施工。 4
三级动火管理示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
三级动火管理示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1．1 三级动火的概念与分级 所谓动火，是指在生产中动用明火或可能产生火种的 作业。如熬沥青、烘砂、烤板等明火作业和凿水泥基础、 打墙眼、电气设备的耐压试验、电烙铁锡焊、凿键槽、开 坡口等易产生火花或高温的作业等都属于动火的范围。动 火作业所用的工具一般是指电焊、气焊(割)、喷灯、砂轮、 电钻等。 动火作业根据作业区域火灾危险性的大小分为特级、 一级、二级三个级别。 (1)特级动火是指在处于运行状态的易燃易爆生产装置 和罐区等重要部位的具有特殊危俭的动火作业。所谓特殊
危险是相对的，而不是绝对的。如果有绝对危险，必须坚决执行生产服从安全的原则，就绝对不能动火。特级动火的作业一般是指在装置、厂房内包括设备、管道上的作业。凡是在特级动火区域内的动火必须办理特级动火证。 (2)一级动火。是指在甲、乙类火灾危险区域内动火的作业。甲、乙类火灾危险区域是指生产、储存、装卸、搬运、使用易燃易爆物品或挥发、散发易燃气体、蒸汽的场所。凡在甲、乙类生产厂房、生产装置区、贮罐区、库房等与明火或散发火花地点的防火间距内的动火，均为一级动火。其区域为30m半径的范围，所以，凡是在这30m 范围内的动火，均应办理一级动火证。 (3)二级动火是指特级动火及一级动火以外的动火作业。即指化工厂区内除一级和特级动火区域外的动火和其他单位的丙类火灾危险场所范围内的动火。凡是在二级动火区域内的动火作业均应办理二级动火许可证。
三级动火许可证表9.5.6-3 施工单位南通宏华工程名称盐城市内港湖B3地块商住楼 动火须知动火部位D楼(12层) 1．在非固定的，无明显危险因素的动火时间 2014年5月17日7时／分至5月17 日11时／分 场所进行动火作业等均属三级动火。 1、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防 2．三级动火申请人应在三天前提出， 护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则； 批准后最长期限为七天，期满后应重新办 2、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源证，否则作无证动火。 线有无破损，各类保护装置是否齐全有效； 3．三级动火作业由所在班组填写，经施工队、工地负责人审查批准，方可动火。 4．本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。安 全 技 术 措 3、清除明火点周围的可燃物品，按要求配备 灭 火器。 必须设专人进行监护 施 方 案 动火人姓名杨贵东江胜朝 闰云付王秀枝 监护人姓名叶怀斌 申请动火人签名：批准人姓名： 施工人员应严格按以上要求作业。 监护人要认真重视周围的可燃物，如安全 网、竹笆片、焊割设备等巡视。 切实做好防火，监火工作。 日期： 日期：2014、5、16
表9.5.6-3三级动火许可证 施工单位有限公司工程名称 动火须知动火部位 动火时间月日时分至月日时分1．在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火 作业等均属三级动火。 1、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防 2．三级动火申请人应在三天前提出，批准后最长 护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则； 期限为七天，期满后应重新办证，否则作无证动火。 2、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源 安 3．三级动火作业由所在班组填写，经施工队、工 线有无破损，各类保护装置是否齐全有效； 地负责人审查批准，方可动火。全 3、清除明火点周围的可燃物品，按要求配备灭火 技 4．本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。 器，有专人进行监护。 术 措 施 方 案 动火人姓名监护人姓名 申请动火人签名：批准人姓名： 日期：年月日日期：年月日
施工现场三级动火申请审批表 编号：LZDT2018- 施工单位中铁七局集团有限公司工程名称兰州轨道2号线一期2-TJ-6项目部动火等级 动火须知 1、一级动火: (重大危险源区域、易燃易爆） （1）禁火区域内； （2）油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体、易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备； （3）各种受压设备； （4）危险性较大的登高焊、割作业； （5）比较密封的室内、容器内、地下室内等场所； （6）现场堆有大量可燃和易爆物质的场所； （7）一级动火由项目部负责人填写动火申请审批表，编制安全技术措施方案，报建设单位消防管理部门位审查、审批后方可动火。（重要项目的动火应同时报当地消防部门审批） 2、二级动火(可燃，但是不易燃区域 ) （1）在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业；小型油箱等容器及登高焊、割作业等动火作业均属二级动火作业。 （2）二级动火，申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新申请。 （3）二级作业申请审批表由现场施工负责人填写，并附安全技术方案，报项目部安全总监批准。 3、三级动火（非燃烧物区域） （1）在非固定的、无明显危险因素的场所进行动火作业的均属三级动火。（2）三级动火，申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后应重新申请。 （3）三级动火作业由作业班组填写三级动火申请审批表，项目部安全质量部批准。动火 部位 动火 时间 年月日至 年月日 防 火 措 施 1、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十 不烧”原则。 2、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是 否齐全有效。 3、清除明火点周围的可燃物品，按要求配备灭火器，有专人进行监护。 4、氧气瓶、乙炔瓶相距大于5米；乙炔瓶距明火10米以上,乙炔回火装置有 效。 5、落实动火前火险隐患检查及相应隐患排除、动火过程中动态监护（包括监 护人员、灭火器跟至动火处）和动火后是否存有火险隐患的彻底检查。 6、动火作业现场的通排风必须良好。动火作业人员和现场监护人员思想必须 高度集中。确保安全、优质、高速完成整个动火作业任务。 7、动火作业完毕应清理现场，确认无残留火种后方可离开。 8、在用树脂、塑料等可燃物质制造的材料附近动火，要做好防火隔绝措施， 防止炽热焊渣引起的火灾。 审 批 意 见批准人签名： 年月日焊工姓名监护人姓名 操作证号码 申请动火人 签名 申请日期年月日 注：本表一式3份，动火人、监护人、安质部各1份。
动火申请书 篇一：三级动火申请表填写内容 施工现场动火作业审批表安管2-3 工程名称：填写日期：年月日 作业申请人：动火监护人： 申请动 火班组动火操作人 动火作业 起止时间由年月日时至年月日时 动火部位动火作业种类：1、用火2、气焊3、电焊4、其它 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 钢结构工程全部在现场吊装拼接然后实施钢构件主体焊接、切割等两类动火作业行为。防火措施： 1、凡动火切割作业人员，必须持有效国家发放特种作业操作证件，才能上岗； 2、在作业中必须严格遵守国家有关（消防法）及市建筑集团有限公司（XX）321号文件（施工现场的防火管理规定）而进行严格遵守防火有关规定‘八不，四要，一清理‘的规章制度的执行落实，严禁盲目动火，违规操作； 3、加强班前、班中、班后的防火安全检查，发现不安全因素及时导取相应的预防措施进行整改，确认（保）
安全后，方能下一道同时配备2个消防灭火器专人检查守护审表意见： 审批人签名： 年月日动火作业后施工现场清理情况： 作业人签名： 动火监护人签名 年月日 注：1、在堆有大量可燃和易燃物质的场所动火作业属一级动火作业，应由工地负责人填写动火申请表和制定安全技术措施，经公司安全部门审查批准后方能作业； 2、在具有一定危险因素的场所动火作业属二级动火作业，应由工地安全员填写动火申请表和制定安全技术措施，经工地负责人审查批准后方能作业； 3、在非固定的、无明显危险因素的场所动火作业属三级动火作业，应由施工班组填写动火申请表，经安全员审查批准后方能作业； 4、动火作业完毕，由动火作业人员文字说明现场清理情况并签名，并经动火监护人检查确认无安全隐患后方可下班。动火监护人应是工地安全员。 篇二：动火申请书 动火申请书 篇三：动火证申请书
施工许可申请书3篇 施工许可申请书一：建筑工程施工许可证申请书编号 中华人民共和国建设部制 表一 工程简要说明 建设单位名称所有制性质 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格万元；其中外币（币种）万元建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期 施工总包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（签章）单位（盖章） 年月日 表二建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证
拆迁许可证或施工现场 是否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图纸及技术资料 施工组织设计 监理合同或建设单位工 程技术人员情况 质量、安全监督手续 资金保函或证明 其它资料 审查意见 （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日施工许可申请书二：公路建设项目施工许可申请书（505字）交公路发［xx］258号 各省、自治区交通厅，xx、xx市交通委员会，天津市市政工程局，xx市市政工程管理局，xx生产建设兵团交通局： 依据《公路法》和《行政许可法》的有关规定，公路建设项目实行施工许可制度。现将实施公路建设项目施工许可的有关事宜通知如下：
（一）、公路建设项目施工许可的申请、受理、审查和决定严格按照《交通行政许可实施程序规定》(交通部令xx年第10号)和《公路建设市场管理办法》(交通部令xx年第14号)的规定执行，施工许可程序和有关要求见附件1。 （二）、申请人(公路建设项目法人)应填写《公路建设项目施工许可申请书》(见附件2)，并按要求准备相关的申请材料，报相应的施工许可实施机关审批。施工许可实施机关应严格按照规定的程序和要求开展许可工作，并按照《交通行政许可实施程序规定》规定的有关格式实施。 （三）、各级交通部门要高度重视公路建设项目施工许可的实施工作，制定相关的实施细则，确保该项制度的贯彻落实。要通过实施施工许可制度，规范项目管理，实现依法建设。 此前实行的公路建设项目开工报告制度同时废止。 附件：1．公路建设项目施工许可程序和有关要求 2．公路建设项目施工许可申请书 xx年六月十四日 施工许可申请书三：公路工程施工许可申请书公路工程施工许可申请书（517字）项目名称：申请人（项目法人）名称 申请人地址及 邮政编码
三级动火审批制度示范文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
三级动火审批制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 为了贯彻执行“预防为主、防消结合”的消防方针， 保障施工现场和生活区域的防火安全，保护人民的生命财 产安全，以有得于施工生产的顺利进行。根据杭州市建 委、杭州市公安局制定的《施工现场防火规定》，结合企 业的情况，特制定三级动火审批制度。 一、一级动火审批范围 1、七层楼（24米）以上登高焊、割作业； 2、地下室焊、割作业； 3、工地烧明火熬、割作业； 4、现场堆有大量可燃和易燃物资的场所； 注：一级动火作业由所在单位主管防火工作负责人填 写一级动火许可证，并附上安全技术措施方案，报上一级
主管及所在地区消防部门审查批准后方可动火。 二、二级动火审批范围 1、在机修房临时进行焊、割、动火作业； 2、小型油箱存容器； 3、24米以下的登高焊、割、用火作业； 4、已竣工建筑进行修改的焊、割、用火作业； 注：二级动火作业由所在项目防火负责人填写动火审批表，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批批准后方可动火。 三、三级动火审批范围 1、钢筋房、电焊房焊、割、用火作业； 2、特殊工种冬季电器保暖； 3、在工地临时搭灶烧开水、热水； 4、其它无危险因素时用火； 注：三级动火作业由班组填写，经项目防火负责人审
精品文档 建筑工程施工许可证 申请表 编号 中华人民共和国建设部制
表一 工程简要说明 建设单位名称所有制性质 建设单位地址电话 法定代表人领证人 工程名称 建设地点 合同价格万元；其中外币（币种）万元建设规模 结构类型 合同开工日期合同竣工日期 施工总承包单位施工分包单位 申请单位 法定代表人（盖章）单位（盖章） 年月日
表二 建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证 拆迁许可证或施工现场 是否具备施工条件 中标通知及施工合同 施工图纸及技术资料 （施工单位盖章） 施工组织设计 （监理单位盖章） 监理合同或建设单位 工程技术人员情况 质量、安全监督手续 （监督机构盖章） 资金保函或证明 施工图设计文件审查管 理 （审查机构盖章） 审查意见： （发证机关盖章） 经办人：审查人：年月日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号，没有编号的，应由经办人审查文件或资料是否完备。
填表要求 一、各单位领取此表后，一式两份或多份，要求字 迹填写工整，内容真实、准确、完整。 二、对提供的文件或证明材料，要与原件核对无误 后，报送发证机关备查。 三、表二中其它资料主要指各规费或基金交纳后的 费用联系单及发证机关要求报送的其它资料。
表三： 工程名称类别结构层次跨度高度工程量中标价开工竣工 设计单位全称法定代表人电 话 资质等级项目负责人 (单位公章）法定代表人(签章) 年月日 施工单位全称法定代表人电 话 资质等级项目经理 (单位公章）法定代表人(签章) 年月日 监理单位全称法定代表人电 话 资质等级总监理工程师 (单位公章）法定代表人(签章) 年月日 建 设单位（单位公章）法定代表人： (签章) 技术负责人： 年月日
三 级 动 火 施工单 工程名 位： 称： 动 火 须 知 1. 批准最长的期限为 7 天（ 8 小时为一周期）； 2. 项目部经理部安监站进行资料收集整理； 3. 在固定区域，且无明显较大危险因素的场所进行持证动火作业属于三级动火范围； 4. 登高焊、割火花溅落有防护属三级动火； 5. 超过有效期未及时办理动火证，视为无证动火作业处罚 100— 500 元/次； 6. 动火票第二次需交回第一次原件（续签）； 7. 工程部签字确认，安监站管监督检查； 8. 本表一式二联：安监站、动火人各执一联。 许 可 证 编 号 ： B Y — 动火部 位： 动火时 月 日 时至 月 日 时 间： 防 1、清理动火区域易燃杂物、危险品；、焊机、气瓶符合安全管理规定；2 火 3、动火区域内或下方有防火监护人； 4、登高焊、割火花溅落设置警戒线； 措 5、动火区域配置至少壹台灭火器材； 6、动火人现场持有特岗证件备查（复 印件即可）； 施 7、第一联安监站备案。 焊、割人员姓 监护人姓 名： 名： 动火单位申请人 工程部批准人 签名： 年 月 签名： 年 月 日 日 三 级 动 火 许 可 证 编号： BY — 施工单 工程名 位： 称： 动 火 须 知 动火部 位： 1. 批准最长的期限为 7 天（ 8 小时为一周 动火时 日 时至 月 日 时 期）； 月 间：
2.项目部经理部安监站进行资料收集整理； 3.在固定区域，且无明显较大危险因素的 场所进行持证动火作业属于三级动火范围； 4.登高焊、割火花溅落有防护属三级动 火； 5.超过有效期未及时办理动火证，视为无 证动火作业处罚 100—500 元 /次；6.动火票第二次需交回第一次原件（续 签）； 7.工程部签字确认，安监站管监督检查； 8.本表一式二联：安监站、动火人各执一 联。 焊、割人员姓 名： 动火单位申请人 签名：年月日 1、清理动火区域易燃杂物、危险 品； 2、焊机、气瓶符合安全管理规定； 防3、动火区域内或下方有防火监 护人； 火4、登高焊、割火花溅落设置警 戒线； 措5、动火区域配置至少壹台灭火 器材； 施6、动火人现场持有特岗证件备查 （复印件即可）； 7、第二联施工现场动火人持有 备检。 监护人姓 名： 工程部批准人 签名：年月日
表C16-6-3 三级动火许可证 编号： 施工单位建设集团股份有限公司工程名称项目部动火须知动火部位2#楼A座内电梯井 1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。 2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满后应重新办证，否则作无证动火。 3、三级动火作业由所在班组填写，经施工队、工地负责人审查批准，方可动火。 4、本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。 动火时间 5 月 1 日 6 时分 至 5 月3 日19 时分 安全技术 措施及方案 安全技术措施： 1、安排专人看护并巡回进行安全检 查。 2、在气割范围内严禁非施工人员入 内，以防发生危险。 3、准备好消防工具，干粉灭火器两个， 水桶一个，以防万一发生火灾。 焊工姓名监护人姓名 申请动火人签名： 日期：2010年4月28日批准人姓名： 日期：2010年4月29日
表C16-6-3 三级动火许可证 编号： 施工单位建设集团股份有限公司工程名称项目部动火须知动火部位2#楼B座内电梯井 1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。 2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满后应重新办证，否则作无证动火。 3、三级动火作业由所在班组填写，经施工队、工地负责人审查批准，方可动火。 4、本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。 动火时间 5 月 1 日 6 时分 至 5 月2 日19 时分 安全技术 措施及方案 安全技术措施： 4、安排专人看护并巡回进行安全检 查。 5、在气割范围内严禁非施工人员入 内，以防发生危险。 6、准备好消防工具，干粉灭火器两个， 水桶一个，以防万一发生火灾。 焊工姓名监护人姓名 申请动火人签名： 日期：2010年4月28日批准人姓名： 日期：2010年4月29日