急性脑梗死的诊疗常规
主讲人：李成
一．定义
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。
二．病因学
1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先
天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。
2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构
激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。
3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直
径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。
4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局
部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。
5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋
体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。
6．原因不明：有些脑血管病病因不明。
三．诊断
1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀
疑脑梗死的可能。
2．不同类型脑梗死的诊断：
?栓塞性脑梗死：
①突然起病、症状须速达到高峰
②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史
③心电图表明由房颤
④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块
⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在
?血栓形成性脑梗死
①发病年龄多较高
②多有动脉硬化及高血压
③发病前可有TIA
④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状
⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重
⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显
⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。
?腔隙性脑梗死
①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压
②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病
③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。
?分水岭性脑梗死
①病史中有全身血压下降的佐证
②有坐位或卧位变为直立位时起病
③病史中有反复一过性黑朦
④颈动脉检查发现有高度狭窄
⑤影像学上发现分水岭脑梗死的表现
3．辅助检查
?头颅CT、MRI
?磁共振PWI（灌注成像早期脑梗塞，和DWI比较缺血范围，找出缺血半暗带等其他就是肿瘤的血液灌注情况）、DWI（弥散功能成像超早期脑梗塞，肿瘤坏死与脓肿鉴别等）：判断是否存在缺血伴暗带，是溶栓治疗的依据
?寻找动脉狭窄的证据：包括颈部B超、MRA(脑血管磁共振成像)、TCD（经颅多普勒）或DSA（数字减影血管造影）
?必须行危险因素检查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查
?怀疑脑栓塞病人须行超声心动图及心电图检查一明确栓子来源四．鉴别诊断
1．脑出血：有是脑梗死与小量脑出血，大面积脑梗死与脑出血类似，尽管起病状态和起病速度最具有临床意义，但有时从病史中获得的资料差异很大，CT、MRI可提供确定诊断。
2．颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可能呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性神经功能缺失的表现，由是颅高压征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT、MRI检查不难鉴别。
五．治疗
1．一般治疗
?维持呼吸功能：监测PO2（氧分压）和PCO2（动脉血氧分压）正常
值： 12.6～13.3千帕（95～100mmHg）。PaO2=（100-0.3×年龄）
±5mmHg，维持血氧饱和度在95%以上，一般可经鼻导管吸氧，无低
氧血症急性脑梗死患者不须给氧治疗。意识障碍和脑干梗死患者，因口咽部运动障碍和保护性咳嗽反射消失，更易出现呼吸道并发症，气管内插管、辅助通气有助于治疗。
?调整血压：急性期血压升高是对颅压升高的一种代偿反应，也可因烦躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血压存在等因素引起，因此首先要去除引起血压升高的诱因，并予脱水将颅压治疗。理论上降压治疗可改善脑水肿、降低梗塞性出血的危险性、避免血管进一步损害、防止卒中复发，但是降压治疗会降低脑缺血区的脑灌注，进一步扩大脑梗死的面积。对于不伴有其它器官功能障碍，不须立即降压的急性脑梗死患者，没有临床证据显示降血压治疗有益处。通常认为3天内不予降压治疗，除非出现①收缩压高于220mmhg，或舒张压〉120mmhg,或平均动脉压≥120mmhg；②合并梗死后出血③合并高血压脑病；④合并
心功能不全；⑤合并肾功能衰竭；⑥需要溶栓治疗，如收缩压〉180mmhg 或舒张压〉110mmhg，不建议溶栓。建议谨慎采用容易控制药量的降
压方法，可在严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油，一旦血压下降，迅速减缓低速，使血压控制在160/90mmhg-180/110mmhg为宜，尽量不
用舌下含服心痛定和肌注利血平等降压药，以免降压过速加重脑缺血。脑分水岭区脑梗死，主要由低血压及血容量不足所致，应注意及时输液，避免过度脱水。
?控制血糖：高血糖加重脑梗死，急性期不易输入高糖液体，如血糖〉300mg/dl《1毫摩尔每升（mmol／L）＝18毫克／分升（mg／dL）》，应给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，若发现及时纠正。
?控制体温：缺血性脑卒中后体温升高，可能与代谢需求的增加、神经递质释放、自由基产物增加有关，最近一项统计学（荟萃分析meta）-分析提示，卒中后体温升高与明显增加的发病率、死亡率有关。降
低急性升高的体温可改善患者的预后，方法有药物和物理手段如冰毯行全身降温。
?营养支持：对意识障碍和球麻痹不能进食者，行胃管鼻饲。鼻饲的患者要有一个适应的过程，开始量要少、清淡，以后可逐渐增多，每次灌注量200-300ml左右，最多不超过500ml，每日6次，两次间隔3小时。鼻饲时床头要抬高30-40°，避免发生胃、食管反流引起误吸，避免过量喂养和快速注入，因易产生恶心、呕吐而致误吸。每次鼻饲前要抽吸胃内容物，如果还有上次喂进的食物，应酌情减量，以
免胃扩张引发呕吐。鼻饲营养物应当包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、微量元素。目前可供临床使用的肠内全营养制剂有瑞素、能全力等。应激性溃疡是脑卒中等常见的并发症，对于脑损伤程度较重伴有意识障碍，须鼻饲进食者，临床研究表明，给予肠内营养制剂可有效的防止应激性溃疡的发生。
2．脱水降颅压：大面积脑梗死有明显颅内高压时，应使用脱水降颅压药物。常用20%甘露醇（mannitol）125-250ml，快速静脉滴注，1次/6-8小时；速尿20-40mg，静脉注射，1次/6-8小时；或交替使用，可减少甘露醇所致肾损害。甘油果糖脱水作用弱，250ml静脉滴注，1次/6-8小时，可单独或与甘露醇、速尿交替使用，适用于肾功能不全伴颅内高压者。
3．溶栓治疗：6h以内静脉用尿激酶100万--150万单位，有条件用尿激酶动脉溶栓。静脉内注射rt-pA（阿太普酶）（0.9mg/kg，最大剂量90mg）是目前唯一经FDA（食品药品监督管理局）认证用于3小时内急性脑梗死患者的治疗。
?适应征：发病6小时内，CT证实无出血灶亦无梗死灶，如发病12小时CT仍无改变者也可试用，年龄小于75岁，血压<180/110mmhg
为宜，且无严重的心、肝、肾疾病。脑梗死发作后3-6小时内，建议在特殊影像（PWI、DWI）指导下应用尿激酶。
?治疗过程：
①尿激酶剂量多采用50-150万u冲击治疗，10%静脉推注>1分钟，其余静脉点滴半小时。
②监测神经功能变化和出血征象。
③测血压q15min*2h，其后q30min*2h，其后60min*16h
④生命体征q1h*12h，其后60min*16h
⑤神经功能评分（NIHSS）q1h*6h，其后q3h*72h
⑥24小时后每天神经系统检查
⑦用药后卧床24小时，其后再评价
⑧维持血压低于180/105mmhg
⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用UK，即刻CT检查
⑩24小时后重复CT检查
⑾治疗后24小时内不得使用抗凝药、阿斯匹林或蛇毒制剂，24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。
?监测项目：
①治疗前常规检查血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）。
②治疗期间监测血常规、凝血功能。
③发病后24小时复查CT。
?并发症的处理：
①脑出血或全身出血：停用UK，即刻复查CT，查血小板及凝血象，可输冻血浆、新鲜冻血浆。
②血管再闭塞或持续加重的处理：在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速必凝）0.3-0.4ml，每日2次，7-10天。
③降颅压、预防应激性溃疡、抗感染。
4．抗凝治疗：抗凝治疗在缺血性脑卒中的治疗价值一直存在争议。非肠道抗凝剂治疗（普通肝素、低分子肝素或肝素钠heparinoid）与严重的颅内和身体其它部位的出血并发症有关，不推荐急性缺血性脑卒中患者全部使用抗凝剂，特别是中到重度缺血性脑梗死患者，因为并发颅内出血的风险性高。需要更多的研究来确定是否在某些亚组（大血管动脉粥样硬化斑块及有反复栓子来源的高危人群）或许能从抗凝治疗中获益。24小时内静脉内溶栓治疗者不能合用抗凝治疗，椎基底动脉系统缺血性病变和动脉狭窄尚未被证实抗凝治疗有益。
5. 抗血小板聚集药物治疗: 一旦缺血性脑卒中诊断成立，若不能进行溶栓治疗，应在48小时内给与阿斯匹林治疗，静脉溶栓治疗24小时后，加用阿斯匹林。抗血小板聚集常用药物及用法见TIA。
6．降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制
血栓形成，建议发病早期用。可供选择的药物有降纤酶（Defibrase）、巴曲酶（Batroxobin）、安克洛酶（Ancord）等蛇毒制剂，用药前后监测FIB。
7．脑保护治疗：迄今尚未公布临床研究证明确实有效并予以推荐的制剂，但临床多给予钙拮抗剂、美离子、维生素E和C等治疗。
8．其他：脑梗死急性期缺血区血管呈麻痹状态及过渡灌流，血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿，宜慎用或不用。有临床及实验研究表明，脑卒中急性期不易使用影响能量代谢的药物，可使本一缺血缺氧的脑细胞耗氧增加，加重脑缺氧及脑水肿，应在脑卒中亚急性期（病后2-4周）使用。中医药治疗很有应用前景，正在评价之中。
9．外科治疗：如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。
10．卒中单元（是指在医院的一定区域内 ,针对脑卒中病人的、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体。它是可延伸到恢复期、后遗症期 ,针对卒中病人的一个完善的管理体系 ,其中包括社区医疗、家庭医疗以及各个收治机构。）：为目前脑血管病最有效治疗，循证医学证据Ⅰ级（OR=0.79）。有条件的医院可以建立卒中单元，它不是新的技术，不涉及新的药物，而是一种观念，一种管理模式。
11．康复治疗：对病人进行体能和技能的训练，降低致残率，提高日常生活能力，回归家庭，回归社会。
六．并发症及防治措施
有肢体瘫痪、神志清楚者，待病情稳定后应及早进行在病床上适当活动肢体，有意识障碍者，应按时翻身、拍背、被动活动肢体、抬高床头，掌握鼻饲营养的量及鼻饲的方法，以预防肺部感染、肺栓塞、体位性低血压、下肢深静脉血栓形成、褥疮、关节强直等。对于泌尿系感染、肺部感染者，应根据细菌培养加药敏结果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不当而出现的菌群失调和真菌感染。
脑血管病患者，易发生应激性溃疡，部分临床研究表明使用H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁，对上消化道出血并无预防作用，且碱化的胃液增加肺炎的发生率，临床研究表明，给予肠内营养制剂可有效的防止应激性溃疡的发生。近年推崇质子泵抑制剂洛塞克或细胞保护
药物硫糖铝等药物预防治疗效果好。
七．预后及预防
总而言之，尽管有许多层出不穷的治疗脑血栓形成的药物和开展血管介入性溶栓治疗，但脑梗死治疗仍是一个难题，脑梗死患者病死率高、致残率高、复发率高，因此对于脑梗死患者，主要仍在于预防，对已确定的脑卒中危险因素及早给予干预治疗。抗血小板聚集药物有肯定的预防作用。
中风病（脑梗死）中医诊疗方案(试行) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。 (1)主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄：多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； (3)症状和体征持续数小时以上； (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。 (三)病类诊断 1.中脏腑：中风病有意识障碍者。 2.中经络：中风病无意识障碍者。 (四)证候诊断 1.中经络 (1)肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
(2)风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 (4)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 (5)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2.中脏腑 (1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 (2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 (3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 (4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 二、治疗方案 (一)针刺治疗 1.治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 (1)中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 (2)中脏腑(闭证)：开窍启闭。 (3)中脏腑(脱证)：回阳固脱、醒神开窍。 (4)中风并发症：疏通经络、通关利窍。 2.配方 (1)中经络 主穴I：内关、水沟、三阴交 主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交
脑梗死的诊疗指南 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查： （1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。
首次病程记录 2010年8月15日20：00 患者于晓玲，女性，57岁。主因突发左侧肢体活动不利3小时，于2010年8月15日20：00由门诊以“脑出血”收入院。 病例特点：①患者女性，57岁。②患者缘于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体活动不利，但能行走与持物，伴头痛及言语不利，无意识障碍及二便失禁，无恶心呕吐，无抽搐，未予诊治。就诊于陶瓷医院，查头CT示:右侧外囊脑出血，出血量约7ml，未予诊治，而来我院收入院。③现症见：左侧肢体活动不利，言语不利，头痛，时有胸闷，气短，夜间明显，纳食可，夜寐欠安，大便干，小便调。④查体：BP170/100mmHg。舌质淡，苔白，脉弦。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清，不完全运动性失语，，双侧瞳孔左：右=2：2mm，对光反射灵敏,，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（+），左Babinski征（+），右Babinski征（-）。左侧肢体痛温觉减退。⑤既往糖尿病史10余年，现口服降糖药，血糖控制可。⑥头CT：右侧外囊脑出血，出血量约7ml。 初步诊断： 中医诊断：中风 中经络 肝肾阴虚，肝风内动 西医诊断：1.脑出血 2.高血压病 3.糖尿病2型 辨病辨证依据： 患者主要表现为左侧肢体活动不利，故诊断为中风-中经络。患者老年女性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阳亢风动，走窜经络，脉络不利遂发肢体活动无力，舌质淡，苔白，脉弦，均为阳亢风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，熄风平肝潜阳为法。 中医鉴别诊断： 痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。 西医诊断依据： 1.患者，女性，57岁，主因突发左侧肢体活动不利3小时入院。 2.体征：BP170/100mmHg。神经系统检查：神志清，不完全运动性失语，，双侧瞳孔左：右=2：2mm，对光反射灵敏,，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧肱二头肌腱、膝腱反射（+），左Babinski征（+），右Babinski征（-）。左侧肢体痛温觉减退。 3. 既往糖尿病史10余年，现口服降糖药，血糖控制可。 4.检查结果：头CT：右侧外囊脑出血，出血量约7ml。 西医鉴别诊断： 脑梗塞：症状、体征及神经系统检查定位体征与脑出血相同，24-48小时头CT可见责任病灶为低密度影，与此患者影像检查结果不符，可资鉴别。 诊疗计划： 1.神经内科一般护理常规；
教学查房-脑梗塞
ICU教学活动记录表 活动类别教学查 房 主持人陈天明副主任 医师 教研室ICU教 研室 承担科室ICU 时间2015年 10月7日地点ICU病房及办 公室 参加人员本科医 师 陈远平医师 轮科医 师 林俊锋医师、刘春明主治医师、 李惠阳医师、钟映明医师 活动目的通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病历摘要一、基本情况 患者，叶海华，男，75岁，因“昏迷3小时”入院，住院号：0963319 二、病历特点 1、老年男性，急性发病。 2、患者3小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发
热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT 示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症"。拟："发热昏迷查因"收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。 3、有吸烟史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各发生一次"脑梗死"，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等），血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行"白内障"手术，住院期间发现有"梅毒"，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小不等，右侧1.0mm左侧1.5mm对光
中风病（脑梗死）恢复期中医诊疗方案（试行） 一、中西医病名诊断： 1、中医病名诊断：中风病TCD:BNG080。 2、西医病名诊断：脑梗死ICD-10:I63.900。 二、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 主要症状；偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2．西医诊断 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 (1)急性起病。 (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 (3)症状和体征持续数小时以上。 (4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1．急性期：发病2周以内。 2：恢复期：发病2周至6个月。 3，后遗症期：发病6个月以后。 （三）证候诊断 1．风痰瘀阻证：日眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。 2.气滞血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 3.肝肾亏虚证；半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 三、治疗方案 （一）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法。 1．运动功能障碍 (l)软瘫期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的I-II级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。 ①功能训练 运动治疗：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训
###中医院康复科临床教学查房 查房时间： 查房医师：康复医学主治医师 本次教学查房目的： 1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。 2、示范神经系统查体。 3、了解脑梗死的预防。 4、掌握早期康复治疗措施 实习医师汇报病史： 患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。 患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。 既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况
不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史； 查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。 专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。 辅检：头颅CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L； 诊断： 中医诊断：中风——风痰瘀血，痹阻脉络 西医诊断：1. 脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病 上级医师归纳病例特点：
脑梗死诊疗常规
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期: ?
脑梗死 【病史采集】 1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。 ２.诱因、起病形式:静态，低动力循环等，起病急缓,症状达高峰时间。 ３．症状: （1)颈动脉系统ＣI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 (2）椎基底动脉系统CＩ：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2．专科检查: （1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及／或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 (2)椎基底动脉系统CＩ：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。 ３.原发病的检查： （１)心脏:大小、节律、杂音。 （２）大血管:搏动、血管杂音等。 (3）其它栓子来源:如骨折、后腹膜充气造影等。 【辅助检查】 1.实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致)。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 ２.CT:8 小时内一般不能显示梗死灶,但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。 3.MRＩ:对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 ４．DＳA 5．ＴCD 6.其它:如心脏彩超，血管彩超，胸片。 【诊断】 1.脑血栓形成： （1）发病年龄多较高; （２)多有高血压及动脉硬化史； （3)病前ＴIA 发作; (4）多于静态起病； （5)症状多于数小时以上达高峰; （６）多数病人意识清,但偏瘫、失语等体征较明显； (７)ＣＴ早期正常，2４小时后出现低密度病变。 ２. 脑栓塞: （1）突然起病,于数秒或数分钟内症状达高峰; (2)部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史； （３)多有一过性意识障碍,可伴抽搐； （４)常有其他部位栓塞; （5)CT 早期正常,２4 小时后出现低密度。
脑出血（ICH）的诊断与治疗常规 一：诊断 ①常于体力活动或情绪激动时突然发病。 ②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高 ③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 ④多有高血压病史。⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。 二：鉴别诊断 ①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。 ②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变； ③外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿； ④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。 三：治疗采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1．内科治疗 (1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。 (2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1计算，如有高热、多汗、呕吐
或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠50—70mmol/L，补钾40~50mmol／L,糖类13.5—18g。 (3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3—5d后逐渐消退，可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。 可选用： ①甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20—30分钟后ICP开始下降，可维持4—6小时；通常用20％甘露醇125—250m1，每6—8h一次，疗程7—10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用； ②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2—4次，静脉注射； ③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，每日1次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血； ④10％血清白蛋白：50—100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久； ⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10—20mg／d，静脉滴注。 (4)控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP
急性脑梗死的诊疗常规 主讲人：李成 一．定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。 二．病因学 1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先 天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。 2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构 激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。 3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直 径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。 4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局 部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。 5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋 体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 6．原因不明：有些脑血管病病因不明。 三．诊断 1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀
疑脑梗死的可能。 2．不同类型脑梗死的诊断： ⑴栓塞性脑梗死： ①突然起病、症状须速达到高峰 ②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 ③心电图表明由房颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在 ⑵血栓形成性脑梗死 ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 ⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 ⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。 ⑶腔隙性脑梗死 ①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压 ②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病 ③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。 ⑷分水岭性脑梗死
脑出血治疗指南 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 急诊室诊断及处理推荐意见 疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRⅠ检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A 级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D 级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 急性脑出血治疗的推荐意见 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。 血压控制推荐意见
中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案） （对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。）本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。 一、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。 三、证候诊断 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证 辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证 辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证 辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 四、辅助检查 （一）必需的检查项目 1.血常规。
脑梗塞 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。多见于45～70岁中老年人。 【分型】 1、全前循环梗塞。 2、部分前循环梗塞。 3、后循环梗塞。 4、腔隙性梗塞。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。 【症状】 1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。 2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。【辅助检查】 (1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2) 头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。
脑出血（ICH ）的诊断与治疗常规 一：诊断 ①常于体力活动或情绪激动时突然发病。 ②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高 ③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 ④多有高血压病史。⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。 二：鉴别诊断 ①无条件做CT 检查时应与脑梗死鉴别。 ②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT 无出血性改变； ③外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT 可发现血肿； ④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史； 肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现， 瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。 三：治疗采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1．内科治疗 （1）应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24 —48 小时，然后酌情安放胃管。 （2）水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1 计算，如有高热、多汗、呕吐
⑶控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在 48h 达到高峰，维持3—5d 后逐渐消退， 可持续 2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素。 积极控制脑水肿、 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节； 有必要 及有条件时可行 ICP 监测。 可选用： ① 甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘 露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约 8g 甘露醇可带出 100ml 水分；用药 20—30 分钟后 ICP 开始下降，可维持 4—6小时；通常用20%甘露醇125 — 250m1,每6—8h 一次，疗程7 —10d ;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为 术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用； ② 利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次 40mg ,每日2— 4次, 静脉注射； ③ 甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用， 10%复方甘油溶液500m1，每日1次, 静脉滴注， 3—6 小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发 生溶血； ④ 10%血清白蛋白：50 — 100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可 提高胶体渗透压，作用较持久； ⑤ 地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后 12—36小时才显示抗脑 水肿作用； 因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡， 影响血压和血糖的控制， 故不主张常 规使 用；对病情危重者可早期短时间应用， 10—20mg / d ，静脉滴注。 (4)控制高血压：脑出血后血压升高是对 ICP 增高情况下为保持相对稳定的脑血流量 (CBF) 的脑血管自动调节反应，当 ICP 下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特 别是注射利血平等强降压药； 应根据患者年龄、 病前有无高血压、 病后血压情况等确定最适 血压水平。收缩压 180—230mmHg 或舒张压 105—140mmHg 宜口服卡托普利、倍他乐克等 降压药；收缩压 180mmHg 以内或舒张压 105mmHg 以内可观察而不用降压药。 急性期后 ICP 增高不明显而血压持续升高者， 或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压 注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠 13.5— 18g 。 5~12mmHg 或肺楔压在 10~14mmHg 水平。 50— 70mmol/L ，补钾 40~50mmol / L,糖类
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室
中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案）（对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。） 本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。 一、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。 三、证候诊断 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证 辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证 辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证 辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 四、辅助检查 （一）必需的检查项目 1.血常规。 2.肾功能、血糖、电解质。 3.凝血四项。 4.肝功能、血脂、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖。 5.头颅CT。 6.心电图。 7.胸片或肺部CT。 8.血管功能评价（颈动脉、椎动脉彩超）。 9.相关检查：双侧血压、双侧脉搏、听诊双侧颈部血管听诊区（锁 骨下动脉、颈动脉、椎动脉）及眼动脉听诊区。
脑出血临床路径 脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD10：I61） （二）诊断依据。 根据中国脑出血诊治指南（2014） 1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。 2.头颅CT证实脑内出血改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中国脑出血诊治指南（2014） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。 2.控制血压。 3.控制脑水肿、降低颅内压。 4.控制体温。 5.防治癫痫。 6.必要时外科手术。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑出血。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）头颅CT 、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA 或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。 （七）选择用药。 1.神经保护剂：结合患者具体情况选择 2.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。 3.降压药物：结合患者具体情况选择。 4.缓泻药：乳果糖、酚酞片、番泻叶等。 5. 并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静脉血栓形成药物。 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药 7.根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。 （八）监测神经功能和生命体征。
中风病（脑梗死）急性期诊疗方案临床疗效评价中医治疗难点及其解决思路与措施（2012） 一、临床资料 中风又名卒中。是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致血脉痹阻或血溢脉外为基本病机，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻朩为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。 中风病临床表现与西医的脑血管病相似，脑血管病主要包括缺血性与出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考中风辨证诊治。中经络可分为风痰阻络、肝阳暴亢、阴虚风动、气虚血瘀四型，分别应用脑脉通1－4号治疗。 我科在2012年1月一2012年12月共收治中风病人405人，其中中风急性期386人，中风恢复期19人，中风住院人数占内科总住院人数39%。其中男198例，女207例；年龄最小者51岁，最大86岁，平均年龄(67.5士5.3)岁。 二、结果 在所有患者中，其中风痰上扰型共128人，占31.6%；肝阳暴亢型共56人，占13.8%；阴虚风动型占105人，占25.9%；气虚血瘀型占116人。占28.6%。。在总疗效判定方面，四种证型总有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在85%以上。 三、分析、总结及评价 在中风的治疗中，在按照西医（脑梗死）诊疗指南处理时，加用中医辩证施治。中医认为中风由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脉痹阻或血溢脉外为基本病机，治疗以袪风化痰、平肝潜阳、滋阴熄风、活血化瘀等为主要方法。但以活血通络贯通始终。风痰阻络型选用半夏白术天麻汤化裁加用丹参，当归，川芎，鸡血藤，地龙等活血化瘀通络。方药如下：陈皮12g 、半夏15g、茯苓15g、天麻20、丹参30g 、当归20g、胆
脑梗塞得诊治指南 脑梗塞(Infarｃtion oｆ tｈe brain )脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。 脑梗塞得主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于４5~７0岁中老年人。少见于儿童少年。 脑梗塞易患人群 1、有脑梗塞家族史得人；2、高血压及某些低血压病人;3、糖尿病病人;4、脑功脉硬化病病人;5、肥胖病人;６、多血质人(指红细胞增高、红细胞比积增高得人)；7、高凝状态及血脂增高得病人;8、低纤溶状态（指自身溶解血栓得功能下降);9、高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成得血液粘滞度增高得病人）；10、大量吸烟得人(每天10支以上,超过10年);11、血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等);１２、高龄。 流行病学:近30年来我国得发病率与患病率呈上升趋势，年发病率185-２1９/1０万,每年脑卒中发病200万人,存活得70０万人,死亡120万,2/3致残或致死就是发达国家得死亡数得总与。据预测到2０２0年世界疾病负担脑血管病得发病率达到４9%。 脑梗塞易发时段:人们常会遇到这样得事,一些老年人清晨一觉醒来,却发现一侧肢体麻木无力,活动不灵活,甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。送到医院检查,医生确诊为脑梗塞。 目前认为与机体得动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关。 1、血压波动人由于受生物钟得影响, 血压具有明显得昼夜波动性。总体上说,人到夜间入睡后,血压会自然下降一定幅度,血流速度也随之减慢,于就是便成了清晨发生脑梗塞得生理病理基础。 2、血液凝固性改变有人通过连续抽血化验24小时血液粘度,发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强,红细胞压积以及粘度均相对增高,从而使血液凝固性增强。加之人经过夜间长时间得睡眠，不吃不喝,没有补充水分,仍继续有肾小球滤过,导致血浆丢失,血液变得更加浓缩,粘度更大,因此易发生脑梗塞。 3、睡眠姿势还有学者指出,可能睡眠时姿势得固定侧卧,使颈部扭曲，压迫颈动脉,造成供血减少或静脉回流不畅,与发生脑梗塞有一定关系。 鉴于以上原因,有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在得老年人,在睡眠前适当地喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处,尤其就是对睡前喝酒较多得人更为重要。另外,夜间睡眠姿势也应注意,防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。