第16章麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保
护
一、选择题
A型题
1．晶体溶液在血管内的半衰期为多少；
A．20～30分钟
B．30～40分钟
C．40～50分钟
D．50～60分钟
E．40～60分钟
2．胶体溶液在血管内的半衰期为多少：
A．2～4小时
B．2～3小时
C．3～4小时
D．3～6小时
E．4～6小时
3．1克白蛋白的扩容是多少：
A．10～12ml
B．11～13 ml
C．12～14 ml
D．12～13 ml
E．13～14 ml
4．体重70KG的病人，择期手术食8小时后的液体缺少量为：
A．560 ml
B．640 ml
C．720 ml
D．800 ml
E．880 ml
5．70kg病人禁食8小时，麻手术时间4小时，中等创伤手术，则围术期生理病理需要量为：
A．800 ml
B．1000 ml
C．1200 ml
D．1400 ml
E．1600 ml
6．大多数病人择期手术血红蛋白应为多少：
A．70～80 g/L
B．80～90 g/L
C．90～100 g/L
D．70～90 g/L
E．80～100 g/L
7．麻醉手术期间以及手术后的危重病人应维持病人血红蛋白超过：
B．80 g/L
D．90 g/L
D．100 g/L
E．110 g/L
8．在手术麻醉期间，ASAⅠ—Ⅱ级病人血红蛋白应维持在多少以上：
A．70 g/L
B．80 g/L
C．90 g/L
D．100 g/L
E．110 g/L
9．临床经验证实，手术治疗病人可耐受的血红蛋白．血细胞比容为多少以上：
A．Hb＞70g/L Hct＞20%
B．Hb＞80 g/L Hct＞25%
C．Hb＞90 g/L Hct＞30%
D．Hb＞100 g/L Hct＞30%
E．Hb＞110 g/L Hct＞35%
10．如果病人Hb为15g/dl，动脉血氧饱和度为100%，那么100ml血液中血红蛋白溶解的氧量为多少：
A．16ml
B．18ml
C．20ml
D．22ml
E．24ml
11．正常成人休息状况下，心输出量是5L/min，则机体的氧供为多少：
A．600 ml/min
B．800 ml/min
C．1000 ml/min
D．1200 ml/min
E．1400 ml/min
12．麻醉手术期间氧供至少应维持在多少以上：
A．600 ml/min
B．800 ml/min
C．1000 ml/min
D．1200 ml/min
E．1400 ml/min
13．正常情况下氧耗术是多少：
A．200 ml/min
B．250 ml/min
C．300 ml/min
D．350 ml/min
E．400 ml/min
14．机体血液的氧运输能力在Hct为多少时达到最高：
A．20%
C．30%
D．35%
E．40%
15．围术期快速补容治疗的先决条件是：A．开放充足的静脉通道
B．补充血容量
C．补充晶体溶液
D．补充胶体溶液
E．补充血液
16．下列除哪一项外是血液稀释的适应证：A．预计手术出血量大于800毫升
B．稀有血型需行重大手术
C．因宗教信仰而拒绝输异体血者
D．红细胞增多症
E．血小板减少者
17．下列除哪一项外是术中血液回收的适应证：A．心脏和大血管手术
B．脊柱侧弯手术
C．宫外孕破裂大出血
D．脑动脉瘤手术
E．胃癌手术
18．下列除哪一项外是术中血液回收的禁忌证：A．有脓毒血症或菌血症者
B．合并心．肺．肝．肾功能不全者
C．凝血因子缺乏者
D．血液受到污染者
E．脑膜瘤手术
19．浓缩红细胞仅用于哪种病人：
A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者
C．反复发热的非溶血性输血病人
D．稀有血型
E．低蛋白血症
20．洗涤红细胞主要用于下列哪种病人：A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者
C．反复发热的非溶血性输血病人
D．稀有血型
E．低蛋白血症
21．少白细胞主要用于下列哪种病人：
A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者
C．反复发热的非溶血性输血病人
D．稀有血型
E．低蛋白血症
22．冰冻红细胞主要用于下列哪种病人：
A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人
B．因输血而发生严重过敏反应者
C．反复发热的非溶血性输血病人
D．稀有血型
E．低蛋白血症
23．儿童葡萄糖的输入速度为：
A．1～3 mg/kg/min
B．2～4 mg/kg/min
C．3～5 mg/kg/min
D．2～5 mg/kg/min
E．1～4 mg/kg/min
24．体重60kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30％时需要多少浓缩红细胞（60％～70％红细胞）：
A．350 ml
B．400 ml
C．450 ml
D．500 ml
E．550 ml
25．体重70kg的男性病人，术前Hct为40%，诊断为胃癌，择期手术在全麻下行胃癌根治术，那么病人术中最大允许出血量为多少：
A．1550ml
B．1575 ml
C．1625 ml
D．1725 ml
E．1775 ml
26．体重70kg的男性病人，术前禁食8小时，手术4小时，诊断为胃癌，择期手术在全麻下行胃癌根治术，那么病人围术期生理病理需要量量为多少：
A．1580ml
B．1680 ml
C．1780 ml
D．1880 ml
E．1980 ml
X型题
1．血液稀释的禁忌症有哪些：
A．低蛋白血症
B．凝血功能障碍
C．老年人或小儿
D．颅内压增高
E．心功能不全
2．大量输血导致凝血功能异常的原因为：
A．稀释性凝血异常
B．广泛性血管内凝血
C．低温
D．酸中毒
E．血细胞比容明显下降
3．麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理，主要目的是：
A．维持机体组织氧供
B．维持机体凝血功能
C．维持血容量
D．对症处理
E．维持组织氧耗
4．目前主要凝血因子的临床补充方法是：
A．补充输注新鲜冰冻血浆
B．补充输注浓缩血小板
C．补充输注冷沉淀
D．补充输注红细胞
E．补充输注全血
5．新鲜冰冻血浆主要用于下列哪种病人：
A．缺乏凝血因子的病人
B．华法令抗凝病人逆转的替代治疗
C．大量输血伴有出血倾向者
D．肝功能衰竭伴出血者
E．低蛋白血症
6．冷沉淀物主要用于治疗下列哪种病人：
A．缺乏凝血因子Ⅷ的病人
B．血友病甲
C．大量输血伴有出血倾向者
D．肝功能衰竭伴出血者
E．纤维蛋白原缺乏症
二、填空题
1．液体治疗所用的溶液有（）和（）。
2．输血的适应证是机体（）时需要补充输血。
3．目前界定，开始输血时机为Hb（）g/L（Hctl8％～21％)，而在心缺血．冠状血管疾病等患者，应在Hb为（）g/l, Hct（）以上。围术期血红蛋白危险水平为（）。
4．冷沉淀物应在解冻和过滤后快速输注，速度大于（）ml/h，冷沉淀物在解冻后（）小时内使用，否则会失效或效价降低。
三．名词解释
1．血液保护
2．成分输血
四、简答题
1．围术期生理病理需要量有哪些？
2．围术期间的液体治疗包括哪些？
3．成分输血的优点有哪些？
4．血液保护的方法有哪些？
5．成分输血的种类有哪些？
参考答案
一、选择题
A型题
1．A 2．D 3．E 4．E 5．E 6．A 7．D 8．A 9．D 10．C
11．C 12．A 13．B 14．C 15．A 16．E 17．E 18．E 19．A 20．B
21．C 22．D 23．D 24．E 25．B 26．B
X型题
1．ABCDE 2．ABCDE 3．ABCD 4．ABC 5．ABCDE
6．ABE
二、填空题
1．晶体溶液胶体溶液
2．组织氧供不足
3．60～70 100 30％40g/L
4．200 6
三．名词解释
1．血液保护：就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失．破坏和传染，并有计划地管理好．利用好这一天然资源。
2．成分输血：就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。
四、简答题
1．围术期生理病理需要量包括：①每日正常生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量；
③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；④麻醉手术期间体液在体内再分布。
2．围术期间的液体治疗分成两部分：①围术期生理病理需要；②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。
3．成分输血的优点：（1）制剂容量小．浓度和纯度高，治疗效果好；（2）使用安全，不良反应少；（3）减少输血；（4）便于保存，使用方便；（5）综合利用．节约血液资传播疾病的发生源。
4．血液保护的方法：（1）减少术中失血的方法：①控制性降压；②动脉阻断法；③止凝血药物的应用；（2）自体输血：自体输血方式包括术前自体血储备．血液稀释和血液回收三种。
5．成分输血的种类：（1）红细胞制剂；（2）新鲜冰冻血浆；（3）血小板；（4）冷沉淀物。
第69章血液病病人的麻醉 患有血液系统疾病的病人，一旦并发外科系统疾病而需行急诊或择期手术时，其麻醉处理具有特殊要求，需作全面考虑。同时，血液病人为明确诊断，需作淋巴结活检或行脾脏切除术，其麻醉有一定的特殊性，手术麻醉过程中应根据病人的血液系统的特点和全身情况，综合考虑。血液病可概括为三大类：①红细胞系疾病，如各种原因造成的急慢性贫血：有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶（6-磷酸萄葡糖脱氢酶）缺乏所致的溶血性贫血；珠蛋白合成异常所致的溶血性贫血（地中海贫血）；红细胞抗体所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病，肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。②白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（何杰金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性骨髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病—慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。③出凝血疾病有纤维蛋白溶解、血小板异常所致的出血（原发性或先天性血小板减少性紫癜）；血管性假血友病；DIC；遗传性血浆凝血因子缺陷出血（血友病甲）等。血液病人因贫血易至组织缺血缺氧、粒细胞数量和功能障碍易于感染，血小板及血液中凝血因子的数量和功能障碍易至出血不止或血栓形成。本章拟就血液病病人的麻醉特点、麻醉前准备、麻醉选择和麻醉期间管理以及几种常见的血液病人的麻醉作一介绍。 第一节血液病病人的麻醉特点 一、一般特点 血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等重要器官的病理生理改变，因此对麻醉药及术前用药的耐受性显著下降，因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受性也差，严重贫血者，即使缺氧也不会出现紫绀。因此麻醉前应尽量改善全身情况，纠正贫血、血液病人常因病情严重需长期卧床、长期应用激素，或接受放疗和化疗，而致体质虚弱，营养不良和免疫功能降低，因此抵抗力极差，容易并发各种感染。慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰，不能耐受快速或大量输血补液。因此应采取分次小量输血或成分输血以防心衰。对血液病病人术前必须全面估计病情，并做好充分的术前准备。 二、异常出血
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。 一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理： 有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。 （一）麻醉前估计及准备： 术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。 最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。 呼吸功能评定以表内三种指标为主
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离
子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附
危重病人麻醉的思路 危重病人麻醉的思路 机体作为一个整体，各个系统、器官相互关联，相互影响，某一个器官的变化，会影响到全身各个器官的功能，而维持各个器官功能的单元为细胞，麻醉当中要维持全身各个细胞的功能，其基本思路就是保持内环境（水，电解质，酸碱，温度）稳定的情况下，维持所有细胞的氧供与氧耗的平衡。 氧供的基本思路：在中枢神经电活动影响下，呼吸肌驱动引起胸腔内压的变化，氧气通过通畅的呼吸道进入肺脏，通过六层 交换膜进入血液系统，与质和量均佳的血红蛋白结合，在血泵驱 动下（前负荷，后负荷，心律，心肌收缩力）进入正常微循环， 通过组织间液渗透入细胞，进入线粒休进行氧化磷酸化，供能。 预见未有问题，治疗未预病 机体各个系统息息相关，当某一系统损害时，整个机体便相应作出调整代偿，当其将失代偿时，便会发生障碍。麻醉中最重 要的一项工作是预防并发现其代偿过程中出现的问题，既要维持 其代偿，又要从源头上打断其代偿。如低血容量时，胃肠道血管
收缩，为的是维持重要器官的灌流，其为代偿机制，如果轻易打断其代偿，则可能重要器官面临低灌注状态，如果任其发展，刚可能会发生应激性溃疡，麻醉中责任就是补充血容量，不让其失代偿，偌持续代偿，则要预见性的预防应激性溃疡。 一般程序： 一、详细的病史回顾及查体： 通过对现病史及既往史的了解，可以对病人的病情有个初步的了解。如颅脑外伤病人，什么时间受的伤，损伤严重程度，现治疗情况，有没有应用脱水药及脑细胞保护药物，现颅内高压的控制状况，既往史可以了解病人有无高血压、冠心病等病史，通过详细的体格检查可以了解病人的潜在的损伤，如是否合并气胸，是否有其它脏器的损伤等。这样，就可以对病人的情况有个详细了解，对病人状态，有个正确的评估，从而做到有的放矢。 二、不要破坏病人代偿机制，针对病因迅速处理： 危重病人的许多临床表现都是自身保护的代偿机制，如果破坏掉代偿作用，则会引起严重的后果。如颅脑损伤病人，由于颅内高压，为了满足脑细胞的代谢需要，就要保持较高的血压，
危重病人指的就是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭,威胁着病人的生命,处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的,又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全,对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗与支持,尽量保持内环境的相对稳定,以顺利度过手术治疗。 一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理: 有严重的肺部疾病,长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS,如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。 (一)麻醉前估计及准备: 术前若病情允许可作肺功能测定,可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调,其用力呼气肺活量(FVC)>4秒,最大呼气1秒率(FEV1、0%)<80%,正常应>76%,2秒率(FEV2、0%)>89%,3秒率(FEV3、0%)>92%,对判断气道梗阻时比较敏感,余气量/总肺容量(RV/TVC)>40%。 最大呼气中期流速(MMER)<0、6L/秒,若FVC 1、0<40%,最大通气量(MVV)<预计值50%,或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%,若<70%为通气功能有严重损害,手术宜慎重。正常通气储备在93%以上,若低于86%即有通气功能不佳,代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低,潮气量与通气量减少,呼吸作功增加,耗氧量增大,肺功能测定有VC% <75%,FVC(用力呼气肺活量)<80%,FEVT(时间最大呼气量)正常或偏高(正常值为FEVL1、0一秒量2、83L,FEV2、0为3、30L,FEV3、0为3、41 L )。 呼吸功能评定以表内三种指标为主 综合评定:重度:三项至少有两项达重度损害;中度:三项中至少有二项达中度损害或三项中,轻中重各占一项;轻度:损害均不足中度。
麻醉手术期间液体治疗指南 （快捷） 1 概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经数年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本中国麻醉行业指南。此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。推荐应重视麻醉手术期间的液体治疗。 2 人体液体分布 人体体液分为细胞内液（I C F）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和 血浆（PV）组成，并随年龄增加有一定变化，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。 3 监测方法 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。术中出入量多的患者需常规监测CVP，并重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化。 3.1 无创循环监测指标 （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 （2）无创血压（NIBP） 血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现低血压。 （3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 （4）灌注指数（PI） 灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 （5）超声心动图 经食道超声（TEE）可有效评估心脏充盈的程度。 3.2 有创血流动力学监测指标 （1）中心静脉压（CVP） 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测，必要时可进行液体负荷试验。在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。 （2）有创动脉血压（IABP） 是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与 吴新民 于布为 薛张纲 徐建国 岳云 叶铁虎 王俊科 黄文起（执笔） 中华医学会麻醉学分会 120
第二十八章血液病病人的麻醉 血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。 第一节麻醉前病情评估 血液病是造血系统的疾病。血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。 ③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。 外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。现将常见的三类血液系统疾病分述如下。 一、红细胞系统的贫血 包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。二、白细胞减少与白血病 白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。 326 三、出血性疾病 出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类： 1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。 2、血小板异常 （1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。 （2）血小板增多：①原发性血小板增多症；②继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。 （3）血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；②继发性：药物、尿毒症、肝病等。 3、凝血异常
麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ ECF），由细胞膜所 分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分 保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（ PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞 营养并为电解质提供载体。细胞内液以 K+为主，细胞外液以 Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量， 尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其 中 15％分布于动脉系统， 85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是 Na+ 和 Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、
球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血 管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许 水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示： Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ（ COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过 毛细血管壁的净液体量； Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍；A为毛细血 管表面积； PMV代表毛细血管静水压； PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。 COPMV代表毛细血管内胶体渗透压； COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件 3。正常 机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 三、液体治疗的监测
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） 中华医学会麻醉学分会吴新民、于布为、薛张纲、 徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔） 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50 多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A 级.）。 注. 采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。 血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数，当δ 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。 推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E 级）。 三、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别； （2）无创血压（NIBP） 血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg； （3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上，但麻醉手
青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南 【概述】 1.围手术期出凝血功能的监测 （1）出凝血异常的临床表现 ①自发性和轻微创伤后出血难止。 ②广泛性出血。 ③出血反复发作和出血持续时间较长。 ④围手术期无法解释的顽固性出血。 ⑤一般的止血药物治疗效果较差。 ⑥病人有出血史或家族性出血史。 （2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P 试验）等。 （3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。 （4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常值＜30min）。Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。 2.危险程度的评估 （1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。总的认为①PL T＞70×109/L且PLT 功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109/L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）×109/L以上；③PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109/L或伴PLT 功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109/L 者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT 提高到70×109/L以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关（如阿司匹林），有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。血管性假血友病（vWD）实际上并不是PLT 缺乏或功能缺陷，而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子（vWF）。防治vWD病人出血无须输注PLT，通常给予新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀物或去氨加压素即可提升vWF。要求手术前血浆F Ⅷ激活物（FⅧ:C）水平达到20%~25%，特殊情况时（伴感染或存在抗FⅧ抗体）则须达到60%~80%。 （2）遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60%。
共识 麻醉手术期间液体治疗专家共识（20１４) 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人) 吴新民（负责人)岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（20０7)》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液(ICＦ）和细胞外液(ＥＣF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/Ｋ+AＴP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定.细胞外液由组织间液（IFＶ）和血浆(ＰＶ）组成(见附件1)，并随年龄增加有一定变化（见附件2)，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提
共识 供载体.细胞内液以K＋为主，细胞外液以Na+为主，Ｎa+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由6０%的血浆和4０％的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，８5％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Ｎa+ 和Ｃｌ- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质. 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Ｓtaｒling—Lａｒdiｓ公式表示:Jv=KhA［（ＰMV-ＰＴ）—δ(CＯＰMV－COPT)］，Jv代表单位
急危重病人的麻醉
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。 一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理： 有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。 （一）麻醉前估计及准备： 术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率 （FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率 （FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量 （RV/TVC）>40%。 最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）
急危重病人的麻醉 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。 一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理： 有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性 疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不 全或衰竭。 （一）麻醉前估计及准备： 术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（%） <80%，正常应>76%，2秒率（%）>89%，3秒率（%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。 最大呼气中期流速（MMER）<秒，若FVC <40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为一秒量，为，为 L ）。 呼吸功能评定以表内三种指标为主
2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识发布(中华麻醉学分会)(DOC)
概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。 细胞内液以K+ 为主，细胞外液以Na+ 为主，Na+ 是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15% 分布于动脉系统，85% 分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和CI-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+ 和Cl- 自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高 4 倍；A 为毛细血管表面积：pmv 代表毛细血管静水压；pt 为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数。 当δ为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COpmv 代表毛细血管内胶体渗透压；COpt 为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄人量成人大约为2000 ml。 每日液体损失量包括 （1）显性失水量：尿量800-1500 ml ； （2）隐性失水量：肺呼吸250-450mL、皮肤蒸发250-450ml； （3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。 正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 液体治疗的监测方法
麻醉手术期间液体治疗快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：黄文起 专家组：吴新民于布为薛张纲徐建国岳云叶铁虎王俊科 目录 一、概述 二、人体液体分布 三、监测方法 四、术中液体治疗方法 五、术中液体治疗的相关问题 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施，推荐重视麻醉手术期间的认体治疗。此指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案 三、监测方法 临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估。（一）无创循环监测指标 1、心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 2、无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带血压，低血溶量的表现会出现低血压。 3、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度术中尿量应维持在1.0 mL/(kg?h) 以上，但尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 4、灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，流形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 5、超声心动图，经食道超声（TEE）或经胸廓可有效评估心脏充盈的程度。 （二）有创血流动力学监测指标 1、中心静脉压（CVP）是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。必要时可进行液体负荷试验。在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。 2、有创动脉血压（IABP）是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，则高度提示血容量不足。 3、肺动脉楔压（PAWP）是反映左心功能和左心容量的有效指标。 4、心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 5、FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法，维持SVV<13%。 （三）相关实验室检测指标 1、动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。血乳酸和胃黏
课前问答： 你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？ A：10%B：20%C：30% 一、血压调控的重要性 有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。 二、血压波动的诱发因素 根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
（一）影响SVR的原因 体循环血管阻力（SVR）是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。 1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR 升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。 2、体循环血管阻力减小SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。 （二）影响CO的原因 心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。 1、心率和心律的变化正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。 心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症。④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病（如冠心病）等。 2、前负荷的变化前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。 ②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。 反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：①血容量不足，如大量失血、脱水、
麻醉手术期间液体治疗快捷指南（2012） 中华医学会麻醉学分会 执笔：黄文起 专家组：吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科
1.概述 2.人体液体分布 3.监测方法 4.术中液体治疗方案 5.术中液体治疗的相关问题目录 2 2 2 3 6
一、概述 ● 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施，推荐重视麻醉手术期 间的液体治疗。此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 二、人体液体分布 ● 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞外液由组织间液（IFV）和血 浆（PV）组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。 三、监测方法 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需对手术患者进行综合监测及评估。 (一) (二) 无创循环监测指标： 1.心率（HR），麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现， 但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进 行鉴别。 2.无创血压（NIBP），血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现 低血压。 3.尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度。术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上，但尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和 温度也是术中判断血容量的有效指标。 4.灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，波 形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 5.超声心动图，经食道超声（TEE）或经胸廓可有效评估心脏充盈的程度。 有创血流动力学监测指标： 1.中心静脉压（CVP）是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指 标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测，必要时可进行液体负荷试验。 在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。 2.有创动脉血压（IABP）是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动 的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降 5 mmHg，则高度提示血容量不足。