第七章内分泌代谢性疾病 第一节概述 【重点难点】 一、主要内分泌腺的生理功能 （一）甲状腺：合成与分泌甲状腺素及三碘甲状腺原氨酸，促进能量代谢、物质代谢和生长发育，甲状腺虑泡C细胞分泌降钙素（CT）抑制骨钙的再吸收，降低血钙水平。（二）甲状旁腺：主细胞分泌PTH 1、促进破骨细胞。2、促进肾小管对钙的吸收。3、与CT及1,25-二羟维生素D3〔1,25（OH）2D3〕共同调节Ca、P代谢。 （三）肾上腺：1、糖皮质激素（皮质醇）2、盐皮质激素（醛固酮）3、性激素。 （四）胰岛：1、分泌胰岛素。2、分泌胰高血糖素。 二、护理评估 评估的主要内容包括病史（患病及治疗经过，心理社会治疗，生活史及家族史）、身体评估（一般状态、营养状况、皮肤粘膜、头颈部检查、呼吸部检查、四肢、关节、骨检查）实验室及其他检查。 第二节内分泌代谢性疾病系统症状的护理 【重点难点】 一、身体外形的改变 （一）改变的内容：体形的变化和特殊体态，毛发的质地、分布改变，面容的变化及皮肤粘膜色素沉着等。 （二）护理评估：评估内容。 （三）常见护理诊断：自我形象紊乱 （四）护理措施：自我形象紊乱的护理措施 二、性功能异常 （一）内容：异常表现。 （二）护理评估：评估内容。 （三）护理诊断：性功能障碍。 （四）护理措施：性功能障碍的护理措施。 【自测题】 一、名词解释： 1、OGTT 2、继发性营养失调 二、单选题： 1、具有促进物质代谢及促进生长发育功能的激素是（） A、皮质醇 B、胰岛素 C、甲状腺激素 D、生长激素
2、以下哪项检查属于内分泌疾病的病因诊断：（） Ａ、血中激素浓度测定Ｂ、兴奋实验 Ｃ、激发实验Ｄ、免疫学测定 三、多选题： １、下丘脑分泌的激素是（） Ａ、催产素Ｂ、ＡＣＴＨ Ｃ、ＦＳＨＤ、抗利尿激素 Ｅ、ＴＳＨ ２、以下哪些疾病可以引起甲状腺机能减退：（） Ａ、下丘脑疾病Ｂ、先天性甲状腺疾病 Ｃ、垂体前叶疾病Ｄ、垂体后叶疾病 Ｅ、甲状腺炎症 四、简答题： １、简述内分泌疾病的防治原则。 ２、在测定基础代谢率之前，护士应作哪些准备工作？ 第三节腺垂体功能减退症 【重点难点：】 一、病因及发展机制 1、垂体及其附近肿瘤压迫。 2、下丘脑病变。 3、垂体缺血性坏死。 4、蝶鞍区手术创伤或发射性损伤。 5、感染和炎症。 6、其它。 二、临床表现 （一）性腺功能减退：产后无乳、乳房萎缩、长期闭经不育、性欲减退、诉性交痛等。（二）甲状腺功能减退：畏寒、思维迟钝、神情淡漠。 （三）肾上腺皮质功能减退。 （四）生长激素不足 （五）垂体内或其附近肿瘤压迫症群。 三、实验室检查：性腺功能测定，甲状腺功能测定，肾上橡皮质功能测定，垂体储备功能测 定。 四、诊断要点：病史，症状，体症，结合实验室检查和形象学发现可作出诊断。 五、治疗要点： （一）激素代替治疗：肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素、性激素 （二）病因治疗：包括垂体症手术切除、化疗或放疗等 （三）垂体危象抢救： 1、50%的抢救的血糖，氢化考的松解除急性肾上腺功能减退危象 2、纠正周围循环衰竭 ３、治疗低温、高温 ４、利尿
冠心病 发病机理：冠状动脉粥样硬化引起冠脉管腔阻塞而导致心肌缺血、缺氧，从而引起的心脏病。 临床表现：心绞痛、必力衰竭、心肌梗死、心律失常。 推荐处方：患者应先到医院进行确诊和治疗，然后：可长期坚持服用“复方丹参片”；经济条件好的可服用“保心片”。 心绞痛发作时，可应急性含服“硝酸甘油”。也可以平时加服“酒石酸美托洛尔缓释片”，防止心绞痛发作。
店员嘱托： 1、养成良好的饮食习惯： （1）多吃蔬菜和低糖食物； （2）少吃动物内脏、蛋黄； （3）每日食盐限制在5克以下。 2、注意冷暖。 3、戒烟限酒。 4、生活有规律。 5、保持乐观、舒畅、平和的心性。 高血脂 发病机理：高血脂症是指血浆中胆固醇或甘油三酯水平升高。原发性高血脂症由不良的饮食因素（高胆固醇和高饱和脂肪酸的过量摄入），不良的生活方式（长时间静坐、吸烟等），以及一些遗传基因的异常而引起。 病征判断：由医生依据血清脂质的测定确诊。国内现认为血浆总胆固醇浓度大于5.17mmol/L或血浆甘油三酯浓度大于1.7mmol/L即为高血脂症。 推荐用药：短期服用“降脂灵片”+坚持服用“血脂康” 店员嘱托：
1、多饮水。 2、多吃新鲜蔬菜与水果。 3、多吃大豆食品。 4、多吃清淡的食物，以素食为主，粗细粮搭配，少吃动物内脏、动物脂肪及甜食。 5、坚持锻炼。散步、慢跑、太极拳、爬山、游泳等。 6、勿吸烟，应戒酒。 7、定期做血液流变学测定，观察血液黏度指标，做到心中有数。 高血压 发病机理：一般认为高血压是神经高度紧张和摄取盐分过多引起的。 病征判断：由医生检查确诊，如收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即为高血压。临床多表现为头痛、头重、头晕、耳鸣、心悸、气短或手脚麻木。 推荐处方：缬沙坦（钙拮抗剂）+卡托普利（血管紧张素转换酶抑制剂）+复方丹参片+清眩片。
病痰饮者,当以温药和之”之我见 “病痰饮者,当以温药和之”之我见 【关键词】痰饮；温药；中医药疗法痰饮是以喘咳、呼吸困难为特征的哮证、喘证的基本病理因素。张仲景早在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇即提出“病痰饮水者,当以温药和之” , 该理论迄今一直有效地指导临床实践。能否坚持和怎样坚持“温药和之”是影响临床治疗痰饮效果的关键所在,笔者认为应该做好以下几点,不妥之处,请同道指正。 1“温药和之”为治疗大纲,不可偏离痰饮是人体水液输布运化失常,停聚凝滞而成。《内经》曰：“形寒饮冷则伤肺。”肺失宣肃,津聚为痰；或脾虚转输失司,水谷精微失于运化,上贮于肺而为痰；或因肾阳不足,蒸化无力,水津停聚为痰。换言之,肺赖脾散精以供养,肺气耗散, 子盗母气则脾虚；肺与肾金水相生,共司气的摄纳和津液敷布母病及子则肾虚,终至肺脾肾三脏俱虚,加之痰瘀内阻,体虚易感,反复发作,互为因果,终成痼疾。作为病理产物的痰饮形成以后,有形之实邪乃相继出现,不论痰饮也罢,气道分泌物增多也罢,总属阳虚阴盛、本虚标实之证。本虚为阳气不足,标实
为水饮留聚。虽然表现为寒饮或饮郁化热,但笔者认为寒饮是其正常病理表现,而饮郁化热不过是特定条件下的异常表现而已。 由于肺为娇脏,主气、司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,不耐寒热。所以一旦痰饮形成,即可影响肺主气司呼吸之功能,出现喘促鼻张,甚或喘息不得平卧,或喉中水鸣声之哮喘症状。正如《景岳全书?喘促》曰：“喘有夙根遇寒即发，或遇劳即发者亦名哮喘。未发时以扶正为主,即发时以攻邪气为主,扶正气者须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者分微甚或散其风。或温其寒。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中量加消散。此等证候,当眷眷以元气为念必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。” 由于痰饮是人体脏腑功能低下,阳气不足所致的病理产物, 会进一步引起气行不畅、气滞血瘀的病理变化。而仲景当以“以温药和之”之法恰合病机。既能温散痰饮,又能温阳化气恢复脏腑正常生理功能,消除发病夙根。吴鞠通曰：“盖饮为阴邪,非温不化。”正与仲景“温药和之”相吻合。笔者在临床中常常遇到因上呼吸道感染出现喘咳,在基层卫生院给予静脉点滴抗生素、平喘药（如氨茶碱）、激素等综合治疗但症状始终未能有效控制,每遇寒凉即出现鼻塞流涕、喘咳频发者,证见咳喘频频,气不足以息,甚者张口抬肩,口不渴或喜热饮,
【教学】金匮要略痰饮咳嗽病脉证治第十二 【目的要求】 1．了解痰饮的概念。 2．熟悉痰饮的成因、致病特点与辨证分类。 3．掌握痰饮病的治疗原则与辨证论治。 【主要内容】 本篇是论述痰饮和咳嗽，但重点在“痰饮”。 论述痰饮分四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮以及伏饮、留饮的成因 与证治。 第1条、第2条 【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（一） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（二） 【词解】 素盛今瘦：治痰饮病人在未病前身体很丰盛，得病之后，形体消瘦。 沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。《诸病源候论》作“漉漉有声”。 咳逆倚息：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。 【释义】 第一条是论述痰饮病共分四类型。由痰饮停留的部位不同和主证不同，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮，而这四种饮邪，总称为痰饮。所以痰饮是有广义和狭义之分。 第二条是论述四饮的病机和主证。痰饮病是由于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能敷布津液，而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，则沥沥有声可闻。饮食精微化为痰饮，不得充养肢体，故身体虚弱，日见消瘦。 悬饮病是由于水饮形成以后，停留肝区而积聚在胁下，以致气机升降不利，所以心下硬满，咳唾时牵引胁肋疼痛。 溢饮是由于水饮形成以后，停积于内，泛溢于四肢体表，故身体或四肢疼痛而重，水邪郁滞，表闭不开，故不汗出。 支饮是由于水饮形成之后，停留心下的胸膈，水气凌肺，气失宣降，而咳逆倚息，气喘不能平卧。肺气逆于上而不能通调水道，饮停不化，故面部体表形如水肿。 【中心思想】 这两条是论述痰饮的分类和四饮的症状。 【教学参考】 [按语] 广义痰饮病的形成与人身水液代谢失常密切相关。《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是人身水液的正常流行情况，故广义痰饮是由肺脾肾气化失常，三焦水道通调失职，影响体内水液的运
〖教学重难点〗 1、重点：特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血的护理。 2、难点：特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血的临床表现、护理诊断。 〖教学方法〗 讲授 〖课时安排〗 特发性血小板减少性紫癜病人的护理 〖护理评估〗 （一）概念 止血或凝血功能障碍 自发性出血或轻微损伤后出血不止 （二）分类 1．血管壁异常：如过敏性紫癜等。 2．血小板异常：如特性血小板减少性紫癜再障、白血病、DIC 等。 3．凝血异常：如血友病 发病机制：免疫介导 临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育成熟障碍血小板生存时间缩短及血小板自身抗 发病情况：5~10/10 万，急性多见于儿童，慢性多见于成人，男女之比为1:4。 一、健康史 1．感染占80%，特别是上呼吸道感染。 2．免疫因素 3．脾破坏 4．雌激素 二、临床表现 急性慢性 好发年龄儿童中青年女性 起病方式起急骤，病前常呼吸道感染史缓慢，一般无前驱症状 出血特点较重，广泛皮肤黏膜及内脏出血，颅内出血是主要死因。轻而局限的皮肤黏膜出血，但易反复发生，内脏出血少 其他贫血、血压下降、休克长期月经过多，可致贫血 三、实验室及其他检查 1．血小板计数急性型常低于20×10/L, 慢性型常为50×10/L 左右。 2．骨髓象巨核细胞发育成熟障碍，有血小板形成的巨核细胞低于30%。 3．其他出血时间延长，血块收缩不良，抗血小板自身抗体增高，血小板生存时间明显缩短，贫血。 四、心理社会状况精神紧张、焦虑、恐惧、自卑 五、治疗要点 目的：减少血小板的破坏，防止出血。 方法：首选糖皮质激素；脾切除；免疫抑制剂；输注血小板悬液，静注大剂量甲泼尼松龙、丙种球蛋白，置换血浆等。 〖护理诊断〗 1．有组织完整性受损的危险出血与血小板减少有关。 2．知识缺乏缺乏ITP 的有关知识。〖护理措施〗
原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病 刘观涛按： 昨天，《中国中医药报》（2014年2月26日）头版刊发了对本微信号的报道《手掌上的中医药大学——中医志愿者创办“订阅号学堂”。感谢各位亲爱的读者的热情参与和无私奉献，也感恩冯学功教授以及其他“专家志愿者”的知识奉献！现转发如下： 手掌上的中医药大学 中医志愿者创办“订阅号学堂” 本报记者海霞 近日，北京中医药大学博士生导师冯学功教授、中国中医药出版社师承编辑部刘观涛主任，联合北京多位中医专家发起“中医志愿者”行动。通过微信订阅号“中医师承学堂”，“京城专家志愿者”为全国各地“中医志愿者”开展公益教学。 著名经方学家、中日友好医院冯世纶教授多年前利用网络教室，开办了面向边远基层医师的“经方师承课堂”，每周抽出半天时间，讲授经方临床应用，课程以“公开课”形式，向所有有兴趣的中西医师免费开放。通过3年近200学时的授课，近千名医师掌握了经方临床的“金钥匙”，并成为中医师承推广的首批志愿者。
此事在2012年1月6日本报二版报道后，受到许多中医专家称赞并纷纷加盟，北京中医药大学东直门医院张立山教授、北京中医医院张广中主任医师等先后加入“专家志愿者”行列。中国中医药出版社师承编辑部则承担起整合专家志愿者与学员志愿者职责。今年初，在京专家志愿者确定了以多位专家系列化课程的“学堂”模式。 为了快速、高效传播，主讲专家团队将“现场讲课”实录，并转化为“文字格式”，通过“中医师承学堂”微信订阅号，每天发送到“中医志愿者”手机上，大家可随时随地收看。和常规讲课不同，这种授课方式主要根据学员即时反馈进行动态调整。微信订阅号使学员和专家组互动，学员随时可通过手机发送信息向专家团队提出问题，专家对有代表性的问题进行回复。 记者了解到，从今年开始，微信公众订阅号“中医师承学堂”已有近1000名中医志愿者报名参加，陆续推出伤寒、温病、燕京医学等系列精品课程，被广大志愿者亲切称为手掌中“一所没有围墙的大学”。 昨天，我给我的师兄、北京中医药大学东直门医院张立山教授打电话，请他为我们“中医师承学堂”微信订阅号的“优秀志愿者”（做出了较大贡献的中医志愿者，比如，独立组织某
2010年执业医师考试辅导：内分泌及代谢性疾病常见症状及体征 2010年01月04日 14:33 1.多饮多尿：长期每昼夜尿量超过2500ml为多尿。常见于尿崩症、精神性多饮、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症。 （1）尿崩症因多尿而多饮，抗利尿激素不足引起的为中枢性尿崩症，对垂体后叶素反应不佳的为肾性尿崩症，包括遗传性抗利尿激素抵抗（受体缺乏）和后天各种原因的肾脏、肾小管病变致尿浓缩不良。精神性多饮是喝得多而尿多。 （2）糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症因尿中的葡萄糖或钙过多引起的渗透性利尿。 （3）原发性醛固酮增多症是低血钾引起肾小管空泡变性致尿浓缩不良。 2.糖尿：即尿中出现了葡萄糖。 （1）血糖过高性糖尿见于糖尿病以及各种原因的可能发生血糖升高的疾病，如肢端肥大症、库欣病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症和胰高糖素瘤等。 （2）血糖正常的糖尿见于肾性糖尿、妊娠期糖尿和Fanconi综合征等。 3.低血糖：血中葡萄糖水平低于正常。 （1）胰岛素分泌过多引起的常见于胰岛素瘤、胰岛B细胞增生症、2型糖尿病早期（高胰岛素血症）、胰外肿瘤异位分泌类胰岛素样物质（如小细胞肺癌）、胃大部切除术后等。 （2）体内升血糖的激素分泌不足，如腺垂体功能减退（如Sheehan综合征）、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。其他如重症肝病肝糖原储备不足、糖原累积病、食物摄入不足、使用降血糖药物等。 4.多毛：全身性多毛通常是指女性的性毛及体毛增多，毛发的分布雄性素的作用最重要。 （1）临床主要是肾上腺皮质醇和雄性素或卵巢雄性素分泌过多。见于先天性肾上腺皮质增生（肾上腺性综合征、即女性假两性畸形）、肾上腺腺瘤或腺癌、库欣综合征、卵巢男性化肿瘤、多囊卵巢综合征，部分肢端肥大症女性也出现多毛。 （2）长期大剂量使用肾上腺皮质激素和睾酮制剂（如再生障碍性贫血）可发生明显多毛。 5.巨大体型：巨大体型一般指身材高大、身高超过正常平均值+2SD以上，大多数为正常高身材，多数有家族高身材的遗传因素。 （1）巨人症和肢端肥大症是垂体生长激素分泌过度，儿童真性或假性性早熟时也明显超过同年龄同性别身高。 （2）性腺功能减退性高身材因性激素不足、长骨骨骺闭合延迟而生长期延长，如低促性腺激素性性腺功能减退、睾丸曲精细管发育不全症（Klinefeter综合征）、先天性睾丸发育不全症或无睾症。 6.矮小体型：除了遗传因素外，影响身高的先天性、后天性原因很多。成人男性身高低于160cm、女性低于150cm，儿童身高低于同年龄同性别第三百分位为矮小。家族性矮小体型和体质性矮小一般个矮相对较轻，严重矮小最常见的内分泌原因为生长激素缺乏性和甲状腺功能减退性侏儒症。 （1）生长激素缺乏性侏儒症见于下丘脑及垂体部位的肿瘤、炎症、外伤和医源性损伤等，但最常见的还是出生时胎位异常难产（足位、臀位，占生长激素缺乏症的最大多数）和特发性生长激素缺乏症。 （2）甲状腺功能低减发生在胎儿期和新生儿期为呆小症、发生于幼儿期、儿童期为幼年黏液性水肿。 （3）其他如宫内发育不良、儿童期严重慢性病、代谢紊乱、营养不良（传染病、心血管病、糖尿病、慢性肾脏或肾小管病、肝硬化、肝糖原累积症、严重佝偻病等），真性或假性性早熟、软骨发育不全、先天性成骨不全及许多先天性遗传性疾病都可能身材矮小。 7.肥胖
痰饮病机括要 肺主灌溉，脾主散精，肾主摄纳。 胃主纳摄。四脏调和，痰饮何由而生矣。 肺失清肃，灌溉失权，水积成饮。 胃失消食，脾不散精，液聚成痰。 病乃生矣。 按：痰饮病辩证百出，殊难尽述。医者注意可。 需掌握辨证论治，审察病机，观其变化，酌用何法何方度几有效。 痰饮要诀歌 疾病都由水泛成， 祛痰峻剂二陈平。 桂苓甘术仝真武， 五饮源流一派清。 （解说）痰饮为病，乃由水湿上泛而成，得阳煎熬，则稠而为痰；得阴凝聚，则稀而为饮。 按：此病以脾肾为主，且水归于肾而受则于脾也。一般痰证总宜二陈汤随症的寒热虚实加减。凡是老痰生怪病，必用礞石滚痰丸方克有效。桂苓甘术汤及真武汤都是仲景先师圣法砢碂，如先哲此学医不读伸圣书，不可与言医道，诚者是也。 痰饮 痰饮要诀歌（一首）
治疗大法（辩证应用七法，方16剂） 攻逐：礞石滚痰丸、三因控涎丹、十枣汤 消导：竹沥达痰丸（即导痰汤加全礞石、南星、竹沥、姜汁和丸）、清礞石丸 和：桂苓二陈汤、香砂六君丸 补：局方六君子汤、桂苓甘竹汤、济生肾气丸 温：真武汤、沉香茯苓饮 清：栀芩二陈汤 润：节斋化痰丸、指迷茯苓丸、外台苓芩饮 治验举例（典型病例大则） 痰饮要诀歌 疾病都由水泛成， 祛痰峻剂二陈平。 桂苓甘术仝真武， 五饮源流一派清。 （解说）痰饮为病，乃由水湿上泛而成，得阳煎熬，则稠而为痰；得阴凝聚，则稀而为饮。 按：此病以脾肾为主，且水归于肾而受则于脾也。一般痰证总宜二陈汤随症的寒热虚实加减。凡是老痰生怪病，必用礞石滚痰丸方克有效。桂苓甘术汤及真武汤都是仲景先师圣法砢碂，如先哲此学医不读伸圣书，不可与言医道，诚者是也。 根据金匮治痰饮“当以温药和之”此六字是金针之度人也。
气血津液病证-痰饮 一、A1 1、金匮肾气丸合苓桂术甘汤可用于治疗下列何证 A、支饮之寒饮伏肺证 B、支饮之脾肾阳虚证 C、悬饮之饮停胸胁证 D、痰饮之脾阳虚弱证 E、痰饮之饮留胃肠证 2、溢饮之表寒里饮证，治疗首选方为 A、小青龙汤 B、苓桂术甘汤 C、半夏厚朴汤 D、香附旋覆花汤 E、椒目瓜蒌汤 3、治疗悬饮之络气不和证，首选的方剂是 A、香附旋覆花汤 B、柴枳半夏汤 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、沙参麦冬汤合泻白散 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 4、痰饮的治疗原则为 A、温化利水 B、温阳固本
C、温补并用 D、温清并用 E、温药和之 5、痰饮之饮留胃肠证的治法为 A、温脾化饮 B、攻下逐饮 C、和解宣利 D、泻肺祛饮 E、发表化饮 6、治疗饮留胃肠所导致的痰饮，方剂宜选用 A、小青龙汤 B、沙参麦冬汤合泻白散 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、甘遂半夏汤或己椒苈黄丸 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 7、治疗痰饮之脾阳虚弱证的最佳选方是 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、甘遂半夏汤或己椒苈黄丸 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 8、漏出液常见疾病不包括 A、肝硬化
B、肾病综合征 C、缩窄性心包炎 D、结核性胸膜炎 E、急性肾小球肾炎 9、下列关于渗出性胸腔积液的体征，叙述错误的是 A、患侧胸廓饱满 B、呼吸运动减弱 C、气管向患侧移位 D、触诊语音震颤减低 E、听诊呼吸音减弱或消失 10、胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧者属于 A、支饮 B、痰饮 C、悬饮 D、水饮 E、溢饮 11、咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿者属于 A、痰饮 B、支饮 C、溢饮 D、悬饮 E、水饮
精品文档 一、单选题（每题2分，共20分） 1、评价心脏泵功能的指标？( ) （A）前负荷； （B）后负荷； （C）动脉血压的高低； （D）射血分数； （E）心率。 2、关于心排出量的叙述，下列哪项是错误的？( ) （A）左心室大于右心室； （B）等于搏出量X心率; （C）动脉血压可影响心排出量； （D）随机体代谢需要而增加； （E）与静脉回心血量保持动态平衡。 3、心动周期的等容收缩期时( ) （A）心房压<心室压； （B）心房压>心室压； （C）主动脉压<心室压； （D）心房压>动脉压； （E）主动脉压=心室压。 4、通常收缩压的高低主要反映( ) （A）心脏每搏排出量； （B）外周血管阻力； （C）心率；
精品文档（D）主动脉弹性； （E）循环血量。 5、形成水冲脉的原因是( ) （A）脉压增大； （B）收缩压降低； （C）舒张压升高； （D）吸气时右心室充盈压增高； （E）心包内压增高。 6、心肌细胞动作电位第4相主要离子流是( ) （A）Na+内流； （B）K+外流； （C）Ca2+内流； （D）Cl-内流; （E）Na+泵离子流。 7、窦房结细胞动作电位的主要特点是( ) （A）动作电位去极相有超时现象； （B）复极时间长于去极时间； （C）有复极2期平台期； （D）有明显的4期自动去极化； （E）动作电位的总时间长于骨骼肌。 8、心肌缺血心肌细胞頓抑的定义是( ) （A）心肌细胞线粒体肿胀，部分溶解； （B）心肌细胞肿胀，部分线粒体溶解；
（C）缺血改善后心肌细胞功能立即恢复正常； （D）心肌细胞萎缩； （E）心肌细胞形态正常，能量代谢障碍，收缩功能暂时丧失。 9、下列哪种说法最接近于心肌细胞凋亡的定义？ ( ) （A）细胞皱缩变小，细胞膜将胞浆和断裂染色质包裹成小体，最后被吞噬细胞吞噬。 （B）首先表现为细胞肿大，然后细胞器溶解，细胞膜破裂，最后被吞噬细胞吞噬降解; （C）细胞形态正常，能量代谢障碍，收缩功能暂时丧失; （D）细胞皱缩，部分线粒体溶解，当细胞环境改善可恢复正常； （E）细胞器溶解，细胞膜破裂，细胞死亡。 10、何为心肌梗死后左心室重构？( ) （A）梗死区域膨胀，而非梗死区域无变化； （B）梗死区域膨胀，心肌肥厚，左心室扩张； （C）梗死区域膨胀，心肌萎缩，整体左心室容积缩小； （D）梗死区域无变化，心肌萎缩，左室射血分数降低； （E）梗死区域无变化，非梗死区域心肌肥厚，整体左心室容积增大。 二、多选题（每题3分，共30分） 1、心脏压塞的Beck三联征是指什么？( ) （A）血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远；
《金匮要略》试题（A卷） 一、单项选择题（1分*20=20分） 1、我国现存最早的一部治疗杂病的专书是（ B ） A、《伤寒论》 B、《金匮要略方论》 C、《诸病源候论》 D、《千金要方》 2、“脉得诸沉，当责有水”，是用脉象来（C） A、指导辨证 B、指出某一病证主脉 C、言病因病机 D、言病位 3、摄精神饮食，注意身体锻炼，属于（A） A、未病先防 B、既病防传 C、一般治疗 D、以上都不是 4、《金匮要略》中论述杂病总的病因病机是（D） A、五脏元真通畅 B、厥阳独行 C、客气邪风 D、五邪 5、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此为（B ） A、风痹 B、湿痹 C、血痹 D、历节 6、防己黄芪汤治疗湿病的证型是（C） A、风湿在表 B、寒湿在表 C、风湿兼气虚 D、风湿兼阳虚 7、百合病的病机是（D） A、心脾两虚 B、心肾不交 C、肝肾亏虚 D、心肺阴虚内热 8、狐惑病酿脓，可选何方治疗（B） A、甘草泻心汤 B、赤小豆当归散 C、苦参汤 D、雄黄散 9、中风病的典型症状是（） A、但臂不遂 B、肢体麻木 C、昏不识人 D、半身不遂 10、张某，风湿病四年。现患者身体消瘦，右膝、踝关节肿大明显，无明显疼痛，胃纳欠佳，口干欲饮，舌红少苔，脉细略数。治疗宜选用（） A、黄芪桂枝五物汤 B、桂枝附子汤 C、桂枝芍药知母汤 D、乌头汤 11、血痹的主要症状是（） A、肢体疼痛 B、肢体困重 C、肢体麻木 D、肢体萎软 12、虚劳病发展到一定阶段，往往以何脏证候表现较为明显（） A、心脾 B、肺脾 C、脾肾 D、心肾 13、虚劳腰痛，治宜（） A、麦味地黄丸 B、六味地黄丸 C、七味都气丸 D、八味肾气丸 14、虚寒肺痿治疗方选（） A、小半夏汤 B、麦门冬汤 C、甘草干姜汤 D、半夏泻心汤 15、下列哪项药物不属于越婢加半夏汤的组成（） A、麻黄、石膏 B、生姜、半夏 C、甘草、大枣 D、桂枝、甘草16、胸痹心痛的病机是（） A、百脉一宗 B、胃强脾弱 C、阳微阴弦 D、正气引邪 17、患者腹满，喜温喜按，辨证当属（） A、实热 B、寒实 C、虚寒 D、虚热 18、患者阿某，腹满拒按，按之则痛，心烦口苦，寒热往来，大便干结，舌苔黄，脉弦有力。治宜（） A、大承气汤 B、小承气汤 C、厚朴三物汤 D、大柴胡汤 19、肝着的病机是（） A、肝经感受寒邪，痛引少腹 B、肝经湿热 C、肝阳上亢 D、肝经气血郁滞，着而不行 20、水饮停留在胃肠，谓之（） A、悬饮 B、痰饮 C、溢饮 D、支饮 二、多项选择题（2分*5=10分。有1~5个正确答案，多选少选均不得分） 1、苓桂术甘汤证除胸胁支满，头晕目眩外，还可见（） A、呕恶 B、小便不利 C、舌苔白滑 D、心悸 E、脉弦而滑 2、《金匮要略》中关于水气病的治法包括（） A、发汗 B、开鬼门 C、结净腑 D、利小便 E、攻下逐水 3、患者黄疸辨证为寒湿发黄，可选下列何方治疗（） A、茵陈理中汤 B、茵陈术附汤 C、茵陈四逆汤 D、茵陈蒿汤 E、栀子大黄汤 4、柏叶汤的组成中除含有柏叶外，还有（） A、艾叶 B、干姜 C、赤石脂 D、马通汁 E、附子 5、用桃花汤治疗下利脓血，患者脾肾阳虚甚者，可加（） A、肉桂 B、白芍 C、附子 D、肉豆蔻 E、黄芪 三、填空题（1分*20=20分） 1、夫肝之病，补用------，助用------------，益用----------------调之。 2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰--------。 3、邪在于络，----------------；邪在于经，----------------；邪入于腑， ----------------；邪入于脏，----------------，-----------。 4、夫男子平人，脉大为----，极虚亦为----。 5、胸痹不得卧，心痛彻背者，----------------------------主之。 6、腹满时减，复如故，此为----，当与--------。 7、积者，------------，------------；聚者，------------，发作有时， ----------------，为可治。 8、渴欲饮水，水入则吐，名曰--------，------------主之。 四、判断题（1分*10=10分）
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮 下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，
我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。”第9条：“留饮者，胁下痛引缺盆”，这应该是悬饮的留饮，“胁下痛”，刚才已经讲过了，是胸胁的疼痛。现在说这种疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪里？锁骨下的那个窝，如果按照十二经的循行部位来说，它应该是足少阳胆经的穴位，和胸胁的悬饮有什么关系呢？肝、胆相表里的问题，足厥阴肝经的循行部位我们已经说了，它布两胁，络胸，实际上也是络胆，然后循胸胁，再上心，所以，它这个循行部位，就是肝、胆相表里的话，它接近于这个部位。我觉得，张仲景的时代，
第15章内分泌、营养和代谢性疾病 胫前粘液性水肿(pretibial myxedema) 本病主要见于弥漫性甲状腺功能亢进患者，常伴有高代谢综合征、甲状腺肿大及眼部病症。但也可于甲状腺手术后或甲状腺功能减退的患者。 【诊断】 1.皮损好发于双侧小腿的伸侧，可扩大到足背、大腿等处。也见于头皮，两肩及手背，常对称分布。 2.皮损为高起皮面的坚实的结节或斑块，压之无凹陷，呈肤色、淡红或棕色，表面毛孔扩大如橘皮状，并有一些粗大毳毛生长。结节损害发展严重者可使腿、足变形。 3.一般无自觉症状。有时可伴瘙痒及针刺感。 4.部分患者甲状腺功能检查可见异常。 【鉴别诊断】 1.皮肤淀粉样变苔藓: 主要见于小腿伸侧，对称分布，损害多数为褐红或褐黄色平顶或圆锥形丘疹，约粟粒至绿豆大，质坚硬，丘疹数目多，孤立散在或成片，有时可排列成念珠状。 2.神经性皮炎：皮损为苔藓样变，多见于颈部、肘伸侧、背部和小腿伸侧，瘙痒剧烈，病程慢性。 3.类脂质渐进性坏死：与糖尿病有关，好发生于小腿伸侧，卵圆形或不规则形、坚硬斑块，边界清楚，边缘常呈棕红或紫色，中央萎缩，呈淡黄色，表面光滑，毛细血管扩张，有皮损破溃。 4.下肢慢性淋巴水肿：下肢淋巴循环障碍引起的局限性水肿，开始为凹陷水肿，随着纤维化的发生而变硬，表面角化过度，色素沉着和疣状改变。 【治疗】 1.治疗原发病。 2.局部外用糖皮质激素。
粘液水肿性苔藓（lichen myxedermatosis） 病因不清，部分患者与肝功能异常、骨髓瘤等疾病合并发生。 【诊断】 1.多见于30～50岁成人，无性别差异。 2.皮疹为肤色、淡红色或黄色的苔藓样丘疹与结节，表面有蜡样光泽。皮疹多少不定，可以密集成群，排列成环状或盘状，也可呈线条状、带状或串珠状。 3.硬化性粘液性水肿是本病的亚型，皮损密集形成浸润斑块者类似硬皮病样外观，发生在颜面部形成狮面状。引起张口受限，指（趾）弯屈困难等功能障碍。 4.好发于面、四肢伸侧、手指背、足背及上胸部等处。 5.病程慢性，常持久不退。常伴有瘙痒。 6.组织病理示各型真皮特别是深部有大量粘蛋白沉积，阿新蓝染色阳性。 7.辅助检查：90%患者血中出现副蛋白，多为IgGα型，部分患者有高α、β、γ球蛋白血症，清蛋白降低，有异常α2球蛋白，尿中酪氨酸排出增多。骨髓中见异常浆细胞增生。 【鉴别诊断】 系统性硬皮病：皮损为全部皮肤发硬，不能推动，无丘疹出现，合并有系统病变，以胃肠道及肺部受累为常见，组织病理学为胶原纤维肿胀或变性。 【治疗】 1.查找原发疾病并进行治疗。 2.损害内去炎松(曲安西龙)封闭注射或皮质激素制剂封包外用。 3.对各种治疗抵抗者可试用免疫抑制剂。 黑棘皮病（acanthosis nigricans） 可能与一种在细胞水平上刺激角质形成细胞和真皮成纤维细胞的因子水平升高有关。以出现对称性色素沉着及乳头样增生性损害为其特点。 【诊断】 1.好发生于颈、腋窝、腹股沟、外生殖器、肘、膝、脐、乳房及肛周等皱褶部位，个
中医执业医师考试第二试内科学试题：气血津液病证-痰饮 一、A1 1、治疗痰饮的主要原则是 A、清热 B、化痰 C、利水 D、温化 E、逐饮 2、治疗痰饮脾阳虚弱证宜选用 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、沙参麦冬汤合泻白散 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 3、治疗悬饮络气不和证宜选用 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、沙参麦冬汤合泻白散 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 4、治疗悬饮阴虚内热证宜选用
A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、椒目瓜蒌汤合十枣汤 D、沙参麦冬汤合泻白散 E、苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 5、治疗溢饮表寒里饮证宜选用 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、小青龙汤 D、甘遂半夏汤 E、肾气丸合苓桂术甘汤 6、治疗支饮寒饮伏肺证宜选用 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、小青龙汤 D、甘遂半夏汤 E、肾气丸合苓桂术甘汤 7、治疗支饮脾肾阳虚证宜选用 A、柴枳半夏汤 B、香附旋覆花汤 C、小青龙汤 D、甘遂半夏汤
E、金匮肾气丸合苓桂术甘汤 8、狭义的痰饮是指饮邪留于 A、胃肠 B、胁下 C、肢体 D、胸肺 E、腹内 9、溢饮是指饮邪留于 A、胃肠 B、胁下 C、肢体 D、胸肺 E、腹内 10、下列哪项不是广义的痰饮范畴 A、悬饮 B、痰饮 C、支饮 D、水饮 E、溢饮 二、A2
1、患者男，65岁，患痰饮病，症见喘促，动则尤甚，气短，咳而痰多，食少胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，小便不利.，足跗浮肿，舌体胖大，质淡，苔白润，脉沉细而滑，辨证应属 A、支饮寒饮伏肺证 B、溢饮表寒里饮证 C、痰饮脾阳虚弱证 D、支饮脾肾阳虚证 E、悬饮饮停胸胁证 2、患者咳唾时胸胁引痛，咳逆喘息不能平卧，右侧肋间饱满，舌苔白腻，脉沉弦。其诊断为 A、痰饮，脾阳虚弱 B、悬饮，邪犯胸肺 C、支饮，寒饮伏肺 D、溢饮，水饮泛溢 E、悬饮，饮停胸胁 三、B 1、A.饮留胃肠 B.饮留胁下 C.饮溢肢体 D.饮撑胸肺 E.饮留腹内 <1> 、悬饮是指饮邪留于
《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》（1） ---------------------------------------------------------------------- （论一首脉二十一条方十八首） 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）（一本作无）右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。 脉浮而细滑，伤饮。脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。 十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 大青龙汤方麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十个（去皮尖）生姜三两（切）大枣十二枚石膏如鸡子大（碎）右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二 一、治疗原则 病痰饮者，当以温药和之。（15） 1.什么是“温药和之”？ 温补脾肾：补胃阳，燥脾土，振奋阳气，开发腠理，通行水道； 温而不燥：不可过于刚燥、温补，以免伤阴、热化； 温寓行消：温药和之：温药配合行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。 代表方剂：首推苓桂术甘汤、肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）。 病痰饮者，當以温药和之。（15） 2.“温药和之”的机理 痰饮内因脾运失司，中阳素虚；外因感受风寒湿邪； 饮为阴邪，易伤阳气，得温则行，得寒则凝，温运消饮； 魏荔彤的《本义》：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。” 二、四饮分类及脉证 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1） 問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。（2） 痰饮：饮流胃肠（脾胃、肠间） 病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠 主症：素盛今瘦，肠间沥沥有声 悬饮：饮停胁下（肝肺） 病机：饮停胁下，气机升降失常 主症：咳唾引痛（胸胁痛） 溢饮：饮溢四肢（脾肺） 病机：肺失通调，脾失健运 主症：身体疼痛沉重，当汗出而不汗出 支饮：饮停胸膈（心肺） 病机：胸阳不足，水饮射肺凌心 主症：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿 三、四饮证治 （一）痰饮 1.饮停心下证治 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（16） 病机：脾胃阳虚，痰饮中阻。 主症：胸胁支满，目眩，小便不利。 治法：温阳化饮，健脾利水。 方药：苓桂术甘湯。 方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术甘草补脾 苓桂剂群：五苓散，苓桂甘枣汤等。 2.饮及脾肾证治 夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（17）
“病痰饮者,当以温药和之”之我见 “病痰饮者,当以温药和之”之我见 【关键词】痰饮；温药；中医药疗法 痰饮是以喘咳、呼吸困难为特征的哮证、喘证的基本病理因素。张仲景早在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇即提出“病痰饮水者,当以温药和之”,该理论迄今一直有效地指导临床实践。能否坚持和怎样坚持“温药和之”是影响临床治疗痰饮效果的关键所在,笔者认为应该做好以下几点,不妥之处,请同道指正。 1 “温药和之”为治疗大纲,不可偏离 痰饮是人体水液输布运化失常,停聚凝滞而成。《内经》曰：“形寒饮冷则伤肺。”肺失宣肃,津聚为痰；或脾虚转输失司,水谷精微失于运化,上贮于肺而为痰；或因肾阳不足,蒸化无力,水津停聚为痰。换言之,肺赖脾散精以供养,肺气耗散,子盗母气则脾虚；肺与肾金水相生,共司气的摄纳和津液敷布,母病及子则肾虚,终至肺脾肾三脏俱虚,加之痰瘀内阻,体虚易感,反复发作,互为因果,终成痼疾。作为病理产物的痰饮形成以后,有形之实邪乃相继出现,不论痰饮也罢,气道分泌物增多也罢,总属阳虚阴盛、本虚标实之证。本虚为阳气不足,标实为水饮留聚。虽然表现为寒饮或饮郁化热,但笔者认为寒饮是
其正常病理表现,而饮郁化热不过是特定条件下的异常表现而已。 由于肺为娇脏,主气、司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,不耐寒热。所以一旦痰饮形成,即可影响肺主气司呼吸之功能,出现喘促鼻张,甚或喘息不得平卧,或喉中水鸣声之哮喘症状。正如《景岳全书·喘促》曰：“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正为主,即发时以攻邪气为主,扶正气者须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者分微甚,或散其风。或温其寒。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中量加消散。此等证候,当眷眷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。” 由于痰饮是人体脏腑功能低下,阳气不足所致的病理产物,会进一步引起气行不畅、气滞血瘀的病理变化。而仲景当以“以温药和之”之法恰合病机。既能温散痰饮,又能温阳化气,恢复脏腑正常生理功能,消除发病夙根。吴鞠通曰：“盖饮为阴邪,非温不化。”正与仲景“温药和之”相吻合。笔者在临床中常常遇到因上呼吸道感染出现喘咳,在基层卫生院给予静脉点滴抗生素、平喘药(如氨茶碱)、激素等综合治疗但症状始终未能有效控制,每遇寒凉即出现鼻塞流涕、喘咳频发者,证见咳喘频频,气不足以息,甚者张口抬肩,口不渴或喜热饮,苔白腻,脉沉细而弱。笔者临证时每从脾肺俱虚、痰湿内蕴着手,
浙江中医杂志2019年4月第54卷第4期?237?学术探讨 《千金方》与《外台秘要方》痰饮病方药探析 谢小涛［陈悴文" 1浙江省丽水市中医院浙江丽水323000 2贵州中医药大学基础医学院贵州贵阳550025 关键词千金方外台秘要方痰饮病方药中医学术发掘 中医学的理法方药体系是发展的。唐代《千金方》与紗卜台秘要方》不仅仅在张仲景痰饮学说的基础上补充了辨治饮病的方药，更明确提岀了辨治痰病的方药“叫孙思邈《千金要方》和《千金翼方》，以及王秦《外台秘要方》皆是百科全书式的中医学著作,囊括汉、魏、晋、隋、唐的著名医家的医学实践，代表了唐代的医学成就。《千金方》《外台秘要方》丰富了治疗痰饮的方药这都是对仲景痰饮学说的继承和发展。张仲景为痰饮的辨治开创了详尽的理法方药体系。对于痰饮的认识，并不能仅局限于《金匮要略?痰饮咳嗽病》，而应该从《千金方》与《外台秘要方》的整体进行比较研究，丰富张仲景的痰饮学说。兹以张仲景痰饮学说为尺度，从《千金方》与《外台秘要方》出发探讨痰饮病的辨治。 1唐以前辨治痰饮病的源流发展 痰饮既是中医病名，也是病理产物。《黄帝内经》早已指出饮邪的存在，在注重天人相应的宏观背景下，将饮邪归属于“湿”邪的范畴，同时.提出了重要的治法治则⑺切。逮至东汉张仲景，才明确地提出痰饮和痰饮病的概念。《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》专论痰饮致病的证候.体现辨治痰饮的理法方药体系和张仲景的辨证论治思想⑺役从《伤寒论》来看，痰饮不仅存在于伤寒外感病，而且能够与伤寒外感合并发病;此外，痰饮作为病理产物，广泛存在于一系列的内伤杂病中。张仲景创立辨证论治一以贯之的理法方药体系，揭示了辨治痰饮的规律，此即张仲景痰饮学说,是辨治痰饮的伟大成就之一 《黄帝内经》有饮而无痰,痰饮归属于广义“湿”邪范畴问；张仲景则专论痰饮，实质为专论饮邪。然而，通过以方测证和方证比较研究,张仲景以治饮病之法治痰病可能是其重要的辨治思路之一。从痰饮和痰饮病辨治的 #通讯作者：陈焊文，E-mail:https://www.doczj.com/doc/817702973.html, 中医学术流变情况这个方面来说,张仲景及其前代的理论构建都是围绕饮邪展开的，所以，张仲景痰饮学说是以论述和辨治饮病为主的学说。逮至魏晋南北朝时代，华佗、王叔和、葛洪、范汪、胡洽、靳邵、陈延之、徐嗣伯、僧深、陶弘景、徐之才、姚僧垣、谢士泰和魏孝澄等人都着重辨治饮病及对治法治则和方药的补充，而不重在理论构建。所以说，对魏晋南北朝诸家辨治痰饮病证和方药的分析都必须要以张仲景痰饮学说作为尺度.这才使得散乱的、不成系统的临床经验记录，统一于张仲景痰饮学说的框架下，成为合理的、逻辑鲜活的方药应用实例。 隋代巢元方撰著《诸病源候论》，是在张仲景论治痰饮的基础上将痰和饮分别论述，如果说张仲景及其时代之前是将“痰”作为“水满貌”这一形容词的话，那么巢元方将此一“痰”字赋予了名词意义，即在饮邪之外，还存在痰邪，限于历史发展的客观因素，巢元方所论的痰邪还是未能完全独立于饮邪之外；在仲景痰饮学说的基础上，《诸病源候论》还详细论述了痰饮病的病因病机，拓展了痰饮病的病名和证候，开创性地将痰和饮区别而论，但是仍存在许多不足，如痰和饮的概念初步区分，但是区别不明，如两者互义同岀。 2《千金方》与《外台秘要方》辨治痰饮病说略林亿在校定《备急千金要方》后序中评价了孙思邈对仲景学术的继承和发展:“仲景之法十居其二三”,“既备有《汉志》四种之事，又兼载唐令二家之学。”同时，林亿认为《备急千金要方》和《千金翼方》"或经或方，五步采摭”。在《备急千金要方》中，就记载了5300首方，经过《千金翼方》的补充，这对丰富仲景痰饮学说有深刻的意义。 由于在《千金方》与紗卜台秘要方》中都有“痰饮”专篇，所以，将唐以前辨治痰饮对仲景痰饮学说的传承可以分为两个部分进行总结，第一为痰饮病专论，即以《备