医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
执业医师多点执业协议 手册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。 执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人 近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民 事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方 从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围 执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情 况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：
**********社区卫生服务中心（站）医师多点执业协议书 甲方：拟第二执业地点医疗机构 乙方：医师 根据《安徽省医师多点执业管理办法（试行）》和皖卫医[2015]23号《关于印发安徽省医师多点执业管理办法的通知》等文件精神，为优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 一、聘用期限 甲方同意乙方姓名类别执业医师（执业助理医师）执业范围全科医学职称医士、医师、主治医师、副主任医师开展多点执业。执业时间自年月日至年月日。在双方约定期限内，由乙方出具近有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 二、待遇 乙方在甲方执业期间，劳动报酬由甲方负担，具体事宜另议。 三、甲方的权利与义务 （一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （二）试用期间可根据工作表现随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方。执业期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除执业，同时应提前15天通知乙方。 （三）相关技术工作，依法要求乙方具备相应资格证书及其它证件的证明材料，协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。 四、乙方的权利与义务
（一）试用期内可根据情况随时提出解除执业，但需提前7天通知甲方，做好各方面交接工作。执业期间内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知原执业地点医疗机构并通知甲方并做好各项交接工作。 （二）试用期满后有意继续执业者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于执业期内工作的开展。 （三）每周在甲方工作一天，严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，履行《安徽省医师多点执业管理办法》的要求。 五、违约责任此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。 六、合同生效与终止 （一）本合同自双方签字之日起生效。 （二）聘用期满自愿续签者，经双方协商应在合同期满前壹月内办理续签手续。 注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。 本合同一式两份，甲方、乙方各执一份。 甲方（盖章）：年月日 乙方(签字)：年月日 注：蓝色字体请按提示填写。
执业医师多点执业劳务合同 为促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款: 一、合同双方 甲方名称： 法定代表人： 单位住址： 联系电话： 乙方姓名： 身份证号码： 联系电话： 二、合同内容 鉴于甲方工作需要，聘请乙方从事劳务工作，根据《中华人民共 和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务协议，并达成如下协议： 1服务期限 自____ 年—月—日至__________ 年—月—日，聘期—年。 2、报酬与支付方式、时间 薪酬待遇：主任医师________ 元（大写：_____ 元整）人民币 一次；甲方根据乙方工作辛苦程度可适当给予乙方奖励。
支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付上月劳务费。 3、工作任务与时间安排 （1）工作任务： ①按规定时间准时上班，不能前来坐诊时，需提前通知甲方暂停当日门诊。 ②乙方可以为甲方在非坐诊时间提供会诊、医疗咨询等活动。 ③乙方可以为甲方提供人才培养计划。 （2）时间安排： 出诊时间：在不影响乙方单位工作的情况下择时出诊。 4、医疗责任 （1 ）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正。执业过程中出现违规违纪情形的，由有关部门和单位按照相关规定进行处理。 5、甲方的权利与义务 （1 ）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （3 ）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相 应资格证书及其它证件的。 （4）协助指导乙方办理医师多点执业备案注册相关手续。 6、乙方的权利与义务
医师多点执业劳务协议书 （参考格式） 甲方：医疗机构名称： 法定代表人： 乙方：姓名：身份证号码： 医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议： 一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务： （一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。 （二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。 （四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。 （五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。 六、乙方的权利与义务： （一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。 （二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。 （三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。 八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。 九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。 十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。 甲方单位名称（盖章）： 甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）： 年月日年月日
医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码
协议书 甲方（用人单位）乙方（多点执业医师） 名称：姓名： 法定代表人：身份证号码： 地址：住址： 联系电话：联系电话： 根据《医师多点执业实方案》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本协议。 一、协议期限 协议期限：从2018年月日起至年月日止 二、工作内容和工作地点 （一）乙方的岗位： （二）乙方的工作内容： （三）乙方的工作地点： 三、工作时间 （一）工作时间：按照甲方作息时间：早上8:00-12:00，每天4.0小时。 （二）不再享受法定休假日、年休假、婚假、丧家、产假、看护假等带薪。 四、劳动报酬 （一）根据绩效奖励 （二）每半天固定工资500元加上以上奖金。发放时间:以月计发,每月20号发上月的。 五、社会保险和福利待遇 甲乙双方协商社会保险和其它福利待遇由乙方第一执业医疗机构负责,甲方不再承担 六、权利与义务 （一）甲方须向乙方提供必备的工作条件。 （二）乙方须遵守相关法律、法规、甲方管理规章制度及行业规范。乙方须完备多点执业相关手续并提供相关证明材料给甲方备案
（三）除完成上述工作任务外,在特殊情况下,如处理突发公共卫生事件紧急医疗救治等,乙方应服从第一执业地点医疗机构的工作安排。 （四）甲方不承担乙方在非本机构执业过程中发生的医疗损害或纠纷处理责任。甲方承担乙方在本机构行医时发放医疗损害和纠纷的处理责任,乙方按照甲方相关制度规定承担责任。不能执行到位的,甲方可在事后按约定向乙方追讨相关的责任分担 （五）乙方因完成甲方工作任务所致工伤或者因工死亡的,应由甲方按《工伤保险条例》、《广东省劳动合同管理规定》等规定办理。 乙方确定上下班路线和起止点（乙方填写，上下班各规定一条路线）： 乙方确定上下班和担责时限:上班时间前和下班时间后1小时内。 七、协议的变更 （一）任何一方要求变更本合同的有关内容,都应以书面形式通知对方。 （二）甲方双方经协议一致,可以变更本合同,并办理书面变更手续。 八、协议的解除和终止 （一）协议解除 1、经甲乙双方协商一致,本协议可以解除； 2、有下列情形之一的,甲方可以提前解除本协议； 1)乙方严重违反甲方规章制度的； 2)乙方严重失职营私舞弊,对甲方造成重大损害的； 3)乙方同时与其它用人单位建立劳动关系,对完成甲方的工作任务造成严重影响,或 者经甲方提出,拒不改正的； 4)乙方被依法追究刑事责任的； 5)乙方患病或非因工伤,不能从事本协议的工作的； 6)乙方不能胜任工作的； 7)本协议订立时所依据的客观情况发放重大变化,致使本合同无法履行,经双方协商 未能就变更本协议达成一致的。 3、乙方解除本协议,应当提前3个月以书面形式通知甲方。
医师多点执业聘用协议（编号：2019001号） 甲方： 乙方： 日期：2019年1月29日
甲方：法定代表人： 乙方：（身份证号：） 医师执业证书编号： 根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、《福建省卫生计生委福建省中医药局关于医师多点执业的管理办法》等相关文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款： 一、甲方聘请乙方到甲方门诊部坐诊，从事医师多点执业工作；执业类别：中医；执业范围：中医针灸科。自办理完成多点执业注册手续之日起至2024年1月28日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排: 每周一、周三、周五上午半天，如有客户预约，则另行提前预约。 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务：负责甲方中医针灸科患者的相关诊疗工作。 四、医疗责任（含医疗纠纷、赔偿处理办法）：（1）乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。（2）乙方在甲方执业期限内，因乙方原因导致发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方自行承担赔偿责任。若因诉讼或其他原因甲方代为赔偿的，由甲方赔偿后向乙方追偿。
五、绩效考核方式及待遇、相关保险: 乙方在甲方门诊部坐诊，诊疗费乙方按60%抽成、药费按20%进行抽成（甲乙双方后期另有约定的，以最终协商一致的抽成方式执行）。 六、甲方的权利与义务：1、甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续；2、甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等；3、甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时通报乙方的第一执业医疗机构；4、若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15 天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册。 七、乙方的权利与义务：1、乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间；2、乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生；3、乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15 天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 八、违约责任：本协议所列内容甲、乙双方应严格执行，如若一方违约，由违约方向另一方支付违约金叁万元人民币。 九、争议解决方式：本协议在履行过程中出现纠纷，双方协商解决，不能协商解决的，到甲方所在地管辖权的人民法院诉讼解决。 十、合同生效与终止：1、本合同自双方签字，并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。2、聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。 十一、合同的变更：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签定补充协议。 十二、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每份协议均具有同等法律效力。 甲方（盖章）：乙方：
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 申请执业机构名称： 填表时间: 年月日 中华人民共和国卫生部监制
填表说明 l、本表供医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表2-3由申请人填写，表4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期大一寸免冠正面半身彩色照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。取得医师资格证两年后申请注册者需到区属医疗、保健机构培训3-6个月，考核合格并提供培训考核合格证明。 11、在外地考试并取得医师资格证者需提交由考试报名时试用机构出具的执业时间及未注册证明，并由主管卫生行政部门加具意见。
12、申请聘用的科目应在此医疗机构批准开展的诊疗科目范围内。具体请在以下项目中选择： （1）临床类别：内科（含老年医学、传染病）、外科（含运动医学、麻醉）、妇产科（含妇女保健）、儿科（含儿童保健）、眼耳鼻咽喉科、皮肤病与性 病、精神卫生（含精神病、心理卫生）、职业病（含放射病）、医学 影像和放射治疗（含核医学）、医学检验和病理、全科医学、急救医 学、康复医学、预防保健（范围为社区保健、计划免疫、健康教育等）、 特种医学与军事医学、计划生育技术服务； 注：肿瘤可按所从事具体业务注册相差专业，如内科、外科等。（2）口腔类别：口腔专业； （3）公共卫生类别：公共卫生专业； （4）中医类别：中医（编码141或241）、中西医结合（编码142或242）、民族医等 13、提交资料：本表（贴好相片）、医师资格证（原件及复印件，外地取得资格证需提交执业时间及未注册证明原件）、身份证及聘书（或聘用证明、聘用审批表）复印件、健康体检表原件、拟聘机构的《医疗机构执业许可证》副本（名称页及变更内容页）复印件；。（所有资料均使用A4纸张，并按顺序装订连同一张大一寸彩照上交。复印件需有关负责人签名确认并加盖单位公章） 14、此表请双面复印。如填写内容较多，可另加附页。
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围） （职称）医师到乙方开展多点执业。执业时间自年月 日至年月日。
2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗 责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：
执业医师多点执业协议 书 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围） （职称）医师到乙方开展多点执业。执业时间自年 月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书 面证明及申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印 件。
3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。
药师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 透 医师签名： 心电图 （附化验单） 医师签名： 肝功能 （附化验单） 检验师签名： 血常规 （附化验单） 血型 检验师签名： 尿常规 （附化验单） 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
通渭县人民医院 支援农村卫生工程医师多点执业协作协议书 甲方：通渭县人民医院法人代表：杨玮 乙方：法人代表： 为了规范、有序的开展医师多点执业，建立健全医师多点执业工作长效机制，有效推进全省卫生人才队伍建设，加强基层医疗卫生服务技术人才队伍建设，提高医疗质量，更好地为基层人民服务，根据省卫生计生委医师多点执业等规定的要求，为确保该计划的顺利实施，双方达成以下协议： 一、总则 乙方现为二级甲等医院，随着现代医疗技术的迅速发展，部分诊疗技术水平及服务能力需得到提高。甲方协助乙方在学科建设、人才培养、医疗技术等方面大力帮助和指导，全面提高基层医院服务能力，指导基层有效开展分级诊疗及多点执业工作，实现分级诊疗、双向转诊、共同提高。 二、甲方义务 1、自协议签订日期起，甲方在协议有效时间内，根据医院实际向乙方派出医师进行多点执业，开展临床查房、会诊、手术、门诊、带教及授课等业务，并达到《关于印发<甘肃省新型农村合作医疗深化支付改革实施方案（试行）>的通知》(甘卫基层发[2014]501号)的相关要求。 2、利用其先进的医疗技术及管理优势，根据乙方专业需求，确定对口支援专业，分期、分批开展多点执业。 3、根据乙方业务发展需求，为乙方医务人员提供免费进修。 4、建立远程会诊合作模式，为乙方的疑难危重患者提供会诊、转诊服务，实行双向转诊，并优先安排。
5、甲方人员在乙方医院期间要遵守乙方医院的各项规章制度，根据相关要求自觉接受乙方考勤、考核。 6、放射业务指导、带教。医院管理的指导。 三、乙方义务 1、向甲方提供多点执业所需相关学科、人才现状等背景材料，方便甲方科学合理安排多点执业专业、医师。 2、为保证疑难危重症患者的医疗质量和安全，乙方有义务和责任将诊疗效果不佳的患者及时转运甲方诊疗。 3、为甲方医师执业提供与专业技术相适宜的医疗环境。 4、承担甲方医师执业期间的饮食、住宿及交通等费用。 5、组织准备好病人、培训场地及保障诊疗秩序等，以便开展工作。 6、保障甲方医师在乙方期间的人身安全及各项法律权益。 7、乙方人员在甲方免费进修期间要遵守国家法律法规和甲方医院的各项规章制度。 8、甲方医师在乙方医疗机构执业过程中的门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费、查房费、药师处方点评费、超声、病理、检验、放射等技术服务指导等费用，根据《关于印发<甘肃省新型农村合作医疗深化支付改革实施方案（试行）>的通知》(甘卫基层发[2014]501号)规定、甲方专家与乙方医疗机构签订的协议执行。 9、甲方多点执业医师在乙方医疗机构执业过程中发生的医疗纠纷、医疗责任事故、民事纠纷时，根据多点执业医师与乙方签订的协议规定承担相应责任。 三、协议实施
多点执业医生聘用合同 篇一：执业医师多点执业协议书 执业医师多点执业协议书 甲方： 乙方： 根据内蒙古自治区卫生厅文件《关于印发内蒙古自治区医师多点执业试点管理办法通知》（内卫发[20XX]33号）的文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位医师到乙方开展多点执业。 2.在双方签定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 3.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 4.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正
并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 5.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前 提。 6. 进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 7.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1.甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2.乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3.因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 二〇一年月日二〇一年月 日 篇二：医师多点执业聘用协议 昆明市西山区人民医院 医师多点执业聘用协议 聘用单位（以下简称甲方）名称：西山区人民医院法人代表：叶军川
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师多点执业注册协议 甲方：****医院 乙方：****** 身份证号：**** 甲方因业务需要，须乙方多点注册执业医师证书到甲方，经双方协商同意签订本协议，并共同遵守下列条款。 1.甲乙双方协商一致自愿达成本协议，乙方的执业医师资格证（执业证号：*******）注册在甲方。 注册时间为自2018年5月1起至 2021年 4 月 30 日止。 2. 经双方协商注册费为人民币1200元/月，甲方于每月30日按时把下月注册费用转入徐秀梅本人银行账户，若无故延迟支付需按照银行现时贷款利息支付滞纳金。 双方协商一致可以变更注册费支付周期，采取年付或半年付方式支付。变更注册费支付周期的，由甲乙双方签订变更协议。 甲方向乙方支付注册费后，乙方因个人原因单方解除合同，不继续在甲方注册的，乙方应将甲方预付并未实际履行期间的注册费用无条件返还甲方。
3.合同期内如遇卫生局到甲方检查，需要乙方配合检查时，乙方应无条件配合。如需提供乙方证件，乙方应按照各个注册区县卫生局校验时间先后顺序提供。 4.甲方每次使用乙方各种资质证件时，均需支付两万元作为押金，归还证件后乙方退还押金。押金支付及退还时，需由双方分别出具收据。 5.乙方证件在甲方注册期间，经甲乙双方商定，除宋丽华本人或者宋丽华本人直接授权委托人领取证件外，其他人领取证件的甲方一概不予办理。 受委托人前来领取证件时需提供宋丽华本人签署的授权委托书原件及受委托人身份证原件，甲方应留存授权委托书复印件及受委托人身份证复印件备查。 6.为办理各种资质以及卫生局进行与乙方资质有关校验检查时，乙方证件在甲方临时保存期间，因甲方原因导致乙方证件丢失或者因甲方未尽谨慎审查义务将证件交付给除乙方本人及受委托人以外的第三人导致证件遗失的，甲方无条件免费尽快补办所有资质证件，并额外承担经济补偿费用两万元（人民币），并承担各种办理遗失声明及证明费用。
精品文档 执业医师多点执业协议书 甲方（第一执业地点）：______________ 医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：______________ 医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位类别） _____________ 执业范围）____________ （职 称）医师_______ 到乙方开展多点执业。执业时间自年_月 日至年_月_日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申 请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗 精品文档
责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。 5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1）甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2）乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3）因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。