第五节 痫病
痫病是一种反复发作性神志异常的病证。临床以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫为特征。移时苏醒，一如常人。发作前可伴眩晕，胸闷等先兆，发作后常有疲乏无力等症状。
痫病首见于《内经》，《素问?奇病论》曰：“人生而有病巅疾者?病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”。不仅提出“胎病”、“巅疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。宋?陈元择《三因极—病证方论?癫痫方论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。金元?朱丹溪《丹溪心法?痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。
对于本病的临床表现，历代均有确切的描述。如：巢元方《诸病源候论?癫狂候》指出“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”巢氏还论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。在“痫”篇又说：“痫病……醒后又复发，有连日发者，有一日三五发者。”《古今医鉴?五痫》也说：“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”对于本病的治疗，龚商年则从虚实论治痫病。《临证指南医案?癫病》按语中说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。
根据本病的临床表现、西医的癫痫，无论原发性，或继发性，均可参照本病辨证治治。
病因病机
痫病的发生，大多由于七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰邪作崇最为重要。
一、病因
1．七情失调，主要责之于惊恐。《素问?举痛论》说：“恐则气下”、“惊则气乱”。历代医家持此论者颇多。由于突受大惊大恐，造成气机逆乱，进而损伤脏腑，肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。脾胃受损，则易致精微不布，痰浊内聚，经久失调，一遇诱因，痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫证作矣。
小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风
痰，更易因惊恐而发生本病，正如《景岳全书?癫狂痴呆篇》云：“盖小儿神气尚弱；惊则肝胆夺气而神不守舍，舍空则正气不能主，而痰邪足以乱之。”
2．先天因素：痫病之始于幼年者多见，与先天因素有密切关系。所谓“病从胎气而得之”。前贤多责之于“在母腹中时，其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，一则导致精伤而肾亏，所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤，必使胎儿发育异常，出生后，遂易发生痫病。
3．脑部外伤：由于跌仆撞击，或出生时难产，均能导致脑窍受损，瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，使神志逆乱，昏不知人，遂发痫病，正如清?周学海《读医随笔?证治类》指出：“癫痫之病，其伤在血……杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象。”
4．其它：或因六淫之邪所干，尤以风邪内入；或因饮食失调，食宿积痰；或因患它病后，脏腑受损；均可导致积痰内伏。一遇劳累过度，生活起居失于调摄，遂致气机逆乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为痫病。
二、病机
痫病之为病，概由痰、火、瘀为内风触动，导致脏腑功能失调，痰浊内阻，气血逆乱，风痰内动，清窍蒙蔽而发病。本病以心脑神机失养为本，脏腑功能失调为标，而先天遗传与后天所伤为两大致病因素。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。而痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，因而痫病之所以久发难愈，缠绵不止，正是由于胶固之心胸的“顽痰”所致。
痫病与五脏均有关联，但主要责之于心，顽痰闭阻心阳是痫病的主要病机特点。心为阳居之地，痰乃阴凝之邪，痰邪交结于胸膈之间，则郁阻心阳，壅遏气机，扰乱清窍，致发痫病。
诊查要点
一、诊断依据
1．任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。
2．典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，腹软无力，面色苍白等。
3．局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。
4．发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。
5．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。
6．脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性表现，有条件做CT、磁共振等相应检查。
二、病证鉴别
1．与中风病的鉴别：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂，口舌歪斜等症，而中风病无口吐涎沫，两目上视，或病作怪叫等症。
2．与厥证的鉴别：厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。
3．与痉证的鉴别：两者都具有时发时止，四肢抽搐等症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人。而痉证发作，伴角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，往往仍有原发疾病的存在。
三、相关检查
脑电图是诊断痫病的主要实验室检查方法。对痫病发作类型确定具有重要作用。典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等，可考虑为原发性痫病。若在发作间歇期可采用诱导试验，如深呼吸、睡眠时描记、剥夺睡眠、节律性闪光刺激，声刺激等，可提高脑电图异常阳性率。对继发性痫病的检查，应根据病史，体格检查及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之，如昏迷而有局灶性或全身性抽搐时需作血糖、脑脊液检查等；疑有占位病变时可作头颅CT、MRI或脑血管造影。疑难病例亦可选用正电子发射断层扫描（PET），对明确诊断尚有帮助。
辩证论治
一、辨证要点
1．确定病性：来势急聚，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，发作后或有情志错乱、幻听、错觉，或有梦游者，病情属痰；发作时呆木无知，呼之不应，扎之不知痛，平素或发作后有神疲胸闷，纳呆身重者，病性属湿；卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘经，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，病性属瘀。
2．辨病情轻重：判断本病之轻重决定于两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。
二、治疗原则
宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰熄风，开窍定痫；平时病缓则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。而调养精神，注意饮食、劳逸适度实属重要。
三、证治分类
1．风痰闭窍证
发病前常有眩晕、头昏、胸闷、乏力痰多，心情不悦。痫病发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然
所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。
证机概要：痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上闭清窍。
治法：涤痰熄风，开窍定痫。
代表方：定痫丸，本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙闭清窍之痫病。
常用药：天麻、全蝎、僵蚕平肝熄风镇痉；川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲涤痰开窍而降逆；琥珀、茯神、远志、辰砂镇心安神定痫，茯苓、陈皮健脾益气化痰，丹参理血化瘀通络。
眩晕、目斜视者，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母重镇安神。
2．痰火扰神证
发作时昏仆抽搐，吐涎或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠、目赤、舌红、苔黄腻、脉弦滑而数。
证机概要：七情所伤，气郁化火，痰浊蕴结，痰火相伍，火动痰升，阻扰脑神。
治法：清热泻火，化痰开窍。
代表方：当归龙荟丸合涤痰汤，前方以清泻肝火，调气开窍为主，用于火热炽盛者，后方涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者。
常用药：龙胆草、青黛、芦荟直入肝经而泻肝火；大黄、黄芩、栀子通泻上中下三焦之火；姜半夏、胆南星、木香、枳实理气涤痰；茯苓、橘红、人参健脾益气化痰；菖蒲、麝香走窜，清心开窍；当归和血养肝。
若肝火动风之势者，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎，以平肝熄风。
3．瘀阻脑络证
平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫。多继发于颅脑外伤，产伤、颅内感染性疾患后遗症等，或先天脑发育不全，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩，或弦。
证机概要：瘀血阻窍、脑络闭塞，脑神失养而风动。
治法：活血化瘀，熄风通络。
代表方：通窍活血汤加减，本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头面，头痛头晕，肢体抽动等症。
常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；麝香、老葱通阳开窍，活血通络；地龙、僵蚕、全蝎熄风定痫。
痰涎偏盛者，加半夏，胆南星，竹茹。
4．心脾两虚证
反复发痫，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。
证机概要：痫发日久，耗伤气血，血虚心神不守，气虚脾运失健，导致心脾两虚。
治法：补益气血，健脾宁心。
代表方：六君子汤合天王补心丹，前方健脾益气，化痰降逆，用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证，后方滋阴养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等神志不安证。
常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气助运；陈皮、姜
半夏理气化痰降逆；当归、丹参、生地、天冬、麦冬养血滋阴；酸枣仁、柏子仁养心安神；远志、五味子敛心气、宁心神。
若伴痰浊盛而恶心呕吐痰涎者，加胆南星、姜竹茹、栝蒌、菖蒲、旋复花化痰降浊；便溏者，加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻；夜游者，加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神。
5．肝肾阴虚证
痫病频发；神思恍惚，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝痠软，大便干燥，舌质红，脉沉细而数。
证机概机：痫病日久，肝肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。
治法：滋补肝肾，潜阳安神。
代表方：左归丸加味，本方滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝痠软等真阴不足证。
常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子补益肝肾；鹿角胶、龟板胶峻补精血；川牛膝益肾强腰；生牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。
若神思恍惚，持续时间长者，加阿胶、龙眼肉补益心血；心中烦热者，加焦山栀、莲子芯清心除烦；大便干燥者，加玄参、天花粉、肉苁蓉、当归、火麻仁以养阴润肠通便。
预防调护
1．加强孕妇保健，避免胎气受损：痫病发生多系母亲在孕期内，外邪干忤及七情、饮食、劳倦等失调，尤其在出生过程中胎儿头部外伤所致。因此，特别要注意母亲在孕期卫生，以及平时个人饮食、起居调养，加强孕妇自身保健，精神愉快，避免胎气受损。
2．加强护理，预防意外：痫病发作的护理，有二：1．发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉息的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对昏扑抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放入病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床档，以免翻坠下床。2．休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空，水上作业。避免脑外伤。
3．加强休止期治疗，预防再发：发作控制后的痫病患者，应实施休止期治疗，依据发作时的症状及休止期兼症辩证论治。应耐心、坚持长期服药，至完全控制痫病发作达3～5年或更长时间，以巩固疗效。休止期治疗应针对患者病后存在不同程度的正虚可参以调补，如调脾胃，和气血，健脑髓，顺气涤痰，活血化瘀等，但不可不加辩证地一概投入参茸大补之品或其它温燥补品。
4．注意调补：饮食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌过冷过热、辛温刺激的食物。以减少痰涎及火热的滋生，可选用山药、苡米、赤豆、绿豆、小米煮粥，可收健脾化湿之功效。注意排痰及口腔卫生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度，保
证充足的睡眠时间，保持大便通畅。
结语
痫病是一种短暂性反复发作性脑系疾病，多因骤受惊恐，先天禀赋不足，脑部外伤及外邪，饮食所伤等，致使脏腑功能失调，风痰闭阻，肝火痰盛，心脾两亏，肝肾阴虚，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫病。与心肝脾肾相关，主要责之于心。治疗时当急则开窍醒神以治其标，控制其发作；缓则祛邪补虚以治其本，多以调气豁痰、平肝熄风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神等法治之。突然发作以针刺及外治法开窍醒神以促苏醒，再投以煎剂。平日当按疾病症状辩证论治的基本原则，调其脏腑气血阴阳。加强生活的调理及发作的护理，以免发生意外，至关重要。
临证备要
1．痫病证状特点：痫病的症状表现虽复杂多样，大体可概括为4点：（1）典型发作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，双目上窜，口中发出猪羊叫声，全身抽搐，呼吸中断，面色苍白或紫，口吐涎沫，汗多，移时苏醒，醒后对发作情况无从记忆，有头痛，全身酸痛，疲乏无力等表现；（2）发作性短暂的失神，突然停止活动，两目上视，呼之不应，持物落下，或出现短促的振颤；（3）口角，眼睑或手指（趾）的局部抽搐，或短暂失语，或口、舌，指有阵发性麻木感，触电感，或眼前闪光、幻象、视歧，或有归事如新感和环境失真感等；（4）无意识的机械动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手，抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、无目的的乘车、独语。发作过后毫无记忆。另外，特殊类型痫病，如腹痛性痫病是以发作性腹痛为主，无躯体抽搐；头痛型痫病、呃逆样痫病，肢痛痫病，除具有相应的临床表现特征，一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。
2．痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则：临床实践证明，本病大多是在发作后进行治疗的，治疗的目的，旨在控制其再发作，应急则治其标，采用豁痰顺气，顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火。其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改（改治其本），否则往往可导致其大发作。在痫病发作缓解后，应坚持标本并治，守法守方，恒心，服用3～5年后再逐步减量，方能避免或减少发作。
3．辛热开破法在痫病的应用：辛热开破法是针对痫痰难化这一特点而制定的治法。痰浊闭阻，气机逆乱是本病核心病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏，胶固难化，随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除，辛温开破
法则采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气，推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。