急性髓性白血病患者异基因造血干细胞移植后早期T细胞免疫重建的研究（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：吴秀丽李扬秋朱康儿, 杨力建陈少华, 卢育洪陈洁, 刘启发
【摘要】目的: 监测急性髓性白血病(AML)患者接受异基因造血干细胞移植(allo HSCT)后外周血中的T细胞受体重排删除环(TRECs)水平, 了解移植后早期的T细胞免疫重建情况。方法: AML患者15例分别在allo HSCT前以及allo HSCT后每隔2周收集外周血, 采用实时定量PCR法检测外周血单个核细胞(PBMNCs)中的TRECs水平; 7例年龄相近的正常人外周血样本作为对照。流式检测CD45RA+细胞亚群和CD45RO+细胞亚群的阳性率。结果: allo HSCT组移植前的TRECs平均拷贝数为(1.42±1.51)拷贝/1000 PBMNCs, 明显低于正常组的(3.03±0.45)拷贝/1000 PBMNCs水平; 移植后第12周的TRECs平均拷贝数为(1.67±1.93)拷贝/1000 PBMNCs, 与正常相比仍然较低。移植后8周内以CD45RO+/CD4+细胞的扩增为主, 而外周血TRECs水平在allo HSCT后4周左右出现短暂地升高趋势, 随
后又下降, 至allo HSCT 8周后才开始稳步上升。有急性移植物抗宿主病(aGVHD)病史的移植患者的外周血TRECs水平显著降低, 明显低于无aGVHD病史移植患者的外周血TRECs水平。3例移植后早期复发的患者的外周血TRECs水平降至基线水平或检测不到。结论: 不同个体T细胞免疫重建时间存在差异; AML患者在allo HSCT后早期(90 d内)的胸腺输出功能仍处于恢复阶段, 移植后4周内的免疫重建仍以来源于供者细胞的外周扩增为主; 外周血TRECs水平可能与AML患者allo HSCT后病情的发展、转归有关。
【关键词】造血干细胞移植, 异基因; T细胞受体重排删除环; 免疫重建
异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo HSCT)是目前治疗急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia, AML)等恶性血液病的有效方法之一, 已广泛应用于临床。造血干细胞移植后造血功能的全面重建主要包括两个方面, 即造血细胞数量和功能的恢复, 后者主要是指免疫功能重建。临床上往往将中性粒细胞和血小板的恢复作为造血恢复的指标, 容易忽视免疫功能的恢复。免疫功能重建现在被认为是评价移植疗效的重要因素之一, allo HSCT后重建T细胞特异性免疫功能, 需要来源于胸腺依赖途径所产生的初始T细胞, 即经胸腺发育而输出的na ve 细胞, 而目前能够作为na ve T细胞的标志的是T细胞受体删除DNA 环(T cell receptor excision DNA circles, TRECs)[1-3]。为了解AML 患者接受allo HSCT后早期的T细胞免疫重建情况, 我们对其胸腺近
期输出功能(外周血TRECs水平)进行了监测, 并对外周血CD45RA+/CD4+、CD45RO+/CD4+及CD45RA+/CD8+细胞亚群进行了流式细胞术分析。
1 对象和方法
1.1 对象接受allo HSCT治疗的AML患者15(男13, 女2)例, 年龄18～56(中位年龄35.7)岁, 其中M2 5例, M3 2例, M4 5例, M5 3例; 供者为HLA位点完全相合同胞或无关供者; 采用联合氟达拉宾的减量清髓预处理方案; 移植后受者全部植活(中性粒细胞连续3 d≥0.5×109/L为粒细胞植活, 血小板连续7 d≥20×109/L为血小板植活), 所有受者移植后均为完全供受者嵌合体; 所有患者allo HSCT后临床上未采用改变细胞亚群数量的特殊治疗方案, 并均告知同意及医院伦理委员会同意。分别于移植前、移植后每间隔2周收集患者外周血样本; 同时收集7例与移植组年龄相近的正常人(均为男性)外周血样本作为对照, 年龄17～48(中位年龄31.6)岁。
1.2 方法
1.2.1 流式细胞术检测CD45分子表达和DNA提取按常规方法收集各样本的外周血单个核细胞(PBMNCs), 计数后一部分细胞用于免疫荧光标记(鼠抗人CD4+、CD8+、CD45RA、CD45RO mAb, Fermentas), 利用流式细胞术进行CD45RA+/CD4+、CD45RO+/CD4+及CD45RA+/CD8+细胞亚群阳性率的检测; 剩余细胞提取DNA(QIAprep Spin Miniprep Kit, QIAgen), 并用紫外分光光度计检测DNA的浓度及纯度。
1.2.2 引物设计从T细胞受体(TCR)δ基因组序列(ACCESSION AE000661)中于δRec基因片段的下游设计一下游引物(T1)和在ψJα的上游设计一上游引物(T2)[2], 引物的方向恰好与一般的PCR引物相反(所检测的是δRec和ψJα的两个基因片段删除后重组形成的环形DNA, 即TRECs), 并在该扩增片段中间设一荧光素标记探针(T3); 选择RAG2基因作为细胞定量对照: 分别在RAG2基因组序列(ACCESSION M94633)中设计一对引物(R1和R2)及一荧光素标记探针(R3)。引物和探针由德国柏林TIB生物公司合成。
1.2.3 RAG2TREC标准品的构建利用两对引物分别扩增所需的RAG2和TRECs的基因片段, 经序列分析证实后分别将其连接到TA载体上(TOPO TA Cloning Kit, Invitrogen), 转入感受态细菌扩增, 抽提、纯化质粒后再经酶切、PCR和测序证实目的基因片段的准确性; 用凝胶电泳和紫外分光光度计检测质粒的浓度及纯度, 根据质粒分子量换算为拷贝数, 稀释标准质粒, 将其调整为梯度浓度: 107、106、105、104、103、102和10拷贝/2 μL。
1.2.4 实时定量PCR 每一标本分别检测2次RAG2和2次TRECs, 总反应体积为25 μL, 其中含标准品2 μL或约100 ng基因组DNA, 0.5 μmoL/L引物, 0.2 mmoL/L dNTP, 1.5 U Ampli TaqGold(ABI, USA), 0.1 μmoL/L的6 FAM TAMRA探针和PCR缓冲液(含4 mmoL/L MgCl2)。在95℃10 min变性后, 共进行45个循环扩增, 每一循环包括95℃30 s和64℃1 min。反应在MJ Opticon Monitor(BIO RAD)中进行。反应分别设标准组(7个浓度)、阳性对照
组(两个平行反应)、阴性对照(两个平行反应)及样品组。
1.3 统计学分析根据所检测样本中RAG2的实测数值来确定所检测样本中所含的细胞数(每个细胞含2个RAG2拷贝), 然后计算每1000个PBMNCs中所含的TRECs拷贝数, 计算公式为: n=2×1000×[TRECs(1)+TRECs(2)]/[RAG2(1)+RAG2(2)]; 使用SPSS 13.0软件包进行统计学处理, 采用非参数检验的Mann Whitney U检验进行组间比较; 各组样本中的平均TRECs水平以x±s表示。
2 结果
2.1 allo HSCT后CD45RA+细胞亚群及CD45RO+细胞亚群阳性率的变化allo HSCT后各时间组的CD45RA+细胞亚群和CD45RO+细胞亚群的平均阳性率显示出一定的变化趋势(图1)。CD45RO+/CD4+、CD45RA+/CD8+细胞亚群的阳性率在移植后第4周时均明显较低, 随后逐步上升, 8～12周又出现下降趋势; CD45RA+/CD4+细胞亚群的阳性率在移植后12周内均维持在较低水平; 移植后8周内以CD45RO+/CD4+细胞的扩增为主。
图1 allo HSCT后90 d内CD45RA+细胞亚群及CD45RO+细胞亚群阳性率变化2.2 实时定量PCR的敏感性、重复性和特异性最大敏感性可达到10个拷贝/μL, 且1×107～1×102拷贝/μL的重复性良好; 模板在10个拷贝数以下时结果不稳定, 故将检出限为10拷贝数以上; 经电泳可见到符合目的片段大小的条带(RAG2为245 bp, TRECs为390 bp)。标准曲线的斜率(slope)均为-0.28, 系列稀释的标准品浓度与循环阈值具有较好的相关关系(r=0.996, 0.998)。无模板
对照未见任何扩增。
2.3 allo HSCT后外周血TRECs水平的变化PBMNCs中的TRECs水平有着较大的个体差异。正常对照组外周血中的TRECs 平均拷贝数为(
3.03±0.45拷贝/1000 PBMNCs); allo HSCT组移植前的TRECs平均拷贝数为(1.42±1.51拷贝/1000 PBMNCs), 明显低于正常组(Mann Whitney U检验, P0.05)。移植后TRECs水平的变化也有较大个体差异, 移植后各时间组的平均TRECs水平存在着一定的变化趋势, 其中7例allo HSCT后90 d内未发生GVHD的患者的TRECs水平变化见图2。在allo HSCT后4周左右, 外周血TRECs 水平出现短暂的升高趋势, 但维持时间不长, 随后又复下降; 在allo HSCT后第8周时, 外周血TRECs水平降低最为明显, 接近或达到基线水平; 之后TRECs水平开始缓慢平稳上升, 移植后第12周的TRECs平均拷贝数为(1.67±1.93拷贝/1000 PBMNCs), 虽然稍高于移植前水平, 且有1例患者的TRECs水平已经达到甚至超过正常人平均水平, 但总体与正常对照组相比仍然较低(Mann Whitney U检验, P0.05)。
allo HSCT后有急性移植物抗宿主病(acute graft vs host disease, aGVHD)病史的移植患者(3例发生肠道aGVHD, 2例发生皮肤aGVHD)外周血TRECs水平显著降低(0.07±0.14拷贝/1000 PBMNCs), 明显低于同时期无急性GVHD病史的移植患者外周血TRECs水平(0.82±1.12拷贝/1000 PBMNCs), 甚至趋于基线水平(Mann Whitney U检验, P0.05)。此外, 还观察到3例移植后早期复
发的患者的外周血TRECs水平降至基线水平或检测不到。3例AML(M5)的患者移植前外周血TRECs水平分别为1.03、4.03、3.12拷贝/1000 PBMNCs, 移植后2个月时其外周血TRECs水平均降至基线水平或检测不到, 随后临床发现AML复发。
图2 allo HSCT后90 d内的外周血TRECs水平变化
3 讨论
TRECs是T细胞受体α基因重排形成过程中需删除TCRδ基因而产生的环形DNA, 它的含量代表了TCR基因初始重排形成有功能TCR基因时的na ve T细胞的含量。通过实时定量PCR检测TRECs 水平以确定na ve T细胞含量, 能够确切地了解胸腺新近输出na ve T细胞的功能, 帮助进一步了解移植后T细胞免疫重建情况。国外自2000年始将TRECs的定量检测用于白血病骨髓移植后免疫功能重建的分析, 我们也曾将其用于检测正常人外周血T细胞、慢性粒细胞白血病患者和苯中毒患者胸腺近期输出功能[2-4], 但将TRECs水平检测用于AML患者移植后早期T细胞免疫功能重建分析, 国内尚未见报道。
既往的研究已发现胸腺近期输出功能随着年龄的增加而逐渐下降, 且受者的年龄是移植后T细胞免疫重建的重要影响因素[1, 5]。本研究中allo HSCT组的年龄与正常组的年龄相近, 可以排除年龄分组差异对TRECs含量检测的影响, 可以进行allo HSCT组与正常组的TRECs水平的比较。外周血中TRECs水平有着较大的个体差异, allo HSCT组移植前的TRECs平均拷贝数为(1.42±1.51)拷
贝/1000 PBMNCs, 明显低于正常组(3.03±0.45拷贝/1000 PBMNCs)(P0.05), 提示由于移植前原发病及化疗药物的影响, 虽然移植前AML患者处于缓解期, 外周血和骨髓细胞检查基本正常, 但其胸腺近期输出功能仍然相对较低。
CD45RO+/CD4+、CD45RA+/CD8+细胞亚群的阳性率在移植后第4周时明显降低, 随后逐步上升, 8～12周又出现下降趋势, 并且移植后8周内以CD45RO+/CD4+细胞的扩增为主; 而外周血TRECs水平在allo HSCT后4周左右出现短暂的升高趋势, 后又复降, 至allo HSCT后第8周左右才开始稳步上升。这些结果提示移植后早期免疫重建仍以来源于供者细胞的外周扩增为主, 移植后8周之后方显示出经胸腺发育而输出的na ve细胞的情况。
既往的研究报道成年患者的TRECs水平在移植后随着时间的延长而逐渐恢复, 一般在移植2年后可恢复到正常水平, 但也可能由于原发病和预处理方案等因素影响而存在较大的个体差异[6]。本研究中的大部分AML患者在allo HSCT后12周左右的TRECs水平可稍高于移植前水平, 但总体与正常相比仍然较低, 提示AML患者移植后虽然达到了临床缓解, 但其TRECs水平较正常水平低, 说明其胸腺输出功能仍处于恢复阶段, T细胞免疫功能尚未达到完全重建。我们还发现allo HSCT后无论是正在进行的急性GVHD还是曾发生过急性GVHD, 都能导致外周血TRECs水平低下, 提示急性GVHD可能导致胸腺功能的损伤, 抑制了胸腺依赖途径的T细胞免疫重建。发生GVHD患者的TRECs水平降低, 一方面可能是GVHD对胸腺上
皮细胞的损伤而导致胸腺功能的低下, 另一方面也有可能是相关免疫激活使T细胞分化、增殖加快而稀释TRECs的结果。另外, 国外有学者提出TRECs水平可能作为造血干细胞移植后疗效及预后的评价指标[7], 我们亦发现3例allo HSCT后早期复发的AML患者复发后未检出TRECs水平(复发前为 1.03、 4.03、 3.12拷贝/1000 PBMNCs), 提示外周血TRECs水平可能与AML患者allo HSCT后病情的发展、转归有关。
我们初步提供了AML患者allo HSCT后早期的胸腺近期输出功能恢复情况, 有助于正确评价T细胞免疫重建, 为评估临床疗效及预后提供初步的基础研究资料, 有待进一步积累病例数, 结合各种可能影响T细胞免疫功能的相关因素分析, 获得更详尽的研究结果。本课题组已建立了分别分析TCR Vβ各亚家族na ve T细胞输出情况的方法[8], 我们将进一步对移植后TCR各亚家族的TRECs水平分别进行定量检测, 以期做出更系统更全面的免疫重建的评价。
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红细胞的生理功能 红细胞的主要功能是运输O2和CO2，此外还在酸碱平衡中起一定的缓冲作用。这两项功能都是通过红细胞中的血红蛋白来实现的。如果红细胞破裂，血红蛋白释放出来，溶解于血浆中，即丧失上述功能。 白细胞的功能 白细胞是机体防御系统的一个重要组成部分。它通过吞噬和产生抗体等方式来抵御和消灭入侵的病原微生物。 1.吞噬作用吞噬作用是生物体最古老的，也是最基本的防卫机制之一。对于其要消灭的对象无特异性，在免疫学中称之为非特异性免疫作用。中性粒细胞和单核细胞的吞噬作用很强，嗜酸性粒细胞虽然游走性很强，但吞噬能力较弱。 白细胞可以通过毛细血管的内皮间隙，从血管内渗出，在组织间隙中游走。它们吞噬侵入的细菌、病毒、寄生虫等病原体和一些坏死的组织碎片。一般认为，白细胞能向异物处聚集，并将其吞噬，这是因为白细胞有趋化性。由于细菌体或死亡的细胞所产生的化学刺激，诱发白细胞向该处移动（图5－5）。组织发炎时产生一种活性多肽，也是白细胞游动的诱发物质之一。 中性粒细胞内的颗粒为溶酶体，内含多种水解酶，能消化其所摄取的病原体或其他异物。一般一个白细胞处理5～25个细菌后，本身也就死亡。死亡的白细胞集团和细菌分解产物构成脓液。 单核细胞由骨髓生成，在血液内仅生活3～4天，即进入肝、脾、肺和淋巴等组织转变为巨噬细胞。变为巨噬细胞后，体积加大，溶酶体增多，吞噬和消化能力也增强。但其吞噬对象主要为进入细胞内的致病物，如病毒、疟原虫和细菌等。巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异免疫功能。此外，它还具有识别和杀伤肿瘤细胞，清除衰老与损伤细胞的作用。 2.特异性免疫功能淋巴细胞也称免疫细胞，在机体特异性免疫过程中起主要作用。所谓特异性免疫，就是淋巴细胞针对某一种特异性抗原，产生与之相对应的抗体或进行局部性细胞反应，以杀灭特异性抗原。血液中淋巴细胞按其发生和功能的差异，分为T淋巴细胞和B淋巴细胞两类。 （1）细胞免疫细胞免疫主要是由T细胞来实现的。这种细胞在血液中占淋巴细胞总数的80％～90％。T细胞受抗原刺激变成致敏细胞后，其免疫作用表现以下三个方面。直接接触并攻击具有特异抗原性的异物，如肿瘤细胞，异体移植细胞；分泌多种淋巴因子，破坏含有病原体的细胞或抑制病毒繁殖；B细胞与T 细胞起协同作用，互相加强，来杀灭病原微生物。 （2）体液免疫体疫免疫主要是通过B细胞来实现的。当此细胞受到抗原刺激变成具有免疫活性的浆细胞后，产生并分泌多种抗体，即免疫球蛋白，以针对不同的抗原。B细胞内有丰富的粗面内质网，蛋白质合成旺盛。抗体通过与相应
中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(Ⅱ)——移 植后白血病复发(完整版) 白血病复发是异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)失败的主要原因之一。国际骨髓移植登记组(CIBMTR)的资料显示，复发在非血缘和同胞相合移植后的死因中分别占33％和47%[1]。北京大学血液病研究所的资料显示，单倍型和同胞相合移植后的复发相关死亡率在总体人群中分别为15.6％和16.7%[2]，在死因中分别占32％和42%。移植后一旦复发预后很差，目前治疗选择仍然有限；各移植中心在处理移植后复发方面各自进行了探索。本共识综合各移植中心的经验和临床研究，并参考国外文献，进行归纳总结，旨在对移植后白血病复发的诊断和处理原则进行推荐。 一、定义和分类 根据复发时肿瘤负荷分为血液学复发、细胞遗传学和(或)分子生物学复发；根据肿瘤细胞来源可分为供者型复发和受者型复发；从复发部位上可分为髓内复发、髓外复发和髓内伴髓外复发。 1．血液学复发： 指移植后完全缓解的患者外周血中又出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5％或出现新的病态造血或髓外白血病细胞浸润。 2．细胞遗传学复发： 指移植后已达细胞遗传学完全缓解的患者又出现原有细胞遗传学异常，或性别染色体由完全供者型出现受者一定比例的嵌合(比例界值尚无统一标准，且不等同于白血病细胞的增加)，尚未达到血液学复发的标准。
3．分子生物学复发： 是近年研究的热点，指应用流式细胞术(FCM)和(或)聚合酶链反应(PCR)等分子生物学方法检测到特异或非特异分子生物学标志异常或超过一定界值、尚未达到血液学复发的标准。参见以下微小残留病(MRD)判定标准。 二、MRD检测 (一)常用MRD检测方法 1．染色体： G显带、R显带和(或)荧光原位杂交(FISH)分析证明有白血病细胞或肿瘤细胞特异的染色体易位和融合基因存在，是检测MRD的标志技术。FISH 检测MRD的敏感度为10-2~10-3，检测结果阳性即表明患者体内有残留白血病细胞。 2．FCM ： FCM检测的MRD为白血病相关免疫表型(LAIP)，敏感度达10-4左右。FCM检测MRD在急性淋巴细胞白血病(ALL)尤其是B-ALL中的预测意义较急性髓系白血病(AML)敏感、特异，但移植后各监测时间点的意义、抗体的组合及界值等尚未达到标准化。多个研究在ALL中将<10-4定义为MRD阴性，提示复发率较低、预后良好[3]。 3．PCR技术： PCR技术检测的MRD包括特异分子生物学标志(TEL-AML1、BCR-ABL、AML-ETO、CBFβ-MYH11、NPM1等)和非特异标志(IgH/TCR 重排、WT1等)，敏感性可达到10-5~10-6。 4．供受者嵌合状态的检测：
第三章免疫细胞 Chapter 3 Immunocytes 第一部分教学内容和要求 一、目的要求 掌握：淋巴细胞的种类、T、B细胞膜表面分子及功能，T、B细胞的功能、抗原提呈细胞的种类和功能，NK细胞的功能；熟悉：淋巴细胞的分化发育，单核-巨噬细胞和NK细胞的表面受体；了解：TCR基因和重排。 二、教学内容 1.T淋巴细胞的分化发育、膜表面分子、亚群及其功能。 2.B淋巴细胞的分化发育、膜表面分子、亚群及其功能。 3.NK细胞的膜表面分子、功能；NK细胞识别和杀伤靶细胞的机制。 4.巨噬细胞、树突状细胞、B细胞和非专职性抗原提呈细胞的分布及其在免疫中所发挥的作用。 5.中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜硷粒细胞、肥大细胞、红细胞和血小板等细胞在免疫应答中的作用。 第二部分测试题 一、选择题 （一）单项选择题（A型题） 1.可刺激B淋巴细胞增殖转化的刺激物 A.PWM B.PHA C.ConA D.MHC E.BCG 2.中性粒细胞在血循环中存活的时间 A.数小时 B.十几小时 C.数天 D.数周 E.数月 3.可刺激T细胞增殖的刺激物是 A.ConA B.MHC C.SPA D.AFP E.LPS 4.具有特异性杀伤功能的细胞 https://www.doczj.com/doc/8914376015.html,K 细胞 B.巨噬细胞 C.中性粒细胞 D.细胞毒性T细胞 E.NK细胞 5.淋巴细胞增殖试验可用来检测 A.细胞免疫功能 B.体液免疫功能 C.淋巴细胞数量 D.抗原提呈功能 E.补体功能 6.既具有抗原加工提呈作用又具有杀菌作用的细胞 A.树突状细胞 B.巨噬细胞 C.中性粒细胞 D.B细胞 E.T细胞 7.NK细胞表面的杀伤细胞抑制受体可识别 A.自身组织细胞表面的糖类配体复合物 B.肿瘤细胞表面的糖类配体 C.自身组织细胞表面的MHC-Ⅰ类分子 D.自身组织细胞表面的MHC-Ⅱ类分子 E.表达于感染细胞表面的病毒蛋白 8.具有SRBC受体的细胞是 A.T 细胞 B.B细胞 C.肥大细胞 D.NK 细胞 E.巨噬细胞 9.含有T细胞百分率最高的部位是 A.胸导管 B.胸腺 C.脾脏 D.外周血 E.扁桃体 10.参与非特异性免疫作用的细胞是 A.CD4+Th1细胞 B.CD4+Th2细胞 C.γδT细胞 D.αβT细胞 E.CD8+Tc细胞 11.B细胞识别抗原的表面分子是 A.C3 受体 B.mIg C.SRBC 受体 D.EB病毒受体 E.HIV受体
造血干细胞移植（陆道培血·肿瘤中心） 造血干细胞移植(HSCT)是通过大剂量放化疗预处理，清除受者体内的肿瘤或异常细胞，再将自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血及免疫系统。目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。 发展历史 造血干细胞移植主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。由于骨髓为造血器官，早期进行的均为骨髓移植。1958年法国肿瘤学家Mathe首先对放射性意外伤者进行了骨髓移植。1968年Gatti应用骨髓移植成功治疗了一例重症联合免疫缺陷患者。上世纪70年代后，随着人类白细胞抗原(HLA)的发现、血液制品及抗生素等支持治疗的进展，全环境保护性治疗措施以及造血生长因子的广泛应用，造血干细胞移植技术得到了快速发展。1977年托马斯报道100例晚期白血病病人经HLA相合同胞的骨髓移植后，13例奇迹般长期生存。从此全世界应用骨髓移植治疗白血病、再生障碍性贫血及其他严重血液病、急性放射病及部分恶性肿瘤等方面取得巨大成功，开创临床治疗白血病及恶性肿瘤的新纪元。骨髓移植技术使众多白血病患者得到救治，长期生存率提高50%—70%。为发展此项技术做出了重要贡献的美国医学家托马斯因而获得了1990年度的诺贝尔医学奖。在中国，骨髓移植奠基人陆道培教授于1964年在亚洲首先成功开展了同基因骨髓移植，又于1981年首先在国内成功实施了异基因骨髓移植。目前异基因造血干细胞移植长期存活率已达75%，居国际先进水平。上世纪70年代年发现脐带血富含造血干细胞，1988年法国血液学专家Gluckman首先采用HLA相合的脐血移植治疗了一例范可尼贫血患者，开创了人类脐血移植的先河。1989年发现G-CSF动员造血干细胞的作用，动员的外周血成为干细胞新供源，1994年国际上报告第一例异基因外周血造血干细胞移植。近20年来，不仅在造血干细胞移植的基础理论包括造血的发生与调控、造血干细胞的特性及移植免疫学等方面有了长足的发展，而且在临床应用的各个方面包括移植适应症的扩大、各种并发症的预防等也有了很大发展，使移植的疗效不断得以提高，并且相继建立了一些国际性协作研究机构，如国际骨髓移植登记处(IBMTR、欧洲血液及骨髓移植协作组、国际脐血移植登记处等，还建立了地区或国际性骨髓库，如美国国家骨髓供者库和中国造血干细胞捐献者资料库等，对推动造血干细胞移植的深入研究和广泛应用起到了积极作用。迄今全世界进行骨髓移植和外周血造血干细胞移植的患者已超过10万例，其中非血缘关系骨髓移植和造血干细胞移植已达数万例，移植患者无病生存最长的已超过30年。在国内，上世纪90年代初开始建立了中国造血干细胞资料库，目前已登记志愿捐献者140万人，已为2000余患者捐献了造血干细胞进行无关供者造血干细胞移植，随后又在北京、上海、济南、天津、广州和四川等地成立了脐带血库，库存脐血数量超过50000份，估计全国进行脐血移植近1000例 造血干细胞适应症 造血干细胞移植迄今仍然是一种高风险治疗方法，目前主要用于恶性血液疾病的治疗，也试用于非恶性疾病和非血液系统疾病，如重症难治自身免疫性疾病和实体瘤等。 (1) 血液系统恶性肿瘤：慢性粒细胞白血病、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。 (2) 血液系统非恶性肿瘤：再生障碍性贫血、范可尼贫血、地中海贫血、镰状细胞贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。 (3) 其它实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等。 (4)免疫系统疾病：重症联合免疫缺陷症、严重自身免疫性疾病。 由于移植存在致命性合并症，因而非血液系统疾病的造血干细胞移植治疗还未被广泛接受。 疾病分类 (1)按照采集造血干细胞的来源不同分为：骨髓移植、脐血移植、外周血造血干细胞移植等。 (2)按照供体与受体的关系分为：自体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植、异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植。异体移植又称异基因移植，当供者是同卵双生供者时，又称同基因移植。 (3)根据供者与受者HLA配型相合程度，异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植分为：HLA
作者单位：２６６０３３ 青岛，青岛大学医学院附属海慈医院眼科中心（王明明，刘国军）；血液内科（乌庆超） 通讯作者：刘国军 论著?? 单倍体半相合非清髓性异基因造血干细胞移植后并发视网膜病变 王明明 刘国军 乌庆超 造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病最主要也是有效的方法，甚至是治愈某些血液病的唯一方法［１］。然而晚期并发症如移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓ ｈｏｓｔ ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）影响移植效果和患者的生活质量。ＧＶＨＤ可以引起全身多种组织器官损害，眼部也不例外，多见于眼前段组织，眼后段的并发症报道甚少。我们遇一例非何杰金氏淋巴瘤患者，在接受半相合非清髓性异基因造血干细胞移植后出现双眼进行性视网膜病变，最终导致盲目，兹报道如下。 患者 李× 女 ５７岁 因反复腹痛１年余，加重伴呕血１ｍ于２００４年２月８日收住我院普外科。糖尿病史１年，高血压病史１０年。查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ无异常，腹部压痛，上腹正中著，胃镜检查示胃体小弯侧巨大溃疡。入院第三天行胃癌根治术，术后病理示胃窦部非何杰金氏淋巴瘤（Ｔ细胞源性），术后转血液内科治疗，查体：生命体征平稳，体质虚弱，精神不振，轻度贫血貌，右颈部触及肿大淋巴结，质硬，无触痛，活动差。给予７个周期的ＣＨＯＰ方案及ＭＡＣＯＰ－Ｂ方案化疗后，症状缓解。术后６ｍ接受ＨＬＡ半相合非清髓性异基因造血干细胞移植术（供体为其女），移植术前眼部检查：视力 右０．８ 左０．６，双眼角膜透明，前房清晰，瞳孔圆，直径２．５ｍｍ，光反应灵敏，晶状体核密度增高，玻璃体透明，眼底：视盘边界清， 色浅红，无水肿，视网膜动脉反光稍增宽，动静脉比例正常，黄斑颞上方１ＰＤ处可见范围约２ＰＤ硬渗病灶，黄斑区色素稍紊乱，黄斑中心凹反光（一）。移植术后２４０天出现慢性移植物抗宿主病（ｃＧＶＨＤ），表现为双下肢、上肢和胸背皮肤弥漫性疱疹，间质性肺炎及肝静脉闭塞综合症等征象。移植术后２５６天患者双眼视物模糊，３日后眼科会诊，查视力 右０．０５ 左ＦＣ／３０ｃｍ，双眼视盘水肿，边界模糊，视网膜动脉变细，反光增宽，且见小动脉闭塞，视网膜广泛性出血、水肿、渗出及棉绒斑，行双眼视网膜激光光凝及口服胰激肽原酶肠溶片（１２０ｕ／次，３次／日）治疗，光凝２ｍ后，双眼视力无光感，瞳孔直径约５ｍｍ，对光反应消失，双眼视盘苍白，视网膜血管大部分闭塞，残余的大血管呈白线状，中周部隐约可见陈旧性激光斑，视盘颞侧见陈旧性机化瘢痕，视网膜呈贫血状，黄斑中心凹反光（一）。 讨 论 ＧＶＨＤ是造血干细胞移植后供、受体之间存在免疫遗传学差异，植入的免疫活性细胞（主要是Ｔ细胞）被受体抗原致敏而增殖分化，直接或间接地攻击受体细胞，使受体产生反应的一种全身性疾病［２］，全身各种组织和细胞均可受到攻击。常见的眼部损害有干燥性角结膜炎、假膜性结膜炎、角膜溃疡、穿孔及白内障等眼前段并发症［３］，眼后段并发症甚少，Ｃｏｓｋｕｎｃａｎ等［４］通过对造血干细胞移植术后患者的长期随访，发现部分患者出现视网膜出血、棉绒斑、中心性浆液性脉络膜视网膜病变及巨细胞病毒性视网膜炎等。本病例早期视盘水肿，视网膜动脉狭窄，视网膜水肿、渗出、出血等缺血性改变，晚期视神经萎缩，视网膜血管闭塞，视力丧失，其发生机理可能是由于抗体介导的内皮损伤和移植物抗原激活淋巴细胞所致。在细胞免疫中Ｔ细胞起主导作用，它能识别异已抗原，分泌细胞因子，激活辅助细胞，造成受体视网膜血管内皮损伤［２］。ａ－肿瘤坏死因子也发挥重要作用，它可促进Ｔ细胞和Ｂ细胞增殖及分化，促进靶组织上的ＨＬＡ分子及粘附分子的表达，激活内皮细胞产生大量的促炎因子，产生无菌性炎症，最终导致血管阻塞［２，５］。此外，γ干扰素、白细胞介素－２及自身抗体也参与了视网膜病变的发生发展［２］。另有报道推测血小板减少、全身放疗及环孢霉素和甲氨喋呤的应用也参与了骨髓移植患者术后视网膜并发症的发生［６］，但就其确切的发生机理有待进一步探
作业1 选择题 1—5EDBCC 6—10DDEDC 11—15ACCBD 16—20BCCDB 简答题 1.免疫系统具有哪些功能？这些功能正常或是失常表现出何种生物学效应。 １）免疫防御：指机体抵御外来抗原性异物入侵的一种保护功能。正常时可抵御病原微生物的感染和损害，即抗感染免疫。异常时如果防御功能过强出现超敏反应，免疫防御功能过低（免疫缺陷）会导致反复发生感染。２）免疫稳定：指维持体内环境相对稳定的生理机能。正常时可及时清除体内损伤、衰老、变性的细胞以及抗原－抗体复合物等抗原性异物，对自身成分耐受和保护。功能紊乱时会导致自身免疫疾病，失去了对自身抗原的耐受而对自身细胞发动攻击。３）免疫监视：指免疫系统及时识别、清除体内突变、畸变细胞和病毒感染细胞的一种生理保护功能。功能正常时可防止肿瘤产生，功能失调时可导致肿瘤发生，或病毒感染不能及时清除，造成病毒持续性感染。 2.简述免疫器官的组成和主要功能 主要分为中枢免疫器官，外周免疫器官。中枢免疫器官包括骨髓、胸腺。外周免疫器官包括淋巴结、脾脏、黏膜相关淋巴组织。骨髓的主要功能：1）是各类血细胞和免疫细胞发生的场所。2）骨髓是B细胞分化、成熟的场所。3）是再次免疫应答时产生抗体的主要场所。胸腺的主要功能：1）T细胞发育的主要场所。2）免疫调节作用。3）建立与维持自身免疫耐受。淋巴结的主要功能：1）T/B淋巴细胞居留的场所。2）发生免疫应答的场所。3）参与淋巴细胞再循环。脾脏的主要功能：1）T/B淋巴细胞定居的场所。2）对血液来源抗原产生免疫应答的主要场所。3）合成多种生物活性物质。4）过滤作用。黏膜相关淋巴组织主要作用：1）通过黏膜局部发生的适应性免疫应答，在消化道、呼吸道、和泌尿生殖道的免疫防御中发挥重要作用。2）黏膜局部产生的分泌型IgA，3）参与口服抗原街道的免疫耐受。 3.细胞因子的概念及分类 细胞因子是由免疫原、丝裂原或其他因子刺激多种细胞（主要是免疫细胞）合成、分泌的具有生物学活性的小分子蛋白质。根据其结构和功能可分为白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子超家族、集落刺激因子、生长因子和趋化因子等多种类型。 4.简述免疫球蛋白的生物学功能 （1）与抗原发生特异性结合：主要由Ig的V区，特别是HVR的空间结构决定的。在体内表现为抗细菌、抗病毒、抗毒素等生理学效应；在体外可出现抗原抗体反应。（2）激活补体：IgG（IgG1、IgG2和IgG3）、IgM类抗体与抗原结合后，可经经典途径激活补体；聚合的IgA、IgG4可经旁路途径激活补体。（3)与细胞表面的Fc 受体结合：Ig经Fc段与各种细胞表面的Fc受体结合，发挥调理吞噬、粘附、ADCC及超敏反应作用。（4）穿过胎盘：
T细胞亚群的分类及功能 更新时间：2004-4-29 3:56:00 T细胞是不均一的群体，按其抗原识别受体，可将T细胞分为二大类。一类是TCRαβ、T细胞，另一类是TCRγδ细胞（表8-2）。 表8-2 TCRαβ+T细胞与TCRγδT细胞的特性 TCRαβT细胞也是不均一的群体，根据其表型（phenotype）即其细胞表面的特征性分子的不同，可将成熟T细胞分为二个亚类（subsets）即CD4+T细胞和CD8+细胞。 根据TCRαβT细胞的功能可将其分为二类。一类为调节性T细胞，可包括辅助性T细胞（helper T lymphocte,TH）和抑制性T细胞（suppressor T lymphocyte,Ts）。另一类为效应性T细胞（effector T cell）,可包括杀伤性T细胞（eytolytie T cell,CTL,或TC）和迟发型超敏性T细胞（delayed type hypersensitivity T lymphoctye,TDTH）。 （一）TCRαβT细胞 二类T细胞表型分子均呈CD2+、CD3+阳性，但γδT细胞为CD4-、CD8-双阴性细胞（double negative cell,DN）或CD8+，而αβT细胞其表型为CD4+或CD8+单阳性细胞（single positive cell,SP）。
在末梢血主要为αβT细胞可占95%，而γδT细胞只占1%～10%。αβT细胞为主要参予免疫应答的T细胞，而对γδT细胞功能不十分了解，可能是具有原始受体的第一防线的防御细胞，与抗原感染有关。 （二）CD4+细胞 TCRαβTCD4+细胞（简称为CD4+细胞）的分子表型为CD2+、CD3+、CD4+、CD8-。其TCR识别抗原是MHCⅡ类分子限制性。CD4+T细胞也是不均一的细胞群，按其功能可包括二种T细胞，即辅助性T细胞（TH），和迟发型超敏性T细胞（TDTH）。前者为调节性T细胞，后者为效应性T细胞。 CD4+T细胞能促进B细胞、T细胞和其它免疫细胞的增殖与分化，协调免疫细胞间的相互作用。T细胞在静止状态不产生细胞因子，活化后才能产生。 近年来，根据建立的小鼠TH细胞克隆，分析其产生的细胞因子种类，发现具有不同的调节功能，可将TH细胞分为二类，即TH1和TH2（表8-3）。TH1与细胞免疫及迟发型超敏性炎症形成有关，故亦称为炎症性T细胞，相发于TDTH细胞。TDTH细胞。TH2可辅助B细胞分化为抗体分泌细胞，与体液免疫相关，相当于TH细胞。 表8-3 小鼠TH1及TH2特性
第三节免疫一特异性免疫 教学目的 1．淋巴细胞的起源和分化（B：识记）。 2．抗原和抗体的知识（C：理解）。 3．体液免疫和细胞免疫的过程，以及体液免疫和细胞免疫的关系（C：理解）。 重点和难点 1．教学重点 （1）抗原和抗体的知识。 （2）体液免疫和细胞免疫的过程，以及体液免疫和细胞免疫的关系。 2．教学难点 体液免疫和细胞免疫的过程。 教学过程 【板书】 淋巴细胞的起源与分化 异物性 抗原大分子性 抗原与抗体特异性 特异性免疫抗体 感应阶段 体液免疫反应阶段 效应阶段 感应阶段 细胞免疫反应阶段 效应阶段 体液免疫和细胞免疫的关系 【注解】 免疫的概念：是机体的一种特殊的保护性生理功能 非特异皮肤、黏膜等（第一道防线） 免疫分类性免疫体液中的杀菌物质和吞噬细胞（第二道防线） 特异性免疫：细胞免疫和体液免疫（第三道防线） 一特异性免疫 （一）淋巴细胞的起源和分化（特异性免疫中发挥免疫作用的主要是淋巴细胞） T细胞效应T细胞→淋巴因子 骨髓：造（胸腺）↑↑ 转移到淋巴器官抗原刺激免疫系统 血干细胞 B细胞↓↓ （骨髓）效应B细胞→抗体 （由骨髓、胸腺、脾、淋巴结等免疫器官；淋巴细胞、吞噬细胞等免疫细胞；以及体液中各种抗体和淋巴因子等共同组成人体的免疫系统，这是构成特异性免疫的物质基础。）（二）抗原和抗体 1．抗原 （1）概念：可使机体产生特异性免疫反应的物质
异物性（注意：自身衰老或受损的组织、细胞以及癌细胞也会成为抗原）（2）性质大分子性：通常是相对分子质量大于1000的物质 特异性：取决于抗原物质表面的抗原决定簇 2．抗体 （1）概念：是机体受抗原刺激后产生，并能与该抗原发生特异性结合的的具有免疫功能的球蛋白 （2）分布：主要分布在血清中，也有分布于组织液及外分泌液 【例析】 ．下列关于抗原的叙述中，正确的是（D） A．机体自身的组织和细胞不可能成为抗原（衰老细胞、癌细胞等） B．抗原能与抗体或效应细胞结合，发生免疫反应 C．蛋白质及其水解产物都会引起特异性免疫反应（水解产物失去抗原的大分子性，不能引起特异性免疫反应） D．抗原能与相应的抗体或效应T细胞结合，发生特异性免疫反应 （三）体液免疫和细胞免疫 1．过程图 2．各阶段注意点 （1）感应阶段：吞噬细胞的作用是使抗原的抗原决定簇暴露，各细胞间的呈递是通过细胞的相互接触来完成的。 （2）反应阶段：形成的记忆细胞在同种抗原再次侵入时，可迅速增殖、分化，形成大量的效应细胞，产生更强的特异性免疫反应。 （3）效应阶段： ①体液免疫中，抗体与病菌结合后，可抑制其繁殖和对宿主细胞的黏附，防止感染和疾病的发生。抗体与病毒结合后，可使其失去侵染和破坏宿主细胞的能力。抗原和抗体结合后进一步的变化是形成沉淀或细胞集团，进而被吞噬细胞吞噬消化。 ②细胞免疫中，效应T细胞与被抗原入侵的宿主细胞（即靶细胞）接触，激活靶细胞的溶酶体酶，最终使靶细胞裂解死亡。细胞内的抗原也因失去藏身之所而为抗体消灭。 （四）体液免疫和细胞免疫的关系 两者各自有其独特作用，又可相互协作，共同发挥作用。 【例析】 ．下列各项中，只属于细胞免疫功能的是（C） A．抑制病菌的繁殖（体液免疫的功能） B．使病毒失去感染人体细胞的能力C．效应T细胞与靶细胞直接接触，导致靶细胞死亡 D．使细菌外毒素失去毒性 （ABD是或主要是体液免疫的功能P22、P22、P23）
第三节免疫 一特异性免疫 教学目的 1．淋巴细胞的起源和分化（B：识记）。 2．抗原和抗体的知识（C：理解）。 3．体液免疫和细胞免疫的过程，以及体液免疫和细胞免疫的关系（C：理解）。 重点和难点 1．教学重点 （1）抗原和抗体的知识。 （2）体液免疫和细胞免疫的过程，以及体液免疫和细胞免疫的关系。 2．教学难点 体液免疫和细胞免疫的过程。 教学过程 【板书】 淋巴细胞的起源与分化 异物性 抗原大分子性 抗原与抗体特异性 特异性免疫抗体 感应阶段 体液免疫反应阶段 效应阶段 感应阶段 细胞免疫反应阶段 效应阶段 体液免疫和细胞免疫的关系 【注解】 免疫的概念：是机体的一种特殊的保护性生理功能 非特异皮肤、黏膜等（第一道防线） 免疫分类性免疫体液中的杀菌物质和吞噬细胞（第二道防线） 特异性免疫：细胞免疫和体液免疫（第三道防线） 一特异性免疫 （一）淋巴细胞的起源和分化（特异性免疫中发挥免疫作用的主要是淋巴细胞） T细胞效应T细胞→淋巴因子 骨髓：造（胸腺）↑↑ 转移到淋巴器官抗原刺激免疫系统 血干细胞 B细胞↓↓ （骨髓）效应B细胞→抗体 （由骨髓、胸腺、脾、淋巴结等免疫器官；淋巴细胞、吞噬细胞等免疫细胞；以及体液中各种抗体和淋巴因子等共同组成人体的免疫系统，这是构成特异性免疫的物质基础。）（二）抗原和抗体 1．抗原 （1）概念：可使机体产生特异性免疫反应的物质
异物性（注意：自身衰老或受损的组织、细胞以及癌细胞也会成为抗原）（2）性质大分子性：通常是相对分子质量大于1000的物质 特异性：取决于抗原物质表面的抗原决定簇 2．抗体 （1）概念：是机体受抗原刺激后产生，并能与该抗原发生特异性结合的的具有免疫功能的球蛋白 （2）分布：主要分布在血清中，也有分布于组织液及外分泌液 【例析】 ．下列关于抗原的叙述中，正确的是（D） A．机体自身的组织和细胞不可能成为抗原（衰老细胞、癌细胞等） B．抗原能与抗体或效应细胞结合，发生免疫反应 C．蛋白质及其水解产物都会引起特异性免疫反应（水解产物失去抗原的大分子性，不能引起特异性免疫反应） D．抗原能与相应的抗体或效应T细胞结合，发生特异性免疫反应 （三）体液免疫和细胞免疫 1．过程图 2．各阶段注意点 （1）感应阶段：吞噬细胞的作用是使抗原的抗原决定簇暴露，各细胞间的呈递是通过细胞的相互接触来完成的。 （2）反应阶段：形成的记忆细胞在同种抗原再次侵入时，可迅速增殖、分化，形成大量的效应细胞，产生更强的特异性免疫反应。 （3）效应阶段： ①体液免疫中，抗体与病菌结合后，可抑制其繁殖和对宿主细胞的黏附，防止感染和疾病的发生。抗体与病毒结合后，可使其失去侵染和破坏宿主细胞的能力。抗原和抗体结合后进一步的变化是形成沉淀或细胞集团，进而被吞噬细胞吞噬消化。 ②细胞免疫中，效应T细胞与被抗原入侵的宿主细胞（即靶细胞）接触，激活靶细胞的溶酶体酶，最终使靶细胞裂解死亡。细胞内的抗原也因失去藏身之所而为抗体消灭。 （四）体液免疫和细胞免疫的关系 两者各自有其独特作用，又可相互协作，共同发挥作用。 【例析】 ．下列各项中，只属于细胞免疫功能的是（C） A．抑制病菌的繁殖（体液免疫的功能） B．使病毒失去感染人体细胞的能力C．效应T细胞与靶细胞直接接触，导致靶细胞死亡 D．使细菌外毒素失去毒性 （ABD是或主要是体液免疫的功能P22、P22、P23）
[键入文字] 关于清髓性造血干细胞移植研究 在清髓性造血干细胞移植研究方面，我们采用新的非清髓预处理方案对3 例53~59 岁的高龄血液病患者进行了非清髓异基因外周造血干细胞移植(NAST),获得成功,报告如下。 3 例患者,男2 例,女1 例,年龄分别为59 岁、53 岁和56 岁,原发病为再生障碍性贫血(简称再障)2 例、难治性急性髓系白血病1 例。3 例供、受者的HLA 配型完全相合, 均采用STR-PCR 定量方法检测供者细胞植入情况。2 例再障的预处理方案为:环孢素 A(CsA)5 mg kg-1 d-1,共5 d,抗胸腺细胞球蛋白(ATG,武汉生物制品研究所)15~20 mg kg- 1 d-1,共5 d,环磷酰胺(CTX)40~50 mg kg-1 d-1,共2 d。1 例难治性白血病的预处理方案为:在上述方案基础上加用阿糖胞苷(Ara-C),总量为0.15 g/kg,替尼泊苷100 mg m-2 d-1, 共2 d。患者输入供者外周血干细胞数分别为7.8 108/kg、10.2 108/kg 和6.0 108/kg。移植物抗宿主病(GVHD)的预防:2 例采用CsA 加霉酚酸酯(MMF),1 例采用CsA 加氨甲蝶 呤(MTX)。3 例患者的外周血WBC 于移植后0~7 d 降至最低(0.05~0.1) 109/L。2 例再障患者的WBC 于移植后第8 d 开始恢复,第21 d 血像三系基本恢复正常,另1 例的WBC 于移植后第12 d 开始恢复,第21 d 血常规恢复正常,骨髓检查提示完全缓解骨髓象。2 例再障患者的供者细胞植入率均为100%,另1 例为供者混合性嵌合体 (50%~86%)。3 例患者术后经过顺利,均未出现感染、出血。例2 于移植后100 d 出现皮肤I 度GVHD,经泼尼松治疗后好转。随访至今,2 例再障已健康存活28 个月和16 个 月,1 例白血病患者于移植后3 个月因白血病复发死亡。 1
造血干细胞移植后的排异反应 造血干细胞移植，按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。按造血干细胞来自患者自身与否可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹。对急性白血病无供体者,在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为"自体造血干细胞移植"。因为缓解期骨髓或外周中恶性细胞极少，可视为"正常"细胞,但一般复发率较高，因而疗效比异体移植稍差。人们正在研究一些特殊的"净化"方法,用以去除骨髓中的恶性细胞,可望进一步提高自体移植的疗效。 造血干细胞移植的条件要求 一是移植前的预处理。这是为了使受者能够接受外来的造血干细胞和减少本身肿瘤细胞的负荷采取的措施，经典的方案是环磷酰胺60毫克/公斤体重服3日加上8～12戈瑞的一次或分次的全身照射。这种方案对病人损伤较大，多用于原来身体较好、年龄较轻、病程较短、主要脏器功能良好的患者。为了使儿童和年纪稍大、体质较弱的患者也可以接受造血干细胞移植，于是有了对上述经典方案的改良方案，称之为非清髓性骨髓移植预处理方法，通常是减少使用细胞毒药物的数量和剂量，不加或减少全身照射剂量。这对于病人来说相对比较安全。二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原(HLA)系统。它存在于人类第六对染色体上，医生称其为HLA-A，B，C和DR位点，在移植能否成功上，HLA—DR 位点关系尤大，必须相合，这样成功机会大，风险比较小。三是要有一定量的造血干细胞数。这点不难理解，既然作为种子细胞，就要到适合于它的新的“土壤”环境中去生根、发芽、开花和结果，就不会是一帆风顺，其过程会有损失，没有一定数量是不行的。这些主要是对异基因造血干细胞移植而言。它带给移植患者以生存的机会，同时又受屏障和条件的限制而埋伏着风险，诸如出血、感染、排斥、抗宿主病和肝静脉栓塞等并发症。但随着科技的不断创新，不完善的逐渐完善，没认识到的逐渐被认识，经验越来越丰富，相信会有越来越多的患者得到合理的救治重新获得健康。干细胞移植过程中最重要的一项是对于二者HLA 的比对!只有HLA一半以上相同的才可以移植成功，否则会由于存在巨大的排斥作用而失败! 造血干细胞移植分类 造血干细胞移植按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植外周血干细胞移植和脐血干细胞移植按造血干细胞来自患者自身与否可分为自体移植同基因移植和异基因移植其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹对急性白血病无供体者在治疗完全缓解后采取其自身造血干细胞用于移植称为"自体造血干细胞移植"因为缓解期骨髓或外周中恶性细胞极少可视为"正常"细胞但一般复发率较高因而疗效比异体移植稍差人们正在研究一些特殊的"净化"方法用以去除骨髓中的恶性细胞可望进一步提高自体移植的疗效。 造血干细胞移植条件
第六章免疫系统 第二节免疫细胞 凡参与免疫应答或与免疫应答相关的细胞统称为免疫细胞。它们的种类繁多，功能各异，但相互作用，相互依存。根据它们在免疫应答中的功能及作用机理，可分为免疫活性细胞和免疫辅佐细胞两大类。此外还有一些其他细胞，如K 细胞、NK细胞、粒细胞、红细胞等，也参与了免疫应答中的某一特定环节。 一、免疫活性细胞 在淋巴细胞中，受抗原物质刺激后能增殖分化，并产生特异性免疫应答的细胞，称为免疫活性细胞，主要指T细胞和B细胞，在免疫应答过程中起核心作用。 （一）T、B细胞的来源与分布（图6-9）T、B细胞均来源于骨髓的多能干细胞，骨髓中的一部分多能干细胞首先分化为淋巴干细胞，并进一步分化为前T细胞和前B细胞。前T细胞进入胸腺发育为成熟的T细胞，并经血流分布到外周免疫器官的胸腺依赖区定居和增殖，并可经血液→组织→淋巴→血液再循环巡游全身各处。T细胞接受抗原刺激后活化、增殖、分化成为效应T细胞，发挥细胞免疫的功能。效应性T细胞是短寿的，一般存活4～6d，其中一小部分变为长寿的免疫记忆细胞，进入淋巴细胞再循环，它们可存活数月到数年。 前B细胞在哺乳动物的骨髓或鸟类的腔上囊分化为成熟的B细胞，成熟的B 细胞分布在外周免疫器官的非胸腺依赖区定居和增殖。B细胞接受抗原刺激后活化、增殖、分化为浆细胞，发挥体液免疫的功能。浆细胞一般只能存活2d。一部分B细胞成为免疫记忆细胞，参与淋巴细胞再循环，它们是长寿的B细胞，可存活100d以上。 （二）T、B细胞的表面标志 T细胞和B细胞在光学显微镜下均为小淋巴细胞，从形态上难于区分（图6-10）。在扫描电镜下多数T细胞表面光滑，有较小绒毛突起；而B细胞表面较为粗糙，有较多绒毛突起。但这不足以区别T细胞和B细胞。淋巴细胞表面存在着大量不同种类的蛋白质分子，这些表面分子又称为表面标志（surface marker）。T细胞和B细胞的表面标志包括表面受体和表面抗原，可用于鉴别T 细胞和B细胞及其亚群。 表面受体是淋巴细胞表面上能与相应配体（特异性抗原、绵羊红细胞、补体等）发生特异性结合的分子结构。表面抗原是指在淋巴细胞或其亚群细胞表面上能被特异性抗体（如单克隆抗体）所识别的表面分子。由于表面抗原是在淋巴细胞分化过程中产生的，故又称为分化抗原。不同的研究者和实验室已建立了多种单克隆抗体系统用以鉴定淋巴细胞表面抗原，出现了多种命名。为避免混淆，从1983年起，经国际会议商定以分化群（CD）统一命名淋巴细胞表面抗原或分子，如将单抗OKT3和单抗Leu4所识别的同一分化抗原命名为CD3等，至今已命名200余种CD抗原。 1．T细胞的表面标志 （1）T细胞抗原受体（TCR）：T细胞表面具有识别和结合特异性抗原的分子
#临床研究#非清髓异基因造血干细胞移植 治疗恶性血液病临床分析* 赵刚1陈宝安1丁家华1董伟民1邓晓静1 [摘要]目的:观察非清髓异基因造血干细胞移植(NST)治疗恶性血液病的疗效及并发症的处理。方法:对 33例恶性血液病患者施行NST并随访观察。预处理方案应用氟达拉滨30mg#m-2#d-1(-7~-2d),马利兰 4mg#kg-1#d-1(-6~-5d),环磷酰胺350mg#m-2#d-1(-3~-2d),H L A不全相合者加用抗淋巴细胞 球蛋白(A LG)750mg/d(-2~-1d)。移植物抗宿主病(G VH D)预防应用环孢素A(CsA)和骁悉(M M F)。应用 美司那、大量水化、碱化尿液预防出血性膀胱炎。应用凯时(前列腺素E1)预防肝静脉闭塞病(VO D)。结果:全部 患者均成功植入,造血重建速度快。中性粒细胞>0.5@109/L的中位时间是+13(+10~+16)d,血小板>20@ 109/L的中位时间是+12(+9~+25)d。3例患者在+100d左右出现间质性肺炎,血CM V-DN A阳性,应用更 昔洛维抗病毒等治疗后均痊愈。17例患者发生急性移植物抗宿主病(aG VH D)(5115%),?度患者10例(3013%),ò度患者5例(15.2%),ó度患者2例(6.06%)。有20例患者出现慢性移植物抗宿主病(cGV HD) (6415%),其中局限型15例(48.4%),广泛型5例(16.1%)。有3例患者出现V OD(9.1%),5例患者出现出血 性膀胱炎(15.2%),经积极治疗均有效控制。中位随访37(2.5~58.0)个月,现存活24例(72.7%),9例死亡(27.3%),5例疾病复发(15.2%)。9例死亡患者中7例死于GV H D,2例死于疾病复发。结论:NST植入可靠, 造血重建快,复发率低,移植相关并发症感染、出血性膀胱炎、VO D发生率低,治疗安全、有效。但GV HD发生率 较高,是导致死亡的主要原因。 [关键词]非清髓,异基因造血干细胞移植;移植物抗宿主病;肝静脉闭塞病;出血性膀胱炎 [中图分类号]R617[文献标志码]A[文章编号]1004-2806(2010)01-0005-04 Nonmyeloablative allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cells transplantation for hematological malignancies:an elemental clinical outcome analysis ZH A O Gang CH EN B aoan DI N G J iahua DON G Weimin DEN G X iaoj ing (Depar tm ent of H emato logy,Zhongda H ospital o f So utheast U niv ersity,Nanjing,210009, China) Abstract Objective:T o ex plor e t he sig nificance of nonmyeloablative allog eneic peripheral blood hemat opoietic stem cell tr ansplantation in the treatment of the hemato log ical ma lig nancies.Method:T hirt y-three patient s r eceived nonmyeloablative allog eneic stem cell tr ansplantation(NST).T he nonmyelo ablativ e conditioning reg imen consis- ted o f fludar abine,busulfan,cy clophosphamide and cytar abine w as used for so me patients,A LG was used f or those w ho wer e HL A-mismatched donors.T he gr aft v ersus host disease(GV HD)prophylaxis included cyclospo-rine A(CsA)and mycopheno late mofetil(M M F).w e used mesna for the pro phy lax is of hemor rhag ic cystitis (HC)and pro staglandin E1for hepatic veno-occlusiv e disease(V OD).Result:A ll patients show ed a rapid hemato- po ietic r econst itution.T he median time for neutro pils co unt to r each0.5@109/L w as13days,and that for plate- lets count to r each t o20@109/L w as12day s respect ively.In this series,acute G V HD occurred in17patient s (51.5%),and chro nic G VH D dev eloped in20o f31pat ients sur viving beyond100days.A fter a median follow-up of37mo nt hs,24patients are still aliv e(72.7%).T hree patients occurr ed V O D and five patients o ccurr ed HC. Conclusion:T his clinical analysis sug gests that N ST perfo rmed in hemato lo gic malignancies is pr act ital and accepta-ble,and may be associated with a rapid hemato po ietic reconst itution,a lo wer t ransplant-r elated mo rtality and a h-i gner risk of G VH D. Key w ords no nm yelo ablativ e allo geneic stem cell tr ansplantatio n;g raft v ersus host desease;hepatic v eno-oc-clusive disease;hemo rr hagic cystitis *基金项目:江苏省重点学科开放课题(N o:k0613) 1东南大学附属中大医院血液科(南京,210009) 通信作者:陈宝安,E-mail:cha8888@hotmail.co m 非清髓性造血干细胞移植(nonmyeloablative stem cell tr ansplantation,NST)近年来逐渐开展并被证实有效,它应用剂量相对较低的非清除性预处
浅析造血干细胞移植的发展历史与适应症 造血干细胞移植(HSCT)是通过大剂量放化疗预处理，清除受者体内的肿瘤或异常细胞，再将自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血及免疫系统。陆道培医院发现该技术目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。 发展历史 造血干细胞移植主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。由于骨髓为造血器官，早期进行的均为骨髓移植。1958年法国肿瘤学家Mathe首先对放射性意外伤者进行了骨髓移植。1968年Gatti应用骨髓移植成功治疗了一例重症联合免疫缺陷患者。上世纪70年代后，随着人类白细胞抗原(HLA)的发现、血液制品及抗生素等支持治疗的进展，全环境保护性治疗措施以及造血生长因子的广泛应用，造血干细胞移植技术得到了快速发展。1977年托马斯报道100例晚期白血病病人经HLA相合同胞的骨髓移植后，13例奇迹般长期生存。从此全世界应用骨髓移植治疗白血病、再生障碍性贫血及其他严重血液病、急性放射病及部分恶性肿瘤等方面取得巨大成功，开创临床治疗白血病及恶性肿瘤的新纪元。骨髓移植技术使众多白血病患者得到救治，长期生存率提高50%—70%。为发展此项技术做出了重要贡献的美国医学家托马斯因而获得了1990年度的诺贝尔医学奖。在中国，骨髓移植奠基人陆道培教授于1964年在亚洲首先成功开展了同基因骨髓移植，又于1981年首先在国内成功实施了异基因骨髓移植。目前异基因造血干细胞移植长期存活率已达75%，居国际先进水平。上世纪70年代年发现脐带血富含造血干细胞，1988年法国血液学专家Gluckman首先采用HLA相合的脐血移植治疗了一例范可尼贫血患者，开创了人类脐血移植的先河。1989年发现G-CSF动员造血干细胞的作用，动员的外周血成为干细胞新供源，1994年国际上报告第一例异基因外周血造血干细胞移植。近20年来，不仅在造血干细胞移植的基础理论包括造血的发生与调控、造血干细胞的特性及移植免疫学等方面有了长足的发展，而且在临床应用的各个方面包括移植适应症的扩大、各种并发症的预防等也有了很大发展，使移植的疗效不断得以提高，并且相继建立了一些国际性协作研究机构，如国际骨髓移植登记处(IBMTR、欧洲血液及骨髓移植协作组、国际脐血移植登记处等，还建立了地区或国际性骨髓库，如美国国家骨髓供者库和中国造血干细胞捐献者资料库等，对推动造血干细胞移植的深入研究和广泛应用起到了积极作用。迄今全世界进行骨髓移植和外周血造血干细胞移植的患者已超过10万例，其中非血缘关系骨髓移植和造血干细胞移植已达数万例，移植患者无病生存最长的已超过30年。在国内，上世纪90年代初开始建立了中国造血干细胞资料库，目前已登记志愿捐献者140万人，已为2000余患者捐献了造血干细胞进行无关供者造血干细胞移植，随后又在北京、上海、济南、天津、广州和四川等地成立了脐带血库，库存脐血数量超过50000份，估计全国进行脐血移植近1000例 造血干细胞适应症 造血干细胞移植迄今仍然是一种高风险治疗方法，目前主要用于恶性血液疾病的治疗，也试用于非恶性疾病和非血液系统疾病，如重症难治自身免疫性疾病和实体瘤等。 (1) 血液系统恶性肿瘤：慢性粒细胞白血病、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。 (2) 血液系统非恶性肿瘤：再生障碍性贫血、范可尼贫血、地中海贫血、镰状细胞贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。 (3) 其它实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等。 (4)免疫系统疾病：重症联合免疫缺陷症、严重自身免疫性疾病。 由于移植存在致命性合并症，因而非血液系统疾病的造血干细胞移植治疗还未被广泛接受。 疾病分类 (1)按照采集造血干细胞的来源不同分为：骨髓移植、脐血移植、外周血造血干细胞移植等。 (2)按照供体与受体的关系分为：自体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植、异体骨髓移植/脐血移植/外周血造血干细胞移植。异体移植又称异基因移植，当供者是同卵双生供者时，又称同基因移