产科全子宫切除术手术知情同意书
告知内容：
目前诊断：
拟施手术：
现告知手术过程中及术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、麻醉意外致心跳呼吸骤停，诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重者可危及患者生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中及术后出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。严重出血者，可致DIC、多脏器功能损害，危及患者生命。
3、由于病员病情复杂和特殊性，可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管、神经等邻近器官损伤。
4、子宫切除术后无生育能力、无月经。
5、术后感染，盆腔感染；阴道残端感染、出血、裂开、不愈合，与邻近器官形成瘘管及窦道的风险；腹部切口感染、切口血肿、脂肪液化、愈合不良；需II期缝合。
6、术后腹膜、肠管、大网膜粘连，导致包裹性积液、腹胀、腹痛等不良后果，术后肠粘连、肠梗阻等，经观察或治疗后无消失或减轻，再次手术可能。
7、术中术后血栓性静脉炎，静脉血栓形成，致心脑肺等重要器官栓塞、危及生命可能。
8、全子宫切除术后可能影响性生活质量。
9、其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分
妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程， 按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告 知、安全宣教、安全告知、医 患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处 置同意书、分娩知情同意书、 催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、 手术器械敷料登记表、手术室护理 记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、 催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单 新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表
医院 非医学指征剖宫产手术知情告知书 姓名：科别：床号：住院号： 术前诊断： 拟定手术方式：拟定麻醉方式： 我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。我坚持要求剖宫产。 剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下： 并发症： 1.麻醉损伤及意外； 2.羊水栓塞； 3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫； 4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）； 5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）； 6.伤口愈合不良，延长住院时间； 7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能； 8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外； 9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻； 10.新生儿难以发现的畸形； 11.新生儿窒息及损伤； 12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等； 13.其他难以预测的意外； 14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能； 15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等； 16.盆腔粘连，腹部疤痕； 17.子宫内膜异位症； 18.子宫憩室 远期影响： 1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低； 2.再次妊娠或分娩时子宫破裂； 3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加； 4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加； 5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能； 6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加； 7.围生期子宫切除发生率增加。 患者知情选择 1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。 打印签名：
xx医院产科知情同意书 姓名年龄岁科室：产科床号住院号： 一、病情、诊断和治疗方案 目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症： □胎儿合并症：□其他科疾患： □实验室及特殊检查异常所见： 目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式 □目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产 1、 2、 3、 4、 孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对 我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。 医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩： □阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。 □剖宫产或剖宫产产钳助产。 医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 二、医疗意外与并发症 由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。 （一）分娩的风险与医疗意外 1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
广泛全子宫切除术 别名:根治性子宫切除术;韦太姆手术；WertｈeiｍOpeｒatiｏn 概述：广泛性全子宫切除术用于宫颈癌的手术治疗。为宫颈癌手术治疗的基本术式,关键在于全部清除区域淋巴结，以及进行广泛性全子宫切除。盆腔淋巴结必须彻底而细致地清除，包括髂总、髂外、髂内、闭孔、主韧带组,必要时清除腹主动脉旁、腰骶前及深腹股沟组。广泛性全子宫切除术必须打开膀胱侧窝，分离、切断前后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织,切除主韧带周围的脂肪组织,近盆壁处切断,在全部切除阴道旁结缔组织后,切除阴道,切缘一般距离病灶３~4cｍ。手术相关解剖及病理、影像学表现。 适应症: 1.适用于宫颈癌Ⅰb~Ⅱa期（包括合并妊娠或产后）。 2.Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者。 3.子宫内膜癌。 4.恶性滋养细胞肿瘤,化疗效果不好,子宫病灶持续存在。 5．子宫肉瘤。 禁忌症： 1.年龄在６５岁以上,又有其他不良因素者。 2．体质虚弱或伴有心肺、肝、肾等脏器疾病者。 3.盆腔有炎症或子宫内膜异位症,且有广泛粘连者。 ４.宫颈旁有明显浸润，或膀胱、直肠已有转移的Ⅱa期以上病人。 5．过分肥胖者。 麻醉: 一般采用持续性硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。广泛性全子宫切除术的手术时间较长，在盆底深部的操作较多,为保证肌肉松弛，手术野得以充分暴露，又要确保病人安全,采用持续性硬膜外麻醉或全麻最为理想。 体位：平卧位,进腹后取头低脚高位。 消毒范围: 上至剑突,下至大腿１／3处，两侧至腋中线。 物品准备: 大器械、广泛全宫包、大敷料、大洞巾、盆包、手术衣四件、手套数双、妇科自动拉钩、镊子筒、灯手柄、电刀(长、短各一）、电刀清洁擦、针盒、腔镜组合针、1＃、4#、7#、10＃慕丝线、薇乔W9２１5、VＣP３4５、VCP3５９、２3#刀片、吸引管、吸引器头各2个、钡线纱块2包、大纱垫４包、中纱垫4包、小纱垫4包、26＃心包引流管、8#硅胶尿管、棉垫2包、无菌标本袋、引流袋、导尿包２个。 手术步骤： 1）按规范铺台、摆台、清点物品并准确记录。 2）常规碘酊、酒精消毒皮肤,常规铺治疗巾,切口铺四块治疗巾,巾钳固定，切口上下各两块中单,最后按照箭头朝上铺大洞巾。 3）连接固定吸引管、电刀、灯手柄,猪笼取下放在台上，电刀清洁片贴于术者方便使用处，干纱两块放于切口两侧用于拭血。 4）再次酒精消毒切口，递２3#刀片切开皮肤,一般采用腹部纵切口向脐左旁延长3-５cm,下达耻骨联合,电刀切断皮下组织，纵向切开腹白线,分离筋膜及肌肉,电刀止血,弯钳钳夹,两个皮肤拉钩上或下牵拉皮肤。 5）切开腹膜，用△10×28和７#慕斯线缝于治疗巾将腹膜吊起,洗手探查腹腔，用妇科自动拉钩将腹膜牵开，四块大纱垫打湿卷成条状塞入腹腔，防止大网膜和肠挡住术野，
基层医疗卫生机构剖宫产手术准入标准 一、剖宫产手术准入条件 （一）基本条件 1、具有《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》。 2、核定床位≥20张，其中妇产科床位≥5张，年分娩数≥300人次。 3、产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。 4、具备输血条件，无血库条件的医院应具备1小时内取血的能力。 （二）设备条件 l、手术室基本条件：手术区域应划分为非限制区、半限制区和限制区，区域间标志明确，手术室用房及设施要求必须符合有关规定。 2、手术室基本器械配置：应配有麻醉机、呼吸机、万能手术床、无影灯、电动吸引器、低压电动吸引器、人工呼吸设备、新生儿辐射台、输氧装置、新生儿台秤和皮尺、深静脉穿刺包、多普勒胎心仪，以及成人、新生儿复苏及气管插管，留置针，无菌止血带（无菌引流管），无菌纱条，剖宫产短产钳等。 3、手术室常用急救药品（包括新生儿急救药品）：中枢神经兴奋剂、子宫收缩剂、强心剂、升压药、镇静药、止血药、阿托品、地塞米松、氨茶碱、静脉注射液、碳酸氢纳、
代血浆、羟已基淀粉、强力宫缩剂（欣母沛）等。 以上设备及药品不得与分娩室混用。 4、其它条件： (1)产科设有多普勒胎心仪、胎儿监护仪、心电监护仪、冷热空调等设备。 (2)医院有血、尿常规、肝功能、凝血功能、血型及输血前筛查检测设备和B超等影像设备。 （三）技术人员条件 1、具有主治医师以上职称的内科、外科、妇产科医师和专职儿科、麻醉科医师，并具有相应执业资质。 2、妇产科医师应熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和技术操作规范，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。麻醉医生应熟练掌握相关麻醉技术，熟练掌握气管内插管和心肺复苏技术，具有识别麻醉意外及其它术中异常情况和正确处理能力。 3、二次剖宫产的孕妇，为确保安全，一律转到二级以上医疗机构住院分娩。 二、剖宫产手术审批及管理制度 （一）手术审批及监管 1、根据准入条件，由开展剖宫产手术的医疗机构提出申请，向同级卫生行政部门申报。 2、县级以上卫生行政部门负责剖宫产手术服务项目的审批、监督与管理。 3、对审批机构每年进行一次复验，未达到剖宫产手术准入条件的单位，限期整改或取消开展剖宫产手术资格。
***妇幼保健院产科知情同意书 产妇姓名：年龄: 民族：晏份证号码: 病区: 床号: 住院号：住院「1期： 入院诊断： 日前产妇及胎儿状况评估 口疋常口产科合并症口其他科疾恵 口实验室及特殊检查异需所见： 住院分娩期间包扌舌分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但苹于H前医学水平的局限件血致使产科的风险件较岛.孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下，包抵但不限于： 1.突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失: 2.各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡： 3.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症： 4.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过理中仃可能出现怠外导致难产： 5.对于各种产科合并症,产科保师均会依据病情作出及时、对症的处理包枯，种药物治疗,引产、催产及各种于术产一产怖助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会右并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉总外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿俘丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病。 6.其他: 产科保帅（助产上）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产秤变化包扌舌突发病情? 一口?发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽贾、尽力救治。尽淳如此，胎婴儿还是仃一定的死匚率, 甚至还可毙发生孕、产妇的死亡，不能保证右分之白的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化,我们将及时勺家属联系，但当母婴病情发生突然变化时,医师和权依据救治需要作出紧急处置决定，谄产妇和家属给厂理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名： □期：年月口时分科主任（上级医师）签名： R期：年月F1 时分我已详细阅读以上内容，对医师护上的告知表示完全理解。 我明门在不可预见的情况.可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇仃紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名： （需附仃效证件复卬件、授权文件）
六、经阴道全子宫切除术的护理 （一）术前准备及护理 1、建立良好的护患关系入院后尽最大可能给患者一张术后可改变体位的三折床，向患者及家属讲解医院和科室规章制度、病区环境、主管医生及护士、同病房的病友，消除患者对环境的陌生感，增加与患者的亲切感。 2、心理护理首先针对患者不同的心理分别给予正确的指导，如讲解与疾病相关的健康知识，让患者明白卵巢是维持女性生理的主要器官，子宫切除不影响女性的内分泌，对性生活和女性特征等没有明显影响。,解除上述方面的心理障碍，使患者心情放松，消除心理上的紧张情绪和一切不利因素，根据护理程序及时对患者进行评估和评价，了解其对疾病知识掌握的情况，鼓励患者以正确的心态对待手术，积极主动配合医疗护理，有利于疾病的早日康复。 3、观察生命体征生命体征是机体活动的客观反应，所以体温、脉搏、呼吸、血压等是衡量机体状况的重要标志，如体温过高提示患者体内有感染可能，所以术前、术晨必须认真观察测量。 4、术前常规准备协助患者做好血尿常规、出凝血时间、血型、肝肾功能、阴道涂片、胸透、心电图等术前检查，并讲解做上述检查的目的及意义， 5、术前指导加强与患者及其家属的沟通，向家属和患者简介各种手术方式及该手术方式为最佳方案，麻醉方式和手术过程，可能出现的不适反应和处理对策。因术后卧床时间长，指导患者练习在床上如何使用便器，并教会患者在床上锻炼肢体方法，避免术后并发症的发生（如静脉栓塞等）。另外，该手术多附加前后阴道壁修补术，或盆底修复术，术后患者过早增加腹压，将影响血液循环、切口创面愈合及手术效果，所以患者尽力避免增加腹压，如术前教会患者做胸式呼吸运动和有效咳嗽、咳痰。 6、阴道准备因手术切口及阴道残端均在阴道内，因此阴道准备尤为重要。（1）术前3日，根据情况选择1/1000苯扎溴铵、1/5000的高锰酸钾进行阴道冲洗，或用碘伏棉球擦洗阴道，每日2次。 （2）术晨常规冲洗阴道，完毕后用无菌大棉球醮干，并进行宫颈及阴道消毒。 阴道冲洗、擦洗时动作要轻柔，避免损伤阴道黏膜及宫颈，并耐心解释说明阴道准备的重要性，减轻患者不适，使患者能够很好地配合。阴道准备要严格、充分，确保阴道清洁，是预防残端感染的关键，也是阴式全子宫切除术成功的保障。 7、肠道准备阴式全子宫切除手术切口距离肛门近，同时多附加前后阴道壁修补术，与膀胱、直肠关系密切、直接，术中的剥离面有剥坏膀胱、肠道的的危险。肠道准备不佳易污染手术切口，引发感染，因此，术前做好肠道准备工作也很重要。 （1）术前3日进食无渣半流质饮食， （2）术前一天进流质饮食、术前禁食水12h，减少粪便产生， （3）尊医瞩给肠道抗生素（甲硝唑、庆大霉素等）。
****医院 剖宫产术知情同意书 科室：姓名：年龄：床号：住院号： 临床诊断： 病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明： 1、手术范围：剖宫产术。 （前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。 2、手术中的意外：麻醉意外。 胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。 3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。 代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。 4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。 5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。 6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。 7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。 8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。 9、其它。 病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。 谈话医师签名： 签署日期：年月日 病人亲属签名： （单位负责人）： 日期：年月日
可编辑 姓名王淑敏性别女年龄46岁手术日期2008.8.14. 手术前诊断1.子宫肌瘤 2.慢性宫颈炎 3.胆囊息肉 手术中诊断1.子宫肌瘤 2.慢性宫颈炎 3.胆囊息肉 手术者刘晓霞助手王月 拟施手术全子宫切除术 已施手术全子宫切除术 麻醉方式连硬麻醉麻醉者柯长山 手术经过：麻醉后，取仰卧位，常规碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌巾单，取耻上横切口长约10cm,依次切开腹壁各层进入腹腔。 探查：子宫增大如4月孕大小，表面不规则，质硬，结节样，双侧附件未见异常。决定行全子宫切除术。 切除子宫：两把长弯止血钳钳夹两侧宫角部，提子宫出切口，大腹纱排垫肠管。 弧形剪开子宫膀胱腹膜反折向两侧达园韧带处并下推至宫口下。在左侧阔韧带无血管区打洞，3把止血钳依次钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，切断，10号丝线单扎后，贯穿缝扎一次。同法处理对侧。10号丝线缝合两侧子宫骶骨韧带，留线牵引，待子宫切除后打结结扎。弧形剪开阔韧带后叶腹膜，分离左侧宫旁组织，暴露子宫血管，一把弯扣、两把止血钳于子宫峡部斜向上450依次钳夹子宫血管，切断血管，10号丝线缝扎两次。同法处理对侧。平行宫颈一把中弯钳钳夹左侧主韧带，切断，10号丝线缝扎一次。同法处理对侧。干纱布围绕宫颈，沿穹隆附着部环形切除子宫交台下，阴道塞纱布1块，术毕自阴道取出。 缝合阴道残端、关后腹膜：碘伏消毒残端，1号可吸收线8字缝合残端3次。查术野无渗血，4号丝线连续缝合后腹膜并包埋残端。 关腹：清点敷料、器械无误，生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹。 麻醉满意，手术顺利，术中生命体征平稳，留置尿管通畅，尿液清亮，尿量约200ml。共输液1000ml。手术历时55分钟。
剖宫产手术的专家共识(2014) 导读： 近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。 我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。 文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。 一、剖宫产手术指征 剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态，。 1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。 2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。 3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。 4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3500g 者）及足先露。 5．前臵胎盘及前臵血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前臵血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术，。 7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。 8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。 9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。 10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。 11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 (3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。 12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。 13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。 14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。 15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 二、剖宫产手术的时机
注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者
科室会诊记录住院号
医院 产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断： 目前产妇及胎儿状况评估： 口暂未发现异常口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。 其他：。 6．其他： 产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化
包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧 急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名 日期：年月日时分
鄂托克前旗医院 剖宫产手术协议及委托书 姓名：年龄：床位：住院号： 产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）： 本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。 1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 2.产妇存在（医生填写）： 的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。 故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。 产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。 为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。 产妇本人（委托人）签名：身份证号码： 被委托人姓名：被委托人身份证号码： 签名时间：年月日 谈话医生
产科分娩前患者知情同意书 姓名：年龄：住院号：入院日期： 诊断： 拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产 医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况： ㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症： 1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。 2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切 除，或介入栓塞血管止血治疗。 3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。 4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果： 脑瘫、痴呆、颠痫等。 5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖 宫产术也可致子宫内膜异位症。 6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。 7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。 8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。 9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损 伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。 10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。子 宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。 11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。 12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生 儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。 13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。 14、除以上可能亦可发生其他难以预料的情况。 患方陈述：我已认真阅读了以上内容，在医师以通俗的语言详细解释了分娩内容的含义。经慎重考虑，决定接受治疗，并承担相应风险和后果。 郑重授权：医师在为我（患者）治疗的过程中，如出现本同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救我（患者）的生命或者为了我（患者）的根本利益，医生可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。 患者签字：身份证号码 患者家属签字：身份证号码 签字人与患者关系：（注：签字人对自己身份的真实性和自己与患者关系的真实性负责并承担法律责任） 签字时间：年月日 三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字： 签字地点：云南林业中西医结合医院
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情 况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和 风险性。医生除口头向您说明外，同时要与 您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同 意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病 变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时， 或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不 能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑 息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障 碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤 或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及 生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器 官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔 脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开， 必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.
□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险 在进行上述手术时，我们会严格遵守有 关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的 准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应 的措施进行救治 患方意见： 我方已认真听取了医师对患方病情及治 疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完 全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险 和费用。 患方签字人：与患者的关系： 住址：电话： 日期：年月日时分 主管医师： 日期：年月日时分 引产手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行
1.建立良好的护患关系：接诊患者后，予以热情接待，介绍医院环境、科室情况，主管医生、护士，同病房的病友，一张笑脸，一声亲切的问候，送上一杯开水，消除患者对环境的陌生感。住院期间尊重患者，称呼亲切适当，态度和蔼，对人真诚，言行一致，一切为患者着想，多与患者交流沟通，尽可能多了解患者的基本情况，并了解其心理变化，耐心回答患者提出的各种问题，并努力予其解决问题，消除患者的不安情绪，缩短与患者的距离，增加与患者的亲切感。 2.心理护理：首先，针对患者不同的心理分别给予正确的指导，做好疾病的相关健康知识宣教，让患者明白卵巢是维持女性生理的主要器官，子宫切除只会导致绝经和失去生育能力，对性生活和女性特征等没有明显影响。加强与患者及其家属的沟通，解除双方在上述方面的心理障碍，向家属和患者讲解各种手术方式，并告知该手术方式为最佳方案。简单介绍麻醉方式和手术过程，可能出现的不适反应和处理对策。使患者情绪放松，消除心理上的紧张情绪和一切不利因素，根据护理程序及时对患者进行评估和评价，了解其对疾病知识掌握的情况，鼓励患者以正确的心态对待手术，积极主动配合医疗护理，有利于疾病的早日康复。 3.阴道准备：因手术切口及阴道残端均在阴道内，因此阴道准备尤为重要。术前3日，用10：1碘伏棉球擦洗阴道，每日2次，合并有阴道前后壁脱垂的患者，术前3天应用1/5 000高锰酸钾溶液坐浴。阴道擦洗时动作要轻柔，避免损伤阴道黏膜及宫颈，并耐心解释说明阴道准备的重要性，减轻患者不适，使患者能够很好地配合。阴道准备要严格、充分，确保阴道清洁是预防残端感染的关键，也是阴式全子宫切除术成功的保障。 4.肠道准备：阴式全子宫切除手术切口距离肛门近，且术中有破坏肠道的危险。肠道准备不佳易污染手术切口，引发感染；另外，盆底修复术后患者过早增加腹压，将影响手术效果。因此，术前做好肠道准备工作也很重要。术前3日进食无渣半流质饮食，减少粪便产生。 5.皮肤准备：协助患者做好个人卫生，应在术前1日，沐浴更衣。重点准备会阴部及肛周皮肤。备皮范围：耻骨联合上10厘米，会阴部及肛门周围，大腿上三分之二处。
宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号：护送人： 受术者签名：医师签名: 日期：日期： 编号： 高危标记：是否
宫内节育器放置/取出手术记录单 姓名年龄: 职业：诊断日期： 家庭住址：电话：邮编： 主诉： 月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女 末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因： 既往病史：药敏史 体格检查体温：℃脉搏次/分血压 妇科检查： 辅助检查： B超： 诊断： 处理： 医师签名：日期： 放置/取出日期：取器原因： 产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否是（个月）其他： 术时情况：子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从号扩张至号 出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重） 宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业：预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期 手术医生签名：
东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书 东莞市妇幼保健院妇产科 催产素使用知情同意书 姓名：年龄：床号：住院号： 诊断： 因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下： 【适应证】 1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条 ⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。 ⑵．妊娠周数超过41周。 ⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。 ⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。 ⑸．胎儿畸形、死胎。 ⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等 ⑺．其他： 2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。 3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应
型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。 【危险性】 1．母体方面： ⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。 ⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。 ⑶．宫缩乏力或产程过长。 ⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。 ⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。 ⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。 ⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。 2．胎儿方面： ⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。 ⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。 ⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。 了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请 签名：家属签名：关系： 医生签名：时间：年月日时分
妇科手术知情同意书 女士住院号床号 您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。 您目前的诊断为 因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术： □卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术 □患侧卵巢切除术□次全子宫切除术 □筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术 □子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术 □单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术 □其他 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症： □麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。 □探查的目的在于明确诊断，指导治疗。术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。 □术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。 □术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。必要时需再次手术或加用其他治疗。 □术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。 □术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。 □术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。 □如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。 □术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。□切除子宫术后，无正常月经来潮，丧失生育能力。 □若保留子宫颈的手术后可能发生宫颈残端出血，炎症或宫颈残端癌。 □其他 上述并发症虽然是偶然发生，但一旦出现会因再次手术或增加治疗，加重您的痛苦和医方费用，务必得到您和您的家属理解和合作。 患者签名年月日时 被委托人签名年月日时 医师签名年月日时 术中发现及补充签名 术中发现 建议 谈话医师签名年月日时 被委托人意见 被委托人签名年月日时