摘要
一个国家的医疗保障体系是否健全是衡量一个国家综合国力的重要标准，在改革开放至今的三十余年中，我国的医疗从城镇到乡村，从保基本到注重大病，从试点到全方位覆盖，一步步发展。本文就去年八月颁布的大病保险新政为基础，窥探大病保险的冰山一角，对我国现行的大病保险进行初步了解，找出其中的缺点，从自己的视角提出一些建议，明确大病保险的发展方向。
关键词：大病医疗保险；问题；展望
ABSTRACT
A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development. Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance .
Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook
目录
1城乡居民大病医疗保险的相关概念及必要性分析 (1)
1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容 (1)
1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析 (1)
2 城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况 (2)
2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景 (2)
2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况 (3)
3 城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题 (3)
3.1资金来源可持续性差 (3)
3.2管理碎片化 (4)
3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低 (4)
3.4医疗费用不好控制 (5)
3.5统筹层次低，异地就医困难 (5)
4城乡居民大病保险的经验借鉴 (6)
4.1太仓模式的探索与实践 (6)
4.2湛江模式的探索与实践 (6)
5城乡居民大病医疗保险制度的展望 (7)
5.1城乡统筹发展，统筹层次提高 (7)
5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一 (7)
5.1.2有朝一日实现省级统筹 (7)
5.2筹资模式多渠道、可持续 (7)
5.2.1增加财政投入 (8)
5.2.1按贫富地区划分个人缴费增加程度 (8)
5.2.3社会捐款 (8)
5.3专业化的客户服务体系 (8)
5.3.1 “一站式”即时结算 (8)
5.3.2异地结算服务 (8)
5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式 (8)
结论 (9)
致谢 (10)
参考文献 (11)
关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究
中国的医疗安全系统，经过10年的改革和发展，特别是2009年党中央和国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》进行新医改以来，金字塔形的医疗保障体系雏形已经显现出来，即基本医疗保险为最基础的部分、其他形式的补充医疗保险（如企业补充医疗保险）和商业健康保险为中上部分，这样，所有的城乡居民都被覆盖了，医疗保障程度大大增强。据统计，到2011年底时，中国已经有13.5亿人参与了基本医疗保险，参保率达到了95%，跟其他国家相比，我国的基本医疗保障网是最大的。但是其中也存在着问题，以新农合、城镇居民医保为主的城乡居民医疗保险只保障基本疾病，当参保人发生大病时，基本医保是无能为力的，这在很大程度上影响了城乡居民的生活质量。那么，怎样改善这一情况呢？这就需要建立一个专门针对大病治疗的医保机制。
1城乡居民大病医疗保险的相概念及必要关性分析
根据众多学者的经验与实际情况，一个社会问题的存在会推动一项社会政策的产生。上面已经说到，我国现行的医疗保障制度是存在着一定的问题的，伴随着基本医疗保险的饱和以及重大疾病的多发，建立大病保障制度势在必行。
1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容
城乡居民大病保险是在基本医保的基础上对高额医疗费用进一步报销的制度性安排，属于二次报销，它有效的弥补了新农合、城镇居民医疗保险保障水平较低的缺陷，有助于构建我国的多层次医疗保障体系。
2012年8月，经国务院同意，六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出要开展大病保险，并对大病保险的保障对象、资金来源、保障标准、保障水平、承办方式等方面做出了规定。主要内容如下：一是它的保障对象为新农合及城镇居民基本医保的参保者；二是它的资金来源主要是从城镇居民基本医保和新农合基金中划拨，有结余的利用结余购买大病保险，没有结余的地区在第二年收取医保费时统筹解决；三是保障标准，它以当地的农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入为基准，超过这一部分即为高额医疗费用，具体的额度由当地的政府来决定；四是它要求实际支付比例不得低于50%，原则上医疗费用越高报销比例越高，其中报销范围比基本医疗报销范围要宽；五是它的承办方式是通过招标选择合适的商业保险机构，把大病保险业务交给它们承办。
1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析
古书《大道之行也》曾对社会做出过美好的畅想：老有所养，病有所医。可见，拥有一套完整的医疗体系，得病时没有后顾之忧，是从古至今每个人的愿望。作为医保体系中很重要部分的城乡大病医疗，它的推出与实施更是非常有必要的。
首先，减轻了群众大病医疗费用，解决因病致贫问题。按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的规定，城乡居民大病保险的资金来源以集中部分基本医保基金为
基础，尽可能不增加城乡居民缴费负担，科学确定并逐步提高医疗费用的补偿范围和报销比例。据有关人员分析，大病保险报销后，个人实际负担比例将减少至25%，基本低于居民可支配收入，即发生灾难性支出1的风险基本消化。重点解决高额医疗费用的补偿问题，理论上说，这些规定将明显提高我国城乡居民的医疗保障水平，解决因病致贫、因病返贫的问题，促进社会公平正义。
其次，进一步健全了多层次医疗保障体系。城乡居民大病保险，是在基本医疗报销不高的基础上，对大额医疗费用进行的二次报销。因此，大病保险与新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、大病医保救助制度共同构成了对我国普通患病人群、大病人群和困难人群等全体城乡居民的保障，使我国的城乡居民多层次医疗保障体系与以往相比得到进一步的健全。
最后，促进政府与市场机制相结合，提高效率。在大病医疗新政的运行过程中，政府主要负责保障内容的制定、运行机制的建立以及对保险机构的监管。商业机构则负责大病保险的具体承办。这种运行模式结合了中国的国情，是对我国当前公共服务的管理所做的大胆创新和探索，改变了政府既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，有利于发挥市场机制在提高效率和优化资源配置方面的积极作用，充分利用了商业保险机构专业、低成本、高效率的优点，提高了大病保险服务水平。
2 城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况
1978年改革开放后，我国的经济持续快速增长，1978年到2008年的30年间，GDP年均增长率达9.82%，30年内国内生产总值增长近14倍，创造了经济增长的“中国奇迹”。为了让广大人民群众分享经济发展的成果，中央政府不断的加大财政投入，将改善民生和社会建设放在重要的位置，其中的重点就是不断扩大社会保障的覆盖面，不断增加保障程度。尤为突出的是2008年国际金融危机的爆发后，为应对金融危机带来的负面作用，我国实施了扩大内需、促进经济发展方式转变的一系列计划，做出了进一步改善民生、加快完善社会保障体系建设的重大决策。
2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景
2009年，我国启动了医药卫生体制改革，到2011年末，经过三年的努力，规定的五项重点改革基本完成，我国基本医疗保障制度框架全面建成。
但是，成效明显的同时也存在着一系列问题。就全国来看，我国的医疗保障尤其是新农合和城镇居民医保，保障水平很低，一直局限于基本医疗保障水平。综合起来，实际补偿比例2仅为50%,仍有超过一半的诊疗费用由群众自己负担。尤其是对于大病患者而言，由于治疗病情的需要，对社保报销目录以外的诊疗项目、药物等需求量很大，实际补偿比例更低，因病致贫、因病返贫现象时有发生。
为了使我国的医疗保障现状的得到改善，2012年8月，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出要对我国城乡居民的大病进行保障，报销
1WHO对家庭灾难性支出的定义是：一个家庭的医疗支出占家庭支付能力的比重等于或超过40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。
2实际补偿比例：指基本医保报销的医疗费用占患者总医疗费用（包括基本报销政策范围外的药品、诊疗等费用）的比例。
高额医疗费用。同年12月，在中国共产党第十八次全国代表大会中，胡锦涛发表了讲话，他强调，加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点，统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。
2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况
《指导意见》推出后，最先落实的是青海省。该省在实施过程中主要分为两个阶段。第一个阶段：2012年10月1日之前，在颁布实施细则之前，该省一直按之前3月份颁布的《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)》来管理大病工作，以人均30元为标准统筹大病基金，以市级统筹为主对21种大病如胃癌、乳腺癌进行保障。最高支付额为20万元，报销比例达70%。第二个阶段：2012年10月1日至今，在此阶段初期，省政府颁布了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)》，规定实行省级统筹，并以每人每年50元为标准来统筹基金，并明确指出不予报销的部分（如非必需的特殊检查项目、应由工伤保险等第三方承担的医疗费用等），并规定除去基本医疗报销后个人自负部分达到5000元时会进行二次报销，在选择合作机构时，中国人寿青海分公司中标。
河北省在今年1月中旬颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，把石家庄、唐山两市列为我省的试点城市，并规定我省以市为单位进行城乡居民大病保险的一系列工作，要于6月1日前正式启动实施大病保险。除此之外，该文件希望日后可以建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度。唐山继续实行之前效果良好的大额补充医疗保险。石家庄则在3月出台《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》，其中，城镇居民暂定报销起付额为2.3万元，分段按比例增加报销额度，最高可报销18万元。新农合大病保险则以每人每年20元为标准从新农合基金中划出来作为大病保险基金，2013年起付标准为8500元，每人每年的最高报销额度为16万元。
除此之外，山东、浙江等省市也积极的探索属于自己的城乡居民大病医疗发展模式。在报销的过程中，并没有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范围，虽然规定了肺癌、胃癌、尿毒症等20种病症为大病，但也没有说除此之外的就没有大病了，比如今年发生的H7N9病症，广东等一些省市就把它列入了大病报销的范围内。并且国家卫计委也下发了《关于加强人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感纳入到城乡居民大病医疗保险体系中。
3 城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题
遵循着《指导意见》的规定，从2012年10月1日开始，已经有部分省市陆续实行大病保险。对于大部分地区的老百姓来说，2013年才能真正地享受城乡居民大病医疗保险。据医改办主任孙志刚介绍，由于我国区域差异较大，《指导意见》对大病保险工作的资金筹集、承办方式、保障水平、统筹层次等只是提出了框架性要求，具体的工作形式和内容则由地方政府自己操纵，预留了很大的空间，各地制定的政策不同，产生的问题也就形形色色。
3.1资金来源可持续性差
从2012年大病保险新政推出到今年部分省市开始因地制宜的执行，我们可以看到，
绝大部分的执行地区在筹集大病保障基金时，都是按照《指导意见》的要求，即从新农合基金、城镇居民医保基金中划出一定比例或额度。基金有结余的地区，利用结余来构成大病基金购买商业保险；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹解决。审计署关于医疗保险的审计报告说，在2011年，城镇居民医保、新农合基金当年结余566亿元，相当于人均55元；累计结余1364亿元，相当于人均133元。从当期看，这部分结余从总量上可以保障大病保险顺利启动。可是，在貌似完美的表面下也存在着几个漏洞。
首先，医保基金出现大量结余本身就是可持续性差的表现，在正常的情况下，在每个支付年度，医疗保险应该是收支平衡、略有结余，基金结余太多说明它没有得到合理的利用，而且基金大量结余会出现很多问题，例如怎样去避免贬值，怎样避免基金的挪用（如2006年宁夏石嘴山市医保基金被挪用3200万）等。而且，近年我国的医保报销目录持续扩张，老龄化程度不断提高，现在还有结余的医保基金在将来未必还能持续，例如广州市，它的居民医保基金不断亏损，4年来亏损额累计达2.8亿，所以说，医保基金作为大病保险的资金来源从长期来看是不现实的。
其次，对那些结余不足或者是没有结余的地区，如何来筹集大病保障基金也是个问题。一方面，新政开始时承诺过不会增加个人缴费，以免增加负担，如果这样，就要靠行政拨款；但是另一方面，基金结余不足的地区往往比较贫困，财政基础相对薄弱。那么，没有结余时到底该从哪里筹集？筹集多少？就是一个很难解决的问题。
3.2管理碎片化
对地方而言，还有另一担忧。大病医疗费用报销时要在基本医疗报销的基础上进行二次报销，所以最好是基本医疗与大病医疗由一个部门统一管理，即城乡医保统筹，但是，现实情况有些复杂：新农合在卫生部门，而城镇居民医保由人社部门管理，其中管理所产生的费用由政府负责，不从医保基金中划拨。从近年来广东、宁夏、重庆等地统筹城乡医保的实践中看，改革过程中存在着很大的阻力：有些地区的卫生部门不愿意放弃对新农合的管理权，而有些地方的人社部门不愿意接收新农合。与此同时，《指导意见》是由发改委、人社部、保监会、卫生部、财政部、民政部共同颁布的，由谁主管还没有明确。
有专家指出，消灭医保碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各部门利益之间的博弈：卫生部不愿意放弃新农合，因为管理新农合会获得大量的财政补贴，卫生部主管的乡镇卫生院等基层医疗机构会受益很多。若交给人社部门，卫生部及其基层部门的既得利益会受到制约和影响；人社部门不愿意接收新农合，因为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险带来的压力已经够大，工作人员编制、财政预算也限制了人社部的工作能力，若将新农合交给人社部，很多地方的人社部将不堪重负。
3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低
在纯粹的商业保险中，都有通过核对保单进行风险筛选的环节，即通过健康体检、健康问卷、健康告知等方式对被保人的健康状况进行评估，以确定是否可以承包和适当的保费层次。对于此次的大病保险新政而言，按照文件的规定，开展大病保险地区的所有城镇居民医保和新农合的参保人都可以享受大病保险保障，因此，商业保险机构不能对参保人个体进行风险筛选，无论被保人的健康状况、既往病史、职业类别等风险因素如何，这个
地区的所有人群均按统一的费率收费，并承担保险责任，这样一来，保险公司的经营风险管控难度很大。
此次的大病保险新政属于社会保险的范畴，按照社会保险的性质及要求，不以盈利为目的，于是有了《意见》中要求保险公司“收支平衡、保本微利”的原则，而商业保险公司一向以盈利为目的，员工的薪酬、管理的成本、业务的支出，都需要保险公司自行承担。而从近来湛江、太仓等一些地区政府与保险公司联合起来推动地方大病保险的经验来看，盈利率很低，这势必会降低保险公司的参与动力。最重要的是，大病保险新政要求“实际支付比例不低于50%”，没有设定报销上限，也没有规定具体的大病范畴，细节很模糊，这很容易引起道德风险，比如参保人员接受过度医疗服务、欺诈骗保等等。在商业保险的重疾险中，哪些属于大病、每种病的发生率是多少、每种病的哪些医疗服务可以报销、报销比例是多少、最高报多少，都有明确的规定。《意见》的原则性规定，让保险公司心里没底，又不甘于亏损，以至于在实际的运行操作中，可能发生患者家庭面临低品质赔付服务的情况。
3.4医疗费用不好控制
《指导意见》规定，“大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后个人负担的合理医疗费用给予保障”，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定”。在这种情况下，参保人的就医行为和医疗机构的诊疗行为都有很大的自由度，而且不局限于基本医疗保险的政策范围之内，这时候，不合理就医行为的判定和监控、不合理的诊疗行为的判定和监控就很难了。
与购买纯粹的商业健康保险不同，大病保险新政具有普惠性，开展大病保险地区的所有城镇居民医疗保险、新农合的参保人都自动划入大病保障范围之内，不需要额外缴纳费用，就能获得基本医疗之外较高额度的医疗保障。因此，参保人主观上希望获得更多更好的医疗服务。同时，医疗机构为了获得更多的经济利益，也会在很大程度上迎合参保人的这种心理，在客观上增加大病保险的不合理医疗风险。尤其是现在，我国的医疗卫生体制还不健全，虽然，在2009年的医改中，颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，要推进公立医院改革，解决“以药补医”的问题，时至今日，医院的药物价格有所降低，但是医疗服务的价格是上升了的，以石家庄市三医院为例，在没有预约的情况下，一个核磁共振是八百多元（与其他医院相比还算是便宜的)，在预约的情况下，是四百多元，仅预约与不预约之间就差了四百元，可见医疗服务的水分有很多。
而且，一个患了大病的人应该经过什么样的检查、吃什么药、做什么样的手术，这些都是保险公司无法决定的，诊疗技术的定价权依然在医院手里。在这一系列的诊疗行为中，合理医疗与过度医疗，到目前为止，保险公司还没有什么有效手段去制约，医院依然处于强势地位。并且，在中国有17万多种药品文号，居世界前列，用什么都是由医生决定的。
3.5统筹层次低，异地就医困难
基本医保与大病医保在管理、报销上应该具有衔接性，从目前的基本医疗保险统筹层次看，主要还是县级统筹，部分地区实现了县级统筹向市级统筹的过渡。依据《指导意见》
的规定，城乡居民大病保险暂定为市级统筹，就目前情况而言，好的医疗条件都集中在省城、市区，那么，新农合参保人以及县城的城镇居民在得大病时就很难在同一家医院基本实现医疗报销和大病医疗报销的同步。对于作为基本医疗保障制度拓展和延伸的城乡居民大病保险，参保群众的大病医疗费用很高，给参保群众带来的负担更重，其统筹层次偏低导致的问题更加严重，从大数法则上看，统筹层次越高越有利于分散风险，基金抵御风险的能力就越强。
而且，就新农合参保人中到外地（如广东、江苏、浙江等地区）打工患了大病时，因为经济的原因，无法及时到当地医院进行救治，延误了病情。我们急需探索一个新的模式，让异地就医的大病患者有所依靠。
4城乡居民大病保险的经验借鉴
近几年，为了提高城乡居民大病患者得保障水平，不少地方从实际出发，在基本医疗保险的基础上，探索建立大病保险制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24个省份探索建立了城镇居民补充医疗保险制度；广东、云南、湖北等16个省份探索建立了新农合补充医疗保险制度。商业保险机构承办政府主导的补充医疗保险的做法，为城乡居民大病保险制度的实行进行了很好的前期探索，其中，“太仓模式”和“湛江模式”成为城乡居民大病保险的基础模式。
4.1太仓模式的探索与实践
太仓隶属江苏省苏州市，在我国属于经济水平比较高的地区。在实行大病医保之前，太仓的基本医保就已经高度发展，包括新农合、城镇居民医疗保险和职工医保，覆盖率达到了99%。2011年，太仓市利用基本医保基金向中国人寿保险公司购买商业大病保险，建立起覆盖城乡居民医保与职工医保全体参保人群的大病保险制度，最大程度上减轻了大病患者经济负担，促进了社会公平。
在政府定位方面，太仓政府将大病保险的工作性质视为一种准公共产品，在与商业机构的谈判过程中，始终坚持政府主导，并遵循《社会保险法》，将之纳入到医保补偿的范畴。在筹资方面，太仓政府人社部以每个职工50元每个居民20元，形成大病保险基金并通过中标商业保险公司以合约的形式委托经办管理，这样的做法发挥了商业保险公司专业化、职业化的优势，解决了医保经办机构人员不足、专业化程度不高的问题，通过分担机制降低医保基金的风险，更有效的监督医保机构的医保行为。在补偿方面，太仓主要是参考了WHO对于灾难性支出的定义理解，基本医保报销后个人承担1万元以上的进行报销。于是很多实施商业大病保险的地区，基本上是参考当地某类人群的人均收入为基础，在此基础上按一定比例为基准来报销。通过这些举措，大病患者的实际报销比率大大提高，提升了医保经办工作效率及群众满意程度，实现了参与者的互助共济。
4.2湛江模式的探索与实践
湛江市属于广东省，经济发展水平不太高。2008年之前，湛江新农合、城镇居民医保是分开管理的，导致重复参保、效率低下、多头管理等问题比较突出。为消除城乡差别，增强管理效率，方便群众看病，湛江市政府于2008年7月将新农合与城镇居民医保并轨
运行，并于2009年引入中国人民健康保险参与当地医疗保障体系建设，把一部分医保基金（城乡居民医保个人缴费部分的15%）用来购买大病保险，既放大了保障效应，又解决了政府医保机构运营能力不足的问题，提高了运行服务水平，在医保管理体制和运行机制改革方面探索出了一条新的道路。
在湛江，个人缴费是分为两个档次的，是20元和50元，基本医保报销最高限额为15000元，2012年，在此基础上，又增加了14.5万元和16.5万元的大额医疗补助。
5城乡居民大病医疗保险制度的展望
城乡居民大病医疗保险是我国新近推出的一项惠民政策，虽然有之前太仓、湛江等市的经验作为一定的实施基础，但毕竟大病保险是要与当地的具体情况相结合的，而且我国在城乡居民大病问题上缺乏历史数据，在国际上可以借鉴的经验少之又少。可以说，我们目前是摸着石头过河，产生的问题不少，而对应的措施还在摸索当中。由于笔者理解能力与学术水平的限制，现只能提出以下几点展望：
5.1城乡统筹发展，统筹层次提高
城乡二元结构划分在我国具有很长的历史，由此导致的医疗体系分级明显、管理碎片化等负面影响也令政府及广大人民苦不堪言。城乡大病医保的出现，需要很强的公平性及可发展性，需要打破目前的格局。
5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一
城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保已是大势所趋，最大的焦点就是它们的归属问题，即归人社部管还是归卫生部管，目前对这个问题也存在很大的争议。笔者认为，把新农合划归到人社部最好的方法。原因如下：首先，据中国社科院经济研究所指出，每六个新农合参保人就有一个人一年住院一次，这个频率是很高的，很明显存在虚挂病床的行为，医疗服务和医保同时由卫生部管理会导致新农合基金的过度消耗。其次，新农合划归人社部的改革成本低，卫生部中新农合工作人员有2万人，而人社部中城镇居民医保工作人员有19万人。最后，人社部管理城乡大病保险有利于城乡流动就业人员的治疗，有利于减少重复参保情况的发生，有利于提高医保基金的实用效率。例如，湛江就实现了城乡居民大病医疗的合二为一，太仓甚至实现了城乡居民与职工的整合。
5.1.2有朝一日实现省级统筹
与此同时，笔者有一个展望，那就是大病医疗有朝一日可以实现省级统筹，这样，遵照大数法则，公平性会大大提高，互助共济功能进一步增强。城乡居民大病医疗保险的率先实行者青海省就实现了省级统筹。与此同时，河南省近日也下发了《河南省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案》，提出将建立省级异地就医结算服务平台，对省内异地就医结算实行统一规划和管理，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算。同时，推广使用统一标准的社会保障卡、居民健康卡，实现就医购药“一卡通”。并选择了郑州、安阳、新乡作为试点。
5.2筹资模式多渠道、可持续
在前面已经说过，以医保基金作为大病医疗的资金来源，这种做法的可持续性很差，这就需要我们建立一个多渠道、可持续的筹资机制。
5.2.1增加财政投入
在我国的城镇职工基本医疗保险中，资金筹集模式是职工与用人单位共同缴纳保费，其中个人缴纳上一年度平均工资的8%，单位缴纳上一年度职工工资总额的2%。而城镇职工之外的城镇居民(包括城镇未成年人和未工作人员）和农村居民所参与的城镇居民医疗保险与新农合的资金来源是个人缴费和国家的财政补贴，其中财政补贴占很大部分，此次的大病保险新政也是只针对这一部分人群，没有把城镇职工包括在内的。在2011年的新农合及城镇居民医疗保险的基金收入中，财政投入高达82.9%，个人缴费和其他投入仅仅为17.1%，所以说，虽然《意见》规定资金来源从基金结余中出，但是实际上还是需要政府加大财政投入来支撑整个大病保险新政的，政府可以建立专项财政补贴。
5.2.2按贫富地区划分个人缴费增加程度
当然，个人缴费不是在所有的地区都增加的，按贫富地区划分，按实际情况来看，经济发达的地区，大病发生率比较高，医疗服务成本和医疗费用上涨情况也比较高，这就需要增加个人缴费来扩大基金总量。为了避免富裕地区的低收入人群因个人缴费增加而压力过重，可以为贫困人群设立定向性的大病医疗救助；在西藏、山区等经济欠发达的地区，个人缴费可以维持原来的标准，在此基础上，通过国家财政补贴来实现资金来源的稳定性。
5.2.3社会捐款
最后，社会组织例如红十字会、壹基金等每年捐献的钱也可以注入到大病保险的基金当中去，其次，还有爱心企业的捐款等。
5.3专业化的客户服务体系
5.3.1 “一站式”即时结算
《指导意见》明确提出要实现“一站式”即时结算，但没有对“一站式”提出具体要求，笔者认为，可以与定点医院进行结算。参保人在定点医疗机构发生的合理医疗费，可在医院的结算窗口，通过“医保通”信息系统自动测算出基本医疗保险、大病保险补偿后需由参保人员自负的医疗费用。参保人员缴纳自负部分后，即可办理出院手续，真正实现了“一站式”结算服务，大大简化了医疗报销流程，方便了群众，提高了服务效率。参保人员在医疗机构窗口直接结算后，需由大病保险补偿的费用先由各定点医院垫付，按月或按季度向商业保险机构申请拨付。保险机构按照政策进行审核确认后，向医疗机构拨付相关费用。
5.3.2异地结算服务
参保人在异地就医，由于受基本医疗保险属地化管理的影响，大部分地区暂时无法实现即时结算，所有医疗费用须由参保人自己承担，回到参保人所属地区后到政府医保机构进行报销，对于政府医保机构来说，无法及时监控医疗机构的服务行为和参保人的真实就医情况，加大了医保基金管理的难度。对于参保人来说，更加重了经济负担。对此，商业保险机构可以发挥其全国统一法人的优势，利用遍布全国各地的机构网络资源，以网络信息技术为基础，实现对大病保险的异地即时结算和异地诊疗监控。
5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式
按照有关规定，在进行大病医疗的报销时，如果当次的医疗费用达到了起付线，就可
以当次进行报销，一年内可以进行多次报销，当次的费用没有达到起付线，经过多次累计后达到起付线再进行报销。
在此问题上，有人担心，会不会产生“穷人补贴富人”的情况，因为即使有国家报销，假设报销可以达到90%，那么剩下的10%的费用于贫困人群来说还是非常巨大的，比如说血液透析，即使出去报销部分，患者个人还是要承担几万甚至十万以上的
费用。对此问题，可以这样解决：如果基本医保加上大病报销后剩下的费用依然很高，可以对患者进行救助。至于费用很高是指多少，各地可以根据当地的收入水平进行测算，并对患者家庭经济情况进行审查。
结论
当前，我国正处于经济社会快速发展的转型期，大病保险新政的出台充分满足了当前我国农村居民、城镇居民、城镇职工三足鼎立的医疗保险现状。但是，由于新政尚在雏形期，日后必定会遇到很多困难，这就需要政府、保险公司、个人共同努力，完善我国的医疗保障体系，提高医疗保障水平。
致谢
本篇文章从形成构思到筛选相关材料，再到写成初稿，反复修改各稿，最后定稿，这中间经历了很长一段时期，我也在写作论文的过程中学到了很多东西。对自己所学的专业知识也有了更深的了解，我对社会保障这门课程产生了浓厚的兴趣。
我首先要感谢我的指导教师***老师，她对我的构思以及论文的内容不厌其烦的进行多次指导和悉心指点，使我能更深的熟悉论文的写作规范，特别是老师的点评使我受益匪浅，我的论文写作指明了方向，使我的论文能够顺利完成。我在完成论文的同时也深受启发和教育。
再次感谢答辩组的各位老师的指导和帮助，在未来的人生道路上，我将继续努力更上一层楼。
谢谢所有曾经帮助我过的人！
参考文献
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关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 发改社会〔2012〕2605号 各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团： 根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见： 一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性 近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。 城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工
作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。 二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则 （一）坚持以人为本,统筹安排。 把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。 （二）坚持政府主导,专业运作。 政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 （三）坚持责任共担,持续发展。
城镇居民医疗保险审批制度 一、审批责任部门： 街道劳动和社会保障站 二、审批责任人 街道社保专干 三、审批依据： 长政发【2007】37号 四、审批范围 辖区范围内社区居民 五、审批权限 社区劳动和社会保障中心审批 六、办理条件 具有本市城镇户籍所有居民 七、审批需要的有关材料 本人身份证，户口本 八、办理程序和时限 周一至周五 九、监督检查 1、办公室主任组织定期进行内部工作检查。 2、上级主管部门定期进行检查。 3、街道纪检监察室进行监督检查，每半年不少于一次。 十、责任追究 （一）过错责任内容 工作人员在行使职权过程中，有下列过错情形之一的，必须追究责任：
1、违反法定程序做出决定的。 2、滥用职权、玩忽职守的。 3、利用职务之便，索取或者收受他人财物的。 （二）、行政审批人员在工作过程中，故意违规、违法办理或者因过失造成严重后果的，按下列条款确定责任： 1、承办人故意违规、违法的，由承办人承担责任。 2、二人以上共同行使职权造成过错的，主办人承担主要责任，协办人承担次要责任，共同主办承担全部责任。 3、办公室集体讨论决定的行为出现过错的，办公室主任为责任人。 4、行政行为经有关领导批准出现过错的，应追究批准人的领导责任。 （三）、追究形式 1、办公室工作人员违反本规定，情节较轻的，由办公室主任和街道有关领导责令改正，进行诫免谈话或给予通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。 2、办公室主任违反规定本规定，情节较轻的，由街道有关领导责令改正，进行诫免谈话或给予通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位。 3、行政领导违反本制度的，依据有关规定处理。 4、上述人员违反制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。 附件：审批工作流程图 申请人提交资料
2018年内蒙古整合城乡居民医保制度 2018年内蒙古整合城乡居民医保制度 近日，度全区人力资源和社会保障工作会议召开。会上记者了解到，我区今年要积极推进城乡居民医保制度的整合。 此项改革源于国务院。1月3日，为了深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展，在城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索经验的基础上，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。以规避重复参保、重复投入、待遇不够公平、参保人员流动不畅等弊端。 国务院指出，整合时应坚持4个原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出三医联动，加强制度衔接。二是要立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是要因地制宜，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是要创新机制、提升效能。坚持管、办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。 同时，国务院还提出了6个“统一” 一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以
外的其他城乡居民，允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加。 二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。 三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。 五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。 六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。 目前，我区各地正在紧锣密鼓地按照自治区的有关部署，积极地为实现顺畅有序衔接而做准备，预计到6月底将做出具体安排。 【相关链接】
城乡居民医保整合归属 城乡居民医保的整合对社会的发展有着重要意义，下面YJBYS小编为大家精心搜集 了一篇关于“城乡居民医保整合归属”的详细内容，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家! 2016年中国城乡医保并轨步伐加快了很多。相关数据显示，截至现在的就是已有19 个省份实行统一的城乡医保政策，那么一些的城乡居民将享受同样的医保目录和报销比例。 今年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》(以下简称《意见》)提出，各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡医保制度作出规划和部署，各统筹地 区要于2016年12月底前出台具体实施方案。 截至目前，至少已有19个省份先后出台文件，部署城乡医保并轨。其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和新疆建设兵团在国务院文件发布之前就已 实现并轨，河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、湖南、北京、广西、陕西、福建上半年先后出台文件，部署城乡医保整合。除此之外，还有13个省份的相关政策正在酝酿。中金 网8月22日 值得注意的是，在经办机构归属问题上，各地采取了不同策略。陕西省城乡居民医疗保险由卫生计生部门统一管理，医保中心主任原则上由同级医改办主任兼任。福建省建 立统一的医保管理体系，成立省医疗保障管理委员会，其下设医保办承担日常工作，医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。其余17个地方则是将管理职能统一至人社部门。根据《意见》确立的“六统一”思路，整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此，制度整合后，筹资水平和保障水平都会相应提高。 根据人社部公布的统计口径，城镇(城乡)居民基本医疗保险数据是指城镇居民医疗保 险和人社部负责管理的城乡统筹居民医疗保险数据。2015年，新农合与城镇(城乡)居民 医保人均政府补助标准均为380元，但在个人缴费上，城镇(城乡)居民医疗保险缴费略高 于新农合，因此两者的人均实际筹资分别为515元和 490.3元，个人缴费占基金收入的比 例分别为22.6%和18%。从保障水平看，2015年新农合政策范围内住院费用报销比例约 为75%，城镇(城乡) 居民医保政策范围内报销比例为68.6%。 专家表示，根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，制度整合后，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，城镇居民医疗保险参保人员的保障水平也将提升。此外，一位接受《经济参考报》记者采访的业内人士表示，随着药品目录的扩容，基层医疗用品市场可能迎来机会，怎样做好农村市场值得药企慎重考虑。公开信息显示，山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别
城乡医保管理制度 为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。 一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。 三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。 四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。 六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于
大病医疗保险与商业大病保险的区别在我国，重大疾病呈现“三高一低”的趋势：发病率越来越高、治疗费用越来越高、治愈率越来越高、发病年龄越来越低。国家为了让高额的医疗费用不再成为阻挡居民治疗的障碍，制定了大病医疗保险报销相应的费用。但是单单是大病医疗保险还是很难满足人们在重大疾病方面的医疗费用的，所以在完善大病医疗保险的保障外，增加一份商业大病保险是无可厚非的。 大病医疗保险与商业大病保险的区别 大病医疗保险与商业大病保险主要有以下区别： 1、属性不同 （1）大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，
目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，属于社会保险范畴，具有保障性，带有一定的福利性质，所以通常保费较为实惠，所提供的保障往往也是最为基础性的 （2）商业大病保险需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。 2、保障范围不同 （1）大病医疗保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，在城镇居民医保、新农合提供基本医疗保障基础上，大病医疗保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 （2）商业大病保险是按照商业保险公司条款约定，被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可申请赔付，所以相对于大病医保而言，商业大病保险的保障范围更加的灵活，选择空间较大。 3、缴费方式不同 （1）大病医疗保险所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划拨，原则上不再额外增加群众个人缴费负担，所以通常情况下，只要参加社会医保的民众就可以不用另外缴纳大病医保的费用。 （2）需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。
2019将整合城乡居民基本医保制度 医疗保险的出现给我们在看病的时候带来了很多优惠，下面小编整理了今年将整合城乡居民基本医保制度，欢迎阅读! 国务院近日印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下称“意见”)提出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。同时明确，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。整合后个人缴费不得低于现有水平。 主要内容 《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。 此次明确，统一后的医保，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，同时鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距
较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 各地年底前要出台具体实施方案。 现行的三项基本医保制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合)覆盖人数已经超过13亿人，在城镇居民医保和新农合整合后，由于覆盖范围进一步扩大，我国医保参保率将进一步提高。 国务院要求，各省(区、市)要于2019年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2019年12月底前出台具体实施方案。 主要焦点 为何提高个人缴费比重? 到2019年底，城镇居民基本医疗保险人均实际筹资409元。人均财政实际补贴324元，占人均筹资的79.3%，个人缴费为85元，占人均筹资的20.7%。财政压力过大将造成医保不可持续。财政补贴比重过大，一方面是财政无法持续支撑的问题，另一方面，也使得居民医保逐渐丧失社会保险属性变成一种福利制度。 医疗保险一部分是个人的责任，政府筹资和个人缴费的比例不宜过度失调。不过，社会保险属于第二次分配，提高个人缴费
《关于整合城乡居民基本医保制度的意见》解读近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2019〕3 号，以下简称《意见》）。现就《意见》有关内容解读如下。 一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度? 2019年与2019年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医 保）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健 康水平发挥了重要作用。 近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不 够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡 居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。 二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何?实施效 果如何? 目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一
般按照"先归口、后整合"的路径理顺行政管理体制，按照" 筹资就低 不就高、待遇就高不就 低、目录就宽不就窄"的原则统一政策，采取" 一制多档、筹资与待遇相衔接"的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实 行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。 总体来看， 地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补 贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。 三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么? 整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、 增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成 小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更 加公平、管理服务更加规范、医 疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（新生婴 儿） 个人缴费标准城乡居民基本医疗保 险 50元/ 人·年 城乡居民基 本医疗保险 待遇规定 大病医疗互助补充 保险上一年度成都市职 工平均工资 ×80%×1% 住院医疗 乡镇卫生院 和社区卫生 服务中心 一级 医院 二级 医院 三级 医院 市 外 转 诊 缴费时间出生60天内持入户 手续办理 报销比例92% 85% 75% 50% 按 市 内 同 级 别 医 院 缴费地点街道（镇乡）、社 区劳动保障所 （站）参保缴费 起付标准100元 200 元 500 元 1000 元 保险有效期出生之日起至当年 12月31日 年度最高 支付限额 上一年度 成都市城 镇居民可 支配收入
的6倍 大病医疗互助补充保险待遇规定支付标准 基本医疗 保险统筹 基金支付 额=（一 次性住院 医疗费总 额－全自 费－个人 自付医疗 费用-起付 标准）× 报销比例 起付标准与基本医疗保险一 致 普通门诊 在门诊统 筹定点医 疗机构发 生的符合 门诊统筹 支付范围 的门诊医 疗费用， 门诊统筹 基金按 60%的比 例报销， 一个自然 年度内累 计不超过 200元。 支付标准〔一次性住院医疗费总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准-按城乡居民最高
档缴费计算的基本 医疗保险统筹基金 支付额）〕×77%； 肝脏、心脏移植手 术定额支付4万 元。 年度最高 支付限额 40万元 结算方式本人持身份证和社保卡，在就医定点医疗机构结算，个人只支付应由个人负担的部分。 成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（学生儿 童） 个人缴费标准城乡居民基本医疗保 险 50元/ 人·年 城乡居民基 本医疗保险 待遇规定 大病医疗互助补充 保险上一年度成都市职 工平均工资 ×80%×1% 住院医疗 乡镇卫生院 和社区卫生 服务中心 一级 医院 二级 医院 三级 医院 市 外 转 诊
城乡居民医保政策解读(二) 1．问：城乡居民医保零星缴费怎么缴? （一）原新农合单个零星缴费时间：2018年1月2日-2018年3月30日，到各乡镇（或街道）人社中心参保缴费,逾期不再受理参保续保手续。 (二)原城镇居民医保参保人员需持身份证或社保卡到银行（农商行或建行）网点缴费，截止时间为2018年3月31日。 （三）年中参保的特殊人群到市人社局社保中心缴费。需携带户口簿、身份证及相关证件（出生证、退伍证或毕业证） 2.问：在校学生怎么缴费？ 在校学生到居住地村、居委会缴费，但必须先取得社保卡，如果还没办社保卡的，要尽快去镇（街道）人社中心（劳动所）登记信息，否则影响正常缴费。 3.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后怎么缴费？ 是否全部不用缴？ 原城镇居民医保缴费年限保持原口径不变。参保人到退休年龄，连续缴费年限满20年后不再缴费，个人缴费与补充保险金都不用缴,免费享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民补充医疗保险待遇。
5.问：医保卡今后还有吗？ 社会保障卡既有医保卡功能,又有银行卡功能。医保卡将被社会保障卡替换。今年缴费请直接使用社保卡。从2018年1月1日起，市民在就诊时请尽量使用社保卡，一经使用，原医保卡自动停用。到医保中心报销时要求带社保卡结算，以便结算资金直接打入社保卡。 6.问：原城镇居民医保并轨城乡居民医保后，待遇是否变化？报销比例怎样? 原城镇居民医保在并轨城乡医保后基本待遇不变。 并新增待遇：⑴特殊重大疾病门诊的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民补充保险报销后，纳入大病保险计算范围。 ⑵儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。 7.原城镇居民医保待遇是不是和新农合一样？区别在哪里？原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保后，一并享受城乡居民基本医保待遇。原城镇居民另参加城乡居民补充医疗保险，缴费时比原新农合参保人多缴一个补充保险金，在参保年度内发生的符合规定的医疗费用，除享受城乡居民基本医保待遇外，同时享受城乡居民补充保险待遇，刷卡结算时按规定待遇一并直接结算。 8.原城镇居民医保门诊费用未设定限额，整合后为什么要设定门诊限额？ 根据省人社厅《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见》省人社发【2017】341号文件要求“合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额”，我市整合后原城镇
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我省实际，现提出以下意见： 一、总体要求 认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 二、主要目标 在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作
运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。 三、基本原则 （一）统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。 （二）积极稳妥，有序过渡。立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。 （三）上下联动，协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性，加强组织领导，明确各级各部门的职责分工，强化政策衔接和引导，做好分类指导和服务监管，统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动。
城乡居民医疗保险报销政策 一、住院 （一）住院类别： 1.普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保患者按照普通住院方式结算，按照患者所在医疗机构级别计算起付线及报销比例； 2.分级诊疗。符合条件的定点医疗机构收治本级别相应病种，参保患者凡第一诊断符合分级诊疗病种的，按分级诊疗病种结算，不设起付线； 3.重大疾病。符合重大疾病的定点医疗机构收治相应的51种大病，不设起付线，按照病种限额予以报销。 （二）普通住院起付线及报销比例:一级医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线400元，报销比例80%；三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%；三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例60%。 参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%； （三）普通住院统筹基金限额：城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。 （四）住院“一站式”结报服务：2018年1月起实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接,在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。 （五）特殊人群报销: 1.特困供养人员、低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高1 0个百分点； 2.妇女宫颈癌，乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿（0—6个月）首次住院实行零起付线。 二、门诊 （一）长期门诊：申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发[2017]59号）执行。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。 （二）普通门诊:县（区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。
城乡居民大病保险实施方案 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”，本文所指“大病”按城乡居民个人自负医疗费用界定而非医学上的病种界定）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。根据《X省城乡居民大病保险实施方案》（X政办发〔X〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。 一、基本原则和主要目标 （一）基本原则 1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保险保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。 2．坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。 3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 （二）主要目标 X年底前，大病保险覆盖全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。到X年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。 二、筹资机制 （一）统筹层次 大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。全市城镇居民大病保险从X年起全面实行市级统筹；已经启动农村居民大病保险试点的X县、X市待承办合同期满后分别于X年、X年实行市级统筹，其他地区的农村居民大病保险从X年起实行市级统筹，X县X年的农村居民大病保险筹资标准及补偿标准要与市里保持一致。 （二）资金来源 从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险 资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。 （三）筹资标准
城乡居民医保整合工作中存在的问题对解决办法 摘要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。 关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施 促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。 一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题 当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。 在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。 2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制 经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对
整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案 为加快推进城乡居民医保制度建设，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（X发〔X〕X号）、省政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（X政办发〔X〕7X号）、省政府X年第29次专项问题会议纪要等文件精神，结合我市实际，制定本方案。 一、总体目标 通过有序整合，将城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度“合二为一”。在制度运行上，建立覆盖范围、筹资政策、待遇标准、医保目录、医保定点、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度；在制度管理上，实现市级统筹、运行方案、信息系统、经办服务“四统一”。从X年1月1日起，按新制度运行。 二、整合内容 （一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括全市现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖全市除职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，以家庭为单位整户参保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确
有困难的可参加城乡居民医保。各县区要确保参保率稳定在95％以上，借助信息化等手段严格参保身份核查，促进应保尽保，防止重复参保。 （二）统一筹资政策。城乡居民医保继续实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。年度筹资标准随政策调整。X年全市暂按X年城乡居民个人缴费标准和各级财政补助政策筹资，即人均筹资标准770元，其中个人缴费250元，政府补助520元，学生、儿童与成人缴费标准一致。待X年缴费标准通知后补缴其差额部分。城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。大病医疗保险基金从当年城乡居民医疗保险基金中提取。城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月至12月缴纳下一年度的参保费用。市县区财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。 （三）统一待遇标准。按照“保障适度、收支平衡、权利义务对等”原则，从X年1月1日起执行全市统一的城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇保障政策，落实“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。对城乡贫困人口的基本医保和大病保险可采取降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜
整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案 为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（x【x】3号）精神，做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现结合我省实际提出如下实施方案。 一、总体要求 整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。 二、基本原则 （一）统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。 （二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承
受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。 （三）上下联动、有序推进。按照先理顺管理体制、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，省、市、县三级同步开展工作。注重整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，确保医保基金安全完整和制度平稳运行。 （四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。 三、理顺管理体制 （一）理顺管理职能。整合各级城镇居民医保和新农合的行政管理职能，统一由各级人社部门承担。本着精简、统一、效能原则，根据职能任务调整，健全完善组织体系。 （二）整合经办机构。在整合各级城镇居民医保和新农合经办职能基础上，组建统一的城乡居民基本医疗保险经办机构，由人社部门管理。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。 四、整合制度政策
浅谈大病保险市场化运行的发展瓶颈及对策 摘要：大病保险是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。实施大病保险是解决城乡居民因病致贫、因病返贫的一项重要措施。然而，近些年来我国大病保险的市场化推行和发展遇到了一些制约的瓶颈。所以，建立科学合理的大病保险制度已成为保障社会发展方面不可或缺的一部分。 关键词：大病保险；市场化；瓶颈；保险制度 一、城乡居民大病保险的发展现状 （一）国家医改政策日臻完善 2012年8月31 日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。 （二）公司经营模式日渐成熟 目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9 个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。 （三）居民实际需求日益强烈 首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95%以上，基本上实现了全覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。 一、城乡居民大病保险发展的瓶颈制约检视 （一）医疗费用风险控制不得力 一是医药合作制度积重难返。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收入直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要的医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。 二是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程。而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事
中国人民健康保险股份有限公司 城乡居民大病团体医疗保险（A型）条款 第一部分 基本条款 第一条 保险合同构成 城乡居民大病团体医疗保险（A型）合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、大病保险协议，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面文件共同构成。 第二条 投保范围 城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人向中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人也适用本条款。 第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。 保险合同成立日期、合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日
期。 第四条 保险期间 本合同的保险期间为一年，可根据大病保险协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。 第五条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，本公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任： 一、住院医疗保险责任 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的合规住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,本公司扣除住院起付金额后，按本合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，本合同对该被保险人的住院保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。 二、特定门诊医疗保险责任（可选） 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的特定门
《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》解读 ______源自华招网 近日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》）。现就《意见》有关内容解读如下。 一、为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？ 2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。 近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。 二、目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何？实施效果如何？ 目前，部分省份、市、县实现了城乡居民医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径理顺行政管理体制，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度。整合经办管理资源，实行一体化经办服务。通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平。妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。 总体来看，地方的探索为全国范围内整合城乡居民医保制度提供了有益借鉴。部分地区的整合取得了初步成效，扩大了基金的抗风险能力，一定程度上避免了重复参保、重复补贴、重复建设。但由于缺乏顶层设计和系统推动，医保制度与医疗服务体系协同发展有待进一步加强，医保制度的筹资公平性有待进一步改进。 三、当前，中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么？ 整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度，有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 四、全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么？如何把握基本原则？ 总体思路是从政策入手，先易后难、循序渐进，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”；突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务；突出提升服务效能，实现逐步过渡和平稳并轨，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。 基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出“医保、医疗、医药”三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。 五、在整合城乡居民医保制度过程中如何实行“六统一”？ 从政策入手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。