关于三甲复审现场评价结果的
整改报告
鄂州市卫生计生委：
2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。
一、综合管理方面
（一）医院管理方面
1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。
整改措施：
（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。
（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入
每月质控及绩效考核。
2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。
整改措施：
（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。
（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。
3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。
整改措施：
（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。
（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。
4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。
整改措施：
（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳
入各科室年终绩效考核。
（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。
5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。
整改措施：
由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。
6、部分岗位职责需进一步完善。
整改措施：
由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。
7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。
整改措施：
（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；
（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设
备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；
（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；
（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。
（二）质量管理方面
1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。
整改措施：
（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。
（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。
2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。
（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。
（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。
（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；
（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。
3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。
整改措施：
（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。
（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。
（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。
4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。
（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。
（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。
（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。
（三）病案质量管理
1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。
整改措施：
（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。
（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。
2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。
整改措施：
（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。
（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。
（3）编写了《病案手册》。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。
3、缺少病案示踪系统。
整改措施：
由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。
4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。
整改措施：
（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。
（2）加强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主
要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。
（四）投诉管理
医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。
整改措施：
（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。
（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。
（3）细化考核标准。根据《医院投诉接待处理考核办法》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。
（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。
（五）培训教育方面
1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果
评价缺乏系统的管理。
整改措施：
（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。
（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。
2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。
整改措施：
（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。
（2）质控办制定全院年度质量管理工具的学习计划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。
3、病案室工作人员培训缺少规划。
整改措施：
病案科已制定年度培训计划及具体实施措施。
4、部分科室对相关法律法规培训不够。
整改措施：
（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训
内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。
（2）创新培训方式：院级培训+科室培训
①院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；
②科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。
（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。
（六）门急诊管理方面
1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。
整改措施：
（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；
（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；
（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；
（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。
2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。
整改措施：
（1）已经完善门诊流量监测系统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；
（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；
（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。
3、急诊科设臵不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。
整改措施：
（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配臵规划，有望年底正式运行。
（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。
4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。
整改措施：
（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。
（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。
5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。
整改措施：
（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。
（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程。
（七）后勤保障方面
1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。
整改措施：
（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。
（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并
完善了相关记录。
（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。
2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。
整改措施：
（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。
（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。
（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。
3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。
整改措施：
中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。
4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。
整改措施：
（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教育院级培训和考核。
（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。
5、对外包的监督管理不到位。
整改措施：
总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。
（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。
（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。
（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。
（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。
（八）风险防控和安全管理方面
1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。
整改措施：
（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。
（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。
2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。
整改措施：
（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。
（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。
3、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。
整改措施：
（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。
（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。
4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。
整改措施：
保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。
5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。
整改措施：
（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；
（2）中央监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。
6、对全院的治安状况无分析。
整改措施：
保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。
7、危化品管理
（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；
（2）纳入危化品管理的品种偏少；
（3）对危化品泄露的处理不正确；
（4）手术室等重点部位未纳入监管。
整改措施：
（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；
（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。
（3）保卫科修订了《危险化学品管理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处臵方法。
（九）信息化建设
1、信息化建设无实施计划。
整改措施：
（1）已制定医院信息化建设整体规划；
（2）设定信息化项目目标值；
（3）制定项目实施计划；
（4）项目实施进度跟踪；
（5）项目实施效果反馈。
2、电子病历未完全实施结构化。
整改措施：
已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。
3、无相关行政授权内容。
整改措施：
信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。
4、应急演练部门间协调不到位。
整改措施：
（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。
（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。
5、HRP系统需要加快推进。
整改措施：
HRP系统已经结项。
二、医疗药事方面
（一）医疗质量体系建设方面
1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。
整改措施：
（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。
（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进
行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。
（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。
（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。
2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。
整改措施：
（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。
（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。
（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。
3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设臵妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。
整改措施：
分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设臵了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。
（二）医疗质量管理方面
1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。
整改措施：
（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。
（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。
2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。
整改措施：
（1）指定专人负责MDT。
（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。
（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。
3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。
某厂特种设备鉴定评审工作整改报告 【内容摘要】 河北省特种设备学会，xx年8月18日贵处给我厂特种设备鉴定评审工作提出了整改意见，我厂将针对贵处提出的问题积极配合做如下整改，（1）无气瓶充装后检查记录，（a）整改方案，（b）整改措施，（2）站内道路标识不明显，安全警示标识少，（a）整改方案，（b）整改措施，（3）回收罐未全面检验，未办理使用登记证，（a）整改方案，（b）整改措施，（4）ic卡监控待改，正在改造，未完成，（5）未提供气质控制的制度和分析报告， 2、补充照片，（1）进站须知牌（已重新制作）（附照片），（2）进站检查点照片（标识牌已重新制作）（附照片），（3）天然气测漏仪（便携式）（已购置附照片），（4）2台加气机远景照片（能反映2台加气机）（附照片）， 3、问题，（1）充装压力≥20mpa，需分析原因并尽快修复，整改措施。 河北省特种设备学会：xx年8月18日贵处给我厂特种设备鉴定评审工作提出了整改意见，我厂将针对贵处提出的问题积极配合做如下整改：建议：（1）无气瓶充装后检查记录；（a）整改方案：加强气瓶充装后检查记录；（b）整改措施：已填写气瓶充装后检查记录（附检查记录）；（2）站内道路标识不明显，安全
警示标识少；（a）整改方案：重新画制站内道路标识，；（b）整改措施：已重新画制站内道路标识及增加安全警示标识（附照片）（3）回收罐未全面检验，未办理使用登记证；（a）整改方案：检验回收罐，办理使用登记证；（b）整改措施：已检验回收罐，已办理使用登记证；（附证书）（4）IC卡监控待改，正在改造，未完成。（附市局证明）（5）未提供气质控制的制度和分析报告。（附检验报告） 2、补充照片：（1）进站须知牌（已重新制作）（附照片）。（2）进站检查点照片（标识牌已重新制作）（附照片）。（3）天然气测漏仪（便携式）（已购置附照片）。（4）2台加气机远景照片（能反映2台加气机）（附照片）。 3、问题：（1）充装压力≥20MPa，需分析原因并尽快修复；整改措施：压缩机压力高已修复。（2）用内部卡加气车辆需记录充装记录；整改措施：加强填写内部卡加气车辆充装记录（附记录）。（3）应急救援用工具及防护用品不全无演练记录；整改措施：已配齐应急救援用工具及防护用品（附照片）（附演练记录）。（4）无人员劳动合同（附劳动合同）。（5）无安全阀检验报告（附检验报告）。（6）重新编制《质量管理手册》【附《质量管理手册》】 （7）2台加气机防撞柱不符合设计要求，撬车卸气区、加气区域无隔离措施整改措施：撬车卸气区、加气区域已加隔离栏（附照片）。
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
院感管理整改方案 针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。 一、完善规章制度，确保措施落实 1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成） 2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成） 二、重点部门布局流程 我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。 上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。 三、加强院感知识培训及临床指导
临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。 整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定） 2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。 四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全 消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。 整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。 2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。 ⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。 ⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。
篇一：供应商现场评审报告 供应现场评审报告（第1页共2页）（第2页共2页） 1、供应商评审标准： 10 分：完全满足要求，建立质量体系并能够有效执行； 7.5分：在次要的环节方面及其执行方面有不足； 5 分：在质量体系及其执行方面有不足或形式化: 需要纠正。 2.5 分：有严重不符合/不足 0 分：没有制度方法/没有运用/无法保证 2、评级标准： ⅰ =纳入/批准: 75% 以上 ⅱ =有条件接收/发展需要 :60 ~ 74% ⅲ =不予批准 : 60%以下 平均得分=(平估分数/满分) × 100% 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 签名/日期：篇二：关于现场审查不完善项的整改报告 关于现场审查基本符合项的整改报告 本年11月7日，佛山市技术监督局审查组根据《酱油、食醋生产许可证实施细则》中《酱油、食醋企业生产必备条件审查内容及要求》对我公司进行认真细致的审查，给我们提出了很多宝贵意见，使我们对完善各方面的管理体系得到很大的帮助，同时，指出了应改进完善的问题，为此，公司领导层即时组织相关职能部门共同分析问题的所在和应立即整改的措施，整改的方案和实施办法如下： 1：对于“没有明确主要设备滞留物的清理及清理记录”的改进要求项，我们根据iso 9001质量管理体系的相关控制过程作了更改，以“设备、设施、工具、生产用品及环境卫生作业指导书”为保养、清理的准则，分九大类分别控制，分类及内容包括： 分类： 1)发酵池类2)发酵设备及设施类 3)输送带及运输设备类 4)物料输送管道类5)容器类 6)工具、生产用品类 7)包装物类8)车间环境类 9)工作台、椅和个人用品及个人卫生编写内容： 1)类型范围 2)清洁标准要求 3)清洁方法 4)检查和记录 2：对于“没有收集包装物的标准”的改进要求项，这是我们工作的疏忽，有部份包装物的相关标准收集不完整，以后应引以为戒加强各方面的管理。现已收集完备，其中： 塑料容器类： 卫生检验标准按照gb13113-91《食品容器及包装材料用聚对二苯二甲酸乙二醇酯成型品卫生标准》由供应商委托佛山市卫生检验中心等法定机构进行检验并提供检验报告。 外观特性和规格要求的质量标准，由供应商提供经我公司认可的“产品质量标准”的相关指标，由我公司品管部进行进料评审。 玻璃瓶类： 卫生指标控制是根据我公司定立的《进料检验程序》、《过程与最终检验程序》及相关的作业指导书等实施作业，以来料外观检验、洗瓶机喷淋并毛刷清洗、用消毒水或蒸汽杀菌，按gb4789.2-84gb4789.3-84标准每班抽检跟踪控制。 外观特性和规格要求的质量标准，由供应商提供经我公司认可的“产品质量标准”的相关指标，由我公司品管部进行进料评审。
幼儿园等级评审整改报告 篇一：幼儿园整改情况报告 老庄小学幼儿园整改情况报告 今年，我园接受了省专家组对我园创建工作的评估验收，领导专家对我园创建工作提出了保贵的整改意见。根据专家组提出的意见，我园立即组织全园教职工学习讨论，对存在问题逐条梳理,认真领会整改意见, 制定切实可行的整改措施, 落实责任，明确到人，以改促进，力争幼儿园各项工作达到省优质园的标准。现将整改结果汇报如下： 一、建立完善的科学决策制度 1、深入到教职工中进行调查，从以人为本出发，通过自查，进一步建立健全幼儿园日常工作中的监督管理制度、教育质量评价体系、考勤制度等，使教职工各得其所，各尽其职，让每一个教职工的工作和行为有章可循，从而最大限度地避免因职责不明、分配不均、赏罚不公所引起的猜疑误会等一些消极影响，不断提高保教质量和服务水平，营造良好的制度环境。 2、我园根据各岗位工作情况，对主班教师、配班教师、保育员、后勤工作人员作息时间将进行调整，使其更能体现以人为本。目前，我园园长也在积极想办法解决未实施教师绩效工资职工福利待遇的问题。
二、以人为本，求真务实，推进科学管理 1、为了促进幼儿的健康发展，我园依托教育管理，进一步加强师德建设，尊重幼儿发展的特点，重视幼儿心理健康，关注个体差异，用发展的眼光和态度看待幼儿的各种能力，为幼儿创设健康安全的学习和生活环境。 2、幼儿园将围绕“凝心聚力促和谐，千方百计谋发展”开展学习。在加强学习的同时，坚持求真务实，围绕创“创名园、树名牌、展特色”的目标，制定幼儿园发展规划和工作计划，选择工作思路、制定工作策略等都必须 坚持从实际出发；工作检查要平实高效，目的明确，指导性强；工作总结要实事求是，既看待成绩又指出不足，客观公正，符合实际。 三、创新思路、和谐发展是方向 我们认识到发展是硬道理，更是幼儿教育的主题。因此，幼儿园要全面客观分析本园现状，以体制创新、机制创优、特色创建为主翼，为孩子积极创设平等、和谐、宽松的育人环境，弘扬团结合作、务实开拓的良好园风，促进幼儿园更好更快地和谐发展。 四、幼儿园管理方面 1. 能按照党和国家的教育方针办园，办园理念符合《幼儿园工作规程》、《甘肃省幼儿园教育指导纲要(试行)》等规定，依法办园，认真执行上级有关部门的规定和要求，办园
三甲医院复审准备及要求 南方医院周春兰主任 一、医院层面 （一）全院宣传动员，营造深厚氛围 （二）成立“三甲复审”专项办公室 （三）项目统筹与推进 1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。 2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带 条款下为要素：指ABC评审要点 3.制定迎评计划，统筹评审工作 （1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。 （3）执行：培训、机关执行、临床执行。 （4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行....... （6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工 第一章：坚持医院公益性 第二章：、第四章（部分）：医院服务 第三章、第五章：护理管理、患者安全 第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理 第六章（8、9节）：后勤管理 （五）推进计划 1.编制评审任务清单及追踪要素。 2.规章制度废改立。 3.编印《应知应会手册》。 4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。 5.临床科室工作推进。 （1）建立科室质控管理文件 （2）重点病历审查并记录 A.危重、疑难、死亡病例 B.发生了赔付的医疗纠纷病例 C.新技术、新业务的病例 D.致残的手术病例 E.非计划再次手术病例 F.人工材料植入、置换病例 G.临床路径、单病种质控范畴 6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。 7.组织培训。 重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。 8.组织专项内审工作。
篇一：医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科） 专家组反馈意见： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划： 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科（责任科室：人事科、医务科） 专家组反馈意见： 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划： 以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划： 《山东省中医病历书写规范》严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、 书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划： 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、
《三甲复审整改措施》 针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。 一、完善规章制度，确保措施落实 1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院xx版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成） 2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化xx年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成） 二、重点部门布局流程 我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。 整改方案： 1、我院正在新建住院部大楼，预计于xx年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼
投入使用后，此项问题即可彻底解决。 2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。 三、加强院感知识培训及临床指导 临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。 整改方案： 1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定） 2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。 四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全 消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案： 1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
中国合格评定国家认可委员会对我实验室 现场评审不符合项的整改报告 东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日 中国合格评定国家认可委员会秘书处: 根据我实验室向贵委员会提出申请认可的申请要求，认可委实验室处派出的评审组于 2012年12月29～30日对我实验室进行了申请认可的初次现场评审。评审组在评审过程中依 据cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》和相关认可规则文件对我实验室进行 了认可准则的全部要素和申请认可的全部技术能力的评审，通过二天的评审，评审组专家共 发现了7个不符合项，评审组要求我实验室在规定的时间内提交书面的整改资料。评审结束 后，我实验室领导立即组织有关部门和负责人召开了针对不符合项情况的整改工作会议，在 会议中有关人员对评审组开具的不符合项产生的原因进行分析，并提出了具体的纠正措施， 制定了整改计划，落实了相关整改计划的执行人员和责任，通过实验室全体人员的努力，所 有不符合情况已得到有效整改，现将不符合项的整改情况进行汇报。 如有不当，请批评指正。此致！ 东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日 现场评审不符合工作整改计划表 编制人：审核人：批准人：日期： 日期：日期： 纠正措施处理单clb-f0-10-01-1 篇二：资质认定评审整改报告 关于2010年度质检站复查情况的通报整改报告 ： 青海正通土木试验检测有限公司 2011年05月16日 关于2010年度质检站复查情况的通报整改报告 根据青交质监字[2010]281号文（关于进行2010年度试验检测单位工作复查通知）和交 质检发[2009]318号文（印发公路水运公路水运工程试验检测信用评价办法（试行）的通知）， 质检站秦工和王工于2011年1月20日对我试验检测中心进行了年终工作复查和信用评价的 相关项目检查工作，详细检查了各项试验检测工作，并对我试验室的工作提出了宝贵的建议 和指导。针对不符合项提出了整改，使我公司的检测工作的管理进一步完善和规范，加强了 质量意识，完善了各项制度。现我试验室通过五个月的整改工作，将整改工作汇报如下，请 有关领导进行审查和进一步指导，以便我试验检测中心的各项工作更完善，提高我检测中心 的管理水平和人员检测水平。 不合格项及整改措施： 1. 针对试验室工作环境与评定等级不符合的不合格项，我公司对试验室工作环境进行了 整改，将水泥室、水泥砼室、沥青室、沥青混合料室环境进行了改进，从彩钢房搬出，搬进 条件好的办公楼，并对以上各室设置了空调，使试验室温度得到了保证，对水泥、水泥砼室 设置了加湿器，使水泥、水泥砼室的湿度要求得到了保证，试验室工作环境均满足了试验资 质等级要求。试验工作环境符合规范要求是确保检测数据 的重要要素，今后我公司更要加强这方面的学习和管理。 2. 针对试验检测原始记录信息不全、签字不规范，我公司对试验检测原始记录进行了整 改，并记录全各原始信息。由于质检站于2001年27日、28日组织了青海省公路工程试验检
等级医院创建整改报告 篇一：广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24
小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
20XX年三甲复评审工作总结 20XX年5月，区卫计委组织“三甲”评审组对我院进行了为期两天半的检查。在评审过程中，护理专家对我科的护理工作进行了检查指导，查阅了护理组护理安全管理相关资料，现场查看住院患者各项护理安全措施的落实情况，提问了4位护士、查看了1份压疮归档病历、5份运行病历及护理评估单。从检查前到迎检期间，全科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复评审的各项准备工作，在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作，积极应对专家的检查指导，为医院顺利通过复审尽自己最大的努力，顺利完成三甲医院的复评审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。 一、统一思想，全员动员。认真宣传三甲复审的重要意义，提高各级护理人员对三甲复审的正确认识，要求全体护士重视并认真对待“三甲医院”复评审工作，“三甲医院”复评审是对我们过去工作的总结，检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展。 二、认真落实各项工作，做好医院等级复审准备工作。 我科在护理部主任及大科护长的指导下，根据“三甲医院”复评审标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、根据“三甲医院”复评审标准，护士长组织科室护理人员对评审标准中的相关条款要求进行反复分解通读，深刻领会。 2、认真组织并完善文字工作：对照“三甲医院”复评审工作的要求，对科室相应所负责条款在护理部的培训、指导下，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。 （1）根据《三级综合医院评审标准实施细则（20XX年版）》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了神经内科护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；制定了《神经内科护士工作手册》、《神经内科患者
特种设备许可 鉴定评审整改报告 申请单位： 申请项目： 申请级别： 申请类别：换证评审/增项评审/升级评审/首次评审评审机构：济南市锅炉压力容器检验研究所
目录
****************公司/厂文件 字[**]第**号 关于申请颁发压力管道安装（压力管道元件制造） 许可证的申请报告 山东省质量技术监督局： 贵局于*****年**月**日受理了我单位的【GB类GB1级、GB2级、GC类GC2级】压力管道安装（压力管道元件制造）取证（换证）申请（受理申请书编号为：TS*****）。我单位于*****年**月**日约请了济南市锅炉压力容器检验研究所对我公司压力管道安装取证进行了评审。济南市锅炉压力容器检验研究所于*****年**月**日至**日对我公司压力管道安装取证进行了现场鉴定评审，评审中所提有关问题已进行了认真整改，整改报告已报送济南市锅炉压力容器检验研究所并给予确认。 特申请贵局对我单位的压力管道安装（压力管道元件制造）许可证予以审批。 *****年**月**日
发[**]第**号 ________________________________________ ★_____________________________________ 关于**************** 压力管道安装（元件制造）取证（换证） 评审所提问题的整改报告 济南市锅炉压力容器检验研究所： 由贵单位派出的评审组于＊＊年＊＊月＊＊日至＊＊月＊＊日对我厂/公司进行了现场鉴定评审。 现场鉴定评审结束后，我厂/公司于＊＊年＊＊月＊＊日接到贵单位的《特种设备鉴定评审备忘录》(以下简称“备忘录”)，就备忘录中所提出的＊＊个方面的＊＊个问题于＊＊年＊＊月＊＊日完成了全部整改工作。现将整改情况报告如下： 一、存在问题与整改情况
广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
唐山市人民医院三甲复审工作总结 2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。 我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！ 一、分解任务、落实责任 三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。 在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存
在具体问题的各科室分工。 二、限期整改、督导检查 7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。 为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。 到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。 9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。 三、忘我工作、认真组卷 10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的
×××医院等级评审整改报告 ×卫计委： ×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到 我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下： 一、组织结构管理 1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。 2、明确了医院组织架构图。(见附件一） 二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。 1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑
的心情，树立自然分娩的信心。 2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。 3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。 4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。 5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。 三、院感职责不明确 院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。
设计整改报告模板 篇一：00整改报告样式 特种设备行政许可鉴定评审 整改报告 申请单位：营口北方设备制造有限公司 申请项目：特种设备设计 申请类别：D1、D2级首次设计 报告日期：2013年12月24日 整改报告 辽宁省特种设备安全技术协会： 由贵协会派出的评审组于2013年12月18日对我单位进行了现场鉴定评审。现场鉴定评审结束后，我单位针对《特种设备鉴定评审工作备忘录》中所提出的1方面的4个问题问题，做了研究，制订了整改措施。于2013年12月23日完成了全部整改工作。 现将整改情况报告如下：存在问题与整改情况
我单位已按辽宁省特种设备安全技术协会鉴定评审组下达的《特种设备鉴定评审工作备忘录》的全部内容完成了整改工作，并保证所提出整改报告资料真实可靠。 营口北方设备制造有限公司（盖章） 2013年12月23日 见证材料 附件1、已在条件图中对传热面积及保温提出要求 附件2、保温在总图上提出要求 附件3、换热管标准的修订已增加了设计变更单 附件4、计算书中换热管壁厚已改正并重新计算 附件5、总图上标准化员已补签字 附件6、已在条件图中对保温和设计规范提出要求 附件7、计算书焊接接头系数与图面已修改一致 附件8、技术要求中已对安全附件设
置提出要求。 附件9、已更改人孔开孔补强计算焊接接头系数 附件10、安全附计算以修改正确 附件11、在总图已加上节点图 附件12、条件图已对保温提出要求 篇二：2013检查整改报告 **机场迁建工程*标段 整改报告 **工程质量监督站： **年**月**日贵站的各位领导亲临我标段指导工作。对我标段的基本情况及现场情况做了详细的检查工作，给我标段提出很多的宝贵意见及发现我标段现场有许多不足之处，我标段将针对贵站提出的问题积极配合做如下整改： 1、未见厨师卫生健康证明 整改措施：厨师进行了体检，并办理了卫生健身证（附整改后照片1）。 照片 1 2、厨房未设置灭火器等临时消防设施、暂不用的天然气罐应单独放置、不
定襄县中医院等级评审 护理工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。 一、我院护理工作亮点有如下几点： 1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。 2、护理人员技术档案健全，内容全面。 3、对护理人员的抽查考试都合格。 4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。 二、存在的不足之处及整改措施如下： 1、中医护理技术操作勉强： 原因分析：（1）病人少； （2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感； （3）护士对中医护理操作掌握不熟练； 整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训； （2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导； （3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。 2急救仪器没有完全处于备用状态： 原因分析：（1）急救意识不强； （2）理解的偏差： 整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习； （2）加强急救应急管理工作； （3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态； （4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。 3、心肺复苏操作知识陈旧： 原因分析：知识更新不及时 整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新； （2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。 4、护理文书——体温单没有及时更新： 原因分析：缺乏新信息，更新不及时； 整改措施：尽快更新体温单纸张。 定襄县中医院护理部 2011年10月19日 定襄县中医院等级评审 医院感染工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。 一、我院院感工作亮点有如下几点： 1、管理制度、职责等健全，切合实际。