妇科肿瘤诊治指南
妇科肿瘤(Gynecological tumors)：常见的妇科肿瘤有外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤。以子宫及卵巢肿瘤多见，外阴及输卵管肿瘤少见。
一旦患有妇科肿瘤，通常会有如下表现：
⒈阴道出血要与正常月经区别。阴道出血常表现为月经量增多，月经期延长，不规则的出血，或排出血水，血的颜色发生改变。
⒉白带的改变。正常白带应该是白色糊状或蛋清样，清亮、无味、量少。当白带量增多，颜色发生改变，如浓样、血样及水样、有异味，应及时到医院进行检查。
⒊下腹部出现肿块。通过盆腔检查，可以触及增大的子宫及肿块。肿块过大可以在腹部触摸到。可能有囊性感，也可有实性感，软硬程度不同。
⒋下腹痛多为妇科疾病引起。肿瘤可以引起下腹痛，如肿瘤蒂扭转、破裂、发生炎症、出血，出现腹水等，均可出现不同程度的下腹痛、增大的肿瘤可以压迫肛门，有坠胀感。
5.大、小便改变：肿瘤压迫或侵袭可引起闭尿、尿频、血便甚至尿瘘或粪瘘。
这些都是妇科肿瘤常见的症状，无论出现哪些症状，或轻、或重，都要及时到医院检查，通过盆腔检查及各种不同的辅助检查基本可以判断。
妇科肿瘤病因学
个体因素
⒈精神因素、精神创伤、心理失衡、紧张、抑郁、暴躁等，可降低机体免疫力，使胸腺、淋巴结功能下降，能强化致癌因素，使本来被抑制的癌细胞活跃增殖。
⒉年龄：良性肿瘤一般30岁为高峰、恶性肿瘤以50岁为高峰。
⒊解剖、组织、胚胎因素、卵巢、子宫以良性肿瘤居多，而输卵管肿瘤则多为恶性。
⒋月经及内源性性激素：雌激素致癌主要在雌酮。
⒌孕产及哺乳：42%的子宫肌瘤患者、24%—69%的子宫内膜患者有不孕史。
胆蒽。体重超标15%，患子宫内膜癌危险性较常人增高3倍。
⒎机体各种功能：机体有免疫、抗肿瘤的能力。通过基因调控可以促癌细胞凋亡，还可有旁观者效应。
⒏血型：在卵巢癌患者中，O型血占40%，A型血占44%。
⒐其他疾病：如宫颈炎患者宫颈癌发病率较正常人高10—20倍。
感染因素
⒈人类乳头状瘤病毒(HPV)：目前已发现有百余种亚型，其中35种可引起生殖道感染。在宫颈癌中HPV检出率可达99.8%;在外阴癌，卵巢癌中检出率也高。
⒉单纯疱疹病毒—2：在子宫颈癌患者中HSV—2抗体阳性者为83%，在宫颈炎中52%阳性，在正常宫颈中仅有30%阳性。
⒊其他病毒：人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)、人巨细胞病毒(Human cytomegalo virus，HCV)、风疹病毒(Rubella virus)、EB 病毒等，均可致癌。
⒋其他感染：如黄曲霉(Aspergillus flavus)毒素衍生物可致卵巢癌。
生活因素
⒈饮食及营养素：女性肿瘤中，60%与饮食营养有关。如脂肪摄入过多使卵巢癌增多50%;喝咖啡40年以上使卵巢癌增加3.4倍等。
⒉烟酒：实验表明：设不吸烟者患子宫颈鳞癌的RR为1.00，则日吸烟10—29支者的RR为1.82，日吸≥30支的RR为2.56，P<0.001。被动吸烟者，之RR近似。
⒊性行为、性传播疾病和男方因素：江西普查结果：≤19岁结婚，其葡萄胎患病率为514/10万，≥30岁结婚为89/10万。北京 (1979)普查：<20岁结婚，其子宫颈癌患病率为159/10万，21—25岁结婚，此率为41/10万，结婚年龄≥26岁，此率则下降至22 /10万。
⒋节育措施：口服避孕药有保护卵巢不长癌的作用。
⒌文体活动：缺乏文体活动易患子宫内膜癌。
卫生学与医学因素
力开展疾病普查普治等项工作。
⒉诊治问题：早发现，早治疗。术后化疗、放疗“治疗不足”是癌瘤复发的主要原因。
⒊外源性女性激素：单纯雌激素代替疗法使子宫内膜癌发生率RR增至4.1。50岁以上妇女单用雌激素5年，其子宫内膜癌发生率为1%，而使用10年或以上，此率升至36%。
人文社会因素
⒈年代：近年外阴原位癌增多了，但浸润癌无甚改变。子宫颈癌和子宫内膜癌的比例发生了扭转。卵巢癌患病率近40年增加了3倍。近10年，卵巢癌患病率增加了30%，病死率增加了18%。
⒉城乡差别：卵巢癌在大城市患病率是15.3/10万;中等城市为12.6/10万。子宫颈癌患病率也是大城市高，小城镇低，但农村的病死率却是大城市的3倍。
⒊地区差异：卵巢癌患病率以北欧最高(15.1/10万)，中美洲最低(1.9/10万)，南非州、东亚也低。中国大陆葡萄胎发病率为80/10万妊娠，此率比欧美约高2倍。
⒋经济收入及文化程度：经济、文化、卫生水平低的农业人口，其子宫颈癌发病率较市区同龄女性高十几倍及数十倍。
环境因素
⒈地理因素：葡萄胎发病是山区低、沿海高。子宫颈癌的发病则是山区高于平原。
⒉理化性因素：一般认为癌肿的发生有80%—90%是直接或间接与环境有关，而环境因素中的80%是化学性的。如亚硝胺、煤焦油、烷化剂等。
遗传因素
一般认为遗传因素只占妇科恶性肿瘤发病原因的10%。在卵巢癌的病因中，与遗传因素有关的只占2.5%—7%(王希芝，2001)。据报道：卵巢癌有5%—8%属于遗传易感者，其中70%为遗传性卵巢癌乳腺癌综合征(高永良，2001)。子宫肌瘤也可能有遗传因素，其染色体异常发现率为30%。有家族史者的患病率是一般人的2.2倍。美国黑人的子宫肌瘤发生率高于白人3.4倍。
妇科恶性肿瘤的分类
子宫颈癌(cervical carcinoma)
子宫颈癌在世界各地都有发生，是人体最常见的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤，但其发病率有明显的地区差异。中国宫颈癌的发生，在地理分布上的特点是高发区常连接成片。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据29个省、市、自治区回顾调查中国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，中国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。
输卵管肿瘤(Fallopian tube cancer)
输卵管肿瘤甚为少见，而良性较恶性更为少见。输卵管良性肿瘤的组织类型繁多，其中腺癌样瘤(adenomatoid tumor)相对多见。其他如乳头状瘤，血管瘤，不滑肌瘤，脂肪瘤等均极罕见。由于肿瘤体积小，无症状，术前难以诊断，预后良好。
输卵管肿瘤有原发和继发两种，绝大多数为继发癌，占输卵管恶性肿瘤的80～90%，原发灶多数位于卵巢和宫体，也可由对侧输卵管、宫颈癌、直肠癌、乳腺癌、转移而来。主要通过淋巴道转移症状、体征和治疗取决于原发灶、预后不良。
子宫内膜癌(Endometrial cancer)
子宫内膜癌(carcinoma of the endometrium)，又称为子宫体癌(carcinoma of the corpus uteri)，是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌，平均年龄60岁左右，多见于老年妇女。此病为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。
绒毛膜癌(Choriocarcinoma)
绒毛膜癌(绒癌)是恶性程度最高的一种恶性滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，侵入子宫肌层，不仅造成局部坏死出血等严重破坏，并早期就通过血行转移至其他脏器或组织，进而导致死亡发生。
子宫肌瘤(Uterus， myoma of)
子宫肌瘤被称为“妇科第一瘤”，是妇科常见肿瘤之一，易引起月经不调、腹部肿块、压迫症状、白带增多、不孕、贫血、内分泌失调等症状，常并发输卵管、卵巢病变，也极易和子宫体腺癌和宫颈癌同时存在，是影响现代妇女健康的重要因素。早检查、早诊断、早治疗是根治子宫肌瘤的关键。
症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见。本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法。
妇科肿瘤饮食的建议
⒈食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上;
⒉保持适宜的体重人群的平均体质指数(BMI=体重/身高2(米)在整个成
年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18.5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内;
⒊坚持体力活动如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1 h 的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1 h的较剧烈出汗运动;
⒋鼓励全年多吃蔬菜和水果，使其提供的热量达到总能量的7%，全年每日吃多种蔬菜和水果，每日达400 g～800 g;
⒌选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45 %～60 %，精制糖提供的总能量应限止在10 %以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600 g～800 g，还应尽量食用粗加工的食物;
⒍不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内(1杯的定义是啤酒250 ml，葡萄酒100 ml，白酒25 ml)。孕妇、儿童及青少年不应饮酒;
⒎肉类食品红肉(指牛、羊、猪肉及其制品)的摄入量应低于总能量的10 %，每日应少于80 g，最好选择鱼、禽类或非家养动物的肉类为好;
⒏总脂肪和油类提供的能量应占总能量的15 %～30 %，限制脂肪含量较多，特别是动物性脂肪较多的食物，植物油也应适量，且应选择含单不饱和脂肪并且氢化程度较低的植物油;
⒐限制食盐成人每日从各种来源摄入的食盐不应超过6 g，其中包括盐腌的各种食品;
⒑尽力减少霉菌对食品的污染，应避免食用受霉菌毒素污染或在室温下长期储藏的食物;
⒒食品保藏易腐败的食品在购买时和在家中都应冷藏或其他适当方法保藏;
并应制定严格的管理和监测办法。食品中的添加剂、污染物及残留物的含量低于国家所规定的水平时，它们的存在是无害的，但是乱用或使用不当可能影响健康;
⒔营养补充剂补充剂不能减少癌症的危险性，大多数人应从饮食中获取各种营养成分，而不用营养补充剂;
⒕食物的制备和烹调在吃肉和鱼时用较低的温度烹调，不要食用烧焦的肉和鱼，也不要经常食用炙烤，熏制和烟熏的肉和鱼;
早期信号
⑴肿物：可生长在生殖器官的任何部位。一般是本人偶然发现。这些肿物即使无任何症状，也是一种不正常现象，大多是长了肿瘤。
⑵阴道异常分泌物：正常情况下，子宫内膜、宫颈内膜的分泌物及阴道渗出物形成白带，一般量不多，并随月经周期变化。当女性生殖道发生肿瘤，肿瘤出现坏死、破溃，可出现水样、血性和米汤样白带，如合并有感染，可有臭味。白带异常可能是宫颈癌、子宫内膜癌或输卵管癌的表现。
⑶月经改变：当子宫生长肿瘤如子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒毛膜癌时，可出现月经的异常，包括月经量过多，周期紊乱失去规律，月经持续时间延长，淋漓出血等。卵巢的某些肿瘤如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤能分泌雌性激素，干扰月经周期，引起月经异常。
⑷绝经后出血：在闭经的第一年内，有时会偶有阴道出血。如停经1年以上又有阴道出血则称为绝经后出血。绝经后出血原因很多，大多数情况下是由良性疾病引起，但决不能忽视子宫颈癌、子宫内膜癌的可能，虽然有时出血量并不多。
⑸腹痛：卵巢肿物扭转、破裂或感染，子官粘膜下肌瘤自宫口脱出或肌瘤变性，均可引起较剧烈的下腹痛。
⑹饮食及大小便改变：卵巢癌的最初表现可能仅有腹胀、纳差以及消化道症状，肿瘤压迫或侵犯膀胱和直肠可引起尿频、排尿困难，大便干燥等。当出现上述症状时，病人应及时就诊，不可因症状轻能忍受而消极观察以致贻误治疗。但也要知道上述症状并非肿瘤所特有，大多仍为良性疾病所引起，病人不必过分担心。
妇科肿瘤病人进行锻炼要注意些什么一说起运动，有些人还存在一种误解，马上就想到紧张、剧烈的体育项目，如跑步、打球和健身房里各种各样使人汗流浃背的活动。其实这是一种误解。癌症患者不可参与过激、过猛的运动。在体育锻炼中要掌握运动量，锻炼后身体感到发热，轻微出汗，无疲劳感，身心感到轻松、舒畅，食欲和睡眠良好，说明运动恰当。否则，则应调节运动量，使身心处于最佳状态，以利于康复。
据自己的情况，选择自己喜欢的、适合的运动项目。在参加体育锻炼过程中，要善于自我体察不良反应，并定期复查身体，以便高速锻炼方法。遇到体温升高、病情复发、某些部位有出血倾向等情况时，最好停止体育锻炼，以免发生意外。
培养坚持体育锻炼的习惯，要有打“持久战”的准备，要根据自己的实际情况，制订一个长远计划，循序渐进。千万不要试图起几个早，练几个晚，就会出现奇迹。中国有一名老话，叫做“欲速则不达”，所以不要操之过急。这也是一个意志问题，锻炼需要意志保证，同时又是一个意志锻炼的过程。要克服“三天打鱼，两天晒网”的毛病，防止半途而废，弃尽前功。对癌症病人来说，康复期是一个相当长的时期，参加锻炼要做到循序渐进，从小的运动强度开始，逐渐达至中等程度即可。
妇科肿瘤预防常识
⒈提倡晚婚晚育：有研究显示，20岁以前结婚或发生性行为者，患宫颈癌比例比其他妇女高2倍。
⒉防止不洁性生活：研究显示，性生活紊乱者宫颈癌的发生危险性高2-3倍。
⒊治愈慢性妇科疾病：宫颈慢性炎症、糜烂、白斑、滴虫和霉菌感染都可能诱发宫颈癌。
⒋定期检查：要定期进行妇科检查，尤其是45岁以上的妇女每年应做一次妇科检查和宫颈刮片。
⒌饮食结构调整：在饮食中少食含饱和脂肪酸的食物，多食蔬菜对预防卵巢癌有利。
⒍口服避孕药：口服避孕药可减少卵巢癌的发生风险。
https://www.doczj.com/doc/908535862.html,/fkzl/2013/0522/133443.html
妇科肿瘤治疗流程细则
原文地址：https://www.doczj.com/doc/908535862.html,/fkzl/2013/0522/133473.html
妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行： 医师告诉我本次放疗潜在风险有： 医师告知我如下放射治疗期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何放射治疗都存在风险。 2．我理解实施近距离放射治疗，存在以下风险： 1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻； 2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血； 3)感染：宫腔感染、盆腔感染、阴道感染； 4)胃肠损害：放射性直肠炎，直肠溃疡、出血，直肠穿孔，直肠狭窄，肠梗阻，肠粘连； 5)泌尿系统损害：放射性膀胱炎，膀胱出血、穿孔、挛缩，膀胱坏死，放射性尿道炎， 尿道狭窄、梗阻，放射性输尿管炎，输尿管梗阻； 6)生殖器官损害：放射性外阴炎，放射性阴道炎、阴道狭窄，阴道直肠瘘，宫腔积液、 积脓； 7)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死； 8)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成 窦道，经久不愈，纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、 水肿、蜂窝组织炎、坏死，肌肉萎缩、肌痉挛，软组织纤维变，活动受限； 9)机械性损伤：子宫穿孔、阴道裂伤、出血； 10)内分泌功能损伤：卵巢功能低下，卵巢功能消失，性欲减退，丧失生殖能力； 11)继发恶性肿瘤：子宫体恶性肿瘤、直肠癌、膀胱癌、外阴癌、肉瘤、卵巢癌等； 12)其他目前尚无法预计的并发症。 3．我理解近距离放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。 4．我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。 5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6．我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。
妇科肿瘤化疗总论 一、化疗适应症 1、对化疗极度敏感的实体肿瘤； 2、先期化疗或新辅助化疗能提高手术质量； 3、妇科肿瘤术后辅助化疗可推迟或减少复发，提高生存率； 4、宫颈癌的放化疗； 5、特殊给药途径局部化疗的肿瘤； 二、化疗禁忌症 1、恶液质； 2、PS评分≤3分，KPS<70分； 3、活动性感染或出血； 4、重要脏器的严重功能异常，如心肺功能不全； 5、完全肠梗阻； 6、血象及肝肾功能不符合化疗要求； 7、没有控制的精神疾病； 8、妊娠或哺乳妇女（妊娠前3个月和哺乳期禁用，妊娠后期可视情况而定）。 三、化疗期间的监测 1、全血细胞计数及分类，2次/周； 2、肝肾功能，每疗程前复查； 3、血清肿瘤标志物检测，每疗程前复查； 4、尿常规或24h尿肌酐检查，每疗程前复查； 5、心电图，每疗程前复查； 6、影像学检查，通常B超每疗程前检查，CT或MRI需化疗前和完全结束各检查一次，中间为了评估疗效必要时每三个疗程进行1次； 7、以上监测项目必要时可以增加频率； 四、化疗药物剂量调整原则 1、剂量调整幅度一般20-25%，不超过30%； 2、应根据上一疗程的毒性决定下一疗程的剂量； 3、血液学毒性减量原则，4度骨髓抑制或发热性粒细胞减少或4度的血小板减少； 4、非血液学毒性减量原则，3度以上的非血液学毒性（恶心、呕吐、脱发除外）； 五、化疗中的合并用药 ●止吐药 （1）推荐使用5-HT3受体拮抗剂； （2）使用高致吐药物顺铂，推荐联合皮质激素； （3）对于反射性呕吐，推荐联合皮质激素； （4）对于迟发性呕吐，考虑使用多巴胺抑制剂如甲氧氯普胺、多潘立酮； ●G-CSF （1）避免在化疗前后24h内用药，最好间隔48h； （2）对于严重的粒细胞缺乏特别是伴发热者，应加大剂量； （3）有条件者应在用药后粒细胞升高至10000以上停药； （4）对于某些强调剂量强度的化疗方案，应预防性用药（如TC、GC）； ●促红细胞生成素 （1）针对化疗引起的贫血；
宫颈癌放射治疗（2016年版） 一、宫颈癌放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为宫颈癌，行放射治疗。 宫颈癌Ⅰ - Ⅳ期选择放射治疗患者 （二）诊断依据。 根据中华医学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》等。 1.症状：接触性阴道流血或不规则阴道流血等。 2.体征：妇科检查可见宫颈肿物。 3.辅助检查：组织病理学诊断明确。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-C53.902宫颈癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）临床路径标准住院日为≤48 天。
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（4）肿瘤标记物（血 SCCA 、血 CA125 等）； （5）心电图、胸片； （6）盆腔增强 CT 或 MRI 扫描； （7）腹部超声检查； （8）盆腔定位 CT。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）凝血功能 +D 二聚体； （2）ECT 或 PET-CT 检查； （3）临床需要的其他检查项目。 （六）放射治疗方案。 放射治疗：照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区域。
（七）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。 1.至少每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。 2.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗。 3.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。 （八）治疗后复查。 1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。 2.盆腔 CT。 3.腹部 B 超。 （九）出院标准。 1.完成全部放射治疗计划。 2.无严重毒性反应需要住院处理。 3.无需要住院处理的其他合并症/ 并发症。 （十）变异及原因分析。 1.因病情变化或放疗并发症无法继续放射治疗。 二、宫颈癌放射治疗临床路径执行表单 适用对象：第一诊断为宫颈癌 患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日：≤48 天
妇科常用化疗药物的使用指引 一．植物类 （一）紫杉醇（泰素） 1.作用机理属新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂 2.用法用量通常与铂类联合用药，用于卵巢癌的第一线治疗和宫颈癌的化疗；单药剂量为135～200mg/m2，联合用药剂量为135～175mg/m2 i.v.(3h输注) 每3周重复；用5%GS 或0.9%NS溶解 3.毒性反应过敏反应、骨髓抑制、低血压或心动过缓、周围神经病变、关节痛、肌肉痛、脱发、肝脏毒性 4.注意事项静滴3小时，了解过敏史，给药期间尤其输液开始的15分钟内应密切观察有无过敏反应，给药前予皮质类固醇和抗组胺药预防过敏反应（用药前12h、6h口服地塞米松20mg，用药前30～60分钟肌注非那根25mg、静注西米替丁0.3mg）；心电监测4小时，测量心率、血压变化，防止低血压；观察神经毒性反应；滴注本药时应采用非聚氯乙烯材料的输液用具，并使用孔径小于0.22um的微孔膜过滤器；与顺铂联合应用，先用紫杉醇，后用顺铂，可增加疗效，降低毒性反应；配制紫杉醇时必须加以注意，宜带手套操作。倘若皮肤接触本品，立即用肥皂彻底清洗皮肤，一旦接触粘膜应用水彻底清洗；静脉注射时一旦药液漏至血管外应立即停止注入，局部冷敷和以1%普鲁卡因局部封闭等相应措施。 （二）多西他赛（艾素） 1.作用机理加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用，导致形成稳定的非功能性微管束，因而破坏肿瘤细胞的有丝分裂 2.用法用量通常和艾恒联合用药，用于卵巢癌的化疗；75 mg/m2，每3周重复；0.9%NS 或5％GS溶解 3．毒性反应骨髓抑制、过敏反应、体液潴留和水肿以及胃肠道反应如恶心、呕吐或腹泻，脱发、乏力、粘膜炎、关节痛和肌肉痛、低血压 4．注意事项静滴60分钟，用药前口服地塞米松预防过敏反应和体液潴留综合症；心电监测4小时，测量心率、血压变化，防止低血压；加强骨髓抑制的观察及处理。 （三）长春新碱（VCR） 1.作用机理主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成；使有丝分裂停止于中期；还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运 2.用法用量通常联合用药，VBP、V AC方案用于女性生殖细胞恶性肿瘤；VMP、EAM-CO 方案用于妊娠滋养细胞恶性肿瘤；1—1.4mg/m2，或按体重一次0.02—0.04mg/kg，一次量不超过2 mg ；静脉注射 3.毒性反应骨髓抑制和消化道反应较轻，主要为神经毒性，表现为四肢麻木或刺痛感、肌无力、肠麻痹、便秘、脱发、组织坏死 4.注意事项观察神经毒性反应，注意四肢保暖，及时予以对症处理，如VitB1、缓泻药等，严重者停药；刺激性强，勿外漏；VCR与CTX二者同时给药疗效降低，若先给CTX再给VCR则疗效显著降低，若先给VCR，6-24小时后再给CTX则疗效增加，尤以间隔12小时最佳；防止药液溅入眼内，一旦发生应立即用大量生理盐水冲洗，以后应用地塞米松眼膏保护
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
妇科常见恶性肿瘤的化疗方案 一、卵巢上皮恶性肿瘤 ㈠PAC方案 1、三周一天方案(每隔三周进行一天化疗) . 5％GS 500ml ivgtt 0.9%NS 500ml 10%KCL 10ml Vit B6 200mg ivgtt 0.9%NS 500ml 10%KCL 10ml 地塞米松5mg(化疗前20分钟iv) 恩丹西酮8mg (化疗前10分钟iv) 3％NaCl 250ml DDP 100mg ivgtt 20%甘露醇250ml ivgtt 5%GS 500ml EPI 80mg ivgtt 0.9%NS 100ml CTX 1g iv 5％GS 500ml 10%KCL 10ml ivgtt 0.9%NS 250ml 岩舒20ml ivgtt 恩丹西酮8mg 液体结束时iv 说明：1. 化疗前须复查三大常规及肝肾功能，心电图、胸片、CA125。治疗前检查血象正常，化疗前如WBC低于3.5×109g/l或PLT低于80× 109g/l，应停药观察，待血象恢复时再用药。化疗后每周复查血常规 1-2次。治疗期间可能有消化道反应等。可根据情况对症处理。如： 夜间给予肌注止吐药物：胃复安。该化疗方案中使用激素为增强止吐 药物药效。 2. DDP:50-70/m2,可根据具体病人体表面积计算用量。该药除胃肠道反应 较重，应注意肾脏损害。肌酐大于1.5mg﹪时，则不得用药或停止用 药。为减轻顺铂对肾脏损害作用，化疗前后各一天，给予水化，即每 日入液量大于2000ml。铂类另有替代药品即卡铂: 400mg ivgtt 。 每4mg卡铂的疗效与1mg 顺铂疗效相当。 3. 病人如经济困难，可将EPI 改为ADM，如1）心电图异常该类药可不 用。2）年龄>60岁该药慎用。 4. 如病人胃肠道反应较重，应注意电解质平衡，尤其是血K。加强补液。 2、三天三周方案 第一天 0.9%NS 500ml 10%KCL 10ml Vit B6 200mg ivgtt
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
妇科肿瘤有哪些病种 上海计生所医院sippr120专家表示：妇科肿瘤分为良性和恶性，良性和恶性肿瘤都有囊性和实性之分。妇科肿瘤通常会出现白带异常、阴道出血、腹痛、下腹肿块等症状。无论出现哪些症状，或轻、或重，都要及时到医院检查，通过盆腔检查及各种不同的辅助检查基本可以判断。根据不同的部位可以分为：外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤。以子宫及卵巢肿瘤多见，外阴及输卵管肿瘤少见。 ●子宫肌瘤是最常见的良性肿瘤。多发生30～50岁，以40～50岁为多见，20岁以下少见。据统计约有1/3的妇女患有不同程度的子宫肌瘤，常因子宫肌瘤小，无症状，不做妇科检查而未做诊断。一般情况下，子宫肌瘤小，对月经无明显影响时，可以暂时不做治疗。绝经后由于激素水平的改变，子宫和卵巢要萎缩，肌瘤也会相应缩小，但需做定期检查。如果子宫肌瘤逐渐长大，有些肌瘤可以影响月经，出现月经量明显增多，月经期延长，易引起贫血。或者肌瘤发生变性，就需要及时治疗。子宫肌瘤恶性变的比较少。 ●妊娠滋养细胞病变包括葡萄胎和绒毛膜癌，与妊娠有关。葡萄胎在妊娠早期出现。绒毛膜癌在流产、分娩、宫外孕以后发生，葡萄胎流产后一年以上继续发病也诊断为绒毛膜癌。当有不规则阴道出血时，不可大意，应及时到医院进行必要的检查。 ●子宫内膜癌也是妇科常见的恶性肿瘤之一，是子宫内膜的病变，多见于老年妇女。原因与雌激素的长期刺激，子宫内膜增生过长有关。一些患肥胖症、高血压、糖尿病的妇女容易发生，绝经期延长，晚绝经的妇女也易发生。有遗传因素，与家庭史有关。 ●子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一。发病与18岁以前有性生活，20岁以前结婚、早育、多次婚姻、性生活混乱、生育多、生育密等有关。还与经济状况、种族和地理环境有关。目前我国不断加强妇女保健工作，广泛开展防癌普查，早期发现、早期治疗，明显提高了治愈率。 ●卵巢肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，卵巢良性肿瘤也有可能转变为恶性。卵巢肿瘤种类繁多、复杂，而且身体内其他原发性恶性肿瘤，可以向卵巢转移，如乳腺、肠、胃肿瘤等。发现卵巢肿瘤，不管良胜、恶性都应及时到医院检查。良性肿瘤可以手术治疗，恶性肿瘤也可以手术治疗和化学药物治疗及放射治疗。 妇科肿瘤早期症状 子宫癌的早期症状有哪些?子宫癌的早期症状如下： 一、子宫癌患者会有阴道出血，阴道不规则出血是子宫癌的早期症状之一，尤其是绝经后的阴道出血更应引起注意。阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，尤其是菜型肿瘤出现流血症状较早，量也较从。 二、阴道分泌物增多，亦是子宫癌的早期症状。子宫癌的出现多发生在阴道出血以前。最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着癌瘤的生长，癌瘤继发感染、坏死则分泌物量增多，如淘米水样或混杂血液，子宫癌患者并带有恶臭味。 三、子宫癌的早期症状并无明显症状，偶于性交、妇检后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时子宫癌患者甚至宫颈光滑，尤其在老年妇女宫颈已萎缩者，就可能是子宫癌的早期症状 子宫内膜癌早期症状有哪些?
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
妇科恶性肿瘤放疗中的几个问题 孙建衡 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院北京市100021 一、妇科恶性肿瘤放疗的特点 从事妇科恶性肿瘤放疗的医师包括妇科肿瘤医师及放疗科医师，必需首先明了妇科肿瘤放疗有它的特殊性。其特殊之处可以简单归结以下几点：1．放射治疗早期即曾作为根治疗法治疗妇科肿瘤，如子宫颈癌，并一度处于主导地位。一些有识的妇科医师曾转向放射治疗与从事放射专业 的医师共同发展了妇科肿瘤的放疗。国内外均是这样。我国镭疗大部 是由妇科医师进行。所以，在此领域内，妇科与放疗有不解之缘。不 管由谁从事治疗，都要有共同知识、经验和临床技能； 2．作为根治妇科恶性肿瘤的方法（如对子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌的）治疗，是以腔内治疗和体外照射合理配合为基本方法； 3．妇科恶性肿瘤的放疗,不是局部治疗,起码应说是区域性治疗。临床靶区(CTV)及计划靶区(PTV)均在盆腔。包括了肿瘤的原发灶、浸润及淋巴 转移区。盆腔内的亚临床灶当然也在其内； 4．妇科恶性肿瘤放疗的方案制定、肿瘤未控的判断、随诊是以临床检查为基本手段，与某些肿瘤是以影像学为依据不同。近些年来影像学有 明显的进步,但对肿瘤的浸润,微小转移灶尚显示不清,尚未被承认作为 分期的依据。大家均在关注影像学的进一步发展，希望能推动妇科恶 性肿瘤诊治进展。 5．治療方案更关心患者的生理、解剖的特殊性。 二、体外照射问题 体外照射是妇科恶性肿瘤放疗的重要部分，可用于术前、术中及术后治疗。特别是术后照射运用最为广泛。在子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌的放疗中，是不可缺少的部分。单纯体外照射是否能达到腔内治疗与体外照射治疗上述肿瘤同样的效果。答案是否定的。我们曾在上世纪６０年代初就试图以单纯６０钴体外旋转及钟摆照射治疗子宫颈癌，前者子宫颈剂量6000~8000cGy，B点剂量4200~5600cGY,后者子宫颈剂量5900~7600cGy,B 点剂量6000~8000cGy。结果前者3年生存率为18%，后者为42%。同样有以体外盆腔大野、盆腔多野交叉及等中心照射，治疗结果均不理想。关键问题在于无近距离照射剂量梯度下降快。使原发灶及周围得到高剂量。体外又弥补了近距离照射的不足。 当前，一些体外放疗新技术，如适形、调强治疗已在妇科肿瘤治疗中使用，它对提高某些部位肿瘤的剂量、复发肿瘤的治疗、保护正常组织颇有价值，但能否替代近距离照射，作为单一的根治疗法受到质疑，很多学者并不看好。而且这些新技术尚存在一些放射生物、放射物理方面问题。作为设计治疗计划的依据—影像学,尚不能很好的显示肿瘤的范围。新技术新方法要与以往治疗方法作比较，要有好的长期生存率才能站得住。过早的下结论或扩大其使用范围应慎重,而且治疗费用的高昂也应重视。 三、近距离照射问题 后装技术取代传统治疗方法后，近距离治疗进展缓慢。从剂量学而言，
常用妇科肿瘤化疗方案 作者：未知文章来源：中国妇产科在线点击数： 4 更新时间：2008-1-17 16:11:40 一、卵巢癌 CP方案--------28天重复--常用与根治术后 环磷酰胺 600MG/M2 IV 第1天 顺铂 75MG/M2 IV 第1天 CAP方案-----21-28天重复 环磷酰胺 600MG/M2 IV 第1天 阿霉素 45MG/M2 IV 第1天 顺铂 50MG/M2 IV 第1天 EP方案------晚期卵巢癌二线方案-----28天重复 足叶乙甙 70MG/M2 IV 第1-5天 顺铂 20MG/M2 IV 第1-5天 IEP方案---晚期和复发耐药卵巢癌-骨髓抑制作用强----28天重复异环磷酰胺 2G或1.2G IV 第1-3天 美司那 400MG IV 于IFO给药后0.4.8小时 足叶乙甙 70MG/M2 IV 第1-3天 顺铂 20MG/M2 IV 第1-3天 PC方案------III、IV期卵巢癌不完全切除术后或转移性卵巢癌---21天重复紫杉醇 135MG/M2 CIV（24小时连续）第1天 顺铂 75MG/M2 IV 第1天 CP方案------III、IV期卵巢癌-----21天重复 卡铂 AUC7.5 IV 第1天 紫杉醇 175MG/M2 IV 第1天
三苯氧胺（TAM）单药方案 20MG/M2 PO BID*30天以上 足叶乙甙-----28天一周期 足叶乙甙 50MG/M2 PO 第1-21天 CP静脉和腹腔给药---21天重复 环磷酰胺 600MG/M2 IV 第1天 顺铂 100MG/M2 IP 第1天 紫杉醇腹腔灌注化疗方案（PIP方案） 紫杉醇 60MG/M2 IP 每周1次*16 拓扑替康单药方案---铂类和紫杉醇的晚期卵巢癌---21-28天重复拓扑替康 1.25MG/M2 IV（30分钟）第1-5天 BEP方案---卵巢恶性生殖细胞癌（化疗敏感---28天重复铂来霉素 15MG IV 第1-3天 （平阳霉素代）或30MG IM 第2.9.16天 足叶乙甙 70-100MG/M2 IV 第1-5天 顺铂 20MG/M2 IV 第1-5天 PVB方案---卵巢恶性生殖细胞癌---28天重复 顺铂 20MG/M2 IV 第1-5天 长春新碱 1.2MG/M2 IV 第1-5天 博来霉素 30MG IM 第2.9.16天 （平阳霉素代） 二、宫颈癌 IP方案-----21天重复 异环磷酰胺 5G/M2 CIV（24小时连续）第1天
胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方
放射治疗 锁定 放疗即放射治疗。
1肿瘤与癌症 肿瘤分两种，有良性和恶性之分，良性的叫瘤，恶性的就叫做癌或肉瘤。 简单的说良性的称为肿瘤，一旦发展到恶性的就称为癌。 肿瘤细胞 肿瘤一词在医学专著中的定义为：“肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。”肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，而癌症则是一类恶性肿瘤。由于良性肿瘤对人体健康影响较小，所以下面着重介绍恶性肿瘤，特别是癌症。 恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：一类由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肺癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等；另一类由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。人们对癌听得较多，而对肉瘤听得较少，这与癌病人远比肉瘤病人为多有关。临床上，癌与肉瘤之比大约为9：1。
放射疗法仅有几十年的历史，但发展较快。由于超高压治疗机的使用，辅助工具的改进和经验的积累，治疗效果得到显著提高，目前已成为癌症治疗中的最重要手段之一。中国约有70%以上的癌症需用放射治疗，美国统计也有50%以上的癌症需用放射治疗。放射治疗几乎可用于所有的癌症治疗，对许多癌症病人而言，放射治疗是唯一必须用的治疗方法。 生物治疗 成千上万的人单用放射治疗或并用放射治疗、手术治疗、化学治疗和生物治疗后，治愈了他们的癌症。医生在病人手术前，可以用放射治疗来皱缩肿瘤，使之易于切除；手术后，用放射治疗来抑制残存癌细胞的生长。 放射治疗的适应证 根治性放射治疗的适应证是直径5cm以下的T1T2期肿瘤也有把直径大于5cm的T3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射但淋巴结转移对局部控制不利 照射方法及分割照射：标准的放疗应覆盖直肠周围和会阴部如果有腹股沟和髂淋巴结转移亦应覆盖这些部位照射野上缘在骶髂关节的下端左右为两侧腹股沟淋巴结下缘多在包括会阴部的小骨盆 常采用的放疗方式有对向二野或三野四野照射有时也可直接会阴区照射照射时应尽量避免小肠受到照射前后对向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射后再对肿瘤行四野照射旋转照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射追加照射时大于45Gy照射小骨盆结束4～6周后进行疗效判定也有于此后再追加照射的但最好还是首次根治性放疗时尽量迅速照射完全疗程关于照射剂量和范围不同的研究采用的方法也有所差异照射直肠和会阴区外的放射治疗（external beam radio therapyEBRT）最小剂量一般为45～50Gy；一项回顾性分析显示当EBRT大于55Gy时照射剂量与局部控制率呈剂量效应相关对于那些没有行联合化疗或仅行部分切除的Ⅲ期病人EBRT照射剂量可增加19～25Gy使总剂量达55～67Gy照射剂量的补偿方式可采取多种形式如光量子四合野外照射光量子或电子的直接会阴区照射间歇性近程放射治疗（interstitial brachytherapy）等192Ir(iridium）植入性近程治疗仅适用于Ⅲ期的临床个体化治疗长期照射治疗的并发症主要有肛门溃疡出血坏死狭窄和肛瘘发生率为
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。 1.临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 2.体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 3.辅助检查 （1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 （2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 （3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。 （4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。 4.原发病灶及部位的诊断 根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。 非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患
者根据术后病理，明确为胃癌。 对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。 5.复发或转移病灶的诊断 胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。 6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断 除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或<1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。 （二）证候诊断 依据《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。 1. 脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。 2. 胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。 3. 血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。 4. 脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。
防治妇科肿瘤 妇科肿瘤： 女性健康的主要威胁 在妇科疾病中，妇科肿瘤尤为妇女健康的主要威胁，每年有数以千万计的妇女因此丧生。我国每年仅宫颈癌新发病例就约15万，占全球发病总数的1/4之多；子宫内膜癌发病率仅次于宫颈癌，且出现年轻化趋势。与此庞大数字形成鲜明对比的是全国10万名妇产科医生中，具有妇科肿瘤医生资质的目前不足1000名，而医生人数的不足和分布不平衡是造成许多妇科肿瘤病人就医困难，盲目就医及接受不规范诊治的原因。 妇科恶性肿瘤最常见、最主要的有以下几种：子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢的恶性肿瘤、外阴和引导的肿瘤、细胞的肿瘤、滋养细胞肿瘤。 香港演艺明星梅艳芳等公众人物因妇科肿瘤而离世，于近年来引起公众对妇科肿瘤的极大关注。资料显示，近年来，妇科疾病的发病率呈逐年上升趋势，已严重威胁着特别是白领女士的身心。 专家指出，妇科肿瘤是完全可以预防的。早期发现、早期治疗，大部分是可以完全治愈的，且能节省很大的经济费用。但由于人们普遍缺乏防治意识，对自身重视不够，致使许多本可以及时发现、早期治愈的肿瘤，得不到及时有效的预防、治疗、控制，最终酿成悲剧。 举社会之力 提高妇科肿瘤防治意识 为了引起社会大众对妇科肿瘤的关注，提高防治意识，中华妇科肿瘤学会妇科肿瘤疑难会诊中心——我国第一个妇科肿瘤疑难诊断、治疗、相关学术研究、学术交流和培训机构于日前正式成立。中国医学会妇科肿瘤学分会主任委员曹泽毅教授等20余名全国妇科肿瘤顶级专家及北京市各大医院妇产科主任40余名参加了成立仪式。 据中华医学会负责人介绍，改革开放20多年来，中国经济持续稳步增长，人民群众对健康给予了前所未有的重视。为了提高全民健康，卫生部又提出了卫生工作将以“公共卫生、农村卫生、社区卫生三大卫生为中心”。作为三大卫生领域交集之一的妇科疾病防治事业，凸显其重要性和紧迫性。 2007年7月，为了降低宫颈癌的发病，提高宫颈癌前病变的早期诊断和治愈率，推动宫颈癌的普查普治工作，“中国宫颈癌防治工程”正式启动。今天，为了使妇科肿瘤疑难病人得到有效治疗，决定成立“中华妇科肿瘤学会妇科肿瘤疑难会诊中心”。中心办公室设在清华大学第二附属医院妇产中心。 中华妇科肿瘤疑难会诊中心由全国著名妇科肿瘤专家学者组成，专业涵盖了宫颈癌，卵巢癌，内膜癌，滋养细胞肿瘤等临床专家；妇科肿瘤病理专家；放射诊断和放射治疗专家；化疗治疗专家；妇科肿瘤心理和康复治疗专家。为来自全国的妇科肿瘤疑难患者提供优化的会诊诊治的平台及最佳的诊断和治疗方案。同时通过举办专家会诊讨论，学术论坛，专题培训等活动，促进妇科肿瘤医生之间的交流与合作，建立妇科肿瘤疑难病网络平台，使学术交流、医患交流更易于从不同渠道服务于来自全国各地的妇科肿瘤患者及医生。 中华妇科肿瘤疑难会诊中心将依托专家团队，建设中国妇科肿瘤最高级会诊治疗和学术交流中心，与全国各大医院开展妇科肿瘤诊断治疗和学术研究工作，打造国内一流的医疗学术服务体系。会诊中心将进一步开展国际与国内的合作与交流，宣传普及妇科健康知识，大力推广妇科肿瘤的规范化治疗，传承培养新一代青年妇科肿瘤专家，为提高中国妇科肿瘤的
·指南解读· 《胆囊癌诊断和治疗指南》（2019版）解读 最新版 [关键词]胆囊癌；指南解读；肿瘤外科治疗；胆囊癌预防；肿瘤辅助治疗 胆囊癌总体预后差，为贯彻胆囊癌预防为先的策略，提高胆囊癌早期诊断率和总体治疗效果，改善我国胆囊癌总体预后，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制定了2019版的《胆囊癌诊断和治疗指南》[1]。2019 版指南从七个方面对胆囊癌的预防、诊治进行了全面系统地精要论述[1]：（1）胆囊癌发病危险因素及可能相关因素；（2）胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型；（3）诊断依据；（4）胆囊癌术前与术中评估；（5）胆囊癌外科治疗；（6）胆囊癌非手术治疗；（7）随访。 本次指南提出胆囊癌的的危险因素包括明确危险因素和可能危险因素[1-2]。明确危险因素包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石” 术后胆囊。和以往相比，本次指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。可能的危险因素包括先天性胰胆管汇合异常、胆囊
腺肌症等。指南同时明确对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术。若不手术者，应每 3 个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，并进行密切随访。对胆囊癌危险因素的论述必须从预防胆囊癌的角度高度重视，因为和其他消化道恶性肿瘤相比，中晚期胆囊癌预后较差，早期胆囊癌诊断率非常低，但胆囊癌的发生有明确的病因，而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病通过超声就能获得诊断，通过胆囊切除术就能干预，因此，只要医护人员和胆囊良性疾病患者高度重视，胆囊癌的发生率是可以显著下降的。指南引导胆囊良性疾病患者到大型医院的专科进行检查和随访，有利于科学的决策，减少误导。 胆囊癌的临床分期和分型。本次指南继续推荐使用AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统，因为该分期提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后，对临床工作有较大的指导意义。新版分期主要变动在于：（1）对T2 期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1～3 枚淋巴结发生转移定义为N1 期，≥ 4 枚淋巴结转移定义为N2 期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6 枚。新的分期更符合临床实际，更能够指导临床诊疗。 中华医学会外科学分会胆道学组在国际上领先提出胆囊癌的临
妇科肿瘤化疗护理常规 【一般护理】 （一）按妇科疾病护理常规。 （二）做好患者心理护理，增强抵御疾病的信心，更好地配合治疗，克服化疗过程中遇到的种种困难。 （三）耐心细致地做好生活护理，以满足患者生活上的基本需要，控制探视人员数量，创造良好的生活环境。 【专科护理】 （一）化疗前签署护理安全知情同意书。 （二）静脉炎的预防 1．正确选择静脉穿刺部位，应选择较粗的血管，由远端到近端，左右交替使用，2．避免指掌关节、肿胀、病变肢体处注射化疗药物。 3．选择适宜的静脉留置针，并做好静脉留置针的护理。 4．在穿刺前、更换药物时、拔管前均需用生理盐水冲管以减少局部组织刺激，预防静脉炎。5．根据化疗药物的刺激性强弱选择给药速度。 6．大剂量输入氟尿嘧啶时，可采用75%乙醇沿静脉走向湿敷，以保护静脉。 （三）静脉炎的处理 1．抬高患肢，高于心脏水平位置20～30厘米。 2．20%硫酸镁或2%利多卡因湿敷。 3．马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。 （四）药物外渗的预防 1．做好宣教工作，穿刺肢体限制活动，告知患肢减少活动的重要性。 2．协助患者进行生活护理。 3．定时查看穿刺点。 （五）药物外渗的处理 1．立即停止化疗药注入并尽量回抽漏于皮下的外渗药物。 2．及时通知主管医生和病房护士长。 3．按医嘱进行处理。 4．嘱患者抬高患肢卧床休息，24h内可以用冰袋局部冷敷或用50%硫酸镁湿敷，禁忌热敷。24h后可热敷，冷敷热敷期间应观察，防止冻伤或烫伤。 5．密切观察局部变化，做好护理记录。 （六）消化道反应的护理 1．化疗前后给予镇吐剂，合理安排用药时间，以减轻化疗所致的恶心呕吐。提供患者清淡、营养丰富的饮食，少量多餐。呕吐严重时应补充液体，以防电解质紊乱。 2．化疗前去除口腔病灶，戒烟。 3．牙刷宜小且软毛，口腔有血泡及溃疡者，以棉签擦洗。刷牙动作要轻，以免碰伤牙龈。每日餐前、餐后、晨起及睡前坚持用漱口液含漱。 4．化疗期间注意患者口腔黏膜及牙龈色泽、温湿度、有无糜烂及感染，感染者，除用漱口液含漱外，每日做口腔护理两次，口腔有血迹者或出血者予3%双氧水漱口，口唇干裂者外涂甘油或液体石蜡油。 5．在化疗期间应进食高蛋白饮食，化疗期间多进食含维生素及碳水化合物的食物，避免油炸、坚硬、粗糙、带骨、带刺及咀嚼费力的食物。并嘱患者多饮水减少药物对胃肠道的反应。