索赔申请书范文
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同
的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，
如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见
或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京xx货运有限责任公司：
200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付
给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备
于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，
造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司
对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔
偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设
备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全
部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，
我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京xxxx有限责任公司
200x年x月x日篇二：赔偿申请书
申请书
剑虹电器有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员郑虹，本人在贵公司工作期间，
于2011年3月25日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把
（留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。
至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，
每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大
拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍
微凉的时候，手指会轻微刺痛。）这一段你可以根据上面红色的内容修改下。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2工伤期间的基本工资元
3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4营养费元
5精神损失费元
6…….
7……..
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
申请人：
申请时间篇三：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身
份证号：522425************，电话：183********。
申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：522425************，
电话158********。
申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：522425************，
电话：159********，（以上三人系死者之子。）
申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：522425************，电
话：139********，（系死者之妻。）
爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二
塘组，身份证号：522425************.
委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死
者兄弟。
被申请单位：贵州省织金县公安局。
法定代表人：付晓，公安局长。
被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。
被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。
被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。
申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。
赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（1411080.00元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。
事实根据和理由
2012年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候
股酒气，又经过几翻周折后，
派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四
万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（640.00元）丧葬费。
据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。
我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。
为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资162.65元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天137.80元×22天=3031.60×2=6043.2+2200元=8243.2元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100
元，误工22天×137.80元×2=3031.60×2=6043.2+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天137.80元×22天×2=6043.20元+220=8243.20元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天137.80元×22天=3031.60计6043.20计8243.20元。
肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×137.80元+1100元=4120.6元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00元），要求处理相关责任人员。
综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。
织金县公安局、织金县政法委
毕节市公安局、毕节市政法委
申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平
委托代理人：蒙睿山
2012年8月11日篇四：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：彭理洪，男性，生于1957年，高中文化，农民，家住江西泰和县沙村镇高陇村九小组。
请求事项：请求贵院依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成名誉上、精神上、身体上和经济上的巨大损失，折人民币贰拾玖万陆仟贰佰捌拾元。因受害人彭理洪多次向泰和县人民法院申请赔偿，但均被拒绝。特呈三份通知书为证。
事实与理由，1983年11月，“泰法（83）刑字第126号判决书”颠倒黑白，捏造事实，强加抢劫罪判处彭理洪有期徒刑柒年。发生法律效力，彭理洪不服，依法申诉，1988年2月9日“泰法刑监字（52）号判决书”以伤害罪改判彭理洪有期徒刑叁年。此时彭理洪已被冤狱肆年零六个月三天（1646天）。彭理洪不服。1993年3月24日“泰法（1993）刑再初字第1号判决书，改判彭理洪无罪”。由此可见，彭理洪二次被判有罪，人身权利受到严重非法侵害时间达1646天。而受冤时间长达十年之久。这一冤案给彭理洪本人与家庭名誉上、身心上，经济上造成了无法弥补的伤害和损失。为了把因国家机关侵犯公民合法权益，给公民造成的损失降到最低限度。根据《中华人民共和国宪法》第41条三款规定：“由于国家机关和国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的权利”。同时《中华人民共和国民法通则》第121条规定：“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民法人的合法权益造成损害人，应当承担民事责任。”继而1995年实施的《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第15条三款规定。“依照审判监督程序再审改判无罪，原判已经执行的，受害人有取得赔偿的权利”。根据上述三部法律规定，彭理洪完全拥有获得国家赔偿的权利。泰和县人民法院有承担国家赔偿的责任与义务。
综上所述：本人认为，彭理洪被冤狱获刑，完全是泰和县人民法
院工作人员在事实非常清楚的情况下，肆意颠倒黑白，捏造事实作出的枉法判决，它严重侵害了公民的合法权利。给彭理洪名誉上，身心上经济上造成了无法弥补的巨大损失。故泰和县法院应依法对彭理洪进行赔偿，把国家机关侵害公民合法权利，给公民造成的损害损失降到最低的限度。虽然此案是发生在1995年《中华人民共和国国家赔偿法》颁布实施之前。但《中华人民共和国民法通则》是1982年就已颁布施行的。其中第121条明确规定，“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民，法人的合法权益造成损失的应当承担民事责任。”由此可见，民事侵权是比刑事侵权更轻的侵权行为。都需承担民事责任。而刑事侵权则是在不平等的情况下对公民更严重的侵权行为。故更应当依法承担民事赔偿责任。这也是国际人
性通用的贯例。所以泰和县人民法院以不符《中华人民共和国国家赔偿法》出台的时间为由对彭理洪的合法、合情、合理的赔偿请求予以拒绝是完全错误的，是在给受害人，受伤的伤口上撒盐，是把受害人推向不相信社会正义、不相信法律的公正、公平，不相信政府的万丈深渊，故请上级领导为民作主，依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成的损害折人民币296280.00元。使我们的社会，国家真正和谐，法律真正公正、公平——政治文明。
此致
敬礼
申请人：彭理洪
2011年9月
联系电话：131********篇五：赔偿申请书
国家赔偿申请书
赔偿请求人：
某某，男，1976年7月21日出生，住某省省某省市某省县澳前镇澳前村澳前54-1号，个体经营者，因涉嫌故意杀人罪，于2006年8月9日被某省县公安局刑事拘留，同月18日被某省县检察院批准逮捕，2014年8月22日，经某省省高级人民法院宣判其无罪，当庭释放，本案终审判决（2012）闽刑终字第10号判决生效。
赔偿义务机关：某省市中级人民法院
案由：
二审无罪赔偿、违法使用警械赔偿
赔偿请求：
1、在《人民日报》、《东方早报》、《海峡都市报》、新浪网、新华网等媒体公开向请求人赔礼道歉、消除影响；
2、赔偿侵犯人身自由赔偿金589025.15元；
3、赔偿医疗费、后续治疗费、误工费100万元；
4、赔偿伤残赔偿金、被扶养人生活费共计1047580元；
5、赔偿精神损害抚慰金1000万元(包括请求人被四次判决死刑的精神抚慰金500万，父母双亲因这起冤案致死的精神抚慰金500万)；
6、赔偿八年申冤的费用支出计100万元(包括为购买实验鼠药前往安徽、河南、武汉、南京、宜昌等地的交通费、住宿费；辩护律师50余次来闽调查取证的交通费、住宿费；10次开庭审理的辩护律师、鉴定专家交通费、住宿费；前往香港求助鉴定专家的交通费、住宿费；八年来亲属前往北京控告、申诉30次的交通费、住宿费；控告申诉材料的打印、复印、邮寄费等)；
7、赔偿请求人住所被砸毁的损失50万元；
8、赔偿申请人家属八年租房费用38.5万元；
9、赔偿申请人的姐姐某申冤八年的误工费60万；
10、赔偿申请人的儿子的心理治疗费用20万。
以上各项共计人民币15321605.15 元。
事实与理由
赔偿请求人某某因涉嫌投放危险物质罪自2006年8月9日以来被刑事拘留、批准逮捕、审查起诉、四次被赔偿义务机关宣告死刑，直到2014年8月22日被某省省高级人民法院宣判无罪当庭释放，历时2935天，鬼门关前来回数次，令请求人横遭厄运、家破人亡、生不如死。
八年来一次次的庭审已经充分揭露出，公安机关在案件侦查过程中严重职务犯罪，除了
对请求人进行残酷的刑讯逼供迫使请求人“供认”完全不存在的投毒罪行及经过，更为了破案立功，为了将错就错把请求人当作真凶完成审判，他们不惜隐匿证据、伪造证据，欺骗、误导司法鉴定机构及检法机关，导致该案不仅久拖不决，请求人有冤难申，更使得案件破案时机完全错过，真凶难以归案，死者永难瞑目。更令公安机关及司法机关的公正性及公信力大受损害。
办理该案的检察机关及两级法院，特别是某省市中级法院，无法坚守法律底线，对公安机关明显的证据漏洞视而不见、对请求人及辩护律师一年年对于刑讯逼供及证据造假的血泪控诉充耳不闻，罔顾证据和良知，一次次地炮制令请求人蒙冤的错误判决。某省市中级法院，更是在上级法院一次又一次地将案件发回之后，在没有任何新证据的情况下重复做出死刑判决，必欲置请求人于死地而后快，肆意践踏法律尊严和上级法院审级监督，已与故意犯罪无异。
因此冤案，请求人被作为死刑犯在看守所煎熬八年。这八年间，因为一次一次的死刑判决，请求人几乎始终都被戴着工字铐，短短的铁链将沉重的手铐脚镣相连，令请求人身躯无法伸展，年仅38岁就已患上常人60岁才会患的不可逆转的“脊柱钙化”病；因看守所严格控制人的日常行动，使请求人前列腺病变严重；彻夜失眠，心脏功能衰退。今日虽获自由，但八年炼狱的摧残，已令请求人几成废人一个。获释后，经医院诊断，请求人身患肌肉萎缩、反流性食管炎、失眠、偏头痛、前列腺肥大、肝内胆管结石、胆囊多发息肉、腰椎间隙狭窄、胃溃疡、浅表性胃炎，以及严重的创伤性应激精神障碍、抑郁症。而被抓之前为出国打工进行的医院体检，显示请求人身体非常健康。
身体上的巨大痛楚，却不及精神折磨之万一。八年来，每日被锁囚室难见天日，看着这司法机器一次次在请求人身上碾来碾去，却不肯透出一点希望的光亮。命运一次次地肆意捉弄，好不容易等到高院发回重审，很快冰冷的重审死刑判决就又将请求人重新推下悬崖。这种非人的折磨，请求人竟然经受了四次！其身心的折磨没有经历人无法想象。辩护律师一次次的会见，虽然难掩愤怒与无奈，却总是鼓励请求人坚持。也令请求人明白，不能活着坚持下去，就必将世世代代含冤受辱，连自己的家人都要承受骂名。想想为了给自己伸冤而牺牲自己人生的姐姐艰难地支撑八年，想想自己年幼的儿子未及享受多少父爱就莫名变成了“杀人犯的儿子”而人生之路陡变，想想苦盼儿子回家却含愤离世的挚爱双亲，请求人八年来始终想不明白的是：我这一个小老百姓究竟是造了什么孽了竟要蒙此惊天之冤？
获得自由之后，堂堂司法机关的生效无罪判决并不能还给请求人一个正常的生活。请求人的身心已经崩溃，身体多种疾病，精神严重创伤，需要漫长而艰难的治疗。年幼的孩子也难以抹去多年来流言及歧视形成的阴影，需要系统专业的心理治疗。
受公安机关误导的死者家属砸坏了请求人家的祖屋，令全家人无家可归，在外租房居住八年。而今依然有意视请求人为仇敌（或许这要比追寻真凶要容易得多吧），使得请求人依然有家难回。
请求人依据《国家赔偿法》提出上述请求，并有各医疗机构的诊断证明等证据作为支持。这些数额，对于八年前的小商贩某某而言是个天文数字，但对于今天劫后余生的某某而言，它不值一提，不能弥补请求人所受伤害哪怕万一。但是，要求国家赔偿，只是某某的第一步。对于某省中院及司法机关而言，给予国家赔偿也只是第一步，主动认真追责及制度改革以避免新的冤案产生，应该是你们责无旁贷的使命。