胆道疾病教案Last revision on 21 December 2020
新疆医科大学第一临床医学院
外科学教案
学期: 2010-2011学年第二学期
班级:
教师: 新疆医科大学教案首页
编号：______
胆道疾病
一、教学目的与要求
目的
1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。
要求
1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则
3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
二、教学内容
（一）胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
1.肝内胆道解剖：
毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。
2.肝外胆道解剖：
（1）左、右肝管和肝总管：
肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径—，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。
（2）胆囊：
呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。
（3）胆囊管：
由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。
胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。
（4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径—。
分四段：
①十二指肠上段
②十二指肠后段
③胰腺段
④十二指肠壁内段
（二）胆道系统的生理功能
1.胆汁的生成、分泌和代谢
（1）胆汁的分泌、成分和功能：
600-800ml/d；
97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；
主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。
（2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。
（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。
2.胆管的生理功能
3.胆囊的生理功能:
（1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。
（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。交感神经和体液因素也参与调节。
（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。
（一）超声检查
B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。
2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80% 。
对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。
（二）放射学检查
1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。
2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。
3.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。
4. PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。
：可兼顾检查和治疗。
、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。
：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。
8.术中及术后胆道造影
（三）核素扫描检查
（四）胆道镜检查：
1.术中胆道镜检查
2.术后胆道镜检查
（五）十二指肠引流：
镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。
胆石病
胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。
是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。
胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的：1上升至：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。
（一）胆石的分类
1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（>80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。X线多不显影。
2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。X线不显影。
3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。X线多可显影。
（二）胆石的分布
1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。
2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的20％－30％。
3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。
一、胆囊结石
(一)发病情况
40—50岁高发，多见女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多发（四F）。高胆固醇饮食地区高发。
（二）病因
不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。
（三）临床表现
约30%终身无症状，为体检时发现。
1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。
2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。
综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
征：为急性胆囊炎特殊体征。
5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。
（四）诊断
典型的临床表现+B超(无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI可提供帮助。
（五）鉴别诊断
1.慢性胃炎
2.消化性溃疡
3.胃下垂
4.慢性胰腺炎
5.胆囊癌
(六) 治疗
1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。
2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。
3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。
4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。
5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。
出现以下情况时，应考虑手术治疗：
①口服胆囊造影不显影。
②胆囊颈部嵌钝结石。
③以往曾行胆囊造瘘术。
④结石直径超过2cm。
⑤B超显示胆囊壁局限性增厚。
⑥病程5年以上，年龄大于50岁的女性。
⑦胆囊萎缩或瓷样改变。
胆总管探查术指征：
①既往有梗阻性黄疸病史。
②有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。
③术前B超、CT、MRCP等检查发现胆总管扩张或有结石。
④术中发现胆总管扩张，直径大于，管壁增厚。
⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。
⑥术中造影提示胆总管有结石。
⑦术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。
⑧有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。
腹腔镜胆囊切除术（LC）：
适应征：与开腹但囊切除术基本相同。
禁忌征：
①老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。
②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。
③腹腔内严重感染者。
④既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。
⑤合并妊娠。
⑥有出血倾向或凝血功能障碍者。
⑦腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。
二、胆管结石
原发性：在胆管内形成的结石。大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。
肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。
肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。
肝外胆管结石
（一）病因和发病机制
1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石。
2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。
3.胆道梗阻：胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素结石。
4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。
5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。
（二）病理
胆管梗阻继发感染急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症胆管壁坏疽、穿孔胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘胆道大出血。
胆管梗阻和感染肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。
胆管炎反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压。
胆总管壶腹部嵌顿结石急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。
（三）临床表现
胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot 三联征。
1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：2/3胆绞痛后出现。
3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻24小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。间歇性发作黄疸—特有表现。
体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。
实验室检查：白细胞和中性粒细胞，血清总胆红素（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶，尿胆红素，尿和粪中尿胆原或消失。
影像学检查：
B超：胆管扩张、结石。
PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等。
CT
MRCP
（四）诊断和鉴别诊断
诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查
鉴别诊断：
1.肾绞痛
2.肠绞痛
3.壶腹周围癌
（五）治疗
以手术治疗为主。
手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。
手术方法：
1.胆总管切开取石、T形管引流
2.胆肠吻合术
括约肌成形术
4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术
肝内胆管结石
（一）病因
与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。
（二）病理
基本病理改变：胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。（三）临床表现
大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Charcot三联征），不入肝外胆管结石典型和严重。
合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。
病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。
（四）诊断
病史＋体查＋影像学检查
B超：首选方法。
PTC：确定诊断、指导治疗有重要意义。
CT：有重要诊断价值
（五）治疗
以手术为主的综合治疗。
1.手术治疗：
原则：解除梗阻，去处病灶，通畅引流。去除结石、解除狭窄造成的梗阻是手术治疗的核心和关键，去除病灶是解除梗阻的重要手段，通畅引流的胆肠内引流术必须以解除梗阻和去除病灶为前提。
（1）高位胆管切开取石
（2）去除肝内病灶
（3）胆肠内引流术
2.中西医结合治疗
3.胆道残余结石的处理
胆道感染
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
（一）病因
绝大多数由胆囊结石引起。
结石胆囊管梗阻胆囊粘膜损害细菌感染。细菌多来自胃肠道，也可来自血运、淋巴道和胆囊周围脏器感染直接蔓延。
（二）病理
初期粘膜充血、水肿，镜下血管扩张及炎性细胞浸润—急性单纯性胆囊炎。
病变发展粘膜充血水肿加重，出现淤斑、脓苔，部分粘膜坏死脱落，镜下广泛中性粒细胞浸润，粘膜上皮脱落—急性化脓性胆囊炎。
病变继续胆囊血液循环障碍而呈暗红色或黑色，片状坏死，壁结构疏松、易破溃，镜下粘膜结构消失，肌层结构模糊—坏疽性胆囊炎穿孔弥漫性腹膜炎。
（三）临床表现
上腹部疼痛：常因油腻食物诱发，位于右上腹或剑突下，持续性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。
胃肠道症状：恶心、呕吐。
体征：右上腹压痛，重者肌紧张、反跳痛，Murphy氏征阳性，可触及肿大胆囊，穿孔时全腹压痛，体温，有时有黄疸。
实验室检查：血白细胞和中性粒细胞计数。
（四）诊断及鉴别诊断
诊断：病史＋体征＋实验室检查＋B超（胆囊肿大、壁厚，结石强回声伴声影）鉴别诊断：
（1）高位阑尾炎
（2）消化性溃疡穿孔
（3）急性胰腺炎
（4）肝脓肿
（5）右下肺炎
（五）治疗
1.非手术治疗：
适应症：早期症状较轻、无明显发热者。
方法：禁食、解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素。
2.手术治疗：
适应症：非手术治疗无效，病情加重者。
方法：胆囊切除、LC、胆囊造瘘。
胆囊造瘘术适应症：
（1）一般情况不佳、心肺功能不全。
（2）胆囊周围严重炎症粘连，解剖关系不清。
（3）病人情况不佳，伴胆总管结石。
（4）黄疸深，肝功明显损害或胆囊穿孔形成脓肿者。
急性非结石性胆囊炎
（一）病因
1.胆汁淤滞：长期禁食和全胃肠外营养，迷走神经切断术、胃大部切除术，吗啡等镇痛剂，先天性胆囊管狭窄、过长胆囊胆汁淤滞粘膜损伤细菌感染。
2.严重创伤：大面积烧伤、严重外伤、大手术、危重疾病血循环容量、血管活性物质胆囊血供胆囊损伤胆囊炎。
3.细菌感染：常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、厌氧菌、粪链球菌等，单种菌或混合感染。
（二）病理
同急性结石性胆囊炎，但易坏死（75％）和穿孔（15％）。
（三）临床表现
与急性结石性胆囊炎相近。
（四）诊断
认识不足，误诊率高。
病史＋体征＋影像学检查（B超、CT）
（五）治疗
病情发展快、易坏疽穿孔，一经确诊积极手术（胆囊切除或胆囊造瘘）
二、慢性胆囊炎
（一）病因
急性胆囊炎发复发作，合并胆囊结石（70％－95％）—慢性结石性胆囊炎。
（二）病理
胆囊壁淋巴细胞、单核细胞浸润，纤维结缔组织增生，壁增厚，胆囊萎缩变小，失去收缩、舒张功能。
（三）临床表现
一般症状较轻而不典型。
（四）诊断和鉴别诊断
病史＋体征＋B超
易与胃病（胃十二指肠溃疡、胃炎）混淆，需注意鉴别。
（五）治疗
1.非手术治疗：
适应症：无症状；年老体弱、并严重心肺等重要器官疾病。
方法：消炎利胆中西药结合治疗。
2.手术治疗：有症状并胆囊结石者有效治疗手段为胆囊切除（开腹、LC）。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
（acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)
死亡率可达10%-20%
（一）病因
胆道结石（最多见）、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰头肿瘤、十二指肠憩室、先天性胆道疾病、胆道蛔虫等胆道梗阻肠道细菌逆行入胆道胆道化脓性感染。
常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿农杆菌。
（二）病理
基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。
并发症：脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。
（三）临床表现
主要临床表现：急性胆管炎。起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征（基本表现和早期症状）；病情加剧则出现感染性休克、神志改变—Reynolds五联征（AOSC诊断依据）。
肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。
肝外胆管梗阻并感染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。
（四）辅助检查
1.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞，尿胆红素阳性，血胆红素（直接胆红素升高明显），ALP，肝功异常。
2.影像学检查：
B超
CT
MRCP
ERCP
（五）诊断与鉴别诊断
诊断：病史＋Charcot三联征/Reynolds五联征＋体征＋辅助检查
鉴别诊断：
（1）血源性肝脓肿
（2）胆源性重症胰腺炎
（3）胃十二指肠溃疡穿孔
（4）急性化脓性胆囊炎
（六）治疗
治疗原则：紧急手术。边抗休克边手术。
术前处理：严密监护、禁食水、胃肠减压；抗休克；抗感染；保护重要脏器功能。
手术目的：解除梗阻、胆道减压、引流胆道、挽救生命。
手术方式：
力求简单有效。
（1）胆总管切开减压并引流术（基本步骤）
（2）内镜括约肌切开术（EST）
（3）内镜鼻胆管引流术（ENBD）
（4）经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）
胆道肿瘤
一、胆囊癌
较少见，却是胆道系统最常见的恶性肿瘤。60－70岁发病高峰，女多于男，约3：1，预后极差，5年生存率<5％。
（一）病因
胆囊结石：74％－92％合并胆囊结石。结石愈大，患胆囊癌危险愈大。
慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化：恶变率15％－60％。
胆囊腺瘤样息肉：为癌前疾病，直径>1cm，蒂短而粗易恶变。
（二）病理
组织学类型：腺癌（>90％）、腺鳞癌、未分化癌等。
转移：转移极早，常见淋巴转移、直接浸润，血行转移较少见。
分期：
①Nevin分期法（1976）：
Ⅰ期：局限于粘膜内；
Ⅱ期：侵及肌层；
Ⅲ期：侵及胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵及全层并周围淋巴结转移；
Ⅴ期：侵及肝及转移至其他脏器。
②TNM分期（P536）
（三）临床表现
早期无特异性症状。
最常见症状：右上腹疼痛。
胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食。
进展期或晚期症状：右上腹包块，黄疸，体重下降。
实验室检查：血胆红素，AKP，CEA、CA19-9。
（四）诊断
病史＋体征＋影像学检查（B超、CT）
（五）治疗
首选方法：手术根治性切除。
1.限于胆囊粘膜者，单纯胆囊切除。
2.侵及肌层者，胆囊癌根治术。
3.侵透浆膜者，胆囊癌根治术＋肝总管及胆总管整块切除并胆管空肠Roux-en-Y吻合。
4.不能切除者，肝内胆管空肠吻合姑息性手术或PTCD。
二、胆管癌
来源于肝内外胆管的恶性肿瘤。
（一）分类
肝内胆管癌：占胆道癌6％，又称胆管细胞性肝癌。
肝门胆管癌：侵及胆管分叉的胆管癌（Klatskin瘤），占胆管癌67％。
下段胆管癌：来源于中远段胆总管肿瘤，占胆管癌27％。
弥散型胆管癌：广泛累及肝内胆管。
（二）病因病理
病因：不明。与原发性硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎、胆管腺瘤、先天性胆管囊性扩张等病有关。
病理：腺癌（占95％）、鳞癌、乳头状癌、未分化癌。
转移：以直接浸润和淋巴道转移为主。
肝门部胆管癌Bismuth分型：
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；
Ⅱ型：肿瘤累及汇合部未侵犯左右肝管；
Ⅲa型：肿瘤侵犯右肝管；
Ⅲb型：肿瘤侵犯左肝管；
Ⅳ型：肿瘤侵犯左右肝管。
肝外胆管癌TNM分期（P537）
（三）临床表现及诊断
肝内型胆管癌：一定体积出现肝大，上腹部肿块，腹部和背部疼痛，消瘦，晚期出现黄疸及腹水。
肝外型（肝门和下段）胆管癌：无痛性进行性黄疸，伴疲乏，瘙痒，发热，腹部隐痛，厌食消瘦等。
实验室检查：血胆红素，AKP，CEA（40％－60％），CA19－9（80％），AFP （5％）。
影像学检查：
B超
CT
MRCP
PTC
ERCP
血管造影
超声或CT引导下针吸活检
（四）治疗
首选方法是根治性切除.
1.手术治疗：
肝内型胆管癌：小的可根治性切除，无淋巴结转移及肝内外大血管受侵也可行肝移植。
肝门胆管癌：Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型可行肝外胆管、胆囊切除，区域淋巴结清扫，肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅲ型附加右或左肝叶切除；Ⅳ型以上加扩大右或左半肝切除。
下段胆管癌：宜胰十二指肠切除术。
姑息性手术：术中确定肿瘤不能切除肝门部胆管癌可行胆道置管引流术；下段胆管癌可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，或加行胃空肠吻合术。
晚期胆管癌：宜首选经内镜或经皮内撑支架引流。
2.放疗和化疗：
迄今尚无有益的证据。
三、教学提纲
1.解剖生理概要
2.特殊检查
3.胆石病
4.胆道感染
5.胆道蛔虫病
6.胆道疾病常见并发症
7.胆道肿瘤
四、重点难点
1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则
3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
4.胆管癌的临床表现及治疗方案
五、案例素材
女性，58岁，以“上腹痛伴黄疸寒战高热”2天为主诉急诊入院。入院后检查：病人神志淡漠，表情呆滞。面色苍白，手足发凉，口唇轻度发绀，身背冷汗。体温℃，心率118次/分，呼吸28次/分，血压70/48mmHg，腹式呼吸明显减弱，全腹压痛，肌紧张。肠鸣音减弱，移动性浊音（＋）。急查腹部超声提示胆总管扩张，下段结石。
诊断：梗阻性化脓性胆管炎
治疗原则：紧急手术。边抗休克边手术。
术前处理：严密监护、禁食水、胃肠减压；抗休克；抗感染；保护重要脏器功能。手术目的：解除梗阻、胆道减压、引流胆道、挽救生命。
六、学科发展动态
1.高位胆管癌根治性治疗
2.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道疾病
七、思考题：
1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则
3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则
八、小结
1. 胆道系统的解剖生理：胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分，分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段。
2. 胆道疾病检查方法： B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜
3. 胆囊结石的诊断、鉴别诊断、治疗
诊断：典型的临床表现+B超(无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI可提供帮助。
鉴别诊断： 1.慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃下垂 4.慢性胰腺炎 5.胆囊癌
治疗： 1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。 2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。 3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。 4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。
胆管结石的诊断、鉴别诊断、治疗
诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查
鉴别诊断： 1.肾绞痛 2.肠绞痛 3.壶腹周围癌
治疗：以手术治疗为主。
4.急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断和治疗方法
诊断：病史＋Charcot三联征/Reynolds五联征＋体征＋辅助检查
鉴别诊断：（1）血源性肝脓肿（2）胆源性重症胰腺炎（3）胃十二指肠溃疡穿孔（4）急性化脓性胆囊炎
治疗：紧急手术。边抗休克边手术。手术目的：解除梗阻、胆道减压、引流胆道、挽救生命。
5.胆管癌的临床表现、诊断与治疗
临床表现及诊断：肝内型胆管癌：一定体积出现肝大，上腹部肿块，腹部和背部疼痛，消瘦，晚期出现黄疸及腹水。肝外型（肝门和下段）胆管癌：无痛性进行性黄疸，伴疲乏，瘙痒，发热，腹部隐痛，厌食消瘦等。
诊断：实验室检查：血胆红素，AKP，CEA（40％－60％），CA19－9（80％），AFP（5％）。
影像学检查： B超 CT MRCP PTC ERCP 血管造影超声或CT引导下针吸活检
治疗首选方法是根治性切除.
胆道感染病人的护理 一、A1/A2型题 1、急性胆囊炎时体征呈阳性的是 A．Murphy征 B．Charcot三联征 C．Rovsing征 D．Blumberg征 E．Mirizzi征 2、胆囊管阻塞导致急性胆囊炎多数是由于 A．胆囊结石 B．致病菌侵入 C．创伤 D．胆囊管畸形 E．肝内感染 3、经皮肝穿刺造影的特点是 A．无创伤检查 B．一般可得到良好的肝内外胆管影像 C．穿刺不易成功 D．不需做碘过敏试验 E．有出血倾向的不属禁忌 4、经皮肝穿胆管造影前注射维生素K的主要目的是 A．防止胆绞痛 B．防止胆汁漏 C．防止出血 D．防止感染 E．以上都不对 5、胆道外科病人的饮食一般是 A．低脂，高糖，高维生素 B．高脂，高糖，高维生素 C．低脂，低糖，高维生素 D．高脂，低糖，高维生素 E．以上都不对 6、急性胆囊炎量严重的并发症是 A．胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎 B．急性胰腺炎 C．细菌性肝脓肿 D．腹腔脓肿 E．胆囊积脓 7、女性，53岁。胆囊炎非手术疗法好转。恢复期肝功能正常，饮食应给A．低脂，低糖，高维生素，富含蛋白 B．低脂，高糖，高维生素，富含蛋白 C．低脂，高糖，高维生素，不含蛋白 D．高脂，高糖，高维生素，富含蛋白 E．高脂，高糖，高维生素，不含蛋白
8、急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见的梗阻因素是 A．胆道肿瘤 B．胆管结石 C．胆道蛔虫 D．胆管扭转 E．胆管狭窄 9、慢性胆囊炎较少出现的临床表现是 A.胆绞痛病史 B.腹胀 C.嗳气 D.右腰背部隐痛 E.畏寒、高热、黄疸 10、下列关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是 A．进油腻饮食后，容易发病 B．右上腹持续性疼痛，阵发性加重 C．疼痛常放射至右肩或右背部 D．墨菲征阳性 E．多数病人伴有黄疸 11、王女士，50岁，右上腹疼痛1天，体温39℃，巩膜黄染，B超示胆总管结石，为警惕急性重症胆管炎，病情观察要特别注意 A．体温、面色 B．血压、神志 C．腹部体征 D．恶性、呕吐 E．血白细胞计数 二、A3/A4型题 (12～14题共用题干) 女性，60岁，剑突下持续性疼痛6小时，寒战、高热伴黄疸。既往有类似发作史。查体：神志淡漠，体温3 9℃，血压80／60mmHg，脉搏120次／分，剑突下压痛，肌紧张，白细胞26×109／L，中性95％。肝区叩击痛，血清胰淀粉酶240索氏单位， 12、该病人可能的诊断为 A．急性胰腺炎 B．胆道蛔虫症 C．急性梗阻性化脓性胆管炎 D．急性胆囊炎 E．溃疡病穿孔 E．急性胰腺炎 13、该病人的紧急处理措施为 A．抗感染 B．应用肾上腺皮质激素 C．及时用升压药 D．紧急胆道减压手术 E．纠正水电解质酸碱失衡 14、该病人手术后放置了T管与腹腔引流管，两种管道护理措施不同的是
邛崃市基层医疗机构十种常见、 多发病的诊疗手册 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。 （4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。
可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。 有气道反应性增高者建议使用富马酸酮替芬片 三、慢性支气管炎急性发作 类别：呼吸内科第一诊断为慢性支气管炎急性发作诊断： 1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
第四十三章胆道疾病 一、填空题 1．肝内胆管包括________、________、________和________，与肝动脉门静脉共同包绕于________内。 2．胆囊呈梨形，分________、________、________三部分，颈部呈袋状扩大，称 ________袋。 3．胆囊三角是由________、________、________所构成的三角区。 4．Charcot三联症是指________ 、________、________。 二、判断改错题 1．成人每日由肝细胞胆管分泌胆汁约500-600ml。错 三、选择题 [A型题] 1．胆固醇结石好发于___D_____。 A．左肝管 B．胆总管 C．右肝管
D．胆囊 E．肝总管 2．“白胆汗”是_____E___。 A．水 B．渗出的组织间液 C．脓液 D．淋巴 E．分泌的粘液 3．肝外胆道的解部特点中，下列哪项是错误的____D____。A．胆囊管常有变异 B．胆囊动脉常有变异 C．胆总管下端多数与主胰管会合 D．括约肌仅由胆管括约肌构成 E．胆囊分底、体、颈三部 4．关于胆汁分泌下列哪项是错误的___E_____。 A．成人每日分泌胆汁800-1200ml
B．刺激迷走神经使分泌量增加 C．刺激交感神经使分泌量减少 D．促胰液素使分泌量增加 E．蛋白质的分解产物使分泌减少 5．上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于____E____。A．先天性胆道闭锁 B．胆总管囊肿 C．胆道蛔虫病 D．胆囊息肉 E．胆总管结石并感染 6．胆道感染最常见的致病菌为___A_____。 A．大肠杆菌 B．产气杆菌 C．绿脓杆菌 D．变形杆菌 E．副大肠杆菌
外科护理学复习题 第二十六章胆道疾病病人的护理 一、选择题 A型题 1.AOSC最关键的治疗是（） A．给予有效足量的抗生素 B．予肾上腺皮质激素 C. 紧急胆道减压手术 D．纠正水、电解质和酸碱平衡 E．及时使用多巴胺 2.慢性胆囊较少的临床表现是（） A．胆绞痛病史 B．腹胀 C. 嗳气 D．右腰背部隐痛 E．畏寒、高热、黄疸 3.慢性胆囊炎的治疗是（） A．抗生素 B．中医中药治疗 C. 理疗 D．胆囊切除术 E. 胆囊造瘘术 4.Charcot三联征是诊断哪个疾病的重要依据（） A．急性胆囊炎 B．慢性胆囊炎 C. 胆囊结石 D．胆总管结石 E．肝内胆管结石 5.Murphy征阳性多见于（） A．急性胆囊炎 B．急性胰腺炎 C. 胃十二指肠溃疡穿孔 D．胆总管结石 E．胆道蛔虫病 6.T型管拔除指征是（） A．引流管通畅，胆汁颜色正常 B．引流胆汁量逐日减少 C. 大便颜色正常，食欲好转 D．黄疸逐日消退、无发烧、腹痛 E．造影无残余结石，夹管后机体无异常变化 7.经皮肝穿胆管造影前注射维生素K的主要目的是（）
A．防止胆绞痛 B．防止胆汁漏 C. 防止出血 D．防止感染 E．以上都不对 8.女，40岁，胆道手术后，T管引流2周，拔管前先试行夹管1～2天应注意观察的内容是（） A．饮食、睡眠 B．腹痛、发热、黄疸 C. 大便的颜色 D．引流口有无渗液 E．神志、血压和脉搏 9.胆道T管拔除前，夹管观察的内容是（） A. 体温、血压、意识 B．腹痛、血压、体温 C. 腹痛、呕吐、体温 D．黄疸、血压、意识 E．腹痛、体温、黄疸 10.胆道T型管引流和腹腔引流管的护理措施，二者不同的是（） A．保持引流管通畅 B．每天更换引流瓶 C. 观察引流量和性状 D．拔管前夹管观察1～2天 E．引流瓶不得高于引流出口 11.胆道感染常见的致病菌是（）革兰阴性杆菌合并厌氧菌 A．大肠杆菌 B．变形杆菌 C．产气杆菌 D. 厌氧菌 E. 克雷伯菌 12.胆道蛔虫病除剑突下阵发性绞痛外，还常伴有（） A．黄疸 B．寒战 C. 肝肿大 D．胆囊肿大 E．呕吐 13.胆道疾病的首选检查方法是（） A．CT检查 B．口服胆囊造影 C. 静脉胆道造影 D．经皮肝穿刺胆管造影 E．B超检查 14.胆道疾病首选的诊断方法是（） A．口服胆囊造影
猪常见病和常用药分类 一、抗病毒药。猪病毒病有很多种类，如猪瘟，猪细小病毒病，蓝耳病，伪狂犬，高热病，口蹄疫等。大多病毒病都没有有效的治疗药物。猪病毒病的防治主要依靠一些清热解毒，凉血，提高抵抗力的中药提取物和中草药。如黄芪多糖，双黄连，板青合剂等中药提取物饮水或者拌料。中草药可以使用荆防败毒散，扶正解毒散，黄连解毒散，四味穿心莲散，清瘟败毒散等散剂拌料。在防治病毒病的同时需要使用一些光谱的抗菌药来防治继发细菌感染造成死亡，如阿莫西林，强效磺胺，复方磺胺。 二、呼吸道疾病药物。猪的呼吸道疾病以猪传染性胸膜肺炎（放线杆菌）和猪支原体感染为主。用药方案：1、赛氟（咳喘素）配合止咳散拌料或者饮水。2、替米考星预混剂配合止咳散拌料或者饮水。个别严重猪注射氟清。 三、抗菌药。1、育肥猪和种公猪在饲养过程中会经常使用一些广谱的抗菌药来预防细菌感染。用药方案：阿莫西林或者强效磺胺或者复方磺胺。也可以使用对革兰氏阳性菌作用强的林可霉素可溶性粉或者交替使用。2、细菌或者其他原因引起的肠道感染，常发生于仔猪和育肥猪。种猪由于饲养条件好发生率低。育肥猪可以使用氟苯尼考粉或者痢清散（白头翁散）拌料。仔猪可以使用止痢散或者利康（痢停、猪泻康）。未断奶仔猪也可以通过给哺乳母猪用药来治疗仔猪黄白痢如仔痢宁散和母仔安散。个别拉稀严重的注射肠立康同时补充补液盐。 四、附红细胞体病常用药。附红细胞体病是猪由于附红细胞体感染血液红细胞造成的贫血，黄疸，消瘦等症状为主的疾病。用药方案：附红清拌料防治。 五、猪弓形体和链球菌病常用药。用药方案：强效磺胺或者复方磺胺。 六、母猪保健方案。母猪在怀孕前期用尽量减少药物使用，特别是抗菌药和抗
2016病理试题及答案
2016年北京市医师定期考核业务水平测评 （病理专业试卷） 单位：____________________________________________________ 姓名：_________________ 性别：_________ 身份证号：______________________________________________________ _____ 分数 共120分，75分合格。 A1型题（每题1分） 1.主动脉粥样硬化病变最严重受累的部位是（） A.升主动脉 B.主动脉弓 C.降主动脉 D.腹主动脉 E.胸主动脉 2.心肌梗死最常发生的部位为（） A.左心室侧壁 B.左心室前壁 C.左心室后壁 D.右心室前壁 E.室间隔后1/3A. 3.原发性良性高血压特征性病变是（） A.细小动脉痉挛 B.细小动脉粥样硬化斑 C.细小动脉的硬化 D.细小动脉的纤维蛋白样坏死 E.细小动脉闭塞 4.风湿性心肌炎时，Aschoff小体最多见于（） A.心内膜下结缔组织 B.心肌细胞间 C.心肌间质血管旁 D.心包脏层血管旁 E.心包壁层血管旁 5.动脉瘤最常见的部位是（） A.肾动脉 B.冠状动脉 C.主动脉和脑血管 D.下肢动脉 E.肺动脉 6.以下不属于肥厚性心肌病特征的是（） A.心脏肥大 B.心腔扩张 C.室间隔不均匀肥厚 D.舒张期充盈异常 E.左心室流出道受阻 7.肺腺癌呈阳性的标志物的是（）
A.CK5/6、TTF1 B.CK5/6、Napsin A C.Napsin A、TTF1 D.TTF1、P40 E.P40、CK5/6 8.肺鳞状细胞癌呈阳性的标志物的是（） A.P40、CK5/6 B.CK5/6、Napsin A C.Napsin A、TTF1 D.TTF1、P40 E.CK5/6、TTF1 9.小细胞癌细胞核的大小（） A.小于2个静止的淋巴细胞 B.小于3个静止的淋巴细胞 C.小于1个静止的淋巴细胞 D.小于4个静止的淋巴细胞 E.小于5个静止的淋巴细胞 10.肺神经内分泌肿瘤不包括（） A.类癌 B.非典型性类癌 C.梭形细胞癌 D.大细胞神经内分泌癌 E.小细胞癌 11.肺硬化性肺泡细胞瘤的立方细胞和多角形细胞均呈阳性的标志物为（） A.TTF1 B.CK7 C.AE1/AE3 D.Napsin A E.CgA 12.下列哪项不是胚胎性横纹肌肉瘤的好发部位（） A.头颈部 B.鼻咽部 C.泌尿生殖道 D.腹膜后 E.大关节周围 13.HMB45表达阴性的肿瘤的（） A.淋巴管平滑肌瘤病 B.黑色素瘤 C.透明细胞肿瘤（糖瘤） D.肾上腺皮质腺瘤 E.大细胞未分化癌 14.继发性肺结核的主要蔓延方式为（） A.血行蔓延 B.淋巴路蔓延 C.气道蔓延 D.沿胸膜蔓延 E.蔓延至心包 15.结节病改变不包括（） A.上皮样肉芽肿 B.结节境界清楚 C.明显纤维化 D.纵隔增宽 E.干酪型坏死 16.过敏性鼻息肉的诊断主要依据（） A.大量嗜酸性粒细胞 B.黏膜水肿 C.出现少数怪异细胞 D.腺体增生 E.纤维化 17.鼻硬结症为（） A.化脓性炎症 B.浆液性炎症 C.纤维素性炎症 D.
常见疾病分级诊疗指南 （试行） 妊娠期高血压疾病 一、妊娠期高血压疾病分类 1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊； 2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100 X 109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适； 3．子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释； 4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后； 5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100X109/L。 根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院 发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。 二级医院 可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥160/110mmHg应转至三级医院。 三级医院 重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处理。产后，可转二级医院随诊。 早产 早产指妊娠满28周不足37周（196-258日）间分娩者。此时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治： 一级医院 孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以上有新生儿科的医院分娩。 二级医院 发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。 三级医院 ＜32周在有新生儿科的三级医院。
基层常见疾病5类
1. 上呼吸道感染：上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。 易感人群：无特定人群 患病比例：1% 传染方式：无传染性 常用检查：体温测量 症状表现：白细胞增多上呼吸道卡他症状 并发疾病：肺炎 高发时期：季节更替时期 症状表现：急性起病。早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退等 确诊诊断：根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象和阴性胸部影像学检查可作出临床诊断，一般无需病因诊断。特殊情况下可行细菌培养或病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。 治疗： （1）对症治疗： ①休息病情较重或年老体弱者应卧床休息，
续2年或2年以上。 医保疾病：否 患病比例：0.07% 易感人群：无特定人群 传染方式：无传染性 并发症：阻塞性肺气肿支气管肺炎支气管扩张治疗方式：药物治疗支持性治疗 治疗周期：1-2个月 治愈率：80% 常用药品：乳酸左氧氟沙星片喷托维林氯化铵糖浆 时期：轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。夏秋季节，咳嗽减轻或消失。重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈。 诊断：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。 治疗： 急性加重期的治疗 （1）控制感染抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β内酰胺类口服，病情严重时静脉
给药。如左氧氟沙星，阿奇霉素，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。 （2）镇咳祛痰可试用复方甘草合剂，也可加用祛痰药溴己新，盐酸氨溴索，桃金娘油，干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬等。 （3）平喘有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸入。 缓解期治疗 （1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入。 （2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。 3.流感 流行性感冒(infuenza)，简称流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力，全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，流感在流行病学上最显著特点为：突然爆发，迅速蔓延，波
医科大学第一临床医学院 外科学教案 学期: 2010-2011学年第二学期 班级: 教师: 新疆医科大学教案首页
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胆道疾病 一、教学目的与要求 目的 1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。 2、掌握胆石症（胆囊、肝外胆管、肝胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。 3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。 要求 1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 2.胆石症（胆囊、肝外胆管、肝胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则 3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则 二、教学容 （一）胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝和肝外胆道两部分。 1.肝胆道解剖： 毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝左、右胆管。 2.肝外胆道解剖： （1）左、右肝管和肝总管： 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。 （2）胆囊： 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。 （3）胆囊管： 由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。 （4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。 分四段： ①十二指肠上段
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第四十三章胆道疾病 一、填空题 1．肝内胆管包括________、________、________和________，与肝动脉门静脉共同包绕于________内。 2．胆囊呈梨形，分________、________、________三部分，颈部呈袋状扩大，称________袋。 3．胆囊三角是由________、________、________所构成的三角区。 4．Charcot三联症是指________ 、________、________。 二、判断改错题 1．成人每日由肝细胞胆管分泌胆汁约500-600ml。错 三、选择题 [A型题] 1．胆固醇结石好发于___D_____。 A．左肝管 B．胆总管 C．右肝管 D．胆囊 E．肝总管 2．“白胆汗”是_____E___。 A．水 B．渗出的组织间液 C．脓液
D．淋巴 E．分泌的粘液 3．肝外胆道的解部特点中，下列哪项是错误的____D____。A．胆囊管常有变异 B．胆囊动脉常有变异 C．胆总管下端多数与主胰管会合 D．括约肌仅由胆管括约肌构成 E．胆囊分底、体、颈三部 4．关于胆汁分泌下列哪项是错误的___E_____。 A．成人每日分泌胆汁800-1200ml B．刺激迷走神经使分泌量增加 C．刺激交感神经使分泌量减少 D．促胰液素使分泌量增加 E．蛋白质的分解产物使分泌减少 5．上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于____E____。A．先天性胆道闭锁 B．胆总管囊肿 C．胆道蛔虫病 D．胆囊息肉 E．胆总管结石并感染 6．胆道感染最常见的致病菌为___A_____。 A．大肠杆菌 B．产气杆菌
皮肤病分类 一、皮肤病的种类 皮肤病常见分类和症状： 1.真菌病：常见的有手脚癣、体股癣及甲癣（灰指甲）；
2.细菌性皮肤病：常见的有丹毒及麻风； 3.病毒性皮肤病：常见的有水痘、扁平疣及疱疹； 4.节肢动物引起的皮肤病：如疥疮； 5.性传播疾病：如梅毒、淋病及尖锐湿疣； 6.过敏性皮肤病：常见的有接触性皮炎、湿疹、荨麻疹及多型红斑；药物反应，如磺胺类、青霉素等过敏引起的皮肤病； 7.物理性皮肤病：常见的有晒斑、多型性日光疹及鸡眼； 8.神经功能障碍性皮肤病：常见的有瘙痒症、神经性皮炎及寄生虫引起的皮肤病； 9.红斑丘疹鳞屑性皮肤病：常见的有银屑病、牛皮癣、单纯糠疹及玫瑰糠疹；10.结缔组织疾病：常见的有红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎； 11.疹性皮肤病：常见的有天疱疹、类天疱疹及掌跖脓疱病； 12.色素障碍性皮肤病：常见的有黄褐斑、白癜风、文身； 13.皮脂、汗腺皮肤病：常见的有痤疮、酒渣鼻及臭汗症。 夏天炎热而潮湿，以足癣为代表的各类皮肤病很容易发作，但夏季也恰恰是治疗皮肤病的大好时机。夏天的温度和湿度很适合细菌生长，因此正是各类皮肤病致病菌大量繁殖的季节。在这个季节选择适合自己的治疗方法对付皮肤病，可以缩短三分之一的治疗时间，将治疗对患者的影响减到最小、费用降到最低。 据介绍，夏季最多见的皮肤病包括足癣、甲癣等足部真菌病和荨麻疹、皮炎湿疹等过敏性皮肤病。许多患者认为足癣等皮肤病迁延难愈，因此放弃了治疗。对此，如果不及时接受治疗，足癣等真菌性疾病有可
能引发淋巴管炎、丹毒或蜂窝织炎等疾病，甚至危及生命。科学研究表明，皮肤病的最佳治疗时间是每年的4~9月。“因为秋冬季处于休眠状态下的细菌自我保护力较强，会对药物作用的发挥起到一定影响。相反，在万物生长最旺盛的春夏季，选择适合自己的有效治疗方法，可以缩短三分之一的治疗时间。” 二、皮肤病的症状 黄褐斑是面部黑变病的一种，是发生在颜面的色素沉着斑，很多女性朋友，尤其是生完宝宝的女性朋友会被黄褐斑困扰，那么出现黄褐斑怎么治疗呢？其实黄褐斑的治疗方法有很多，例如常见的饮食就可以辅助治疗，然后再加上药物治疗。 湿疹是一种常见的过敏性炎症性皮肤病。湿疹症状主要是以皮疹多样性，对称分布、剧烈瘙痒、反复发作、易演变成慢性为主。可发生于任何年龄，任何部位，任何季节，但常在冬季复发或加剧。 皮炎是一种常见皮肤病，皮肤出现脱皮、剥落、变厚、变色，及碰触时会发痒等现象。包括常见的夏季皮炎、隐翅虫皮炎、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、日光性皮炎、药物性皮炎、接触性皮炎、激素依赖性皮炎、神经性皮炎等。针对不同类型的皮炎症状表现是不一样的脱发是头发脱落的现象。引起脱发的原因有生理性及病理性之分。生理性脱发指头发正常的脱落。病理性脱发是指头发异常或过度的脱落。
基层医疗机构十种常见、多发病的诊疗指南 一、急性上呼吸道感染 类别：呼吸内科第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J00-J06/J00-J06） 诊断： 1.轻症 无热或低热。有鼻塞流涕喷嚏咽疼轻咳等。 2.重症 全身症状较重，高热流涕鼻塞咽及扁桃体充血，有黄色或白色渗出物，咽壁及附近可见疱疹溃疡。 检查： 血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高多见于病毒感染。 治疗原则： 一般治疗：休息、多饮水，注意营养。 轻症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 建议用复方对乙氨基酚或者酚氨咖敏片 重症： 针对病情选用抗病毒药物或中成药、非甾体消炎药 以下情况需要加用抗生素： （1）六个月以下婴儿发热较高者。 （2）发热较高持续不退，一般状况较重者。 （3）白细胞总数明显增高，中性粒细胞增多。
（4）已并发中耳炎。 （5）既往有风湿热肾炎病史者。 可根据情况酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素 更严重者收入住院治疗。 二、急性支气管炎 类别：呼吸内科第一诊断为急性支气管炎（ICD-10:J20 904 J20） 诊断： 1轻症： 有上呼吸道感染症状，咳嗽，咳嗽为干咳或咳出少量粘液痰。 2重症： 除上述表现外伴发热，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓。肺部出现出现粗、中湿罗音。 检查： 周围血白细胞数正常或稍高，由细菌引起或合并细菌感染时可明显升高。X线检查肺部纹理增粗或肺门阴影增深。 治疗原则： 1.注意保暖，适当休息，多饮水 2.止咳化痰等对症治疗。常用喷托维林、盐酸溴已新、氨溴索等。 伴发热、全身酸痛时可服对乙氨基酚片、吲哚美辛等。 3.如有细菌感染可酌情选用β-内酰胺类抗生素，第一代、第二代头孢菌素，大环内酯类或者喹诺酮类抗生素对于气急、哮喘则用氨茶碱。
胆道疾病病人的护理 腹痛:饱餐后、吃油腻食物，或在夜间，通常表现为右上腹部突然急性绞痛，阵发性加重，并经常辐射至右肩。 [护理评估] ，2.身体状况 (1)急性胆囊炎: 症状: 消化道症状:伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等 发热:厌恶寒冷、发热， [护理评估] (1)急性胆囊炎: ②体征:墨菲征为阳性。右上腹部可能有压痛和肌肉紧张。如果发生胆囊穿孔，将出现急性弥漫性腹膜炎的症状和体征。墨菲的迹象是积极的。墨菲征是医生用来检查胆囊炎的一种检查方法。病人躺下了。检查者将左手放在病人的右肋缘，左手拇指放在胆囊点(胆囊点在腹直肌外缘和肋弓的交界处)。首先，用拇指在中等压力下按压腹壁，然后指示病人深呼吸。当深深吸气时，发炎的胆囊在压力下接触拇指，引起疼痛。病人因疼痛突然停止呼吸，这对睡眠征是积极的。, [护理评估] (2)慢性胆囊炎:多继发于急性胆囊炎，90%以上并发胆囊结石，多数患者有典型胆绞痛史，临床表现多为非典型消化道症状:腹胀不适、厌食、厌氧性腻
体检时，右上腹部、肩部和背部轻微疼痛，右上腹部轻微疼痛。 [护理评估] (3)急性梗阻性化脓性胆管炎:肝内、肝外胆管结石最危险的并发症，也称为重症胆管炎，患者通常有胆道疾病或胆道手术史。突发、快速发展 -突发疑病症或右上腹绞痛-寒战、高热、恶心、呕吐 -黄疸-休克表现-中枢神经系统抑制:短期躁动、嗜睡、淡漠、昏迷，，，雷诺兹 Charcot三和弦， [护理评估] 3.辅助检查:首选b超检查，CT、MRI、ERCP (1)急性胆囊炎:白细胞计数和中性粒细胞比率 b超显示胆囊增大、壁厚，大多数可检出胆囊内的胆囊结石。 (2)慢性胆囊炎:b超显示胆囊壁增厚，胆囊收缩或缩小，常伴有胆囊结石。 (3)急性梗阻性化脓性胆管炎:白细胞计数可达20×109/L 、中性粒细胞比率 ，肝功能有不同程度的损害；b超显示肝胆肿大，肝内胆管扩张、外胆管，胆管结石轻。，，， [护理评估] ，4.心理社会状态: 了解患者及其家属对疾病的认知、
第四十六章胰腺疾病 一、填空题 1．胰岛有多种分泌细胞，其中___β(B)_____细胞占大多数，分泌胰岛素；α(A)细胞，分泌胰高糖素；__δ(D)_细胞，分泌生长抑素。 2．急性胰腺炎的病因有多种，主要与____胆道疾病____或____过量饮酒____有关。 3．急性出血坏死性胰腺炎的病变以____广泛的胰腺坏死、出血____为特征，伴____轻微炎症反应____。 4．少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑，为____ Grey-Turner 征____，在脐周也有青紫色斑，为____ Cullen征____。 5．__胰腺脓肿、胰腺假囊肿_、和__胰腺坏死合并感染______是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。 二、判断改错题： 1．Vater壶腹部阻塞引起胆汁返注进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。 2．在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防肠道菌群易位造成的细菌感染。 3．将腹痛、体重下降、食欲减退和脂肪泻称为慢性胰腺炎的四联症。 4．胰头癌最多见的转移和扩散途径为直接蔓延或血道转移。 5．壶腹部癌的组织类型以腺癌为最多，其次为乳癌、黏液癌等。 三、选择题
[A型题] 1．关于急性水肿性胰腺炎，下列哪项是错误的____D____。A．部分病人可见轻度黄疸 B．持续性腹痛，阵发性加重 C．常继发于胆道疾病 D．多数病人可发生休克 E．少数病人可发生假性囊肿 2．急性胰腺炎炎症波及整个胰腺，主要表现为____E____。A．腹部压痛 B．一般情况差 C．呕吐 D．腹胀和肠鸣音稍减弱 E．剧烈的全上腹痛并呈束带状向两侧腰背部放射 3．急性胰腺炎病情严重的重要指标是____C____。 A．血淀粉酶>256U（温氏法） B．血白细胞>15________109/L C．血钙<1.75mmol/L(7mg/dl) D．血糖超过200mg/dl，尿糖阳性 E．血清脂肪酶>1.5U 4．预防急性胰腺炎发生中，主要措施是____A____。 A．防止胆道疾病的发生 B．经常服用磺胺药和抗生素
常见农业病害分类 农作物病害分类 在农作物浸染性病害中，主要有真菌性病害细菌性病害、病毒性病害和线虫病害等。其中真菌性病害约占病害的80%左右。 1、真菌性病害 1.1根肿菌属和粉痂菌属。多引发细胞膨大分裂，使受害部位呈 根肿或者瘿瘤。 1.2霜霉属和盘梗霉属真菌。多引发霜霉病，腐生和弱寄生菌，使作物的花、果实、块根和块茎等储藏器官的组织坏死。 1.3子囊菌亚门真菌中的白粉病。在寄主的叶片下面呈白色或者 灰色的霉层，布满整个叶片，后期散生黑色小点。 1.4担子菌亚门中的黑粉菌和锈菌。可诱发黑粉病和锈病。 1.5半知菌亚门的真菌。引发寄主发生性的组织坏死，其中无孢子目病原真菌，主要浸害根部和茎基部，造成根腐和茎基腐。1.6芽孢纲病原真菌。以浸害作物的疏导组织为主，造成全株系 统发病，如枯萎病和黄萎病等。 1.7肛孢菌纲的黑盘孢属。起表现症状为常见的炭疽病，病斑为同心轮纹排列的小黑点，有的还分泌粉红色或者白色的黏液。
1.8球壳菌目的真菌。引起的病状类型很多：斑点型的，主要危害叶片；溃疡型的，主要危害茎、枝条；腐烂型的，被害部位多形成 干腐或者湿腐。 由于真菌性病害的类型和种类繁多，引起的病害症状也千变万化。但是，凡属于真菌性病害，无论发生在什么部位，症状表现如何，在潮湿的条件小都有菌丝和孢子产生。这是判断真菌性病害的主要依 据。 2、细菌性病害 细菌性病害的主要表现为：坏死与腐烂，萎蔫与畸形。坏死、腐烂与畸形，都是由于细菌浸染破坏薄细胞和细胞壁组织所导致的后 果。 在网状叶脉的叶片上，病斑呈多角斑，病斑周围有黄色的晕环。 在肥厚的组织或者果实上的病斑，多为圆形。 在柔嫩肉、多汁的组织上，组织死亡易生腐烂。 有的部位被害后发生促进性病变，形成肿瘤，这种现象多发生在 根或茎上。 萎蔫是细胞浸染维管束的结果，可局部或者全部发生。维管束细胞被破坏后，水分、营养物质不能正常输送，回造成植株萎蔫死亡。
病道疾章胆第四十三一、填空题 1．肝内胆管包括________、________、________和________，与肝动脉门静脉共同包绕于________内。 2．胆囊呈梨形，分________、________、________三部分，颈部呈袋状扩大，称________袋。 3．胆囊三角是由________、________、________所构成的三角区。 4．Charcot三联症是指________ 、________、________。 二、判断改错题 1．成人每日由肝细胞胆管分泌胆汁约500-600ml。错 三、选择题 [A型题] 1．胆固醇结石好发于___D_____。 A．左肝管 B．胆总管 ．右肝管C D．胆囊 E．肝总管 2．“白胆汗”是_____E___。 A．水 B．渗出的组织间液 C．脓液 D．淋巴 E．分泌的粘液 3．肝外胆道的解部特点中，下列哪项是错误的____D____。 A．胆囊管常有变异 B．胆囊动脉常有变异 C．胆总管下端多数与主胰管会合 D．括约肌仅由胆管括约肌构成 E．胆囊分底、体、颈三部 4．关于胆汁分泌下列哪项是错误的___E_____。 800-1200ml ．成人每日分泌胆汁A B．刺激迷走神经使分泌量增加 C．刺激交感神经使分泌量减少 D．促胰液素使分泌量增加 E．蛋白质的分解产物使分泌减少 5．上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于____E____。 A．先天性胆道闭锁 B．胆总管囊肿 C．胆道蛔虫病 D．胆囊息肉 E．胆总管结石并感染
6．胆道感染最常见的致病菌为___A_____。 A．大肠杆菌 B．产气杆菌 C．绿脓杆菌 D．变形杆菌 ．副大肠杆菌E 7．肝内胆管结石___A_____。 A．左肝管多于右肝管 B．右肝管多于左肝管 C．左右肝管相等 D．完全在左肝管 E．完全在右肝管 8．胆道感染致感染性休克应___E_____。 A．禁忌手术 B．紧急手术 C．需经抗休克血压回升后手术 D．大量抗生素控制感染后手术 E．抗休克同时进行解除胆道梗阻 9．胆道感染的并发症中下述哪项是错误的____B____。 A．严重病例可致感染性休克 B．胆道出血少见 ．治疗关键是解除梗阻早期进行胆道减压术C D．胆道感染可并发肝脓肿 E．胆管炎性狭窄 10．胆管结石急性发作和急性胆管炎典型三联症是____C____。 A．突发石上腹阵发性绞痛，畏寒，发热，胆囊肿大 B．突发上腹部束带状剧痛轻度黄疸低血压 C．突发剑突下偏石阵发性绞痛寒战黄疸 D．寒战高热肝区持续性胀痛低血压 E．以上均不是 11．患者女性，42岁，三年来经常夜间上腹部不适，2日前食油腻食物后突发上腹痛，为阵发性绞痛，畏寒，发热，呕吐，尿色逐渐加深。入院时体温38℃，轻度黄疸，腹稍胀，有右上腹压痛，肌紧张，肠鸣音弱，白细胞20×109/L，中性80%，血清淀粉酶128单位（索氏法）最大可能是____D____。 A．高位急性阑尾炎 B．溃疡病穿孔 C．急性胰腺炎 D．急性胆囊炎 ．胆道蛔虫病E 12．女性，39岁，二年前因胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石与“T 引流术。术后有上腹闷痛，半年后时有发热，经抗生素治疗，症状缓解，查皮肤无黄染，肝，脾未触及，右上腹深压痛，经皮肝穿刺胆道造影发现，总胆管内多个充盈缺损，可诊断为___E_____。 A．胆道感染
第二十四章胆道疾病病人的护理基础知识 一、A1 1、肝内胆管结石多为 A、胆固醇 B、胆色素结石 C、泥沙样结石 D、以胆色素为主的混合结石 E、以胆固醇为主的混合结石 2、胆囊的主要生理功能不包括 A、浓缩胆汁 B、贮存胆汁 C、排出胆汁 D、分泌胆汁 E、分泌黏液 3、肝外胆道不包括 A、肝外左右肝管 B、肝总管 C、胆囊 D、胆囊管 E、肝叶胆管 4、胆道疾病首选的检查方法是 A、口服胆囊造影 B、腹部平片 C、静脉胆道造影 D、B超 E、经皮肝穿刺胆管造影 5、疑诊胆管癌时首选的辅助检查一般是 A、ERCP B、PTCD C、B超 D、X线 E、CEA 6、胆道疾病首选的影像学检查是 A、X线 B、ERCP C、B超 D、经皮肝穿刺胆管造影 E、CT
7、在我国，急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见的梗阻因素是 A、胆管肿瘤 B、胆管结石 C、胆管蛔虫 D、胆管扭转 E、胆管狭窄 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 B 【答案解析】胆色素结石又称感染性结石，多见于胆管内，主要见于胆管感染时。 【该题针对“基础知识-胆石症和胆道感染（病因病理、辅助检查）”知识点进行考核】 2、 【正确答案】 D 【答案解析】胆囊不分泌胆汁。 【该题针对“基础知识-胆道疾病解剖生理概要”知识点进行考核】 3、 【正确答案】 E 【答案解析】胆道分肝内和肝外两部分，肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆管；肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 【该题针对“基础知识-胆道疾病解剖生理概要”知识点进行考核】 4、 【正确答案】 D 【答案解析】 B超检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选。 【该题针对“基础知识-胆道疾病的特殊检查及护理”知识点进行考核】 5、 【正确答案】 C 【答案解析】 B超检查简便、快捷、准确、花费少，B超可确定肿瘤部位和范围，显示肝管扩张、肝门部肿块影，PTCD、ERCP可了解癌肿的范围、胆道的形态。 【该题针对“基础知识-胆道肿瘤的辅助检查”知识点进行考核】 6、 【正确答案】 C
胆道疾病二模拟试题与答案 二、A2型题 每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1. 男性，10岁，突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心呕吐，发作过后如常人。检查无发热无黄疸，腹平软无明显压痛，白细胞计数正常，应诊断为何病 A.急性胃炎 B.急性胆囊炎 C.肠套叠 D.胆道蛔虫症 E.胃溃疡穿孔 答案：D 2. 女性，40岁，右上腹绞痛伴发热36小时，既往体健。体检：体温38.1℃，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。 B超检查显示胆囊结石，结石直径约3cm，胆囊壁增厚毛糙；血常规白细胞13×109/L，中性粒细胞0.77，血清胆红素40μmol/L。最佳治疗是 A.广谱抗生素抗感染 B.消炎利胆 C.急诊行胆囊切除术 D.胆囊造口取石术 E.体外震波碎石、抗感染治疗 答案：C 3. 女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS 显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种 — 1/16 — — 1/16 —
A.口服排石饮液 B.口眼熊去氧胆酸片 C.口服利胆素片 D.胆囊切除术 E.经皮胆镜取石术 答案：D 4. 男性，15岁，突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是 A.BUS B.右上腹X线平片 C.测定血清淀粉酶 D.十二指肠引流液检查 E.ERCP 答案：A 5. 女性，40岁，反复发作右上腹痛3年，今晨突然右上腹绞痛并寒战高热，恶心、呕吐，继而出现神志淡漠、嗜睡。体检：体温40.8℃，脉搏130次/分，血压80/60mmHg(10.7/8kPa)，右上腹压痛，肌紧张。该患者最可能的诊断是 A.急性胆囊炎 B.急性梗阻性化脓性胆管炎 C.肝脓肿 D.急性胰腺炎 E.胆道蛔虫症 答案：B 6. 男性，55岁，黄疸4个月，黄疸进行性加深，无明显腹痛。术前检查及术中探查证实为胆管下段癌，未见局部浸润及远处转移。应选择的术式为 — 2/16 —
1. 上呼吸道感染：上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。易感人群：无特定人群 患病比例：1% 传染方式：无传染性 常用检查：体温测量 症状表现：白细胞增多上呼吸道卡他症状 并发疾病：肺炎 高发时期：季节更替时期 症状表现：急性起病。早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退等 确诊诊断：根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象和阴性胸部影像学检查可作出临床诊断，一般无需病因诊断。特殊情况下可行细菌培养或病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。 治疗： （1）对症治疗： ①休息??病情较重或年老体弱者应卧床休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。 ②解热镇痛??复方阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛（消炎痛）、去痛片、布洛芬等。咽痛可用各种喉片如溶菌酶片、健民咽喉片，或中药六神丸等口服。
③减充血剂??盐酸伪麻黄碱，也可用1%麻黄碱滴鼻。 ④抗组胺药??马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗组胺药。 ⑤镇咳剂??对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。（2）病因治疗 ①抗菌药物治疗?? ②抗病毒药物治疗??利巴韦林、奥司他韦 （3）中医中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，小柴胡冲剂、板蓝根冲剂 2.慢性支气管炎：慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。 医保疾病：否 患病比例：0.07% 易感人群：无特定人群 传染方式：无传染性 并发症：阻塞性肺气肿支气管肺炎支气管扩张 治疗方式：药物治疗支持性治疗 治疗周期：1-2个月 治愈率：80% 常用药品：乳酸左氧氟沙星片喷托维林氯化铵糖浆 时期：轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少。夏秋季节，咳嗽减轻或消失。重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，
胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。其主要症状有①腹痛1 （胆绞痛）。表现为较为剧烈的阵发性右上腹绞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼2 痛常发生在进食油腻食物后或身体的颠簸后。②一般消化道症状。如腹胀、嗳3 气、厌油。③急性炎症时发生寒战高热。④由于结石阻塞胆道而引起胆汁排除4 不畅，导致皮肤或巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒（腹部B超检查是诊断这类疾病5 最简便、无痛、有效的方法）。 6 7 8 胆道疾病临床表现 9 10 一、先天性胆道闭锁 11 临床表现 12 １．黄疸 13 ２．营养及发育不良 14 ３．肝脾肿大 15 16 二、先天性胆管扩张症 17 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。 18 19 三、胆囊结石： 20 静止性胆囊结石：约20%~40% 21
有症状性胆囊结石： 22 一般表现——消化不良“胃病” 23 典型表现——胆绞痛 24 特殊类型——Mirizzi综合症 25 特殊概念——白胆汁 26 继发性疾病——胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌 27 28 四、胆管结石： 29 典型的症状为Charot三联症 30 １．腹痛： 31 阵发性绞痛 32 持续性疼痛阵发性加剧 33 右肩放射痛 34 恶心、呕吐 35 ２．寒战高热：弛张热 36 ３．黄疸： 37 间歇性、波动性 38 梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒 39 40
五、急性胆囊炎： 41 查体 42 –右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳43 性 44 –胀大的胆囊 45 实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高（12×109～15×109/L）。血46 清转氨酶轻度升高，AKP升高较常见，1/2的病人有血清胆红素升高，1/3的病47 人血清淀粉酶升高。 48 影像学检查：B超检查可显示胆囊增大、囊壁毛糙增厚甚至有“双边” 49 征，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%. 50 此外如99mTC—EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻胆囊不显影，其敏感性51 几乎达100% 52 慢性胆囊炎：临床表现常不典型。 53 54 55 六、急性梗阻性化脓性胆管炎 56 （AOSC）（ACST） 57 Charot三联症 58 Reynolds五联症。详见下注解1、2。 59 60 七、原发性硬化性胆管炎PSC 61