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二甲医院评审99个医院流程

二甲医院评审99个医院流程
二甲医院评审99个医院流程

80个医院流程

1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制

度与流程。行政办公室

2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医

务科

3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院

医务科

4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并

有相应的服务流程。邯钢医院医务科

5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程(留观、入院、出院、

转科、转院)培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科

6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流

程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科

7)2.4.3.1 在职能部门组织下,医院应建立与实施双向转

诊制度与流程。邯钢医院医务科

8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订

医务科

9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,

邯钢医院医务科

10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程,

尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部

11) 3.1.3.1 对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、

急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部

12) 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医

嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科

13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清

后方执行的流程。

14) 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环

境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科

15) 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的

检查(验)结果等报告的范围。邯钢医院医务科

16) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标

记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科

17) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流

程。修订医务科

18) 3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医

院医务科

19) 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、

处置预案与工作流程。

20) 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护

理部

21) 3.9.1.1 有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,

多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科

22) 3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患

者在接受介入或手术等有创诊疗前,或使用药物治疗前,或输液输血前,有具体的措施与流程。

23) 4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。

24) 4.2.2.1 对制度的管理规范,对制定、审核、批准、

发布、作废等有统一的流程。

25) 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、

预案或规范,严格落实,防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科

26) 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全

(不良)事件与隐患缺陷的制度和工作流程。(详见

3.9.2.1 标准条款要求)邯钢医院医务科信息科

27) 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规

范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科

28) 4.4.2.1 临床路径的工作流程。

29) 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会

诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。邯钢医院医务科

30) 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医

务科

31) 4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流

程,并落实。

32) 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化

诊疗指南(试行)”,(肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌)有配套执行制度与流程。

邯钢医院医务科

33) 4.6.4.1 有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管

理的制度与流程。邯钢医院医务科

34) 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医

院医务科

35) 4.6.6.2 对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确

的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

相关人员知晓上述制度及流程。病理科

36) 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院

医务科护理部

37) 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流

程。邯钢医院医务科

38) 4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。

39) 4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。

有及时报告的流程。

40) 4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。

41) 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程,手术用血

有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科(血库)

42) 4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程

43) 4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围,转入和转出的

标准,和转出流程。

44) 4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规

范与流程。

45) 4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医

院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

院感

46) 4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程

47) 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流

程、岗位职责,并执行。院感

48) 4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调

查、采样与处理的流程。

49)职业暴露应急预案及流程。

50) 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测

信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。传染病的处置规范和流程。院感

51) 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流

程,并组织实施。康复科

52) 4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。

53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

54) 4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程,有固定

的供药渠道,由药剂科门统一采购供应。药剂科

55) 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告

途径与流程。药剂科

56) 4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效

期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录。药剂科

57) 4.14.2.5 有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、

手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制

度与领用、补充流程。药剂科

58) 4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。药剂科

59) 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定

各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

检验科

60) 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训,相关人员

知晓本岗位的履职要求。院办

61) 4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。病理

62) 4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理

制度与程序:(1)病理报告发出后,如发现非原则性的问题,可以补充报告的形式进行修改。(2)病理报告发出后,如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。(3)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程,并需在病理档案中有完整记录。(4)由于某些原因(包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片,或是进行其他相关技术检测。病理科

63) 4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度

与流程:(1)核对申请单与涂片是否相符。(2)细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出,疑难病例和特殊病例

除外。(3)细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行,由病理医师复审签字发出。(4)细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。病理科

64) 4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与

流程,相关人员均知晓。病理科

65) 4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制

度与流程,并落实。病理科

66) 4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。病

理科

67) 4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本,特殊情况

下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。病理科

68) 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关

制度与流程。病理科

69) 4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度

与流程。影像科

70) 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范:(1)有

输血不良反应处理规范。(2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。血库

71) 4.18.1.2 输血科和各临床科室(如各手术科室、急

诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。血库

72) 4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程,并记录。

血库

73) 4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时,

要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。血库74) 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况,

对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。血库

75) 4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工

作流程及所管辖部门院感特点。血库

76) 4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责,按照《血液

净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程。血库

77) 4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理

流程。

78) 4.20.4.3 有提取使用(各种透析器材)流程与登记

制度。透析科

79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。

80) 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行

的流程。透析科

81) 4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。

82) 4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。透析

83) 5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置

流程。护理部

84) 5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流

程,有记录。护理部

85) 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程,有落实“安

全目标”的措施。护理部

86) 5.3.7.1 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的

制度与流程。护理部

87) 5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流

程。输血科

a)5.3.8.1 有临床输血过程的质量管理监控及效果评

价的制度与流程。输血科

88) 5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制

度与流程。总务科

89) 5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报

告的结果,修订护理工作制度或完善工作流程,并落实培训。护理部

90) 5.5.1.3 有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、

登记、送检等流程,有实施记录。护理部

91) 5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。护

理部

92) 6.2.2.2 有全院性工作制度和流程,各部门职能划分

明确。院办

93) 6.2.2.2 有各部门工作制度和流程。院办

94) 6.6.4.2 不断完善医院内部医药价格管理机制和医

药价格管理制度,持续改进和优化价格管理工作质量与流程。财务科

95) 6.6.5.1 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和

流程。财务科

96) 6.8.1.1 后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善,

岗位职责明确,体现“以病人为中心,为医院职工服务”

的理念”,满足医疗服务流程需要。总务科

97) 6.8.2.2 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保

管、出库、供应、使用等相关制度与流程,记录完整。总务科

98) 6.9.2.2 有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、

保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。总务科

99) 6.9.4.1 .有医学装备临床使用安全控制与风险管理

的相关工作制度与流程。总务科

二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规的部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。 (二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规化培训工作(责任部门:医务科)。 (三)将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。

(六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。 (三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。 (四)根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。 (二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办)。 (三)医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(责任部门:院办牵头,医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助)。 (四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门:院办牵头,医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助)。(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门:总务科、药剂科)。 五、临床医学教育及科研(责任部门:医务科)

创建等级医院工作实施方案

创建等级医院工作方案

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楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案 为进一步规范医院管理,促进医疗服务和医疗质量的持续改进,确保医疗安全,提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准(2012年版)》,特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机,全面贯彻落实科学发展观,牢固树立“以病人为中心,以质量为核心”的服务宗旨,以评促建,完善医院内涵管理,规范医疗服务行为,提升医院服务水平,提高医疗质量,保障医疗安全,促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求 (一)提高认识,加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标,要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人,要严格按照具体目标和要求,精心安排,采取得力措施,认真抓好落实。 (二)广泛动员,全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感,以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来,坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则,采取边自评、边整改、边改善、边提高,将自评工作贯穿于评审工作的始终。 (三)重视软件,务求实效。以全面质量管理为重,不片面追求规模和设备,脚踏实地,严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况,针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任,同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力,使医院综合实力得到进一步提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》,通过分阶段、抓重点、层层落实、

二级综合医院等级评审工作实施方案 (1)

二级医院等级评审工作实施方案 为促进医院建设,保证医疗安全,持续改进服务质量,提高医院管理水平和服务效率,切实促进我院的发展,特制订本工作方案。 医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展,已具备创建二甲医院的条件,从即日起正式启动创建二甲医院工作,并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此,医院要求全院职工积极行动起来,围绕创建二甲医院这个中心目标,统一思想、统一认识、统一行动,团结一心,把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况,制定如下实施方案。 一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,提高医院能力建设,促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作,顺利通过第三周期的医院等级评审。 二、组织领导 (一)、成立二级甲等医院评审领导小组 组长:

副组长: 成员: (二)评审领导小组下设评审办公室,主任: 副主任: 成员:各职能科室负责人(三)、领导小组下设五个迎评小组1、管理组 (1)、管理组一组(行政管理组)组长: 成员:各职能科室负责人(2)、管理组二组(医政管理组)组长: 成员:各临床科室主任 (3)、管理组三组(院感管理组)组长: 成员:各临床科室护士长 2、临床组 (1)、临床组一组 组长: 副组长: 成员:

(3)、临床三组(护理管理组) 组长: 成员:各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组 组长: 成员: 4、财务组 组长: 成员: 5、综合组 组长: 成员: 评审工作实行主要领导挂帅,分管领导主抓,职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。 各职能部门要克服畏难情绪,加强组织领导,明确责任分工,根据医院实方案,及时进行工作布置、落实,认真组织学习培训,加大督促指导、检查考核,做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成迎评工作。 三、实施步骤与要求

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规范的内部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。(二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作(责任部门:医务科)。(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。 (六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。(三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。(四)根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。(二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部

等级医院评审工作总结

等级医院评审工作总结 篇一:医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导,各位专家: 今天,评审组专家莅临我院指导工作,首先,我代表XX医院全体职工,欢迎各位领导和各位专家到来,对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢!现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下: 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年,经过XX多年的发展建设,现已成为全市规模最大的一所综合性医院,是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心,承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米,建筑面积XX万平方米,开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人,卫生专业技术人员XX人,占全院总人数的XX%,其中高级职称XX人、中级职称XX人,初级职称XX人。医院设有职能科室XX个,临床医技科室XX个,其中XX科是市重点学科,XX科、XX科、XX科等是市特色专科,XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来,医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等

先进设备,提升了硬件实力,为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年,医院共收治门诊病人XX万人次,出院病人XX万例,业务收入XX亿元,术前诊断符合率XX%,治愈好转率XX%,抢救成功率XX%,平均住院天数XX天,圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 (一)、认真组织,全院动员,扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来,我院按照上级卫生部门的有关要求,严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定,把等级评审工作作为头等大事来抓,认真组织,全院动员,全员参与,全力以赴,确保迎评工作有序开展。 一是健全组织,明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组,建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施,确定了工作目标、工作要求、实施步骤,做到了任务到科、到人,明确分工,不留空白。 二是积极动员,抓好落实。评审工作启动后,医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会,全力以赴投入到评审工作中来,严格对照评审标准和实施细则,将各章节、条款逐条划分,逐项分解,责任到人,考核到人,每周进行调度,不定期进行互评、互查,对发现的问题明确专人,限时解决,确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习,不断完善。为做好迎评工作,XX年XX月,医院组

医院创建二甲医院工作实施方案

医院创建二甲医院工作实施方案

XX医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力,迎接湖北省综合医院等级评审,根据各项考核指标,特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。,湖北省将重新启动医院分级管理评审;我院经过多年的发展,已具备创立二甲医院的条件,从即日起正式启动创立二甲医院工作,并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此,医院要求全院职工积极行动起来,围绕创立二甲医院这个中心目标,统一思想,统一认识、统一行动,团结一心,把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况,制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面落实科学发展观,紧密围绕医院能力建设,加强细节管理,全体动员,提高各项工作质量,推进学科建设,构建和谐医院,全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标,进一步完善医院科学管理的

长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,提高县级医院能力建设,促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室,全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下,负责创立二甲医院的具体工作,制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核创立工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《湖北省二级综合医院评审标准》(试行),认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪,加强组织领导,明确责任分工,根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,认真组织学习培训,深刻领会其精神实质,加大督促指导、检查考核力度,作好资料的收集整理、建册

迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强我院自身建设和规化管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全,确保我院顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下: 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版)》切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障,不搞形式、不搞运动、不弄虚作假)和“十六字”评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在涵),确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善医院科学管理长效机制,提升医院整体实力,提高医院服务质量,促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长: 常务副组长: 成员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导:

主任: 副主任: 成员: 职责: ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施; ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查; ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达; ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料; ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作,制定各次实施方案和接待方案。 (三)评建工作小组:全院成立7个工作组,由院领导牵头负责,按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求,对照等级医院评审标准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组长: 成员: 主要职责: (1)负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、

天祝县人民医院评审二甲医院工作实施方案

天祝县人民医院评审二甲医院工作实施方案为了提升医院综合竞争力,迎接甘肃省综合医院等级评审,根据各项考核指标,特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。2013年,甘肃省将重新启动医院分级管理评审。为此,医院要求全院职工积极行动起来,围绕二甲复审这个中心目标,统一思想,统一认识、统一行动,团结一心,把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况,制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面落实科学发展观,紧密围绕医院能力建设,加强细节管理,全体动员,提高各项工作质量,推进学科建设,构建和谐医院,全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的评审与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、通过二甲医院的复审与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,提高县级医院能力建设,促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争2013年4月底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。 1 三、组织保证

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立评审领导小组及评审办公室,全面负责评审二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 组长:杜世民天祝县人民医院院长 副组长:张克贤天祝县人民医院党支部书记 王贵天祝县人民医院副院长 索有桂天祝县人民医院副院长 成员:各科室负责人 医院抽调骨干人员:刘建英张寿何生祯高永胜孟冬梅。 评审办公室设在人事科,由李先宏同志担任办公室主任。 3、评审办公室在医院评审领导小组的领导下,负责复审二甲医院的具体工作,制订全院评审实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核评审工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成评审所需的各种相关资料。 4、评审领导小组按照《甘肃省二级综合医院评审标准》,认真做好各专业组评审实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪,加强组织领导,明确责任分工,根据医院评审实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,认真组织学习培训,深刻领会其精神实质,加大督促 2 指导、检查考核力度,作好资料的收集整理、建册归档工作。

二甲评审工作总结

二甲评审工作总结 篇一:二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来,我们急诊科就开始积极应对,以万分饱满的热情投入到评审工作中,严格以二甲的要求来规范我们的日常工作,尽自己的最大力量投入到全院的建设中,加班加点,通过大家的努力,最终于今年10月二甲评审全面通过,在分享喜悦的同时,回想二甲评审工作的点滴,感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说,既是机遇已是挑战,既激动又迷茫,创建二级甲等医院是我们几代人的梦想,是前辈们未完成的夙愿,已是我院跨域式发展的必然要求,已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求,没有现成的模板,只有一本薄薄的评审标准指南,集智慧与胆识与一身的现任院领导,不顾连日工作的劳累,采取“走出去,请进来”的方式,到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料,又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见,正是这样一点点的积累,我们有了创建二甲的框架,使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来,为我们每一位职工指明了创建资料的方向,从迷茫中解脱出来,晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中,我们急诊科从点点滴滴开始坐起,比照评审标准,一点一点的做好,不学不知道,学了吓一跳,原来, 二甲标准是那么的细化与全面,要求大量详细而全面的资料,其实很多资料都没有,而这些工作平时都是做了的,只是没有规范的记录下来,认识到这点我们

从最基础的资料开始总结、归档,以前好的方面继续发扬,不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起,在科内开二甲创等专题会,给大家宣传二甲的重要意义,让大家意识到上二甲不光是院方的事情,是我们每一个在院职工的事情,上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益,上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉,人人都是二甲的参与者,人人都是二甲的评审员,创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程,经过鼓动,我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来,创等热情空前高涨,大家恨不得一天有48小时,没有节假日、没有懈怠、没有抱怨,只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作,在平时的工作中更加认真细心,深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院,热爱患者;对自己负责就是对医院负责,对患者负责,在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时,困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起,制度是规范工作人员的最好措施,我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进,没有的我们马上从头做起。经过我们的努力,创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度,现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了,创建二甲的资料有了,可我们还是感觉差点什么,总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样,我们又陷入了迷茫,在关键时刻,我们的李院长一语道破天机,把我们从迷茫中解脱出来,将二甲评审标准转化为我们的工作习惯,是啊,多么精辟的一句话啊,这句话导出了二甲评审工作的现实意义,已是二甲评审工作的精髓所在,你只要将标准形成一种习惯,潜移默化到骨子里,举手投足间尽显规范,还有什么创不过的,什么规范医疗行为,确保医疗质量和

等级医院评审实施具体方案

医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革,促进医院加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,提高医院整体服务水平和服务能力,满足人民群众多层次地医疗服务需求,卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作,按照卫计委《医院评审暂行方法》(卫医管发〔〕号)、《三级综合医院评审标准实施细则(版)》及《省医院评审工作实施办法》(卫生计生通〔〕号)要求,根据省卫计委新一轮医院评审工作部署,为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作,确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审,结合我院实际,制定本实施方案. 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革,坚持医院公益性,坚持以病人为中心,以安全和质量建设为核心,以三甲医院评审为动力,不断加强内涵建设,全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程,促进医院持续发展,满足人民群众多层次地医疗服务需求.b5E2R。 二、目标任务 (一)以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线,全院上下进行广泛动员和培训,把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程,抓好医院软件、硬件建设,实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进,确保我院各项指标达到三甲医院标准,并以优异成绩通过上级卫生行政管理部

门地评审. (二)通过三甲医院评审,进一步完善我院科学管理地长效机制,提高医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展.p1Ean。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长: 副组长: 领导小组下设执行小组: 组长: 副组长: 成员: 办公室设在评审办,办公室主任,办公室副主任 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员(在主任领导下负责本科室地评审工作) 四、工作职责 (一)三级甲等医院评审领导小组 、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织;

创建二甲医院工作实施方案

创建二甲医院工作 实施方案

医院创立二甲医院工作实施方案 为了提升医院综合竞争力,迎接贵州省综合医院等级评审,根据各项考核指标,特制本工作实施方案。 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。,贵州省将重新启动医院分级管理评审;我院经过多年的发展,已具备创立二甲医院的条件,从即日起正式启动创立二甲医院工作,并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此,医院要求全院职工积极行动起来,围绕创立二甲医院这个中心目标,统一思想,统一认识、统一行动,团结一心,把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况,制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,全面落实科学发展观,紧密围绕医院能力建设,加强细节管理,全体动员,提高各项工作质量,推进学科建设,构建和谐医院,全面达到二级甲等医院评审新标准。经过二甲医院的创立与达标,进一步完善医院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院科学发展、又好又快发展。 二、目标任务 1、经过二甲医院的创立与达标,进一步完善医院科学管理的

长效机制,全面规范医院管理,统筹协调推进学科建设,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,提高县级医院能力建设,促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争年底经过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。 三、组织保证 1、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 2、医院成立创立领导小组及创立办公室,全面负责创立二甲医院工作的领导、组织及协调工作。 3、创立办公室在医院创立领导小组的领导下,负责创立二甲医院的具体工作,制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核创立工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成创立所需的各种相关资料。 4、创立领导小组按照《贵州省二级综合医院评审标准》(试行),认真做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检等工作。 5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪,加强组织领导,明确责任分工,根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,认真组织学习培训,深刻领会其精神实质,加大督促指导、检查考核力度,作好资料的收集整理、建册

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 (一)医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 (二)与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 (三)指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 (一)组织管理 必备的有: 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理,管理规范,满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目,有外送定点医院服务。查阅有关资料,检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生,检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单,检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价并改进工作,严格执行标本核对制度。 (四)3.病理申请单填写规范,整洁。病4.病理报告及时、准确、规范,具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断(10分)符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年,阳性涂片保存1年,阴性涂片保存2周,大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90%。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料,了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试用)、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法(试用)》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位,查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录:查阅输血科为临床提供的服务项目:①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解,一人考核不合格扣0.25分。 (五)临床用血管理(10分)2.设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血。开展成分输血比例≥90%。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换,骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院,提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能,任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室:医务科 自评等级: 条款 支撑材料 编号 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到:(1)医院床位与工作人员之比,300床位以下的按1:1.30~1.40;300-500床位的按1:1.40~1.50;500床位以上的按1:1.60~1.70。(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5~3.1,手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历>20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。

二级综合医院评审标准2018

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 (一) 科室设置(10分) 1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全,每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室:急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室:内科:应有4 个以上专 科,设消化、心血管、呼吸、血液等。外科:应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 3同上。一级科室每缺一科扣1分;二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专 科:全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。1.5同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于20张 扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、 理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2分。5.其他科室:图书馆(室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二)人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20%不得分。2.病床与工作人员?之比≥1:1.3-1.5;床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革,促进医院加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,提高医院整体服务水平和服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作,按照卫计委《医院评审暂行方法》(卫医管发〔2011〕75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》及《XX省医院评审工作实施办法》(XX卫生计生通〔2014〕XXX号)要求,根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署,为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作,确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审,结合我院实际,制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革,坚持医院公益性,坚持以病人为中心,以安全和质量建设为核心,以三甲医院评审为动力,不断加强内涵建设,全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程,促进医院持续发展,满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 (一)以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线,全院上下进行广泛动员和培训,把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程,抓好医院软件、硬件建设,实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进,确保我院各项指标达

到三甲医院标准,并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 (二)通过三甲医院评审,进一步完善我院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长:XXX XXX 副组长:XXX XXX 领导小组下设执行小组: 组长:XXX 副组长:XXX 成员:XXX XXX 办公室设在评审办,办公室主任XXX,办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员(在主任领导下负责本科室的评审工作) 四、工作职责 (一)三级甲等医院评审领导小组

二甲医院评审须知详细版.doc

医院评审须知 (包含但不限于) ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求:围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”: ⑴发展方式转变:要由规模扩张型转向质量效益型;⑵管理模式转变:要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;⑶投资方向转变:公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”: ⑴提高效率;⑵提高质量;⑶提高待遇。 ●医院评审的方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据:印发的《二级综合医院评审标准实施细则(2012 版)》以下简 称“评审标准”)。其内容分为七章,包括:医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的:提高质量,保障安全,加强管理,改善服务。 ●创评要求:全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义:医院建设和发展的需求,医疗质量提升的需求,以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容:围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类:标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点:各岗位自学理解,各专业专题讨论,各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法:PDCA 循环、质量持续改进(CQI)、根本原因分析(RCA)、 潜在失效模式和后果分析(FMEA)脆弱性分析(HV A),品管圈(QCC)、5S 等。 ●现代管理常用的工具:鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义:ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10 次修订本)、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括:追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种:1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念;2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注:人(人员:资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力); 机(设备:论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修);料(物资:供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理);法(法规:管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录);环(环境:设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

XX医院迎接医院等级评审工作方案

大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》(粤卫函〔2014〕315号)的精神,市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评(复)审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行,进一步加强我院自身建设和规范化管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,促进医院全面、协调、可持续性发展,确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)复审,结合我院实际,制定本方案: 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署,紧密围绕公立医院改革各项工作任务,坚持以病人为中心,维护公立医院公益性,加强医院内涵建设,提高运行效率,提高医疗质量,保证医疗安全,进一步完善医院科学管理的长效机制,促进医院科学发展,为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 1、通过“二甲”医院复审,进一步加强医院自身建设,全面规范医院管理,促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想,在确保我院已通过“二甲”评审的基础上,通过系统、规范、深入的自查整改工作,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。 2、力争2017年2月(复审时间暂定2017年2月中下旬)以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构 1、“二甲”复审工作实行院长挂帅,分管副院长主抓,各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。 2、医院成立“二甲”复审工作领导小组,院长任组长,分管副院长任副组长,其他院长办公会人员任成员。 组长:黄裕坚 副组长:黄晓斌 成员:陈诗权叶聪黄裕平黄伟胜张志明廖安庆 张迁华邓广宁 职责:全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作,做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。 3、领导小组下设“二甲”复审办公室,办公室设在医务科,负责“迎审”的具体工作。 主任:曾令先 副主任:傅冬梅 成员:邓远亮胡丽玲陈有全蓝海妮刘筱梅 黄永昌管瑞莲李巧珍黄轶红杨佐钦 饶伟华陈信良饶光明 职责: (一)负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。 (二)负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。 (三)负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

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