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胡希恕的六经辨证观

一、何谓经方
所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。
经方之含义,在中医界有两种看法,一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来之有效方剂;一是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。本书所谓之经方,是指后者。
二、张仲景是经方杰出之传人
考《汉书?艺文志》载“经方十一家”,记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著,如《汤液经法》32卷。这些书虽皆亡佚,但从现存最早的《黄帝内经》里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明在春秋战国时期,方剂已经建立了指导实践的基本理论。直至东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,创造性地将理、法、方、药融为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来。故后世尊该书为“方书之祖”,赞经方为“对病真方”。从而为方剂学之形成和发展奠定了基础。
三、经方运用的指导理论是辨证施治
要想正确地使用经方,就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治?张仲景所著《伤寒杂病沦》(即《伤寒沦》与《金匮要略方论》)就是辨证施治的典范。考《伤寒沦》,不只是论治伤寒,而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此,在《伤寒论》中,既有对疾病辨证施治的一般规律,又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。
先说辨证施治的一般规律:
《伤寒论》既以六经分篇,如“辨太阳病脉证并治上”,“辨太阳病脉证并治中”,“辨太阳病脉证并治下”,“辨阳明病脉证并治”,“辨少阳病脉证并治”,“辨太阴病脉证并治”,“辨少阴病脉证并治”,“辨厥阴病脉证并治”等。而条文中又不断八纲之辩,如论中第7条(条文序号均依宋本《伤寒论》。下同)。“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也……”是阴阳之辨,第70条“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也……”是虚实之辨;第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表……”是表里之辨;第l22条“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见,六经和八纲是辨证的一股规律。
何渭八纲?八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实,在表里中间,还有一个半表半里,按数而论,应

该是九纲。由于言表里,而半表半里即寓其中,所以习惯上仍简称为八纲。
表和里及半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。里是指人体的里面,即由:食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里征。半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,是固定病位的反应。也就是说,不论什么病,而其病位的反应或为表,或为里,或为半表半里。虽然,有时二者或三者同时出现,但绝对不会超越此三者的范围。
阴和阳:阴即阴性,阳即阳性。人体得了病,必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过,就是较正常不及。如其太过,则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来,这类太过的病征,即称为阳证。如其不及,则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来,这类不及的病征,便称为阴证。所以,疾病虽然复杂多变,但概言其为证,不属于阴,便属于阳。
寒和热:寒即寒性,热即热性。如果病体反映为寒象者,即称为寒证。反之,反映为热象者,便称为热证。寒热与阴阳的关系是:寒为不及,当系阴之属,故寒者也必朗;而热为太过,当系阳之属,故热者也必阳。请注意;寒与热是具有一定特性的阴阳。所以,泛言阴不一定必寒;泛言阳,更不一定必热。由此可知,病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。
虚和实:虚指人虚,实指病实。如病体未愈,而人的精力已有所不支,病体反映出一派虚衰之象者,即称为虚证。若病势在发展,而人的精力未衰,病体反映出一派充实的征象者,使称为实证。如上所述,虚实和寒热一样,也是阴阳中的一种特性。不过,寒热有常,而虚实无常。所谓寒热有常者,是指寒者必阴,热者必阳,在任何情况下,永不变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳,故谓为无常。如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。如此,所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证,则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概,必须辨认清楚。
何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒沦

》之六经,虽称“之为病”,其实质是证,而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,表阳热实即是太阳,表阴寒虚则为少阴;里阳热实即是阳明,里阴寒虚则为太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位,而病位也必因有病情的反应而反映。所以,无病情则无所谓病位,而无病位则也无所谓病情。如此,所谓表、里、半表半里等证,同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热,或虚、或实的为证反映。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意,由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样,无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映,三而二之为六,即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见,六经出自八纲,是勿庸置疑的。
六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是:病见之证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实型。正因为如此,临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别(定位),而阴阳判(定性)。然后,再进行寒热虚实之分析(进一步定性)。以明确阴阳为证。至此,则六经、八纲已俱无隐情,依此就可以制定治疗准则了。如病在表,治之以汗法;病在里,治之以或清、或下、或消、或温、或补;病在半表半里,治之以和法。
再说辨证施治的具体措施:
辨证施治的具体措施体现在方证的运用上。什么是方证呢?方证,即方剂的适应征,某方的适应证,就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,是以方名证的范例。因此,辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如,太阳病是病邪反映于表位的阳性证,依法当发其汗。但是,发汗的方剂很多,是否任取一种发汗方剂就能获效呢?当然不行。此时,还应当仔细地辨认方证,给以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病,若见发热,汗出,恶风、脉缓者,是桂枝汤证,则用桂枝汤即可治愈;若见发热,无汗,身体疼痛,恶风而喘,脉紧者,是麻黄汤证,则用麻黄汤即可治愈;若见项背强急,无汗,恶风者,是葛根汤证,则用葛根汤即可治愈;若见恶寒,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,是大青龙汤证,则用大青龙汤便能治愈……。以上诸方,虽然都是太阳病的发汗方剂,但各有—定的适应证,如果用得其反,不

但无益,而且有害,轻者变证蜂起,重者坏证丛生,此即论中所谓的“常须识此,勿令误也”。由此可见,辨方证是六经、八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功。因此,方证是辨证的尖端。因为中医治病有无疗效,当然因素较多,但其中最重要的因素之一,就在于方证辨得是否正确。方证为数繁多,均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》中的有关条文,潜心玩索,自有所得
四、如何掌握经方
如何掌握经方呢?这个问题涉及到经方如何分类。经方分类形式繁多,约之不越三种。一是原著分类法,均见于《伤寒论>和《金匮要略方论》两书,这里勿庸多赘。二是据证分类法。三是按方分类法。以后两种分类简便易行,颇为实用,故简介于下。
(一)据证分类
这里所谓之证,既不是个别的证,而是固定病位的反应之证。也即表证、里证和半表半里证。对此,依次说明如下:
1.表证类 表证,是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证,为何称为表证呢?分析一下论中有关这方面的条文,答案自然明确。
如《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这是说,太阳病,不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。
第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风,”这是说,上述的太阳病,若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。
第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,若同时更见有身体疼痛,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。
由此可见,中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名曰中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是值得商讨的,不足为凭。


第4条:“伤寒一日,太阳受之。脓若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说,初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安,病已有传人少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。
第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。
请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。
第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是说,少明病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于多虚,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振,故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。
依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然自不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。
总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得大过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然

,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。
2.里证类 里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证,所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。
(1)里阳证类:《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。
第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证,是针对胃家实的腹证说的,身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明病。
对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热.此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此与太阳病之必恶寒者更有不同。
第185条:“本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出戢戢然者,是转属阳明也。”是说,本是太阳病,于初发时虽已发其汗,但病并未因先汗出而彻除,因又传里而转属阳明病。又伤寒发热,无汗,呕不能食者,为太阳伤寒已内传少阳的柴胡证,而反汗出戢戢然者,是又转属阳明病了。按:阳明病,有从太阳病直接传里而发者,亦有太阳病传入少阳,再从少阳传里而发者。
第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”伤寒呕多,则柴胡汤证还未罢,虽已传里,而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。
第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。”心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气极虚之候,治宜人参的配剂。故阳明病,若心下硬满者,则不可攻之,若误攻之,致利遂不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。
第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”是说,病气实则谵语,精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视,谵语而又直视,已届病实正虚之恶

候,若再见喘满或下利者,则已呈虚脱败象,故主死。
第211条:“发汗多。若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死”,是说,发汗已多,若更发汗亡其阳,则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚,故主死;脉不短而自和者,则正气未衰,故不至于死。按:热实于里的阳明病,最易耗伤津液,也最怕津液虚竭。以上两条,皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。
第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。”脉沉主里,脉沉而喘满,当为里热壅逆所致,医者竞误为表不解的麻黄汤证,而反发其汗,因使律液大量外越,以至大便为难,表因汗出而虚,里因燥结间实,久则病毒上犯头脑,因必致谵语。
基于上述,则所谓阳明病,即热结于里的阳性证。若热结成实,则即有胃家实的腹证反映,若热而不实则只可见之于身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来,然亦有自发者。里热最耗津液,热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证侯。以上只是有关阳明病的概要说明,具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。
(2)里阴证类:《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”是说胃虚饮聚,故腹满而吐,食不下,胃中不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛,寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之,必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征,凡病见此特征者,即可确断为太阴病,依治太阴病的方法治之便不会错。
第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者,均属太阴病的下利证。其所以不渴者,即因其胃中有寒饮的关系,治以宜服四逆汤这—类的温中逐寒剂。
总之,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实,太阴多寒多虚,是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证,热则必渴,寒则不渴,故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒,不只治太阴病的下利,亦是太阴病的治疗准则,合上条即为太阴病的总纲,至于具体细节则详于以下诸方证条。
3.半表半里证类 半表半里证亦和表、里证一样,而有阴阳两类。《伤寒沦》所谓少阳病,即其阳证的一类。而所谓厥阴病,即其阴证的—类,今择其有关论述,简

介如下:
先说阳性的半表半里证。如《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”是说热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦,咽干,目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦,咽干,目眩者,即可确断为少阳病。
第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”少阳中风,即指太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻,目赤,亦同口苦,咽干,目眩,出于热邪上迫头脑所致,热壅于上故胸满而心烦。少阳病不可吐下,若误吐下之,则正虚邪陷更必进而悸且惊。
第255条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉,太阳伤寒脉当浮紧,今脉弦细而头痛发热,则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗,若发汗则胃中燥,必谵语,此宜调胃承气汤以和其胃即,若不使胃和不但谵语不已,且必更使烦而悸。
再说阴性的半表半里证。如第326条:“厥明之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”消渴为热证,阴不应有热,可能有错简,以下大意是说,厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心,心中疼热的自觉证,蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴而下利不止。
第329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥明病亦有渴者,若渴欲饮水者,可少少与之即愈。
按:这里少少与水即愈的渴,当然不是消渴。以是可见,上述提纲证必无消渴甚明。历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨,但至今仍存在不少的疑问。现结合篇中的具体证治,对此加一探讨,略述如下。
纵观《伤寒论》厥阴病篇只有四条(除上述两条外还有两条,因无关重要,故从略),均有“厥阴病”三字提首,但未出证治。以下虽出证治,但无一条题以“厥阴病”的字样。《金匮玉函经》别为一篇,题曰:“辨厥利呕哕病”,按其内容,表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明。可知叔和当日以六经病后,出此杂病一篇甚属不类,而厥阴病篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。不过,叔和未尝无疑,故于《金匮玉函经》仍按原文命题,以供后人参考。惜《金匮玉函经》在元代已少流传,故后世一些人便

认为厥阴篇后都是论述的厥阴病,此又非叔和初意所料及。其实仲景此篇另有深义,约言之可有三点:①胃为水谷之海,气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治,必须重视胃气,因取此与胃气有关的四种常见病,辨其生死缓急,和寒热虚实之治,为三阳、三阴诸篇做一总结。②同时亦正告医家,表里阴阳概括万病,伤寒杂病大法无殊,故称《伤寒杂病论》。试看白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、大小柴胡汤、桂枝汤等伤寒治方,适证用之亦治杂病。3.此外乌梅九、当归四逆场等条,虽论治厥,但证属厥阴,又不无暗为厥阴病的证治略示其范也。
(前面这里好象缺内容,谁有资料可以回复补全)
体会:肾下垂一病,中医没有记载。但久经中西医治疗,没能治愈,说明没有抓住本质。从中医角度来看,似属虚证,所以许多中医一开始就用了大量滋腻的补肾药,如熟地、首乌、黄精之属。不但无效,反因药味甘甜碍脾恋隔,致生他变。其实,本例病人证属虚实夹杂,先因脾肾阳虚,后有寒饮内停。从腰痛、腰部肿胀、足背麻木、心悸、脉沉弦等证来看,正是真武汤的方证。所以按证治疗,效如桴鼓。提到方证,冯世纶老师曾经跟我讲过他的经历,他说起初他也不懂什么叫方证。后来在老师胡希恕先生的悉心教导下,渐渐知道辨方证是不同于一般辨证的。它源于《伤寒杂病论》,如书中所述的桂枝汤证、柴胡汤证等皆属此类。它是一种朴素的、对应性很强的辨证方法,有一定的特征性。凡是疾病的表现与原文的记载相符和的,就可以选用原文所举的方剂进行治疗。这种通过审查、核对,以期找到更适于病情的方剂的过程,就是辨方证。而一般常用的脏腑五行,卫气营血等辨证方法,是后世历代医家对中医药的补充,有一定的局限性,而且在某种程度上存在着臆断和揣测。至于如何辨好方证,冯世纶老师早有论述,详细情况可见于先生的著作--《经方传真》及《经方传灯》等书,这里不在赘述。
二、低血压
王某,女,42岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等,效果都不明显。无奈病作时,只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下,抱着试试的态度前来诊病的。当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦,大便干结,小便短少,并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部,觉得心下痞硬,此刻患者更加气短。舌淡苔薄白,脉沉细。根据上述表现先生辨为胃弱血虚,水饮内停。 他说此时服用滋腻药以补气生

血,反而会使脾胃失和,阻碍了气血的生成。先予茯苓饮合当归芍药散,健脾利湿,养血祛饮。
茯苓20克、 白术15克、 党参15克、 陈皮20克、 生姜15克、 枳实10克、 当归15克、 泽泻15克、 白芍10克
二诊,上方七剂后,头晕心悸减,大便转常,食纳增加,用手抚按胃脘,已不觉短气。详细询问得知,该患一直怕冷,尤其是一到冬季,痔疮发作就更加频繁。结合当前的脉沉细弦等症,先生认为本病主要是由于胃弱血虚,导致水饮内停,日久寒饮伤阳,水邪上犯,所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。当主以真武汤。
茯苓20克、 白术15克、 生姜15克、白芍15克、 党参20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陈皮20克、 炙甘草10克
结果:一直以真武汤为基础方,并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗,最终获愈。
体会:低血压是现代医学的病名,同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药,因不对“证”,也不会有效。这例病人的头晕心悸等证,不完全是气血虚衰,而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。初诊时根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证,用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。二诊时,因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证,所以辨为胃虚停水,寒饮上犯,予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草,温阳建胃、下气化饮。因药与证符,故收效颇捷。先生常说:“治病,尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上,先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳,还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定,八纲已明,才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒症,但并不是说少阴经中每一个方子都可以用,还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证,也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。
2、当归散
当归散原是一张调和妇女妊娠期气血的好方子。全方由当归、川芎、芍药、黄芩、白术五味药组成,具有养血安胎、健脾清热的作用。本方也可以看作当归芍药散的变局。临床可以加减用来治疗许多疾病。
一、胎动下血
刘某,女,26岁。结婚二年曾流产三胎。现在又怀孕近七十天,昨天抱柴禾,因脚踩石块险些跌倒。当夜就发现阴道中有少量流血,伴腰酸、气短。今晨上证加重,前来诊治。现证见

:面色萎黄、乏力气短、腰酸、腹部隐痛、大便偏干、小便略黄、舌淡苔薄白、脉弦、阴道流血呈淡红色,夹有小血块。根据方证主治,先生与当归散加味。
当归15克、 白芍15克、 川芎5克、 白术20克、 黄芩10克、 阿胶10克、 杜仲10克
二诊,上药只服一剂,流血就止住了。先生为巩固疗效,又与丸方如下,嘱其服完。
当归50克、 白芍80克、 川芎15克、 黄芩25克、 白术80克、 阿胶50克、 红糖150克、 糯米200克(炒黄)
结果:足月顺产一健康女孩。
体会:当归散药性平和,为古时妇女产前产后常用之方。临床加减用治滑胎流产,一般疗效优于寿胎丸。如果有头晕目眩、小便不利、心下悸动等证也可加茯苓、泽泻利水消饮、健脾和志。笔者就曾经治疗一例妊娠尿频的病人伴起立性头晕,用当归散加茯苓、泽泻、桂枝改为汤剂,只用两付就好了。有趣的是先生曾用这个方治好了一位产后尿少淋漓的患者。可见当归散合五苓散对尿液的排出有时是有双向调节作用的。
二、血痹
齐某,女,67岁。曾经得过面神经麻痹,未痊愈。这半年来,经常觉得左手臂麻木,以晨起或压着时发生较多。服天麻丸、小活络丹等药无效。一月前针灸时微有疗效,因怕疼没有再继续治疗。来我处时麻木较前加重。证见体胖面黄、时有腰痛、心悸气短、下肢浮肿、胃脘疼痛、舌淡苔腻、脉沉细弱。辨为血虚停饮、痰阻经脉。与当归散化裁:
当归20克、 白芍15克、 川芎10克、 白术20克、 黄芪30克、 全蝎10克、 红花10克、 防风15克、 白芥子10克、 茯苓30克、 木香10克、 白僵蚕15克
以上药十付粉为细末,一日十克,分三次黄酒送服。
结果:一料服完,诸疾近平。
体会:血痹一证,先生临床常用黄芪桂枝五物汤进行治疗。我也治过几例,效果不错。但其主治的病机是由于气虚血淤所引起的肌肤失养、麻木不仁。而本例病人所表现的症状却是因血虚停饮、痰阻经脉造成的。病机不同、病证不同,所以用药也不同。方用当归散养血除湿,加红花、僵蚕、全蝎、防风、木香等化淤通络,并助茯苓、白术、芥子驱除经脉间的顽痰死血。又考虑本病难以速愈,所以把药粉成细末服用,使其缓缓收功。
三、动脉硬化症
袁某,男,52岁。有头晕头痛史三年,西医诊为动脉硬化症。最近爱发脾气,睡眠也不好。白日则头晕脑胀,思维不集中。这两天更感觉视力模糊,耳中鸣响。下蹲后站起常使头晕目眩加重。舌质淡大,苔白滑腻,脉沉细弦,先

生根据上证辨为,中州失权,痰饮上犯。仿《千金》温胆法,予方:
茯苓30克、 清夏10克、 陈皮20克、 白术20克、 黄芩10克、 黄连10克、 竹茹10克、 生姜15克、 泽泻25克
服上剂一周后诸证稍减,但仍有头晕、头重、眩冒等血虚停饮的症状。所以用当归散加味以养血除饮。
当归12克、 白芍15克、 川芎5克、 黄芩15克、 白术15克、 泽泻25克、 茯苓30克、 丹参15克、 天麻10克
以上药十天为一料,粉成散剂。一次五克,一日四次,白开水冲服。并要求少饮酒,注意生活等方面的调摄。
结果:服上药两料后症状就大大减轻。现在该方已成为袁先生的日常保健方。
体会:动脉硬化症,是一种衰老现象,临床表现错综复杂。该患者初诊时证见一派痰热扰心的病态。所以先生用温胆汤化裁,清心除痰、化饮平眩。二诊时痰热已除,但是仍有头晕头重等症状。通过辨证先生认为当用加味当归散,健脾利湿、养血除饮(杜绝生痰之源)。从服药后的疗效来看,用本方进行长期的调理是正确的。
四、慢性关节炎
孙某,男,38岁。素有肝炎,一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛,与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药,不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。此属血虚湿停之象。故先生用当归散加味以养血柔肝、化湿通络。
当归15克、 白芍35克、 川芎5克、 黄芩12克、 苍术20克、 地龙20克、 木瓜15克
二诊:半月后,疼痛大减,痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦,胸肋发胀。仍宗前方化裁:
当归15克、 白芍25克、 川芎5克、 黄芩10克、 苍术15克、 地龙15克、 柴胡5克、 茯苓15克、 柏子仁20克
三诊:上方又服二十余剂,疼痛与肋胀皆有减。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散制成粉末,慢慢调理。
当归10克 、 白芍20克 、 川芎5克、 黄芩10克 、 白术15克 、 柴胡10克、 桂枝5克 、 茯苓15克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20克
结果:服用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的粉末剂,两个月后不但关节炎再没发作,而且经化验肝炎也好了。
体会:本例关节炎,虽经多方治疗,终未痊愈。主要是用药没有对证。因素有肝炎,体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。所以初诊时,与当归散养血除湿热,并加地龙清热通络、木瓜柔肝强膝。二诊时,虽痛热俱减。但由于木瓜过于酸敛,促使湿热扰及肝胆出现口苦肋胀等

证,所以在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁,柔肝理气、淡渗祛湿。三诊时,因余邪未清,所以使用了柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方,制成散剂。并去泽泻、甘草。加桑枝通络祛湿、柔肝除痹。
五、溃疡性结肠炎
艾某,女,47岁,湖南人。发现溃疡性结肠炎已十余年。经上海、长沙等几家大医院均没治愈。现大便一日十八九次,有时混有粘液血便。体型瘦削、面色无华。经常自觉疲乏,纳食次数增多,小便量偏少。有时腹痛、肠鸣、失眠。舌质淡嫩,苔白根腻,脉细弦。辨为血虚停饮,与当归散加味:
当归10克、 白芍20克、 白术20克、 川芎10克、 黄芩10克、 桂枝10克、 茯苓20克、 诃子10克、 防风10克
二诊:七剂后,大便已减为每日七八次,质偏溏稀,偶而也排几次成形的大便。一周来没有发现血样大便。患者很高兴,言从没有过这样的情况。与上方稍作加减:
当归10克、 诃子10克、 白术20克、 白芍20克、 川芎10克、 黄芩10克、 桂枝10克、 茯苓20克、 五倍子10克
三诊:本周曾因饮酒,大便一度转坏。后又复常。现在每日三五次,尤其早饭后必须排一次大便,很有规律。根据当前症状,用原方粉成散剂,长服一段时间,可望除根。
结果:用二诊时的药物做成散剂。经服用,只半年即康复。
体会:本例收到这样好的疗效,临床很少见。先生认为主要是抓住了该病的病机和现有矛盾表现。所以基本上一方到底。
总结:可见当归散是一个比较常用的方子。除以上所举的几个例子,笔者曾据证加减治疗许多过一些慢性疾病。如失眠,肝郁血虚者合用酸枣仁汤;水饮凌心型合用苓桂术甘汤。一般都能收到较好疗效。
3、黄连阿胶汤
黄连阿胶汤,是治疗阴虚火燥、动血伤津的代表方。其中黄连黄芩同用,可清心除烦,可解火邪引起的心下痞闷。白芍、阿胶、鸡蛋黄可滋阴润燥、凉血解毒,配合黄连黄芩有清上滋下、交通心肾的作用。
先生总结本方的运用指证是:因为虚热内扰而表现心中烦悸、睡眠不安,或手足心发热、久痢脓血、失血等证者,皆可使用。
一、神经官能症
关某,男,45岁。素有神经官能症,每年都发作一两次,持续时日不等。这次发作已近七十天,日甚一日,家人及其本人都很苦恼。诊时证见:神清语乱,词不达意,舌质光红,舌面无苔,脉弦细数。问其所苦,不能说明。后由家人代述,方知近日由于家事不顺,病人情绪被扰,痼疾复发。又因治疗不

当,病人更加烦躁,所以病情恶化。近几天,饮食减少,睡眠不安,甚至整夜不眠,白天做事则神不守舍,经常不能完成手中的工作。无论在什么地方,都坐不了几分钟。并自觉屋室狭小,欲奔走于外。结合上述症状,先生辨为火邪内扰、心肾不交,予黄连阿胶汤泻火除烦、交通心肾。
黄连10克、 黄芩15克、 白芍20克、 阿胶15克、 鸡蛋黄3个
冯老师根据仲景原书所载,嘱咐患者把阿胶烊化最后兑入。鸡蛋黄需待药液稍凉后搅匀倒入,目的是,不可使其过熟,以确保疗效。
结果:上药只服十剂就基本正常了。两个月后其病再次发作,转用甘草泻心汤而收功。
体会:神经官能症,临床上颇为常见。病症表现千姿百态,很难有一个理想的治疗方法。这例病人能够收到良好的疗效,主要是方证辨的准。仲景方中与黄连阿胶汤作用相似的方剂还有栀子豆豉汤、猪苓汤、三黄泻心汤。四个方剂的共同点是:都可以用来治疗火邪内扰所引起的心烦、不眠、如狂等神经症状。但栀子豆豉汤主要治疗火邪郁于上焦、扰乱心胸而导致的“虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼”。一般并未伤及心肾津液,所以只用栀子、豆豉两味清清宣散胸间的郁热即可,如果加入阿胶等品,反添滋腻,不利于郁热的宣散。猪苓汤虽然也可以治疗虚烦不得眠,但因其病机是热与水结、伤及阴血,所以一定会有“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利”或淋漓尿血等证。而三黄泻心汤是属于火邪充斥三焦、实热阻滞胃肠。它的烦扰不眠,一般较重。必须用大黄与芩、连相伍,导滞泻下、清心除烦。
在相同疾病的不同阶段,据“证”选用适宜的方剂,也是取得疗效的重要保证。本例病人二次复发时并没用黄连阿胶汤,而是使用了甘草泻心汤收效。就充分反映了仲景“有是证,用是药”的灵活性、实用性。
二、糖尿病综合症
李某,女,73岁。曾得糖尿病近20年,中西药遍用一直未愈。今年有加重的趋势。两月前,因浮肿尿频、纳少、疲乏等证在某医院就诊。开始疗效不错,最近特别不适。遂来请我诊治。看其先前所服方中多巴戟天、肉桂及附子理中丸、济生肾气丸等温阳补肾之品。初服阴消阳长、气煦水行,所以病情有减,久用则因年高体弱,反而化燥伤阴,变证蜂起。现口苦口干、大便不爽、心烦胸热、睡眠不安、食少饮多、恶心欲呕、舌红苔燥、脉弦细数。辨其方证,当用黄连阿胶汤无疑。
黄连15克、 黄芩15克、 白芍30克、 阿胶10克、 芦根30克、 鸡蛋黄2个、 竹茹15克、 麦冬30克
 

结果:上方只服两剂,就烦减眠安。后来又加丹参、陈皮、茯苓调养月余,诸证告愈。
体会:糖尿病临床分型很多,一般常用滋阴清热、活血化淤等方法。当然,如果有阳虚症状,也可以用附子、肉桂这些温热的药物,但应中病即止。笔者认为,尤其一些年龄较高或久病体弱的患者,运用这些大辛大热以及大苦大寒的药品时更要慎重。本例病人就是使用温热剂过当造成的化燥伤阴证,所以用黄连阿胶汤滋阴清热、润燥除烦,收到了满意的效果。并加芦根、竹茹、麦冬等,增强了清心止呕、生津除烦的作用。
三、皮肤病
宫某,女,43岁。去年曾得湿疹。半年前,全身又发牛皮癣。经中西治疗未愈。现在只能靠氟轻松等激素软膏来止痒。然而病变却越来越重。患处红赤,突出于皮肤,有脱屑,没有渗出,面色微红。尤以夜间瘙痒为重,怕热喜冷,遇热更觉瘙痒。以致睡眠也受其烦扰,现已三日没有好好的睡眠,白日则心悸。口干苔黄,脉弦细。我根据病人表现,认为是血燥生风,热扰心包,与桂枝茯苓丸合《千金》三黄汤加减治之。
黄芩15克、 生地30克、 苦参10克、 桂枝5克、 茯苓20克、 桃仁10克、 丹皮12克、 白芍20克、 连翘15克、 僵蚕10克、 赤小豆30克
可是上方加减服用近一个月。也没见明显疗效。患者及家属对我的治疗都很灰心。后来电话求教先生。先生认为看到心中烦悸,睡眠不安和口苦咽干等证就该用黄连阿胶汤试一试,先不要只盯着“牛皮癣”,因为中医最讲究辨证。所以我改用了黄连阿胶汤加连翘、栀子。
结果:三剂后睡眠转安,因仍有些心烦,继与黄连阿胶汤原方七剂。事出意料,四日后患者又来找我。开始以为病情又加重了,心中不禁一颤。后来患者说,这药不但使心烦失眠改善,而且癣处的瘙痒也大大减轻。有一次查看资料得知,日本矢数道明先生也曾有这方面的经验。看来临床还要多读书,以增广见识呀!
体会:临床运用黄连阿胶汤,不要拘其病名、病种。只要表现为邪火伤阴,津枯燥热,心胸烦悸,夜睡不宁,身痒面赤,舌红苔净,脉浮细数等证者即可用之。总结例二的经验,我常于阳虚病人在使用一段时间附子等温阳剂之后,待其要出现面热肢烦、渴喜冷饮、肤燥津亏等化火伤阴的“副作用”时,再予黄连阿胶汤育阴制阳,以收阴平阳密之功。最终疗效优于单纯补阳。这里提出,以供识者共鉴
 


胡希恕(1899—1984),沈阳市人。1958 年受聘于北京中医学院任教,教授《伤寒论》、《金匮要略》。临床擅用

经方, 尤其对桂枝汤、小柴胡汤学苑出版社《胡希恕金匮要略讲座》等的临床应用更有独到之处,除用于伤寒温病以外,尚有内外妇儿各科杂病,每用必效,是当时人所公认的经方家。 刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。 ”(《经方传真.刘序》)胡氏著有《伤寒论解说》、《金匮要略解说》、《经方理论与实践》、《经方实践录》等,惜不易见。胡氏尚谓:“方证是辨证的尖端”、“中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证辨得是否准确”,强调了方证的重要性。


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