保健科工作质量考核标准
考核内容应得分评分标准实得分
一、行政工作20分
认真执行医院各项规章制度，积极参加
医院各种会议和活动，服从院科两级领
导，政令畅通，各种文件资料保存完整，及时传达院级各种会议精神。3
查活动记录
查文件数量
查会议记录、少参加一次扣1分
少一份文件扣1分
未传达会议精神不得分
月计划、周安排；工作落实情况登记。
3 查资料、无周安排不得分无落实登记不得分
不迟到、早退、串岗、脱岗、合理安排
周休，不在工作时间内进餐、闲聊、干私活。3
工作巡查，发现一次扣1分
科内团结、工作协调、无争吵。
2
工作巡查，争吵一次不得分
科容科貌整洁、主动服务、文明接诊、
耐心解释、接听电话文明用语。 2
科内不整洁，解答不耐心不得分
服务零投诉，做到告知服务。
3 查医务科投诉登记本，发生一次不得分
有科室业务计划，总结
2
无计划，总结不得分
有科室工作人员工作质量考核标准，每月进行考核。2
无标准不得分、无记录不得分儿保科绩效考核
考核内容应得分
（80）分
考核标准实得分
页脚内容
妇保科考核标准
考核内容应得分
（80）分
考核标准实得分
督促妇保医生及时发现和登记
早孕妇女，同时进行建卡，建卡
率不低于20%
5 查孕妇档案，低5%扣1分
保证每乡每月至少有一名孕产
妇到妇幼院分娩
10 少一例扣一分
负责接产单位以及卫生院妇产
科门诊：做好孕妇建卡、产检登
记，使用全市统一的表、卡、册，
宣传定期产检、住院分娩保健知识。门诊有高危孕妇筛查、登记、处置、转诊记录。产房有规范接生记录及高危孕产妇管理登记。向产妇讲明产后42天体检意义15
查看妇产门诊开展工作，查资料，入户
调查缺一项扣5分
孕产妇系统管理率：20%；产前筛查50%
10 入户调查，查看资料，每项3分，每下降1%扣0.2分
孕产妇建卡率：98%，高危检出率大于8%
住院分娩率：100%，高危管理率100%
产后访视率80%，产后42天母子体检率：70%
收集、核对、汇总、上报妇幼卫生统计信息资料工作，做好孕产5 缺一项扣1分
新生儿两病筛查率95%，新生儿听力筛查70% 10 看报表低10%扣3分
负责托幼园所卫生保健管理，每季度下园1次，每季度召开例会1次。5
工作日志、查记录、工作巡查，未落实不
得分，集体儿童体检≥2000人/年，每下
降5%扣1分
负责完善托幼机构督导检查资料，有针对性开
展儿童常见病、多发病、季节性传染病的群防
群治、紧急预防，制定工作方案和措施。
10 少一例扣一分负责落实乡镇卫生院相关的表、卡、册的填写
情况，宣传儿童保健知识。做好高危儿筛查、登记、处置、转诊记录。15
查看乡镇卫生院开展工作，查母子保健系
统，缺一项扣5分
儿童系统管理率：80%
10 查看母子保健系统，随机电话抽查查、看资料，每项3分，每下降1%扣0.2分
新生儿建册率：85%
按照2011年规范管理频次85%
新生儿访视率80%，满月检查率：90%
收集、核对、汇总、上报妇幼卫生统计信息资
料工作，做好五岁以下死亡调查工作
5 缺一项扣1分
掌握县围产儿死亡及5岁以下儿童死亡率，登
记上报并认真填写儿童死亡报告卡及时并组
织评审，做好本县围产儿死亡讨论的组织工作
10 查看资料及报表，缺一项扣一分与儿童保健、三基培训有关的培训资料；10 缺一项扣3分
配合临时工作 5 不配合扣五分
页脚内容
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
急诊科考核标准（100分） 项目质量标准方法要点评分标准分值 科室管理40 分1.各项规章制度健 全并落实到位，特别 是首诊负责制；各项 技术操作规程完善 并能够认真执行 查各项制度及操作规程落 实情况，特别是十五项核 心制度，常见危急症抢救 操作流程执行情况。询问 工作人员相关制度及操作 流程要点，现场看操作 各项规章制度操作规程缺一 项扣1分，违反一次扣0.5分， 人员掌握不熟练一人次扣0.5 分（当场至少考核2人）；危 重病人床旁交接，漏交一次扣 0.5分 6 2.有科内医疗质量 与安全组织、方案、 培训计划、质量与安 全指标及相关制度， 并定期活动，提出整 改措施，整改有成 效，有记录，及时排 查安全隐患，及时上 报医疗不良事件，. 查科内质控与安全小组活 动记录及效果评价，安全 排查记录，整改措施，体 现持续改进。 无方案、组织等不得分，缺一 项扣1分；有隐患或医疗不良 事件无报告扣2分；质控或整 改效果不明显一项扣1分，医 疗质量出现严重缺陷，无补救 措施一次扣2分 10 3.各种文书记录完 整、及时、书写规范 查运行中病历、交接班记 录、各种讨论记录（疑难 讨论、死亡讨论、出院病 例讨论等） 记录不完整，有缺项，不规范 一处扣0.1分，未记录一次扣 1分 5 4.各种统计，登记， 完整及时 查病人登记本，危重病人 抢救登记、技术项目登记、 双向转诊病人登记，麻醉 药品使用登记本等 按时上报各种统计资料缺一 项记录扣0.5分 3 5.保证急救设备、药 品完好齐备，人员熟 练掌握仪器、设备操 作。麻醉用品管理使 用符合规定 实地查看，人员当场操作， 并查设备、药品情况 一人次不规范，操作不熟练， 或一项设备、药品不齐备扣1 分，麻醉药品使用、管理一项 不符合规定扣1分 6 6.加强急诊检诊、分 诊，实施分区治疗 查看病情评估记录，现场 查看执行情况 一次达不到扣0.5分 3 7.严格执行“危急 值”管理制度，做好 登记、处置工作， 查看登记及病历中处置记 录 一次做不到扣0.5分 3 8.文明行医，挂牌上 岗，衣帽整洁， 实地查看不合格一项扣0.5分 2 9.100%完成各项指 令性任务 查院内记录未完成一次扣1分 2
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药剂科质量与安全管理制度 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组（简称质控小组）：药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长：文海菠 成员：张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责： （1）每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （3）每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 （4）每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 4、发票管理：严格执行财务相关管理制度，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度，如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施（质控措施） 1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度，了解质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能事前避免。 4、事中处理控制：根据相应制度及流程，处理好质量与安全事件，减少事件发展。 5、抓好事后控制：质控小组每月检查各室组质量和安全考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 6、各组室质量与安全管理考核结果，按药剂科绩效考核管理制度进行奖惩兑现。 2014年3月19日制
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分 人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。
急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：急诊科设置 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法及改进措施： （1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。 （2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。 （3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。 检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须 掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3） （2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）； （3）熟练使用抢救设备。 考核方法及改进措施： （1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）； （2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。 （3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。 （4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。 检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率 考核方法： （1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；
正宁县人民医院药剂科质量考核评分标准 考核项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 科室制度有健全的规章制度、岗位职责、药房工作 制度、药品验收出库与养护制度、药品效期管理制 度、差错事故管理制度、药品检测检查制度、药品 信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度等 无组织扣3分，未开展工作扣3分，规章 制度、岗位职责不完善酌情扣分，核心制 度每少一条扣1分。 药事管理10 药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、 会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、 监测用药及药物不良反应。 检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐 全扣1分/项。 医疗规章制度 核对制度 5 严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓 名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率 <1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。 现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1 分/张处方，1项未交待扣1分，发错药 未造成后果一次扣5分，造成后果按有关 规定处罚，超标1次扣1分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录和交接班记录本。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行 职责一人一次扣2分，无记录扣3分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及 时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一 起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不 得分,工作不到位扣1分/次。 处方管理 5 处方有登记、保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1 分，处方丢失每份扣1分。 取药等候时间 5 西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。现场查看，排队超过1分钟扣1分。 特殊药品管理 5 麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理， 无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实 行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管 管理不规范扣2分，帐物不符扣10分， 并追究原因。无发药签字扣1分/张处方， 处方不合格扣1分/张。
急诊科医疗质量考核分标准 急诊科医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质 织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4 题有改进措施和意见。分;无记录扣3分。 交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进 患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去 有事外出要告知值班人员去向。向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分 10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医 急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊 负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣 疗救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。的患者，首诊医师未
按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。交接病人无记录每例扣1分 制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分. 死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例， 讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1 及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。 论意见。 病历书写13 按照病历书写规范对每一位患者书写门诊病历或急随机访视急诊病人，一例未书写病历扣2分，病历 规范诊留观病历。应有急诊抢救记录和留观病历书写规书写不规范一例扣分;抢救记录，不符合规范要求 范，留观观察病程记录24小时不得少于2次，急危扣2分;无24小时上级医师查房记录扣1分。 重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意 见 医疗坚持“查对制度”发现差错及时登记，小差错报告一起医疗缺陷扣1分;投诉扣1分，影响到医院秩 安全 12 ，发生医疗纠纷苗序纠纷扣5分，一起法院诉讼扣5分，不配合医务科主任;大差错及时上报医务部
药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
药剂科西药房绩效考核方案为搞好药房窗口建设，有效实现分工合作，打破分配上的平均主义，调动工作积极性，保证调剂质量，完成好各项调剂工作，使药房管理逐步走向规范化、标准化，对西药房实施量化考核管理方法实行奖金分配。 在药剂科上班的根据工作量，职称，职位，上班时间等，采用积分制考核方法。具体如下：职务积分：主任：40 分，组长30 分。 职称积分：副主任药师：100 分，主管药师：50 分，药剂师：30 分，药剂士： 20 分，未取得职称的专业技术人员：10 分。 学历积分：研究生：50，本科：30 ，大专：20，中专：10 分。 上班积分：白天班：3 分，夜班：5 分。 工作积分：每张处方2分，当天个人的处方数=总处方数+上班人数（包括夜班） 以下内容是扣分及加分要求： 1、要求按时上下班、坚守岗位、服从安排。有迟到、早退、串岗等脱岗行为者每次扣 2 分。 2、着装上岗不符合要求（衣着整洁、挂工牌）未带胸卡牌每次扣 2 分。 3、上班时要注重礼仪，不准在调剂台窗口前吃东西、接无关打电话等，违反者每次扣 2 分。 4、上主班的人要做好通风排气，做好干湿温度记录，未做记录的扣 1 分。 5、每天的交接班：必须有夜班及主班人的签名，纪录缺少的药物，夜班病人量，是否领药，
6、班次排定后若有特殊情况需调班者，由当事人找人顶班，并应提前－天报告药房负责人。当事人按休息、顶班者出勤排班。因无人顶班（空岗），所扣分均分给当天上班人员。违反者扣10 分。 7、对病人热情耐心做好发药解说工作，不得与病人争吵；上班不得有高声谈笑、唱歌等行为，违反者每次扣 2 分。 8、被病人投诉到科室查实扣 5 分，被病人投诉到医院查实扣10 分，并按医院的规定处理当事人。 9.应保持工作环境整洁，包括清理调剂台、清洗药勺、研钵等，发现调剂台脏乱者扣 2 分。 10.发药时发现处方错误应及时向医生发馈更正，并在不合格处方本子上登记,登记一次加2 分。 11.每个月的业务学习，讲课者并在业务本记录加 5 分，听课者加 2 分。 12 、有病人口头表扬一次有记录者加 3 分，有病人感谢信、锦旗、牌匾等加 10 分，并上报医院嘉奖。 13.提出合理化建议，经采纳实施确能提高工作效率，方便患者等奖 2 分。 （四）、记分法 记分由药房负责人每日按工作项目分类填报到个人名下，季末汇总出各人当 月工作成绩总分。 （4）药房组长负责统分和药房管理、质控督查。 （五）、奖金计算 1.分配系数（没人的单位系数 1 ）
急诊科医疗质量控制方案 为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。 一、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的 基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、 管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量 管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常 工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救 中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为 标准）。 二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、 科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、 医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：
1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质 控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各 项工作的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽 查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合 理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长 汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织 科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促 落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对 在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、急诊科质量控制工作计划 1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上 各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条
三级医院急诊质控评价标准 一,急诊科设置基本要求 :（25 分） 1, 急诊科布局,流程合理（应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅）.（6 分） 2, 急诊科识别标志醒目 ,夜间有灯光 .内设科室（窗口）标志醒目 .（5 分） 3, 急诊科内设有诊室 ,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室 .三级医院还需设置急诊挂号收费室 ,急诊药房 ,急诊化验室 ,预检室 .（5 分） 4, 观察床设置不少于核定床位数的 2%.（3 分） 5, 抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.（3 分）6, 急诊分科 :按一级科目分科 ,必备内,外,儿科（2 个以上要求单独设科室）;三级医院要求设置不少于 1 个二级科目急诊 .（3 分） 1, 不是独立医疗区域扣 2 分;无专门出入门扣 2 分;回车道不通畅扣 2 分. 2, 急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2 分;内设科室标志不醒目,每个扣 0.2 分. 3, 科室设置不全 ,缺 1 室扣 2 分 4, 观察床设置少于核定床位数 ,不足 2%扣 0.5 分,不足 1%扣 1 分 . 5, 抢救,监护室床位少于核定床位数 ,不足 1%扣0.5分,不足 0.5%扣 1分. 6,急诊不分科按缺科扣分 , 每缺一科扣 1 分 . 二,室间质控:（40 分） 1, 急诊管理制度健全 : 1.1, 建立首诊负责制度 ,值班制度 ,交接班制度 ,病例讨论制度 ,会诊制度 ,留观病历书写制度,病人入院护送制度 .（6 分） 1.2, 固定医师（在急诊一年以上）按床位核定的 1%设置 ,其中中级以上人员不少于1/3,高级1人.（3分） 1.3, 非固定医师轮转时间不少于半年 .（3分）
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院 工作质量管理考核》等、有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1、调剂工作：各项工作均符合要求 ( 1)门诊处方总数复核率100%. (2)门诊处方合格率＞9% (抽查100张处方)。 ( 3)住院处方复核率90%，处方双签字率90%。 (4)药房划价准确率〉98%，误差处方平均金额V 0.10。 (5)发药出门差错率V 1/10000。 ( 6)中药饮品误差±5%。 ( 7)麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 ( 8)无伪劣药品和”四无”药品(厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期) 。 ( 9)建立各种管理制度。 ( 10)药品质量严格把关，标签、标识清晰。 ( 11)抗菌药的金额占总药品金额的20%以下。抗菌药使用率：住院＜60%门急诊W40%普通门诊＜20%每月通报促使临床持续性改进。 (12)药品收入占总收入比例＜45%
2、药库管理指标 (1)主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。 (2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。 (3)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。 (4)药品供应满足率〉96%，中药院内配合率〉90%。 ( 5)每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格 ( 6)药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95% ( 7)月报有效期药品预警。 3．临床药学室 ( 1)协助处理科务工作并做好记录。 ( 2)做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。 ( 3)每月编辑一份药讯，季度编辑药学学报。 ( 4)做好药品知识的宣传工作。 ( 5)收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年
附件： 江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版） 江苏省卫生厅 二〇一〇年六月
评价标准说明 一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。专科医院参照执行。 二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。 三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。 四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。 五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。 六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
一、组织建制（50分） 标准 基本要求 标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院 1. 领导体制健全（20分）1-1 有分管副院长、落实科室任期目 标责任制，有检查措施。 1-1有专职科主任，科主任具 备高年主治医师及以上职称。 10 听汇报、查文件缺一项扣5分，扣完为止 1-2 有专职科主任，科主任具备副主 任医师及以上职称。 10 查证书1项做不到扣5分 2. 组织建制（30分）2-1 接诊主诊医生为注册执业医师， 相对稳定，每半年轮转一次（急诊 专科医师要求占在急诊工作医师总 数的80%以上）。 2-1 接诊主诊医生为注册执业 医师，相对稳定，每年轮转一 次（急诊专科医师要求占在急 诊工作医师总数的60%以上）。 5 查证书，排班表做不到扣5分 2-2 接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。20 查证书 抽查5人，一人不符合要求扣5 分 2-3 危重病人抢救主持人资质为高 年资主治医师或以上。 2-3 危重病人抢救主持人资质 为主治医师。 5 查抢救记录做不到扣5分
药剂科医疗质量管理考核标准（100分） 日期：得分： 考核项目考核内容及要求分值 100 考核方法扣分扣分原因 规章制度 20 规章制度、劳动纪律的执 行情况、卫生状况等 5 有无上班迟到、早退、脱岗、吃早餐现象，卫生是否符合要求，药品摆放是 否整齐。发现一项不符合要求扣1分。 药品管理 5 毒麻、精神药品严格实行“五专”管理制度，每一项不符合扣2分。 15 1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣5分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种。 3、各种中药饮片独立盛装，无串味，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 质量控制 50 处方、医嘱审查的合格率10 每月抽查已调配处方100张，合格标准为＞95%，每下降1%扣1分。 处方、医嘱药品调配质量 5 调配差错指调配时药品品种、数量、剂型、用法、用量发生差错等且患者已 经使用。每出现一例扣1分。 投药出门差错率 5 出门差错率=差错处方数/处方总数×1000‰。合格标准≤0.1‰,每增加0.1‰ 扣1分。（当事人）造成后果的一次扣5-10分。 发出药品质量10 发出的药品包装是否完好无损，有无假药、劣药、有无变质药品、是否过期 失效等。发现某一药品有变质、过期失效等原因，发现一项扣1分。 药品有效期管理10 保管员应每月检查药品有效期一次，对有效期≤6个月的药品以及3个月以 上不使用药品进行登记。检查登记本，如发现漏记、错记、少记，一个品种 扣0.5分。 库存药品的完好率 5 每月随机抽查库存药品50个，完好率合格标准为100%，每下降1%，扣1分。药品损耗率 5 即本月药品损耗金额与本月药品销售金额之比。西药、中成药应≤0.5%,中药
药剂科医疗质量评价体系与考核标准 一、质量管理相关目标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 . .资料. ..
3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 . .资料. ..
精心整理 根据医院质量工作部署，结合本科室实际情况，制定药剂科质量管理方案，通过这次“质量年”活动，使职工强化质量意识，提高业务素质，更好地为患者服务。 一、 建立以主要负责人为首的质量领导小组 1、 认真贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和行政规章。 2、 实行责任分工，责任到人。 3、 研究和确定质量管理工作的重大问题。 4、 实行质量奖惩制度。 二、 保证药品质量的条件设备及设施完整 1、 办公场所保持宽敞、整洁、营业用货架、柜台齐备。 2、3、4、5、1、2、1、2、3、4、5、 6、7、8、1、2、3、4、5、 拆零药品应在药袋上写明药品名称、规格、用法用量等。 6、 对毒麻药品及精神药品， 7、 设置意见薄和监督电话，对顾客的批评或投诉要及时解决。 8、 建立药品不良反应报告制度，及时收集药品疗效的有关反馈信息，发现不良反应应按规定及时上报有关部门。 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品存储等工作的全过程进行质量管理(微观上的管理)和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理(宏观上的管理)。药剂科全面质量管理方案如下： (一)药剂科全面质量管理组织及任务 1全面质量管理小组的组成：在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。组长由部（科）
主任担任，副主任担任副组长。各室组质量管理员任组员。 2质管小组的主要任务是：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期(每月一次)下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。 药品质检小组的主要任务是：定期(每月一次)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期(每月一次)检查药品质量和特殊药品管理情况(主要由门诊药房执行)。 (二)全面质量管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标： 1 1．1 1．2 策。 1．3 2 2．1 2．2 2 2．4 2．5 (三) 1 2 的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。 4抓好事后控制：科质管小组和质检小组定期(每月)检查全科各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 5质量管理与经济挂钩，按《药剂科奖惩条例》奖惩兑现。 第二类精神药品质量管理制度 一、目的 确保第二类精神药品的经营安全，加强经营过程中的监控管理措施，达到安全、合法经营的管理目标。
医疗质量与安全评价标 质量考核内容及标准 1. 急诊科是否独立设置。 2. 人员是否相对固定 3. 布局是否合理。 4. 设备是否完备。 5. 急诊医务人员是否均经过专业培训。 6. 急诊抢救工作是否山主治医师以上（含主治医师）主持或指导。 7. 抢救成功率不低于80%。 8. 急救设备是否完好。 9. 急救药品是否齐全。 10. 是否正确使用抢救设备。 11. 能否熟练掌握心肺复苏技术。 12?是否制定急诊质量全程监控与管理制度。 13.是否建立急诊“绿色通道”。 14?是否建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑 卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。 15. 建立急诊留观患者管理制度。 16. 急诊留观时间平均是否超过72小时。 17?急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 18医患沟通充分。 1. 每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 2. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 3. 认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 1. 是否组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、 检查等与质量管理有关的规章制度执行悄况，发现问题，及时纠正。 2. 是否收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向相关职能 科室汇报质量管理工作。 1. 是否落实有关预防和控制医院感染管理规章制度。 2. 是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制陪施7 3. 是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向相关职能部门报告。 4. 是 否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。 — 5. 是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。 6. 是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行 处理。 7. 是否对医务人员进行预防和控制医院感染的培训。 8. 是否加强抗菌药物临床应用的管理 9. 是否加强消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理 1. 急危重症抢救成功率M80%。 项目 相关评 医疗服务 安全和指 令性任务 科室医院 感染管理 科室质量 管理小组 管理 质量考 核标准