宜昌市2016-2017年医用耗材及检验试剂备案采购申请表
医疗机构名称（盖章）： 枝江市百里洲镇中心卫生院 申请日期：2016 年 5 月 8 日
供应商名称： 供应商联系人： 联系电话： 医院联系人： 医院联系电话：
填表说明：1、此申请表由医疗机构填写，并加盖医疗机构单位公章。
3、“生产企业”必须填写单位全称。
4、“协商价格”为医疗机构与供应商协商后的价格。
5、备案采购医用耗材及检验试剂必须同时提供医疗器械生产企业及供应商下列资料：A、营业执照（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；B、医 疗器械生产（经营）企业许可证或进口一级代理商的医疗器械经营企业许可证（正本和副本，加盖单位红章 的复印件）；C、医疗器械注册证或 进口产品注册证或医疗器械备案凭证（加盖单位红章 的复印件）；D、企业法人授权书（格式参照招标文件附件5）；E、生产企业对供应商的授 权书（格式参照招标文件附件10）
日
、医或授