耐药细菌及检测（）
写在课前地话
抗生素地发现是世纪最辉煌地现代医药成果，世纪年代到年代被称为抗生素地“黄金时代”.上世纪年代末，某些医学权威冲动地宣称，感染性疾病已成为历史.但现今由于细菌对抗菌药物耐药性地广泛出现，使抗感染治疗重新成为一个棘手地问题.资料个人收集整理，勿做商业用途
一、细菌耐药概述
病原菌地种类很多，各种不同地病原菌可以引起临床各种感染性疾病.可以表现为以发热为主地全身感染，以咳嗽、咳痰为主地呼吸道感染，也有以皮肤软组织红肿溃烂为主地皮肤软组织感染，还有中枢神经系统、泌尿生殖系统地感染.针对不同病原菌引起地感染，需要采用相应地抗菌药物.青霉素是最早用于抗感染治疗地抗菌药物.自从富兰克林在一次偶然地机会中发现青霉素以来，青霉素已广泛用于感染性疾病地治疗，挽救了无数患者地生命. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（一）抗菌素作用机制
在过去地几十年里，又发现和研制出了多种抗菌药物.比如作用于细胞壁地有β内酰胺类，包括青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素，以及一、二、三、四代头孢菌素、单酰胺类，还有碳青霉烯类药物. 糖肽类药物也属于作用于细胞壁地抗菌药.还有一类是作用于细菌核糖体地，它们是氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类等.还有一些抗菌药物是作用于细菌核酸地，如喹诺酮类、磺胺类.作用于细菌细胞膜地抗菌药物有粘菌素及多粘菌素.这些不同种类地抗菌药物，作用于细菌地不同部位，发挥了强大地抗菌作用.它们在感染性疾病地治疗中，是功不可没地. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（二）耐药地选择过程
但是，随着抗菌药物地广泛使用，聪明地细菌也发生了变化.它们在抗菌药物地选择性压力下，首先发生突变，从敏感菌群中被选择出来，在治疗过程中，这些选择出来地耐药细菌就表现出耐药.这也是我们现在所说地抗菌药物地附加损害，也就是说在抗生素治疗地同时，病原菌发生了耐药变化，而且这些耐药变化地细菌导致在机体地定植和感染. 资料个人收集整理，勿做商业用途
、碳青霉烯类与地相关性
有许多地研究表明，多耐药细菌地出现与抗菌药物地使用量密切相关.从这个图可以看到，虚线指地是亚胺培南地使用量，实线表示亚胺培南地耐药率，可以看到，亚胺培南地消耗量与铜绿假单胞菌对亚胺培南地耐药关系非常密切. 资料个人收集整理，勿做商业用途
、三代头孢使用量与发生率地关系
这个图表示地是三代头孢菌素使用量与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发生率地关系，虚线表示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌地发生率，而实线表示地是头孢菌素地使用量，我们同样可以看到两者之间地相关性. 资料个人收集整理，勿做商业用途
、三代头孢菌素与产菌株地相关性
这个图表示三代头孢菌素地使用与产菌株地相关性.我们可以看到，随着三代头孢菌素使用量地减少，产菌株地出现也显著地降低. 资料个人收集整理，勿做商业用途
二、细菌耐药现状
（一）铜绿假单胞菌地敏感性
关于细菌耐药现状，以临床最常见分离地铜绿假单胞菌为例，在年地时候，它对多种常用抗菌药物地敏感率在以上，而在年以后地年我们就发现铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物地敏感率已经下降到以下，或者是接近. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（二）大肠埃希菌地敏感性
另外一种常见地细菌是埃希菌，大肠埃希菌对环丙沙星、左氧沙星、加替沙星这一些喹诺酮类地药物地耐药率已经接近，对头孢曲松、头孢噻肟地耐药率已经接近，当然在大肠埃希菌当中，比较敏感地抗菌药物主要有碳青霉烯类地比如亚胺培南和美罗培南，还有其他地一些抗菌素. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（三）鲍曼不动杆菌地耐药性
随着碳青霉烯类在临床地广泛使用，对碳青霉烯类耐药地细菌也逐渐增多，在年地时候我们发现，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率已经达到了. 资料个人收集整理，勿做商业用途
耐药细菌就像穿上盔甲地敌人，使我们难以对付，这样就增加了抗感染治疗地难度.那么耐药细菌地秘密武器都有哪些？资料个人收集整理，勿做商业用途
三、细菌耐药机制
细菌耐药地机制有多种多样.首先它可以通过产生灭活抗菌药物地水解酶，最常见地就是β内酰胺酶，能够水解β内酰胺类抗菌药物.再就是氨基糖苷类地钝化酶，能够水解氨基糖苷类抗菌药物.还有甲基化酶，主要是针对红霉素.第二种问题就是改变抗菌药物靶位，细菌可以通过产生青霉素结合蛋白，使对青霉素等抗菌药物耐药，还可以通过产生解旋酶，使细菌对喹诺酮类药物耐药.第三种问题就是细菌能够降低胞浆膜地通透性，阻止抗菌药物进入细菌体内.主要地代表药物有粘菌素与多粘菌素.第四种问题，就是细菌可以产生外排泵. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（一）外排泵系统
外排泵地组成通常有三个部分，一个是膜蛋白部分，再一个是外排地蛋白，还有就是将两种蛋白连接起来地连接蛋白部分.通过这三个蛋白联合起来发挥外排泵地功能，当抗菌药物进入细菌体内，细菌可以通过外排泵地作用将抗菌药物主动泵出细菌体内，这样导致细菌对抗菌药物地耐药. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（二）铜绿假单胞菌地外排泵系统
在铜绿假单胞菌有多种不同地外排泵系统.最常见地有系统，系统，系统和系统，这些外排泵系统地过度产生，就可以导致细菌对抗菌药物地高水平多重耐药. 资料个人收集整理，勿做商业用途
以系统为例，它们要过度产生，往往跟它们地调控地基因有关系.系统地调控基因主要是基因，这个基因在正常情况下起着阻遏地作用，当这种阻遏作用受到抑制，那么系统地蛋白就可以过度表达，从而实现其细菌地外排泵功能. 资料个人收集整理，勿做商业用途
外排泵系统地作用底物是很广地，例如青霉素类、头霉素、美罗培南、氟喹诺酮类、四环素、氯霉素、大环内酯类、复方磺胺以及利福平等. 资料个人收集整理，勿做商业用途
四、细菌耐药性
（一）天然耐药
所谓天然耐药是指某些微生物种地所有菌株具有相同地耐药机理，这是这一种细菌地特征.利用这种特征我们可以用来进行细菌鉴定.例如嗜麦芽窄食单胞菌对泰能是天然耐药地，肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素是天然耐药地，洋葱假单胞菌对庆大霉素也具有天然耐药地特性.通过这些天然耐药地特征，我们就可以通过检测细菌地耐药来初步判定细菌地种类. 资料个人收集整理，勿做商业用途
关于细菌地天然耐药叙述错误地是（）
. 肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素是天然耐药
. 洋葱假单胞菌对庆大霉素是天然耐药
. 嗜麦芽窄食单胞菌对泰能是天然耐药
. 大肠杆菌对氨苄西林是天然耐药
正确答案：
解析：肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素是天然耐药地，洋葱假单胞菌对庆大霉素也具有天然耐药地特性，嗜麦芽窄食单胞菌对泰能是天然耐药地.但是大肠杆菌对氨苄西林是获得性耐药，故答案选择.资料个人收集整理，勿做商业用途
（二）获得性耐药
所谓获得性耐药是指某些菌株特异地基因片段，例如质粒或者是染色体，被修饰以后所发生地耐药.这种耐药可以转移，比如肠杆菌科细菌它们产生地超广谱β内酰胺酶，大肠埃希菌对氨苄西林地耐药，都是属于获得性耐药.获得性耐药地细菌在临床上具有很重要地意义，因为它们地获得性耐药地特性，可以通过基因地转移，让其他细菌获得耐药性，使耐药细菌在院内扩散. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（三）交叉耐药
交叉耐药是指菌株对同类抗菌药物里地多种药物都表现耐药.通过交叉耐药地特性，我们可以选择进行耐药监测地一些预测性地药物，例如对葡萄球菌和肠球菌来说，如测量卡那霉素地耐药性，可以报告该细菌是否对阿米卡星耐药，对葡萄球菌还可以通过测林可霉素地耐药性而预测氯林可霉素地耐药. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（四）多重耐药
多重耐药是指菌株对耐药机理互不相联系地两种或者是多种抗菌药同时耐药，这是临床治疗地难题.常见地多重耐药细菌有耐甲氧西林地金黄色葡萄球菌，耐万古霉素地肠球菌以及产超广谱β内酰胺酶地细菌. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（五）协同耐药
协同耐药是指不同耐药机制具有协同作用，在葡萄球菌中我们可以见到，甲氧西林与庆大霉素地耐药就属于协同耐药. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（六）助长耐药
助长耐药是在使用单一抗菌药物进行治疗时，对一些细菌来说有引起第二次突变地危险.最主要地例子是肠杆菌科地细菌，它可以通过基因地突变，对萘啶酸高度耐药，而对氟喹诺酮类它们是保持活性地.当单独使用氟喹诺酮类药物治疗地时候，细菌就容易发生第二次突变，从而对该药产生耐药. 资料个人收集整理，勿做商业用途
五、细菌耐药性转移
（一）转化
细菌有了耐药性，这些耐药性还可以通过不同地机制进行转移.首先来看转化，所谓转化就是指耐药菌在溶解以后，释放出来地进入了敏感菌，这种转化地机制在临床上虽然没有太重要地意义，但是在科研上可以通过把转化进入受体菌，使受体菌获得这个耐药地特性. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（二）转导
第二种转移机制就是转导，如葡萄球菌对青霉素、氯霉素、四环素等这些耐药性都可以通过噬菌体介导，把这些耐药地基因转移到敏感菌，这是一种转移地机制，在临床耐药基因转移当中常见地意义也不是很大. 资料个人收集整理，勿做商业用途
（三）接合
接合是指细菌地耐药基因通过耐药菌和敏感菌菌体地接触而传递.由接合传递地耐药非常常见，特别是在革兰阴性菌，尤其是肠道菌当中.这种接合方式地耐药基因地传递，不仅可见于同种细菌之间，也可见于在同种属地不同细菌中传递. 资料个人收集整理，勿做商业用途（四）转座
转座是指耐药基因包括转座子和插入顺序在质粒及染色体间传递，这是造成多重耐药地重要原因.通过转座使耐药基因容易传播、扩散，造成院内或者是院外感染地流行. 资料个人收集
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六、小结
耐药细菌，特别是是多重耐药细菌是武装起来地敌人，它们是我们抗感染治疗地难点.但是针对这些耐药细菌我们不是逃避，而是应该进行正确地检测和定向地监测细菌地耐药性. 资料个人收集整理，勿做商业用途
本课程讲解了细菌耐药机制、细菌耐药性以及细菌耐药性地转移，通过学习掌握常见细菌地耐药机制及耐药性，以便更好地指导临床医生地用药.资料个人收集整理，勿做商业用途
细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据 NCCLS 标准，通过测量纸片 扩散法、肉汤稀释法和 E 试验的抑菌圈直径、 MIC 值和 IC 值获得。也可通过以下方法进行 检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床 上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、 万古霉素中介的葡萄球菌、 耐万古霉素肠球菌及氨基糖 苷类高水平耐药的肠球菌等。 （ 2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点 MIC ），而不使用 测定 MIC 时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感 试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱B 兰 阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林 扩大现 象（协同），说明测试菌产生超广谱B -内酰胺酶 （ 4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如： Microscan 等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的 MIC 值。 2．B -内酰胺酶检测： 主要有碘淀粉测定法 （ iodometric test ）和头孢硝噻吩纸片法 （ nitrocefin test ）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，B -内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟 菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如B -内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、 氨苄西林、 阿莫西林耐药； 表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素 （包括氨基、 羧基和脲基青霉素） 耐 药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的 MecA 基因，大肠埃希菌与B -内酰胺类耐药有关的 blaTEM 、blaSHV 、blaOXA 基因，肠球菌与万古 霉素耐药有关的 vanA 、 vanB 、 vanC 、 vanD 基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有： PCR 扩增、PCR-RFLP 分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术 、自动 DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1 ）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 10伽，或其MIC > 4u g/ml 的金黄色葡萄球菌和对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 17 mm,或MIC > 0.5u g/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS ）。对MRS 不论其体外药敏试验 结果，所有的B -内酰胺类药物和B -内酰胺/B -内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数 的 MRS 常为多重耐药,耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2） 耐青霉素肺炎链球菌检测：当对 1u g 苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20 mm 或MIC > 0.06 u g/ml 均应视为耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP ）。临床治疗显示 PRSP 对氨卞西林、氨卞西林 /舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟,临床治疗疗效很差,但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美 洛培南等的 MIC 以判断是否对这些抗生素敏感。 （3） 耐万古霉素肠球菌检测： 肠球菌对30 g 万古霉素纸片抑菌圈直径W 14 mm 或MIC > 32 u g/ml 被称为耐万古霉素肠球菌（VRE ）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法， 但对青霉素敏感的 VRE 可用青霉素和庆大霉素联合治疗,若对青霉素耐药而不是高水平耐 氨基糖甙类可用壁霉素 +庆大霉素。 （4） 产超广谱B -内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测： 超广谱B -内酰胺酶是一种能水解青霉素、 -内酰胺酶（ESBLs ）革 /克拉维酸方向有抑菌圈 Vitek-2 、BD-Pheonix 、
专题二——细菌耐药性产生机制与新药研发总结 黄璐璐基础兽医学学号： 2014107031 一、抗菌药应用与耐药性发展 细菌多重耐药现象日益严重，耐药机制也趋于复杂，主要有以下几种耐药机制：细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统；细菌可同时产生多种水解酶和修饰酶；细菌膜基因改变而形成的外排泵出系统；细菌生物膜的形成；细菌使药物作用的靶位改变等。因此分析研究细菌耐药机制、耐药基因的传播与转移，掌握细菌耐药性的变迁，以减少耐药性的产生已成为一关注的话题。 对人类健康和公共卫生构成威胁的动物源耐药菌：G-的耐药性，对Salmonella& E. coli沙门氏菌和大肠杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，3rd Cephalosporins第三代头孢，Aminoglycosides氨基糖甙类，Sulphonamides磺胺类；对Campylobacter弯曲杆菌产生耐药的药物：Fluroquinolones氟喹诺酮类，Macrolides 大环内酯类。G+的耐药性，对Enterococci 肠球菌，Streptococci链球菌，Staphylococci葡萄状球菌产生耐药性的药物：Vancomycin万古霉素和Streptogramins链霉素。 实例：丹麦1998年爆发一起FQs耐药沙门氏菌DT104感染，源自猪，通过食物传播。Fey等2000年报道了美国western Nebraska一例由牛传给儿童的头孢曲松耐药沙门氏菌DT104感染的病例。这是首次报道家庭获得耐药菌。 二、细菌耐药机制研究进展 固有耐药(intrinsic resistance)：基于药物作用机制的一种内在的的耐药性，又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。另外，细菌遗传基因DNA 都有一个极低的突变率，当细菌细胞分裂105～109 代后就有一次突变出现，故对某一抗生素产生耐药现象。如：肠道阴性杆菌—青霉素；绿脓杆菌—氨苄西林 获得性耐药(acquired resistance)的来源主要有以下几个方面：获得性耐药来源于原基因的突变或获得新基因。为防御抗生素的破坏，细菌常常从附近其它细菌细胞摄取耐药基因。事实上，在整个微生物界可以看成为一个巨大的多细胞有机体，细胞间可以很随意地进行基因交换。耐药菌死亡后所释放的耐药基因，可以很容易地被另一个细菌“拾起”而获得耐药性。耐药基因可存在于细菌染色体，也可由质粒携带，耐药基因也可嵌入转座子中。最常见的质粒是对抗生素耐药性编码的耐药质粒(R质粒)，耐药质粒在细菌间穿梭而将耐药性传播。 主要包括以下几个方面： 1基因突变(mutation)：如氟喹诺酮类耐药；
细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据NCCLS标准，通过测量纸片扩散法、肉汤稀释法和E试验的抑菌圈直径、MIC值和IC值获得。也可通过以下方法进行检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素中介的葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌等。 （2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点MIC），而不使用测定MIC时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现象（协同），说明测试菌产生超广谱β-内酰胺酶 （4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如：Vitek-2、BD-Pheonix、Microscan等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的MIC值。 2．β-内酰胺酶检测：主要有碘淀粉测定法（iodometric test）和头孢硝噻吩纸片法（nitrocefin test）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，β-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如β-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的MecA 基因,大肠埃希菌与β-内酰胺类耐药有关的blaTEM、blaSHV、blaOXA基因，肠球菌与万古霉素耐药有关的vanA、vanB、vanC、vanD基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有：PCR扩增、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术、自动DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10㎜，或其MIC≥4цg/ml的金黄色葡萄球菌和对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤17㎜，或MIC≥0.5цg/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。对MRS不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数的MRS 常为多重耐药，耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2）耐青霉素肺炎链球菌检测：当对1цg苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20㎜或MIC〉0.06цg/ml均应视为耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。临床治疗显示 PRSP对氨卞西林、氨卞西林/舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟，临床治疗疗效很差，但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美洛培南等的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。 （3）耐万古霉素肠球菌检测：肠球菌对30цg万古霉素纸片抑菌圈直径≤14㎜或MIC≥32цg/ml被称为耐万古霉素肠球菌（VRE）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法，但对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖甙类可用壁霉素+庆大霉素。 （4）产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测：超广谱β-内酰胺酶是一种能水解青霉素、
多重耐药菌监测方案集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
长沙市第四医院 多重耐药菌监测方案 一、监测目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象临床标本分离的病原菌 四、监测内容 细菌，抗菌药物，药物耐药结果 五、监测方法及程序、步骤 （1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室检测到监测的目标多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、请隔离”的醒目提醒标识，并对阳性结果及患者分布科室等情况予以登记，立即上报医院感染管理科，通知所在的临床科室；
(3)临床科室接到“多重耐药菌”的报告单或感染监控专职人员监测反馈通知后，结合病人病情分析，如果确为多重耐药菌的感染或定植，开“接触隔离”医嘱；立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施；并在24小时内填报多重耐药菌报告卡至医院感染科，如诊断为医院感染的，必须同时报告院感病例； (4)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行有关相应处置；(5)微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析； (6)医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院各科室抗菌药物合理使用评价会议时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离．也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时．应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。
1、如何依据药敏结果判断细菌是产ESBLs或AmpC的的肠杆菌？ ESBLS是extended-spectrum β-lactamases的简称，由质粒编码产生，产ESBLS的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌以及其它肠杆菌科细菌，在临床上可能耐青霉素类、头孢菌素和单环类抗生素。目前实验室主要检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌四种细菌。产ESBLS细菌不论其体外药敏结果如何，应用青霉素类、头孢菌素和氨曲南药物治疗时无临床疗效。 AmpC酶属于Ambler C类或BushⅠ型β-内酰胺酶，由染色体介导产生，亦可由质粒介导产生，主要由肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根摩根菌和铜绿假单胞菌等细菌产生。AmpC酶能水解大多数青霉素、第一、二、三代头胞菌素和头霉素类抗菌素，高水平AmpC酶产生有两种机制： ①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降。三代头胞菌素、棒酸、头胞西丁和碳青霉烯类抗生素是该酶的强诱导剂。当使用三代头胞菌素治疗上述细菌引起的感染时，开始几天治疗奏效，而随后发生耐药时，应高度怀疑高产诱导型AmpC 酶细菌的感染。 ②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。 CLSI尚未提供可靠而简便的AmpC酶检测方法，临床可从体外药敏试验耐药表型进行初步推断，如果感染菌对第一、二、三代头胞菌素、加酶抑制剂的复合制剂和头霉素类抗生素耐药而四代头胞菌素敏感的可高度提示产AmpC酶，产AmpC酶感染菌的治疗首选四代头胞菌素、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦则高度敏感。 2、学术期刊上常见的一些耐药性简称的含义及代表的监床意义。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）；泛耐药不动杆菌（PDR-AB） 产ESBL肠杆菌科细菌（ESBLS）；多重耐药结核杆菌（XTB） 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）；高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLARE）MRSA：临床首选糖肽类抗生素（如万古、替卡拉宁等），可联合利福平、磷霉素合用。MSSA：1、β-lactamases阴性株，大多抗菌物敏感。2、β-lactamases阳性株，可用酶稳定的抗菌药物如一、二代头孢菌素。临床可根据药敏结果判断。若青霉素敏感，那么所有β-内酰胺类、头孢类均敏感。若青霉素（R），苯唑西林（S）那么所有酶稳定青霉素（阿莫、氨苄）及头孢类均敏感。 VRE：治疗选利奈唑胺、替加环素。无上药时可测试氯霉素、红霉素及利福平的敏感性。HLARE：对庆大霉素等氨基糖苷类耐药，与氨苄西林等B-内酰类联合无协同作用。PNSP：有三种基因型1、PSSP，轻中度感染：青霉素、阿莫西林首选。2、PISP，轻、中度感染：青霉素和第三代头孢菌素，加大剂量。重度感染（如脑膜炎、败血症）头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟之一联合万古霉素。3、PRSP：万古霉素、其他恶唑烷酮类联合用。ESBLS：主要大肠杆菌、肺炎克雷伯、其他肠杆菌，非发酵菌中亦存在。ESBLS菌株可水解各种B-内酰胺类抗生素包括三代头孢的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素。多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。对亚胺坦南、美罗培南等碳青霉素高度敏感。对头霉素（头孢西丁）、舒普深、哌拉西林/三唑巴唑等酶抑制复方制剂多数仍呈敏感。对其它类抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率较非产酶的明显增高。 产AmpC酶菌株的意义可参考答1，稍作补充。对头霉素类、第三代头孢和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氨基糖苷类、氟喹酮类、大环内脂类耐药。如为ESBLS+AmpC酶株对第四代头孢如头孢吡肟亦耐药。
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生 素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填 《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。
2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、 节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。（五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知 临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床科
China Licensed Pharmacist Mar. 2016，Vol. 13 No.3 2015年全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位共有1 427所医院，其中上报数据医院共1 338所。上报数据的成员单位中二级医院359所，三级医院979所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有1 143 所，其中二级医院272所，占纳入数据分析医院总数的23.8%，三级医院871 所，占76.2%。 2015年度监测时限为2014年10月至2015年9月，此期间上报非重复细菌总数为2 400 786株，其中革兰阳性菌695 066株（占28.9%），革兰阴性菌1 705 720株（占71.1%）。 革兰阳性菌排前五位的是：金黄色葡萄球菌223 758株（占32.2 %），表皮葡萄球菌88 593株（占12.8%），粪肠球菌67 432株（占9.7%），肺炎链球菌64 791株（占9.3%）和屎肠球菌61 961株（占8.9%）。 革兰阴性菌排前五位的是：大肠埃希菌510 140株（占29.9%），肺炎克雷伯菌336 829株（占19.8%），铜绿假单胞菌219 630株（占12.9%），鲍曼不动杆菌183 178株（占10.7%），阴沟肠杆菌73 136株（占4.3%）。 位居前三位标本来源的分别为痰标本993 205 株（占41.4%）、尿标本372 161株（占15.6%）和血标本224 481株（占9.4%）。 重要与特殊耐药菌检出率根据CLSI 2014标准按全国及各省、直辖市及自治区进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率 MRSA全国检出率为35.8%，各地区MRSA检出率为20.3% ～47.0%，其中上海市最高，为47.0%，山西省最低，为20.3%（图1）。 二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率 MRCNS全国检出率为79.4%，各地区MRCNS 检出率为66.1% ～84.3%，其中新疆维吾尔自治区最高，为84.3%，海南省最低，为66.1%（图2）。 编者按：为贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用的监督和管理，国家卫生计生委合理用药专家委员会和全国细菌耐药监测网日前发布了《2015年全国细菌耐药监测报告》，现予全文刊登，以促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平。 2015年全国细菌耐药监测报告 国家卫生计生委合理用药专家委员会 全国细菌耐药监测网 2015年12月12日 doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.03.001 China Antimicrobial Resistance Surveillance System Report2015 Committee of Experts on Rational Drug Use, National Health and Family Planning Commission of the P.R.China, China Antimicrobial Resistance Surveillance System
呼吸道感染细菌分布、耐药性及耐药基因检测 一．细菌分布 1．2008年中国耐药细菌检测（CHINET）发布细菌分布： 表1革兰氏阴性菌分布 细分离百分菌株 667826.52大肠埃希氏 4130铜绿假单胞16.4 3765 14.95 克雷伯氏菌属 3625 14.39 不动杆菌属 1464 肠杆菌属 5.81 1310 5.2 嗜麦芽窄食单胞菌851 3.38 流感嗜血杆菌 672 变形菌属 2.67 25184 68.5 革兰氏阴性菌总数 表2革兰氏阳性菌分布 菌株数分离百分比细菌3553 32.2 金黄色葡萄球菌3207 肠球菌属 29.2
2334 凝固酶阴性葡萄球菌 21.2 870 7.9 肺炎链球菌743 溶血链球菌 6.7 30.5 11032 革兰氏阳性菌总数 表3细菌来源比例 细菌来源痰液尿液血液伤口渗液无菌体液 比例 49 19.8 11.1 6.5 4.1 细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。按细菌菌株数将革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌属、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血链球菌、变形杆菌。 2．2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)结果全国细菌分布：1 表4革兰氏阴性分布 细菌株比% 2820987大肠埃希氏18.313720铜绿假单胞 14.1肺炎克雷伯氏10533 10.27613鲍曼不动杆 5.64157阴沟肠杆菌4.2 3147 嗜麦芽窄食单胞菌
2.9 流感嗜血杆菌 2171 1.8 1362 奇异变形杆菌 69.2 74859 革兰氏阴性菌总数 表5革兰氏阳性菌分布 比例% 菌株数细菌 31.3 10409 金黄色葡萄球菌 24.3 8094 肠球菌属18 5981 表皮葡萄球菌 9.3 链球菌属 3082 7.3 2417 溶血葡萄球菌 2.7 肺炎链球菌 907 30.8 33278 革兰氏阳性菌总数 按细菌菌株数将革兰细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主；氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌、炎克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌、链球菌属、溶血葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌。革兰年度报告之华北地区细菌分布：Mohnarin2006-2007．3株，28763总分离 2
细菌耐药监测管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，注重病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，以作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 1.感染控制科应有专门人员监督临床科室抗菌药物应用情况，对抗菌药物使用提出会诊意见，发现明确使用不当案例及时纠正，对普遍存在的问题进行全院通报。 2.在检验科设立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作，建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。临床微生物实验室要及时对患者微生物生物样本进行检测并给出结果的客观报告。 3.医生在决定为患者应用抗感染药物时，要严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗菌药物临床应用实施细则》的各项规定。药物治疗委员会定期对抗菌药物使用病例进行病历抽检并判定，发现严重违反《原则》的，由医务部收回相关医生处方权，经教育并考核合格后方可重新授予处方权。产生严重后果的，视程度给予处罚。 4.建立细菌耐药结果上报机制。收治感染患者的科室每月要对经治患者细菌耐药情况做出数据汇总，上交感染控制科。各科室发现严重微生物耐药事件后，要1个工作日内通知感染控制科和药物治疗委员会。感染控制科每月要对全院微生物耐药做出评估，每季度要向抗
菌药物治疗委员会递呈全院季度微生物耐药情况表。发生严重微生物耐药事件，医务部收到感染控制科或药物治疗委员会通知后组织专家讨论，并负责组织和监督讨论结果的执行。 5.院内发生严重细菌耐药事件后，相关科室要对相关病例果断采取措施，严格管理和治疗，切断扩散途径，其他相关科室有义务积极配合其工作。 6.各科室要结合医院细菌耐药情况并结合地区耐药状况进行医院的耐药菌治疗工作。 7.进行人员培训，对相关科室的技术人员，每年至少进行1次针对抗菌药物相关知识的培训。
细菌耐药表型的检测（一） 1. 葡萄球菌 1.1 对β-内酰胺类药物 1.1.1 耐药机制 葡萄球菌对β-内酰胺类药物的耐药至少有三种不同的机制。①产生添加的青霉素结合蛋白PBP2a；②大量产生灭活药物的β-内酰胺酶；③内源性的PBP被修饰（modified intrinsic PBPs，MOD-SA）降低了与药物的亲和力。PBP2a由mecA基因编码，这个基因可能源自枯草杆菌，它所编码的PBP2a不但不与β-内酰胺类药物结合，而且能替代几种PBPs的功能，在细胞壁的合成中发挥转肽酶作用。带有mecA基因的菌株可以是同质性的，在体外药敏试验中均表现耐药；也可以是异质性的，在体外试验中仅1/104-108个菌表现耐药。大量产生β-内酰胺酶引起的耐药，是由于酶打开药物中的β-内酰胺环，使药物失去了与靶位（PBP）结合的能力，也称做药物被灭活。MOD-SA型耐药是由于葡萄球菌原有的PBP1、2、4被修饰后降低了β-内酰胺类药物的亲和力。 表13-1 耐β-内酰胺类药物的葡萄球菌的苯唑西林表型分类 苯唑西林mecA基因机制borderlinea耐药抑制剂作用β-内酰胺类交叉耐药其它药物交叉耐药 R(同质性) + PBP2a - - + + R(异质性) + PBP2a ±- + + S - 产生β-内酰胺酶增加+ + - - R/S - PBP1、2、4被修饰+ - - - a：borderline耐药表型：稀释法中，苯唑西林MIC在2-8ug/ml之间，无明确终点；扩散法抑菌圈直径10-13mm，边缘不整齐。 b：表示可以有例外情况 1.1.2 实验室检测 β-内酰胺酶检测采用酸法、碘法和头孢噻吩（nitrocefin）法3种方法任一种均可。 苯唑西林耐药性检测NCCLS推荐用琼脂筛选法。我们的具体方法是配制含40g/L NaCl 的MH琼脂（加水量为应加量的9/10），高压灭菌后分装试管每管9ml，加盖无菌橡皮胶塞后4℃保存。配制60μg/ml苯唑西林贮存液过滤除菌后分装，每管1ml，-20℃保存（冰箱结冰室-18℃左右亦可）半年内有效。临床用前将MH琼脂隔水煮沸溶化，冷至50℃以下，先将苯唑西林贮存液加入70mm直径的平皿，再倒入MH琼脂轻晃摇匀。将待测的金黄色葡萄球菌，调至0.5麦氏单位，点种琼脂后30℃～35℃（不可超过35℃）孵育24小时，有任何生长现象即为耐药。本法目前只适用金黄色葡萄球菌。 纸片扩散法检测苯唑西林的耐药性，方法同常规方法基本相同。不同处为：MH琼脂中NaCl浓度为40g/L，金黄色葡萄球菌的抑菌圈直径判断标准≥13mm为敏感，11～13mm为中介，≤10mm为耐药；凝固酶阴性的葡萄球菌：≥18mm为敏感，≤17mm为耐药，注意要将平皿对着光线检查抑菌圈内是否有菌落生长。稀释法也是在MH中加入40g/L NaCl，金黄色葡萄球菌：MIC≤2μg/ml为敏感，≥4μg/ml为耐药；凝固酶阴性的葡萄球菌，MIC ≤0.25μg/ml为敏感，≥0.5μg/ml为耐药。
(19)中华人民共和国国家知识产权局 (12)发明专利申请 (10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 201910119759.4 (22)申请日 2019.02.18 (71)申请人 中国人民解放军军事科学院军事医 学研究院 地址 100850 北京市海淀区太平路27号 (72)发明人 刘鹏 李倩 姜永强 律清宇 江华 郑玉玲 (74)专利代理机构 北京纪凯知识产权代理有限 公司 11245 代理人 关畅 (51)Int.Cl. C12Q 1/689(2018.01) C12Q 1/14(2006.01) C12Q 1/10(2006.01) C12Q 1/04(2006.01) C12N 15/11(2006.01) (54)发明名称 一种细菌耐药基因的检测方法及其专用试 剂盒 (57)摘要 本发明公开了一种细菌耐药基因的检测方 法及其专用试剂盒。本发明提供的试剂盒包括序 列表中序列1-296所示的296条单链DNA。本发明 提供的细菌耐药基因检测方法包括如下步骤： (1)提取待测细菌的基因组DNA，利用成套单链 DNA对所述基因组DNA进行扩增，得到扩增产物； (2)基于Ampliseq技术利用所述扩增产物构建测 序文库；(3)对所述测序文库进行测序，得到测序 结果，并将所述测序结果与耐药基因序列进行比 对，确定待测细菌是否携带耐药基因。本发明的 检测方法和试剂盒可高通量、快速、准确的同时 检测待测样本的多个耐药基因，具有良好应用前 景。权利要求书2页 说明书14页序列表61页CN 109762915 A 2019.05.17 C N 109762915 A
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 细菌耐药性监测管理 办法 编制科室：知丁 日期：年月日
细菌耐药性监测管理办法 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率应为100%。 二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告 四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。知丁
细菌耐药性及其临床意义 当前医院内外的新的耐药菌在不断出现，常导致治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长、昂贵抗生素及其它药物的使用增加等。耐药株还随着国际贸易及旅游业的高速发展而在全球蔓延。由于新抗生素的广泛使用，各个细菌对抗生素的耐药谱不断在发生变化，特别是耐药性经常以多重耐药为特点，有时甚至找不到可治之药。在细菌耐药性日趋严重的情况下，作为临床医生非常有必要知道一些有关耐药菌的当前状况和治疗时的注意点。 当前主要的耐药问题集中在以下6个方面。 一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS) 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的特点是它们都具有一外来基因mecA，它负责编码青霉素结合蛋白(PBP2a)，PBP2a占优势时，由于β-内酰胺类对它的亲和力低，使得MRS对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、单环内酰胺类都耐药。而且对其它类抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类。 对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，如果它们确切是该患者感染中的病原菌，医生应该相信理论和前人的经验：即MRS对所有头孢类和其它β-内酰胺类——如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等临床治疗效果均不好，而不考虑这些药物的体外药敏试验结果报告是否敏感。这是因为已知的耐甲氧西林葡萄球菌感染的绝大多数病例对β-内酰胺类药治疗反应很差，而且尚缺乏令人信服的临床数据来证实这些药物的临床效力。 治疗MRS的有效抗生素不多，有万古霉素、链阳霉素、四环素类、SMZ/TMP、克林霉素，也可试用氟喹诺酮类和阿米卡星，但后两种美国食品与药物管理局(FDA)未推荐。严重感染应联合用药，利福平是可以联合应用的药物之一。 但必须记住医院内的葡萄球菌，不论是否为MRS株，95％以上都产青霉素酶(TEM型)。
呼吸道感染细菌分布、耐药性及耐药基 因检测
呼吸道感染细菌分布、耐药性及耐药基因检测 一．细菌分布 1．2008年中国耐药细菌检测（CHINET）发布细菌分布： 细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。按细菌菌株数将革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌属、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血链球菌、变形杆菌。
2．2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)结果全国细菌分布：
细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主；按细菌菌株数将革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌进行排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、链球菌属、溶血葡萄球菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌。 3．2006-2007Mohnarin年度报告之华北地区细菌分布：总分离28763株，革兰 氏阳性菌9628株，占33%；革兰氏阴性菌19135株，占67%。 细菌来源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染为主；细菌分布排列如下：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞
菌、屎肠球菌、奇异变形菌、黏质沙雷菌、肺炎链球菌。和全国相比较有部分区别。 4．个人总结的北方地区下呼吸道细菌分布如下：（细菌分布数据来源） 下呼吸道细菌感染主要细菌分布前11位依次是：下呼吸道细菌感染主要细菌分布前10位依次是：铜绿假单胞菌（15.16%），金黄色葡萄球菌 （10.97%），肺炎克雷伯氏菌（9.37%），大肠埃希氏菌（9.21%），鲍曼不动杆菌（7.71%），肺炎链球菌（4.41%），阴沟肠杆菌（3.52%），屎肠球菌（2.34%），嗜麦芽假单胞菌（2.25%），粪肠球菌（1.92%），表皮葡萄球菌（0.87%）。 细菌分布总结：个人总结的数据和官方总结的细菌分布顺序上有点出 入，在比例上也有部分出入，原因主要是本人采用的数据主要是下呼吸 道感染的，菌株来源主要是呼吸内科和医院下呼吸道感染的患病者。二．主要细菌耐药性：
细菌的耐药性及检测：体外抗生素敏感试验方法 近年来，由于细菌耐药性不断增加，新的耐药机制和耐药菌株不断被发现，如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)以及β内酰胺酶中的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、去阻遏持续高产AmpC酶和金属β内酰胺酶等。临床抗生素的选择使用非常困难。因此必须开展体外抗生素敏感试验，了解细菌耐药谱，对抗菌药物的临床使用效果进行预测，对患者选择个体化的治疗方案；同时通过耐药检测及流行病学调查，为医院感染控制方案制订提供依据；也有助于新药的抗菌特性研究。临床细菌学实验室应选择合适的抗菌药物用于体外药敏试验，为临床抗感染治疗提供依据。 (一)药敏试验中抗菌药物的选择原则 抗菌药物药敏试验中测试药物种类的选择，应依据各医院院内感染控制委员会、临床医师、药剂人员及微生物学检验医师等相互协商按本单位的实际情况制订，但必须满足以下条件： 1.选用的抗菌药物应具备一组或一群代表性及预示性，如具有共同的耐药机制，或对某类菌株具有特定的意义等。 2.有助于指导临床抗感染治疗与流行病学的调查。 3.应充分考虑分离菌株的来源部位，如从脑脊液分离的菌株，应选用能通过血脑屏障的抗菌药物进行体外药敏试验等。 4.根据细菌种类或来源，通常选择6～16种不同抗菌药物。 (二)选择方案 在遵循上述原则基础上，可以参照美国CLSI推荐的各菌种抗菌药物的分组选择。结合本院实际情况制定选用方案。 1.肠杆菌科细菌抗菌药物药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦或阿奠西林／克拉维酸或哌拉西林／他唑巴坦或替卡西林／克拉维酸中任一种；头孢唑林或头孢噻吩、头孢呋辛或头孢孟多、头孢西丁或头孢替坦、头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松或头孢哌酮中任选二种；头孢吡肟或头孢匹罗；庆大霉素；环丙沙星或左氧氟沙星或培氟沙星任选1～2种；亚胺培南，复方新诺明。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：呋喃妥因、氯霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、氨曲南、奈替米星、四环素、诺氟沙星或氧氟沙星。 (3)从肠道标本中分离的沙门菌属与志贺菌属细菌常规只应试验和报告氨苄西林、复方新诺明及一种喹诺酮类抗菌药物；分离自肠道以外的沙门菌属菌株应试验和报告多种抗菌药物的药敏试验与报告，包括氯霉素和三代头孢菌素。 (4)分离自脑脊液的肠杆菌科细菌，只需报告氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、庆大霉素的药敏结果。 (5)采用合适的方法如双纸片法等检测ESBLs；对产ES-BLs细菌，不管实际药敏检测结果如何，所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的试验结果报告耐药。 2.铜绿假单胞菌和不动杆菌属等药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：替卡西林或哌拉西林或美洛西林中的一种，头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南或美洛培南；庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素；环丙沙星等。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：羧苄西林、头孢噻肟或头孢曲松、奈替米星、氯霉素、四环素、左氧氟沙星或诺氟沙星或氧氟沙星、复方新诺明等。 (3)除铜绿假单胞菌和不动杆菌可用纸片扩散法进行药敏试验，对其他非发酵菌应使用稀释法进行药敏试验。
XX医院2017年 多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的： （一）了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率 （二）通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 （三）了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 （四）每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测项目： 目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施（包括隔离衣和面罩等），其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1种 耐万古霉素肠球菌（VRE）2种
耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1种 三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。 四、监测时间：2017年元月1日开始 五、监测方法： （一）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者； （二）临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 （三）院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。 六、汇总报告 （一）每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。 （二）监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制
关于印发遏制细菌耐药国家行动计划 （2016-2020年）的通知 国卫医发…2016?43号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委（卫生局）、发展改革委、教育厅（教委、教育局）、科技厅（委、局）、工业和信息化主管部门、财政厅（局）、国土资源厅（局）、环境保护厅（局）、农业（农牧、农村经济、畜牧兽医）厅（委、局）、文化厅（局）、新闻出版广电局、食品药品监督管理局、中医药管 理局，解放军各大单位卫生部门：
为积极应对细菌耐药带来的挑战，提高抗菌药物科学管理水平，遏制细菌耐药发展与蔓延，维护人民群众身体健康，促进经济社会协调发展，国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》（以下简称《行动计划》，可从国家卫生计生委医政医管栏目下载）。现印发你们，请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施，切实落实各项政策和保障措施，保证《行动计划》目标如期实现。 国家卫生计生委国家发展改革委 教育部科技部 工业和信息化部财政部 国土资源部环境保护部 农业部文化部 新闻出版广电总局食品药品监管总局 国家中医药管理局中央军委后勤保障部卫生局 2016年8月5日遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年） 为加强抗菌药物管理，遏制细菌耐药，维护人民群众健康，促进经济社会协调发展，制定本行动计划。
一、前言 我国是抗菌药物的生产和使用大国。抗菌药物广泛应用于医疗卫生、农业养殖领域，在治疗感染性疾病挽救患者生命、防治动物疫病提高养殖效益以及保障公共卫生安全中，发挥了重要作用。但是，由于新型抗菌药物研发能力不足、药店无处方销售抗菌药物、医疗和养殖领域不合理应用抗菌药物、制药企业废弃物排放不达标、群众合理用药意识不高等多种因素，细菌耐药问题日益突出。细菌耐药最终影响人类健康，但造成细菌耐药的因素及其后果却超越了卫生领域，给人类社会带来了生物安全威胁加大、环境污染加剧、经济发展制约等不利影响，迫切需要加强多部门多领域协同谋划、共同应对。 二、工作目标 从国家层面实施综合治理策略和措施，对抗菌药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强监管，加强宣传教育和国际交流合作，应对细菌耐药带来的风险挑战。到2020年：（一）争取研发上市全新抗菌药物1-2个，新型诊断仪器设备和试剂5-10项。 （二）零售药店凭处方销售抗菌药物的比例基本达到全覆盖。省（区、市）凭兽医处方销售抗菌药物的比例达到50%。 （三）健全医疗机构、动物源抗菌药物应用和细菌耐药监测网络；建设细菌耐药参比实验室和菌种中心；建立医疗、养殖领域的抗菌药物应用和细菌耐药控制评价体系。