先天性气管食管瘘个案分析 发表时间：2018-11-20T12:07:28.013Z 来源：《医师在线》2018年第16期作者：李媛媛 [导读] 且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。（青海省海东市循化县人民医院；青海海东811100） 【关键词】气管食管瘘；气管镜；胸部CT [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0276-01 气管食管瘘主要分为两类，即先天性气管食管瘘、获得性气管食管瘘[1]。对于获得性气管食管瘘而言，因为气管中导管摩擦与压迫，导致气管壁出现坏死现象，并向后穿透气管壁，在食管前壁与气管后壁之间形成异常通道[2]；对于先天性气管食管瘘而言，主要就是一种先天发育畸形，多见于早产儿，且多伴有食道闭锁情况，诊断难度低，但单纯先天性气管食管瘘十分少见，且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。 1、一般资料 患儿，男，6岁，因咳嗽4天入院。患儿入院前4天出现咳嗽，主要就是饮水后呛咳明显，入院后诊断为社区获得性肺炎。既往病史，患儿多次因肺炎住院，均好转出院。体格检查显示：体温36.8℃，精神不佳，神志清楚，双肺闻及痰鸣音。血常规检查显示：白细胞23.41×109/L，C反应蛋白1.29mg/L。血气分析显示：二氧化碳分压40.15mmHg，氧分压45.95mmHg。门诊胸片检查显示：肺炎，入院后予以祛痰、抗感染、雾化吸入等对症治疗，依然伴有呛咳现象。胸部CT检查显示：（1）气管食管瘘“H”；（2）吸入性肺炎；（3）右肺上叶前段支气管开口窄。气管镜检查显示：（1）支气管内膜炎症；（2）右上叶前段气管食管瘘。明确诊断为先天性气管食管瘘。 2、讨论 先天性气管食管瘘是一种比较严重的先天发育畸形症状，多见于早产儿，是因胚胎发育中，气管与食管均由肠演变而引起的[4]。二者共为一管，于胚胎第5～6周时，由前肠侧壁向内褶入，产生气管食管隔，致使气管与食管分离，气道与食道分离；背侧管发育为食管，腹侧管发育为呼吸系统。如果气管食管隔发育不良，就会导致气管食管无法彻底分隔，或者分隔上任意一点未接合，从而形成气管食管瘘。气管食管瘘的病因分为先天性与后天性两种。针对先天性病因引起的病变而言，通常伴有其他先天性畸形，比如肺发育不全、泌尿生殖系统发育不全、心血管发育不全等，且少数患儿伴有家族史。针对后天性病因引起的病变而言，通常见于晚期食管癌、胸外伤、食管异物、器械损伤等[5]。 在气管食管瘘与食管闭锁中，单纯气管食管瘘的占有比率约为6%，有关学者将其定义为“H”型，但有关研究显示，瘘管经常由食管前壁发出，倾斜于头侧，与气管相连，所以，与“N”型十分相似。对于瘘管而言，可位于环状软骨至气管隆突之间的任何位置，一般多见于气管上部，属于一肌性管道。经临床研究发现，瘘管均是在呼吸、吞咽时开放，因为气管中气体经由瘘管进入食管，因此，食管内容物也会经由瘘管进入气管。气管食管瘘的临床症状表现与瘘径大小息息相关，瘘径大者，症状表现较早；瘘径小者，症状轻微，甚至直到晚期才会予以表现。气管食管瘘患儿的临床表现主要为饮水或者进食时呛咳，甚至窒息，有时可伴有发热、胸骨后疼痛等症状，对于无明显病因而反复出现吸入性肺炎的情况来说，经常因为置入胃管而出现误诊、漏诊情况，导致治疗延误。本病例有饮水后呛咳病史及反复肺炎病史，但多次肺炎未发现气管食管瘘，所以，建议此类患儿可做气管镜检查确诊。 在临床中，以病因治疗为主，病因为结核者，予以抗结核治疗；病因为食管外伤者，予以早期禁食，进行抗感染治疗，并给予鼻饲饮食或者补液。瘘径较小者，可于食管镜内予以三氯醋酸腐蚀边缘，支气管镜内烧灼；瘘径较大者，可及时进行手术治疗。在早期手术治疗中，应根据患儿实际情况进行瘘管修补，切除或是重建食管，并进行短期胃造瘘术，从而促进鼻饲饮食，有效控制吸入性肺炎。除此之外，对于气管食管瘘患儿来说，不仅要加强诊断与治疗，还要注重护理工作的展开，以此取得良好的临床效果，改善患儿预后。护理措施主要包括以下内容：（1）氧疗。患儿入院后，可予以无创辅助通气治疗，保持高流量吸氧状态，并对患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标进行密切监测。同时，严密观察患儿血气指标变化，一旦出现呼吸衰竭等症状，马上实施气管插管，利用呼吸机进行辅助呼吸。（2）病情观察。对患儿生命体征变化、血气指标变化进行密切监测，并观察患儿口唇皮肤颜色、双肺呼吸音、胸口起伏等情况。同时，对患儿胃肠减压内引流物性质、是否伴有胃出血等情况进行严密观察，并检测痰液性质、胃内容吸出情况。此外，对患儿出入量情况予以监测，并观察是否存在因为禁食全肠外营养、胃肠减压等引起的酸碱失衡、水电解质紊乱现象。（3）纤维支气管镜护理。叮嘱患儿禁食禁饮6～8h，并严格遵医嘱应用镇静药物。取患儿平卧位，在肩部垫软枕，从而缓解颈肩部肌肉紧张度，保持头部后仰并摆正。在操作中，密切观察患儿生命体征变化，及时了解患儿是否出现出血、心率失常等症状，时刻告知医生患儿血压、心率、血氧饱和度等指标水平，积极配合医生操作，同时做好抢救工作，确保患儿生命安全。（4）营养支持。对于气管食管瘘患儿来说，经常伴有呕吐、腹胀、返流等症状，应予以禁食，并持续胃肠减压，排出肛管气体，为了确保机体能量充足，应给予肠外营养支持。同时，对患儿血糖、血清白蛋白、电解质等指标进行定时检测，及时了解患儿病情变化，从而给予恰当处理。 综上所述，对于先天性气管食管瘘病症而言，一定要尽早诊断，确定病情，从而予以及时治疗与护理，取得良好的临床效果，进一步改善患儿预后。 参考文献 [1] 王俊,蔡威.先天性食管闭锁:热点解析[J].临床小儿外科杂志,2018,17(03):161-165. [2] 林杨,潘家华,陈名武,等.先天性食道闭锁合并气管食管瘘1例[J].临床肺科杂志,2016,21(08):1549-1550. [3] 鲍燕敏,李晶,赵海霞,等.胃管内灌注美兰支气管镜观察法对儿童先天性气管食管瘘诊断价值分析[J].中国实用儿科杂志,2017,32(03):209-214. [4] 李云荣,潘征夏.小儿先天性H型气管食管瘘的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,2016,15(06):583-586. [5] 吴学东.先天性食管闭锁并气管食管瘘的诊断与治疗现状[J].世界华人消化杂志,2016,24(34):4537-4541.
内容食管气管瘘的护理查房主讲人 查房时间 参加人 【护士长】 今天，咱们组织食管气管瘘的护理查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好地为患者服务。 【XXX】(N1) 患者 XXX，男，X岁。因“直肠癌术后4年，进食呛咳1周”入院，拟诊食管气管瘘，于X年X月X日经门诊收治入院。入院诊断：1.食管气管瘘2.直肠癌术后多发转移Ⅳ期3.支气管扩张伴感染4.低白蛋白血症5.低钾血症6.高血压病7.胆囊结石 入院时，患者体温36.4 ℃脉搏100次/分呼吸14次/分血压95/58mmHg。患者神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。近1周来患者诉进食流质呛咳，咳黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷、胸痛，无烧灼感。患者既往有高血压史，腹腔镜下直肠癌根治术史。医嘱予以病重、禁食、测BP、Pq8h、记24h尿量、补液处理并完善相关辅助检查。高敏C–反应蛋白 49.8 mg/L，血沉101mm/L。 02-03患者需长期输注药液，遵医嘱PICC置管，置入左上肢贵要静脉，置入深度44cm，置管前上臂围21.5cm。02-04，患者在内镜下行鼻肠管置入术，予5%葡萄糖氯化钠1000ml 经鼻胆管滴入，患者呕吐一次，为胃内容物，量约20ml。02-05，无恶心呕吐，未再有上腹部疼痛 02-07，查电解质：钾离子:3.19mmol/L、钙离子:1.86mmol/L、磷:0.71mmol/L、碳酸氢根:21.8mmol/L 。予静脉及口服补钾。02-10，内镜直视下沿导丝放置MTN-SE-S-18-A-8/650食管支架，予拔出鼻肠管。 02-12，放置支架后稍有胸骨后不适。患者目前咳嗽好转，咳白色泡沫痰。 护士长： 刚才责任护士已经汇报了病人的情况，大家也对病人从入院到现在的病情有了一个大概的了解，待会儿XXX到床边对病人的情况进行评估，大家到床边进行学习，仔细观察，提出在查房中存在的问题。 （床边评估观察病人） XXX（N1）：通过我观察与患者的交谈以及查阅患者病史资料，我了解到患者目前的情况，
食管气管瘘的治疗 于永魁1李印3 食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管－气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占48%-80%[1]，外伤性食管－气管瘘的发病率则更低，国内仅见少数报道[2][3]。 气管食管瘘常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，这也是食管气管瘘发生之后难以治疗的原因之一。因此如何治疗食管气管瘘提高患者的生活质量，称为临床一大难题。 国内外报道的食管气管瘘的治疗方法有很多种。 一.支架植入。随着介入技术的发展，对于小的、早期的食管气管瘘，食管带膜支架植入术食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生[4]，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的[5][6]。覆膜金属网支架置入术主要对慢性食管气管瘘的患者[7]。还有放置气管支架。该方法创伤小，患者容易耐受，操作方便，但放置时患者会面临出血、疼痛、放置失败的情况，放置后会有异物感，粘膜溃疡破裂出血，难治性反流，支架滑脱[1]或者是支架不合适，使得食管被长期压迫可能引起缺血坏死，使得瘘口情况加重。 二.外科手术修补瘘口。直接对瘘口进行外科修补。对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。食管侧的缺损呈长条状裂隙应先修补；而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小，但分开后常见缺口很大[8]。Marcello Migliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层缝合（double-layer suture technique），再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好[9]。dennis等则取用前臂桡侧的带血管的腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，伴随静脉和颈内或颈外静脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一T型管防止其继续狭窄，2月后去除，
第三节食管-气管瘘 食管和气道之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3％左右。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。可依靠CT检查发现，纤维支气管镜和吞钡检查可明确诊断。 【病因】 1. 先天性食管-气管瘘：食管和呼吸道在发生过程中均起源于胚胎原肠的前肠。原始食管位于呼吸器官的后方。原肠分前肠、中肠和后肠三个部分。在早期，原肠的头侧和尾侧均闭锁。胚胎发生的第3周末，原肠头侧的咽膜破裂，使前肠与口窝相通。随着心脏向下方移位，食管的长度迅速增加。胚胎发生第21～26日，前肠的两侧呈现喉气管沟，继而上皮生长形成食管气管隔，将食管与气管分隔开。如食管与气管未完全分开，两者管腔相通则形成食管气管瘘。 2. 后天性食管-气管瘘： 【临床表现】 临床表现主要取决于病变的解剖特点和严重程度。大多数表现
为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染并发吸入性肺炎和呼吸窘迫综合征，偶见咯血。 【实验室检查】 如感染者白细胞增高。 【其他辅助检查】 1. 胸部X线片仅见吸入性肺炎的X线征象，表现为沿支气管分布的小片状炎症影，以中下肺野为常见。慢性反复感染的病例可见密度增深小结节或条索状影 2. 支气管造影(碘油)及食管造影(碘油、钡)可以帮助明确瘘管部位和形态。 3. 内镜检查，包括纤维支气管镜和食管镜用于帮助诊断和局部治疗。 【诊断】 除根据临床表现以外，确诊依靠X线检查和/或内镜检查。 【治疗方法】先天性食管气管瘘可以通过外科手术修补治疗。癌性并发的食管气管瘘可以用医用蛋白胶封堵，放置食管覆膜支架，放置气管国产Sigma分叉被膜支架等方式治疗。 【治疗原理】食管气管瘘会给患者带来极大的痛苦，影响生存质量，治疗的根本目的是封堵漏口。 医用生物蛋白胶的作用机制[1]是当凝血酶与生物蛋白胶主体(纤维蛋白原及XⅢ因子)接触后,纤维蛋白原被凝血酶水解形成纤维蛋白单体,疏松的单体进一步聚合成网状结构。纤维蛋白单体在被激活的
气管食管瘘
气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。 目录 1气管-食管瘘-病因 2气管-食管瘘-病理分型
3气管-食管瘘-临床表现 3.1 羊水 3.2 体重 3.3 畸形 3.4 呼吸 3.5 脱水 4气管-食管瘘-诊断说明 5气管-食管瘘-治疗说明 6气管-食管瘘-疗效及预后 1气管-食管瘘-病因 本畸形的病因不详。遗传、环境等因素与之有关。但至今尚无动物模型供研究，文献中已有多次家庭病例报告。北京儿童医院曾有兄弟二人相隔一
年多分别患I和Ⅲ型食管闭锁的。本疾病的双胎率较平常流产儿中2.5%为高。北京儿童医院曾统计169例中6例（3.5%）为双胎之一。 2气管-食管瘘-病理分型 1944年美国Ladd曾分为5型。1976年德国Kluth 又归纳成5型、54亚型。 I型：占2.5%～9.3%。食管上下段均为盲端。 Ⅱ型：占0.8%～1.5%。上段食管有瘘管与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：最常见，占79.3%～90.9%。上段食管为盲端，下段食管有瘘管与气管相通。 1955年Roberts又据两端距离大或小于2cm分为Ⅲa或Ⅲb型。 Ⅳ型：食管上下段均为盲端，各自有瘘管与气管
今天，咱们组织食管气管痿的护理查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理 的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好地为患者服务。 【XXX (N1) 患者XXX，男，X岁。因“直肠癌术后4年，进食呛咳1周”入院，拟诊食管气管痿，于X年X月X日经门诊收治入院。入院诊断： 1.食管气管痿2.直肠癌术后多发转移"期 3.支气管扩张伴感染 4.低白蛋白血症5?低钾血症6.高血压病7.胆囊结石 入院时，患者体温36.4 C 脉搏100次/分呼吸14次/分血压95/58mmHg患 者神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。近1周来患者诉进食流质呛咳，咳黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷、胸痛，无烧灼感。患者既往有高血压史，腹腔镜下直肠癌根治术史。医嘱予以病重、禁食、测BP、Pq8h、记24h尿量、补液处理并完善相关辅助检查。高敏C-反应蛋白49.8 mg/L, 血沉101mm/L。 02-03患者需长期输注药液，遵医嘱PICC置管，置入左上肢贵要静脉，置入深度44cm, 置管前上臂围21.5cm。02-04，患者在内镜下行鼻肠管置入术，予5%葡萄糖氯化钠1000ml 经鼻胆管滴入，患者呕吐一次，为胃内容物，量约20ml。02-05，无恶心呕吐，未再有上 腹部疼痛02-07 ,查电解质：钾离子：3.19mmol/L、钙离子：1.86mmol/L、磷:0.71mmol/L、碳酸氢 根:21.8mmol/L 。予静脉及口服补钾。02-10 ,内镜直视下沿导丝放置 MTN-SE-S-18-A-8/650食管支架，予拔出鼻肠管。02-12，放置支架后稍有胸骨后不适。 患者目前咳嗽好转，咳白色泡沫痰。 护士长： 刚才责任护士已经汇报了病人的情况，大家也对病人从入院到现在的病情有了一个大概的了解，待会儿XXX到床边对病人的情况进行评估，大家到床边进行学习，仔细观察，提出在查房中存在的问题。 (床边评估观察病人) XXX ( N1):通过我观察与患者的交谈以及查阅患者病史资料，我了解到患者目前的情况，
气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。 目录 1气管-食管瘘-病因 2气管-食管瘘-病理分型 3气管-食管瘘-临床表现 3.1 羊水 3.2 体重 3.3 畸形 3.4 呼吸 3.5 脱水 4气管-食管瘘-诊断说明 5气管-食管瘘-治疗说明 6气管-食管瘘-疗效及预后 1气管-食管瘘-病因 本畸形的病因不详。遗传、环境等因素与之有关。但至今尚无动物模型供研究，文献中已有多次家庭病例报告。北京儿童医院曾有兄弟二人相隔一年多分别患I和Ⅲ型食管闭锁的。本疾病的双胎率较平常流产儿中2.5%为高。北京儿童医院曾统计169例中6例（3.5%）为双胎之一。 2气管-食管瘘-病理分型
1944年美国Ladd曾分为5型。1976年德国Kluth又归纳成5型、54亚型。 I型：占2.5%～9.3%。食管上下段均为盲端。 Ⅱ型：占0.8%～1.5%。上段食管有瘘管与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：最常见，占79.3%～90.9%。上段食管为盲端，下段食管有瘘管与气管相通。 1955年Roberts又据两端距离大或小于2cm分为Ⅲa或Ⅲb型。 Ⅳ型：食管上下段均为盲端，各自有瘘管与气管相连。占0.7%～5%。 V型：占0.5%～6.5%。食管通畅，但有斜行瘘管向前上方与气管相通，又称"H"或更正确地称为"N"型。 3气管-食管瘘-临床表现 羊水 1.羊水过多本病常伴母亲妊娠羊水过多。Cudmore报道85%无瘘型和32%有瘘型食管闭锁合并母亲羊水过多。北京儿童医院1955～1981年119例Ⅲ型中43例（36.1%），13例I型中8例（61.5%）合并羊水过多。 体重 2.低体重1993年美国有报告34%体重低于2.5kg。北京儿童医院1981年统计约1/3病例出生体重小于2.5kg，但只约1/4病例为早产儿。 畸形 3.伴发畸形：本病可伴发多种畸形。有人以V ACTERL来概括，即椎体（vertebral）、肛门（anal）、心脏（cardial）、气管食管（tracheo-asophageal）、肾脏（renal）和肢体（limb）。外国统计以心血管畸形最常见（23.6%～37%），泌尿系统约占20%。北京儿童医院病例统计中12%合并直肠肛门畸形、其次为脊柱及四肢畸形，各占8.1%。该院1981年统计210例中有59畸形，包括半椎体、直肠肛门闭锁、无肛伴直肠前庭瘘、会阴瘘或尿道瘘、处女膜闭锁、右位心、室间隔缺损、腹主动脉狭窄、右肺缺如、马蹄肾、马蹄内翻足、赘生拇、I掌指关节脱臼、十二指肠梗阻、环状胰腺、副脾、巨结肠、双侧十三肋、脊膜膨出、斜颈及外耳畸形。畸形的广泛性证明了Stephens关于食管闭锁合并畸形是由于妊娠4周时间叶组织普遍受损所致的理论。当前，在我国合并畸形的种类和严重程度明显地影响家长对治疗的态度、治愈率和对食管闭锁疗效的评估。 呼吸