进展期胃癌CT诊断的应用价值
杨寿美肖正文曹如何杨宗山韩军苗
全椒县人民医院影像科 239500
【摘要】目的探讨进展期胃癌的CT表现特点、检查要点及分期应用价值。方法收集109例经胃镜活检或手术病理证实的各部位胃癌，主要对胃癌CT表现特点、检查中对比剂的使用、胃癌CT检查的临床价值进行分析。结果胃壁僵硬增厚、软组织肿块、溃疡及梗阻、淋巴结转移是胃癌的CT表现特点。结论 CT检查能很好地诊断中、晚期胃癌，并能进行分期和手术可切除性判断，良好的检查方法能更加清晰地显示病变和提高诊断水平。
【关键词】胃癌；计算机断层扫描；诊断
近年来，螺旋CT的广泛使用，CT对胃肠空腔脏器的检查和诊断的应用价值有所提高。本文重点总结了1999年以来经病理证实的108例胃癌的CT表现及诊断要点，并探讨进展期胃癌的CT检查和诊断价值。
资料与方法
1.1 一般资料收集1999年10月以来经CT检查诊断胃癌109例，均经胃镜或手术病理证实；男70例，女39例，年龄31～79岁，平均57岁。
1.2 检查方法采用CT机为Somatom 螺旋CT；患者检查前禁食6h，均口腹清水800～1000ml，患者五分钟内服下，即刻常规仰卧位扫描，48例增强扫描。8mm层厚螺旋扫描，扫描范围上包括下胸部下至盆腔入口。
检查体位：根据钡餐造影或内镜提示采取不同扫描体位：贲门胃底病变采取仰卧或右前斜位；胃体病变采取仰卧位；胃窦及幽门病变采取仰卧或左前斜位。
螺旋CT扫描技术：扫描速度为1秒/次，准直8mm，螺距（P值）=1.5。扫描参数102kv 200MAS 增强扫描：造影剂：非离子型Ultravist300 用量：50～75ml。注药速率：2.5～3ml /Sec。扫描时相：动脉期延迟24秒；门静脉期延迟48秒；延迟扫描 3分。后处理：MPR 薄层重建
结果
一、109例肿瘤的检出及诊断：所有109中检出了106例，病例检出率为97.2%（106/109）。被CT诊断出胃癌的病例103，诊断准确率为94.5%（103/109）。
二、肿瘤部位和大小（91例手术病例）
所有病例中有91例手术切除。病灶分布如下：胃体小弯28例；胃窦部27例；贲门胃底23例；胃体大弯5例；广泛侵犯8例。SCT定位准确率为95.6%（87/91）
三、CT表现以及CT分型
(1)胃壁增厚。胃壁自然弧度消失，僵硬；病变区域胃壁呈局限性浸润性增厚，3例合并溃疡者表现为增厚的胃壁腔内不规则龛影；胃窦和幽门部病变常伴有不同程度的梗阻现象。此类表现以腺癌最多。
(2)软组织肿块、8例表现为向腔内生长或向腔外生长的不规则肿块影，进行病灶增强扫描有明显强化表现。以肉瘤及间质细胞瘤多见。(3)肿瘤侵犯周围临近脏器及组织表现，与肝左叶分界消失、腹腔淋巴结转移增大、腹水及腹腔种植肿块等多样表现。大体病理类型
参照Borrmann大体病理类型，91例术后标本结合CT图象分型：91例中包括蕈伞型（Ⅰ型）23例，局限溃疡型（Ⅱ型）20例，浸润溃疡型（Ⅲ型）39例，弥漫浸润型（Ⅳ型）9例（图1～4）。病灶直径0.7～21.0cm 平均3.9cm。
四、术前TNM分期
综合CT的T、N及M分期，判断TNM分期（见表3）。TNM分期准确率72.5%(66/91)。
表1 螺旋CT与手术病理胃癌TNM期对照（例）
螺旋CT TNM分期
病理分期
总计
I ⅡⅢⅣ
P I 3 2 0 0 5
PⅡ 3 16 6 0 25
PⅢ 1 4 37 4 46
PⅣ0 0 5 10 15
五、可切除性的判断
CT对手术切除性的评估的准确率92.3%（84/91）（表4）。预测可切除的敏感度、特异度分别为97.6%（80/82）、44.4%（4/9），阳性预测值为94.1%（80/85），阴性预测值为66.7%（4/6）。
讨论
3.1 正常胃的CT表现正常胃壁轮廓清楚，线条柔和自然，胃壁在充分充盈扩张下，平均厚度为(2.73±1.67）mm，体部较薄（0.7～2.0mm），很少＞2.5mm，其中胃壁厚度＞3.0mm可认为异常；胃窦部和胃食管交界区胃壁较厚，分别为1.5～3.0mm及2.5～5.0mm，此处＞5.0mm可视为异常［1，2］。
3.2 胃癌的CT检查技术胃的CT检查技术及胃是否充盈良好是CT诊断胃癌的前提条件。胃壁增厚是多数胃部病变主要的甚至是唯一的CT表现。故从胃壁增厚入手，分析胃部病变，在CT诊断中有重要意义，提高检出率，降低漏诊率。早期发现病变。多数研究与经验显示，水作为对比剂综合效果最好，为理想的胃口服对比剂。“胃适度或中等度扩张”，是精确测量胃壁的前提，普遍认为口服对比剂（水）800～1200ml可满足此要求。“充分扩张的胃”，胃壁线清楚均一，可在不同的个体取得较恒定的结果，故可得出正常胃壁厚度的标准。适当利用“水往低处流”的原理改变体位，不同胃部显示满意。借鉴GI 经验。如无禁忌症，以往在胃肠道CT检查时，主张使用低张药物。目前MDCT认为研究认为，在胃的充分扩张状态下低张药物的应用与否，正常胃壁厚度无明显区别。我们的研究和经验也证实了这一观点。多数研究表明，螺旋CT三期增强扫描，有较高的病灶检出率和TNM分期的准确性。临床工作，如果无肝脏病灶鉴别。单纯胃壁的CT扫描。常规两期（A、V）即可。关于后处理中多平面重建（MPR）、CT仿真内窥镜（CTVE）应用是目前的多层CT重视的研究。目前MDCT研究: MPR能够显著提高胃癌的检出。操作简单，不费时间，临床工作中应该提倡。
在充盈自然状态下判断胃壁是否柔软或僵硬增厚，是诊断胃癌的要点；胃壁不规则增厚，若厚度＞5mm 则为异常，若为广泛增厚常表现为皮革胃，胃腔体积缩小充盈不好；胃壁的环状增厚造成胃腔不规则变形或狭窄，伴胃的梗阻或扩张；肿瘤局限性向腔内生长或向腔外生长则表现为软组织肿块影，肿块较大时才能被CT检出。
3.3 CT检查胃癌的价值在基层医院工作中，胃癌的早期发现、早期诊断常很困难；而大多数患者CT检查前已有胃镜或钡餐检查结果，但对于病灶的大小、侵犯范围以及有无淋巴结和远处转移还很不清
楚，而CT检查刚好补充和完善了病历资料。CT检查不仅能了解病变的大小、范围与周围浸润程度、有无淋巴结转移与腹腔内种植以及有无肝脏等远处转移，而且根据这些表现可以对胃癌进行TNM分期和指导临床制定治疗或手术方案，这一点在临床工作中已被越来越多的临床医师和患者所认同。
3、真真的心，想你；美美的意，恋你；暖暖的怀，抱你；甜甜的笑，给你；痴痴的眼，看你；深深的夜，梦你；满满的情，宠你；久久的我，爱你！
4、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。爱情来了，你还在犹豫么？
5、美女，我注意你好久啦，就是不知道怎么表白。我翻来覆去，思来想去，最终想到一个大胆的办法，我要俘虏你的心，让你爱上我。爱上了吗？
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8、因为深爱，找不到词汇诠释，因为深爱，找不到言语概括，因为深爱，只能发条短信，轻声说一声“我爱你”,这不是三个字，而是一辈子！
9、我对你的心是鲜啤酒，清澈甘冽；我对你的情是葡萄酒，味美甘甜；我对你的爱是刀烧酒，热情浓烈；醉倒在怀，无限爱恋。
10、人生短短几十年，不要给自己留下了什么遗憾，想笑就笑，想哭就哭，该爱的时候就去爱，无谓压抑自己。人生的苦闷有二，一是欲望没有被满足，二是它得到了满足。
11、一片琼花天庭落，万里江山披银河，冰凌也有相思苦，写意窗花含泪说，昙花一现夜梦短，早有晨光盼春歌。想你，我的心会和你一起启程，祈祷每一个黎明。
12、戒指好比爱情，戴在手上，也是戴在心上；伤在心上，便也伤在手上。不敢碰的，是那心里的伤；不愿摘的，是那难舍的爱。
13、在追求爱情的列车上，透过车窗，可以欣赏到许多优美的景色，但是，请不要留恋，因为终点站才是真正的目的地。但愿我能够成为你永远的终点站！
14、爱一个人真的好难，让我欢喜让我忧！如果不让我去爱你的话，我会更难受，更彷徨。所以为了我自己，我还是爱着你吧！
15、诚挚的微笑，每一次心跳，或许寂然无声，却胜过虚幻的海誓山盟；真情的碰撞，灵魂的契合，或许不够浪漫，却胜过无数的真情告白。
16、此时此刻我又想起了你，想你的感觉是一种酸酸的痛！不能打电话告诉你，只想用文字亲亲你！记住爱你的人始终是我！
17、爱你一万年，夸张！爱你五千年，无望！爱你一千年，荒唐！爱你一百年，太长！接连爱你七十年，只要我身体健康，就是我的强项！
18、如果不爱你，不会为你守着誓言，如果不爱你，不会承受一切的罪恶感，如果不爱你，不会因你而绽放幸福的光彩。
19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。日子里面有了你，所以天天我都很美。