6月新生儿抽搐原因待查
N21床，男，3天。因“精神反应差、拒奶1天，间断抽搐1天”入院。
患儿系第4胎第2产，孕39周+5天因“羊水少”于2012-06-24 08:10时在郧西县妇幼保健院剖腹产娩出，出生体重3.7kg，羊水少、I°，脐带绕颈1周，胎盘无异常，1分钟Apgar评分10分，出生24小时内一般情况尚可，每次吃奶10-20ml，1小时左右进食1次，出生第2天（6月25日下午15时左右）因患儿哭闹后出现口唇、四肢末梢紫绀，转该院儿科治疗，予吸氧、抗感染（头孢匹胺）、补液（氨基酸）治疗，出生第3天（6月26日上午）患儿出现频繁紫绀、四肢划船样运动，肌张力明显增高，加用氨茶碱针，患儿精神反应差、不吃，体温最高38.5℃，由我科医师接诊转入我院，以“新生儿抽搐待查：1.低血糖症 2.新生儿缺氧缺血性脑病 3.新生儿败血症？”收住院。病后患儿精神反应差，拒奶，嗜睡，大小便已排。
入院体检：T 37℃，P 150次/分，R 50次/分，W 3.12kg，神志清楚，精神反应差，刺激后不哭，全身皮肤粘膜轻度黄染，体检过程中患儿再次出现紫绀，呼吸停止，四肢划船样运动，肌张力明显增高，紫绀缓解后血氧饱和度维持在90%以上，自主呼吸有力，入院急查血糖 1.2mmol/L。
护理诊断护理措施
1，有窒息的危险-- 与1，正确摆放体位，仰卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，惊厥，喉痉挛发作有关有呼吸暂停或呕吐时均应立即清理呼吸道，必要时行人工
呼吸或加压给氧。
2，保持患儿安静，减少噪音，集中进行各种操作，静脉穿刺
最好选用留置针，减少反复穿刺；尽量减少对患儿的移动
和刺激，维持血压在正常范围内。
3，遵医嘱用药，静脉使用苯巴比妥，肝功能不良者改用苯妥
英钠；顽固性抽搐者可遵医嘱加用安定静滴或用水合氯醛
灌肠。
2，有受伤的危险-- 与手足1，保持床单位整洁，柔软
抽搐有关2，遵医嘱应用镇静药
3，有感染的危险-- 与机体抵抗1，严格执行消毒隔离制度，医疗护理操作时严格遵守无菌力低下有关原则；强化洗手意识，防止交叉感染，做好暖箱的日常清
洁消毒工作，每日及时更换氧气湿化瓶，吸引器，暖箱水
槽内的水，防止“水生菌”滋生。
2，加强患儿皮肤，口腔，脐带护理，保持皮肤完整性及脐部
清洁干燥，情况稳定者可抱出沐浴，但注意时间不宜过长，
保持适宜室温。
3，遵医嘱使用抗生素，
4，营养失调：低于机体需要量-- 1，尽早合理喂养，优先母乳喂养，喂乳量视具体情况而定，与吸吮无力，纳差及摄入量以不发生胃潴留及呕吐为宜，吸吮能力差和吞咽不协调不足有关者可用滴管，胃管喂养
2，遵医嘱静脉高营养治疗，防止低血糖，电解质紊乱的发生
5，恐惧-- 与病情危重及家长知健康教育，介绍疾病相关知识，安慰家长，耐心细致的识缺乏有关解答病情，减轻家长的恐惧心理，得到家长的最佳配合
三级护理查房 一、目的： 1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。 2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。 4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台； 二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等； 三、查房频次：每周查房1-2次。 四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。 五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。 六、查房队列： 1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等 2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。 七、查房前准备： 1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。 2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。 3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。 八、具体做法： 1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。 患者，女性，40岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。3、自理缺陷：与脑损伤有关。4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房 一查房记录 时间： 15：00 地点：ICU病房 查房种类：护理教学查房 查房病人：ICU—3床 诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全 参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉 病区护士长介绍： 二查房准备 1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种 及查房的时限。 2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该 病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相 关知识的基础上，参加此次教学查房。 3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。 4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品 三查房程序 按顺序进入病房 1 、查房者与病人沟通 查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样感觉好吗” 窦大爷：睡得还行。 查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们 要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便 我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不 会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时 告诉我们，您看可以吗 窦大爷：“好的。” 2 、查房者与参加查房的护理人员沟通 各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教 学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不 全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措 施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。 3 、责任护生报告病例： 姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。 于2014年3月10日10点50分转我科，入院查体：体温℃，脉搏70次/分，
2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房
一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族， 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形， 伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非 喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26 次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管， 距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm， 右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部
可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断：
三级护理查房规范指引 根据《护理工作管理规范》及上级部门要求，护理部制定三级护理查房规范指引，具体 如下： 一、目的 1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。 2、形成以护士-责任护士-护士长（护理组长或主管护师以上）的三级质量保证体系。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。 二、三级护理查房的意义 1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。 2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。 3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。 4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。 三、参加人员：各级在班护理人员（科室根据查房时间安排调整）。 四、查房对象 1、新收危重病人、住院期间发生病情变化或告病重/病危的病人； 2、大型手术前后； 3、压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮； 4、诊断未明确或护理效果不佳患者； 5、新开展护理项目或诊疗病例； 6、特殊检查、治疗前的患者； 7、潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病人）。 五、查房前准备 1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电 筒、压舌板等）、专科用物（皮尺等）。 2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。 3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。 六、查房队列 1、进入和退出病房顺序：护士长（或护理组长）、责任护士、管床护士（或夜班护士）、
各级护士按层级高至低排序、实习护生。 2、床边站位顺序：护士长（或护理组长）、责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处， 管床护士或夜班护士（报告病情）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管 床护士周围，各科可根据实际情况调整。 七、具体做法 1、听：管床护士（或夜班护士）向护士长（或护理组长）、责任护士汇报分管病人病情， 阐述主要护理问题、护理措施及实施效果，提出护理难点、疑点及需协助解决的护理问题。 2、查：责任护士对患者进行专科护理体查、问诊（核实管床或夜班护士的护理评估），检查医嘱执行、护理措施落实情况，补充管床或夜班护士的病情汇报，小结突出阳性体征、 简单点评护理病历质量。 3、讲：责任护士分析病情，就个案护理的关键问题向管床或夜班护士提问，对护理问 题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价，并根据病人的情况提出当前疑难问题、护理 措施等，提出指导性意见。 4、总结：护士长（或护理组长）归纳、总结案例护理特点，结合病例评价管床护士、 责任护士的临床护理思路，纠正不当的护理措施，结合病例讲解国内外护理进展，重点提示病例的护理风险与质量要求，并针对重点问题进行简短讨论。 5、记录：管床护士（或夜班护士）将责任护士、护士长（或护理组长）对该病例提出 的措施要点客观记录在护理记录单上，并注明“XXX副主任护师（主管护师）查房”、“XXX 护士长查房”、或“XXX护理组长查房”字样。记录内容要求客观、真实、准确、简明扼要， 护士长（或护理组长）需确认记录情况并签名。 八、查房次数
ICU教学护理查房 急性肾功能不全患者行CRRT教学查房 一查房记录 时间:2014.03.20 15:00 地点:ICU病房 查房种类:护理教学查房 查房病人:ICU—3床 诊断:糖尿病.高血压.肾功能不全 参加人员:护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者:刘蓉病区护士长介绍: 二查房准备 1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种 及查房的时限。 2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。 3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。 4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品 三查房程序 按顺序进入病房 1 、查房者与病人沟通 查房者:“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样,感觉好吗,” 窦大爷:睡得还行。
查房者:我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们 要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便 我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不 会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时 告诉我们，您看可以吗, 窦大爷:“好的。” 2 、查房者与参加查房的护理人员沟通 各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教 学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不 全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措 施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。 3 、责任护生报告病例: 姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014 年01月13日11时入住消化内科。入院情况:患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕， 无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动 后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。 平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治 疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
三级护理查房流程 三级查房每周查房1-2次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容 和重点。每次业务查房15分钟左右完成。 查房人:护士长或专科护师。 参加人员:护士长或护理组长，高级责任护士，管床责任护士 ,学生。 目的:指导培训护士 ,解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。 查房方式与手段：询问病人,评估病人，查看病历，听下级护士汇报,检查各种登记本等。 流程： 1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如 皮尺、叩诊锤等） 入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。 （可根据情况调整）。 站位：病人右侧一查房者病人，左侧一依次为管床护士、护士、护生。床尾 一推车 查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。 管床护士报告病人病情及护理情况：以 24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治 疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果） ，提出护理难点或需要解决的 问题。 6查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。 7、 查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8、 查房者将指导意见如：口腔护理，书写于 护嘱执行单”下级护士执行。 9、 查房者总结，感谢患者及家属的配合。 查看病人 主管护士/夜班护士介绍主要问题 护士发言、提|、匸＞护长、护理组长指导、讨论、总 结， 定出具体护理措施 主管护士记录、实施。 二级护理查房流程 二级查房每班相对固定时间查房至少 1次,特殊情况可增加。A 班组长（高级责任护士 ）根据本班重点对象, 结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查 房。 查房人：护理组长/高级责任护士。 参加人员:护理组长/高级责任护士，管床的责任护士 ,学生。 查房对象：重点人群。 2、 3、
护理查房新格式 Prepared on 22 November 2020
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问
2017年8.18 护理查房： 一例鼻中隔偏曲患者的护理查房记录 参与人员： 主讲人员： 主持人： 患者基本信息: 姓名：陈奇性别：男年龄：27岁床号：141床住院号：1870391 病情介绍： 主诉：鼻塞伴流涕5年。 现病史： 5年前无诱因出现鼻塞伴流涕，以双侧为主。流涕以清涕为主，无嗅觉减退，无明显头部痛，无头晕，无鼻出血，曾行相关治疗，呈一过性改善，停药后症状复发，自诉感冒时症状加重。今为求进一步治疗，遂就诊，2017-8-9以“鼻中隔偏曲”收入我院。入院来患者精神、饮食、睡眠均可，大小便未见明显异常，体重及体力未见明显变化。 无过敏史。手术史：2010年行“鼻炎”手术。 入院查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：112/75mmHg，神志清楚，心音正常，心律齐。 专科情况：鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大。 辅助检查：2017年8月1日我院门诊行电子鼻咽镜示：鼻中隔向右偏曲，后端见新生物，表面光滑，未见血性分泌物。 疾病相关知识： 概念：鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或双侧、或局部有突起，并引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。 病因和发病机制：主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡，形成不同的张力曲线，导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大，硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起偏曲，外伤也可引起鼻中隔偏曲。 临床症状：鼻塞，鼻出血，头痛，邻近器官症状（可继发鼻窦炎和上呼吸道感染）。 护理方面： （一）术前护理： 1.护理诊断：焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关 目标：缓解患者的焦虑 措施： ①向患者介绍与疾病相关的手术疗效和护理方案，说明手术可能出现的情况及术后注意事项，使患者做好思想准备，缓解紧张情绪。 ②调动患者家庭支持系统，让家属给予更多的关爱和安慰。 ③让患者与相同疾病且正在恢复的其他患者进行沟通。 评价：患者焦虑逐渐减轻。
三级护理查房内容 1病房的护士编制 在护理部及科主任的支持下，本病房共有在编护士19名。其中主管护士1名，护师6名，护士13名。 大学本科生1名，大专学历者5名，大专在读者3名。 2查房的组织形式 2.1护理部主任或副主任护师以上查房,每季度一次 由护理部定期组织副主任护师职称以上的人员进行高级的护理查房,起着指导和示范的作用.这种查房每三月进行一次,要求全院所有护士长参加.而护理部对三级护理查房则起着行政监督以及检查落实的作用. 2.2护士长查房,每两周一次 亦称中级查房.护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节,有倾向性地选择病例.这种查房每两周一次,必要时可增次数.全病区半数以上护士参加.有时还要求护理部老师或其他相关人员参加. 2.3病区主管护士初级查房,每日一次 本病区病员总数50人,分两组.每组各设一名主管护士,其余均为分管护士.主管护士负责统筹安排本组的护理事务.上午对每一位病
员进行评估后,开出护嘱,具体由分管护士执行.下午在完成各项常规护理工作后,主管护士带领分管护士对本组所有病员进行护理查房. 3护理查房内容 3.1全体病员的整体护理质量 由分管护士口头熟练汇报病人九知道,提出病人目前存在的护理 问题(包括依据)和护理措施(包括措施落实情况).主管护士根据病情分析护理问题是否恰当正确,护理措施是否切实可行,并当场反馈护 理效果。 3.2护理规章制度和技术操作常规的执行情况 要求分管护士要有熟练的操作技术,掌握操作的目的步骤,预见可能出现的问题及应变措施.如护理体检历来是护理工作中的薄弱环节,也不为临床护士所重视,临床护士往往有抄袭医生体检记录的倾向. 为了强化护理体检意识和统一规范程序,我们在三级护理查房中加入了护理体检的内容,收到了良好的临床效果. 3.3有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育 健康教育是医院工作的重要组成部分，也是临床护士的基本职责之一[2]。我们要求分管护士在查房前完成各种宣教工作。护理查房时请病人复述有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育知识,或者演示床上翻身活动及咳嗽咳痰的正确方法等等.以检查临床健康教育的实效，达到查漏补缺的目的。
2018年护理查房规划 护理查房是临床护理活动中理论联系实际，培养护士以人为本的思维方式和工作作风的重要手段之一；是检验护士是否掌握综合知识，提高自学能力和推理能力的重要形式；也是培养护士临床思维能力，学会分析问题、解决问题的有效途径。目前尽管我科作为护理查房基地护士们对护理查房模式进行了很多改进，但查房时都是由主持人讲解为主，护士认为听得多，自己想得少，而且查过就忘。所以快速提升新护士的临床综合能力，为临床提供一批新的胜任临床岗位的护士，依然是管理者面临的难题。现就护理查房模式综述如下。 1. 护理查房诠释 护理查房是护理管理中的一项重要内容，能指导护理程序的正确运用，可以解决护理工作中的难点和疑点，是提高业务能力和全面考核护士素质的重要途径。是护理管理者评价专业护士的工作情况，以及提高护理质量的一种有效方法。 2 护理查房分类 目前，国内的护理查房按查房的性质，可分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房；按护理查房的形式及内容，可分为个案护理查房、教学查房、重危急救查房、护理科研查房、管理查房、整体护理查房、健康教育查房等。按护理职务，可分为护理部查房、护士长查房、护理组长查房和责任护士查房。 3 我科护理查房模式应用现状 3．1 以问题为基础的护理查房采取先向参加查房的护理人员提出护理问题和查房目标，通过分组讨论、各小组汇报讨论的结果、主持人点评、反馈护理查房的效果来达到锻炼护士自己的思维能力和解决问题的能力。陈燕华等认为护理查房模式应该是由护士甲汇报病例资料，护士乙进行专科体格检查，护士丙结合护士甲、乙收集的资料，提出护理诊断，汇报采取的相应护理措施，护士丁将有关疾病的知识要点、病情观察及护理要点归纳成几个问题，向全科护士提问的以问题为基础的小组协作式护理查房。以问题为基础的护理查房能培养护士发现问题、分析问题和解决问题的能力；能够充分发挥护士的主观能动性，培养护士的思维能力。 3．2 运用多媒体框架的护理查房模式应用多媒体技术汇报病史，现存、潜在的护理诊断／问题，诊断依据，护理措施，护理效果以及需要讨论解决的问题。以问题(PBL)为基础加幻灯片(PPT)的新型形式的护理查房，护士满意率98％，患者满意度 95％。以多媒体为框架，将疾病发生和发展过程中的诊断、护理措施、评价及健康宣教内容等信息制作成幻灯片向参加查房者报告的护理查房模式，提升了护生的组织能力、协作能力、沟通交流能力、语言表达能力、搜集资料能力、多媒体幻灯制作能力等，是提高护理教学质量的有效方法之一。多媒体幻灯能更直观地展现患者的信息和传递专业知识，通过多种感官刺激，增强感染力，提高护士的学习兴趣，从而提高查房的成效。
护理教学查房范文妇科产科护理查房记录瑞金医院医疗行政查房妇产科 时间：xx年6月28日3：00PM 地点：6舍12楼妇产科 出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等 妇产科xx年医疗质量分析 一、工作量上升： 1、门诊量上升（06年1~4月，24742；07年1~4月，30942）； 病房治疗量、手术例数上升。 2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）； 平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）
床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%） 二、目前面对问题： 1、医保费用超支 原因： (1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升 (2) 腹腔镜手术增多 (3) 医保单病种指标低，手术费用高 对策： (1) 进一步简化检查，合理使用抗生素 (2) 减免不必要的收费 (3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多，人员比较分散 3、工作量明显上升 (1) 进修医生大幅度较少 (2) 所属部门多，人员有限 (3) 调动人员积极性，保证医疗质量 4、B超室 (1) 人员后继梯队急需培养 (2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难 (3) B超室环境差，无通风设备。 5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰 (1) 产房产休调整布局，增加床位 (2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量 三、护理人员方面： 1、年龄老化、面临退休 2、专业性强、人员培养周期强 3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。 4、产科场地局促，设施陈旧。 四、需各科室协调的问题： 1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
骨科科护理查房记录 参加人员签到: 一、主查者介绍查房的目的 张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探 讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。 二、分管护士简述病情经过 何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎 间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T:36.5C,P：90次/分，R:20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物
药物过敏史。疼痛评估5分，（右下肢）。 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压 痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。 患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08:40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。
4月三级护理查房 一、时间：2015年4月28日16:00 二、地点：急诊科 三、主持人：章莉护士长 四、参加人员： 副主任护师：陶琼 主管护师：万艳芳 护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳 五、查房内容：高血压的护理 （一）病史汇报 患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕，头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。现在见：患者神清，精神差，头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转，无恶心呕吐。 测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg 查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。 （二）入院诊断 中医诊断：眩晕肝阳上亢 西医诊断：高血压3级极高危 （三）治疗方案 1、中医：平肝潜阳清肝泻火 2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗 （四）护理诊断 1、头痛与血压升高有关 2、有受伤的危险与头晕、视力模糊及意识改变有关
3、知识缺乏缺乏高血压相关知识 4、潜在并发症高血压危象、脑血管意外 (五）护理措施 1.心理护理： ⑴鼓励患者表达自身感受。 ⑵教会患者自我放松的方法。 ⑶针对个体情况进行针对性心理护理。 ⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。 ⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。 2.病情观察及护理： ⑴观察患者头痛情况，如头痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。 ⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。 ⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。 ⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。 ⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。 ⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤。 3.用药护理： ⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。 ⑵密切观察患者用药后的效果及药物副作用。 ⑶指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。 4.合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇饮食；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。 5.适度运动：根据体力适当活动，一般每周3~5次有氧运动，每次30~45min。 6.生活方式：生活规律，忌烟限酒，保持心情舒畅。 7.预防并发症： 预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症， ⑴.避免危险因素：教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象： 危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的： 解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。 查房人员站位： 病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；
病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2)责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，做出评价。 护理查房范本二 护理查房 日期：XXX 地点：X病区 一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等） 主持人：护士长 二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（N0-N3） 护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责
3月三级护理查房 一、时间：2015年3月20日16:00 二、地点：急诊科 三、主持人：章莉护士长 四、参加人员： 副主任护师：陶琼 主管护师：万艳芳 护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理 章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。 （一）简要病史： 患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有
明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。 测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。 完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：1、食道静脉曲张2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。 （二）入院诊断 中医诊断：血症 西医诊断：消化道溃疡出血期 （三）治疗方案 1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症 2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌 （四）护理诊断 1、体液不足与消化道出血相关。