?实施肾脏移植手术后，每个患者终身都存在着发生排斥反应的可能性。为控制排斥放应的发生，保证移植肾存活，患者需要终身服用免疫抑制药物。免疫抑制药物用法很复杂。用量小了，免疫抑制不足，会导致排斥反应；用量大了，又会导致肝肾毒性及其他副作用。每个人免疫抑制药物用药量的个体差异很大，需要个体化、合理化，并且提倡联合用药，使免疫抑制药物发挥更好的疗效，减少副作用。患者需要了解药物特点及服用方法。
?一、一定要在规定的时间服用免疫抑制药物。除强的松外，环孢素、FK506、骁悉等免疫抑制药，通常在每天8点和20点服用，每间隔12小时服用一次，时间变动范围不应超出30分钟。免疫抑制药应与其他药物分开服用，间隔15~30分钟。?二、服药时间，一般在饭前1小时或饭后1~2小时服用。例如：环孢素、FK506：饭前1小时、饭后2小时服药，次日需要抽血的病人需要安排合适的服药时间。骁悉：食物可影响该药物的吸收，需空腹服用，饭前1小时或饭后2小时。硫唑嘌呤、强的松：与饮食关系不大，每日一次。?三、按时服药，避免漏服。术后早期即使漏服一
次剂量，也可能导致严重的排斥反应。倘若漏服免疫抑制药物，解决办法是马上补服同等剂量药物，下次服用时间推迟，时间间隔绝对不少于8小时，否则可能会导致严重的毒副作用。
?四、呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂的血药浓度造成明显影响。一旦发生此类情况，请严格遵守免疫抑制剂增量守则：
?A、服用免疫抑制剂后出现呕吐，应按下列方法增加剂量：1、服药0~10分钟内呕吐时，加服全量免疫抑制药。2、服药10~30分钟内呕吐时，加服1/2剂量免疫抑制药。3、服药30~60分钟内呕吐时，加服1/4免疫抑制药。4、服药60分钟后呕吐，无需追加剂量。
?B、服用免疫抑制剂后出现腹泻，应按下列方法增加剂量：1、水样便每日5~6次，需追加1/2剂量。2、水样便每日3次，需追加1/4剂量。
3、糊状软便时，无需追加免疫抑制剂。
?五、环孢素胶囊若已经打开铝箔包装，必须在一周内服用。
?六、定期检测环孢素及FK506浓度，调整药物剂量。
?七、严格按照移植医生调整的免疫抑制剂用量服
药。患者切勿随意改变药物剂量或种类。
?八、肾移植术后应用强的松抗排斥治疗。尤其开始时，剂量较大会出现烧心等胃部不适症状，严
重时可发生胃、十二直肠溃疡，为预防并发症，
可服用抗酸药物，如口服洛赛克，法莫替丁等药
物，尽量不使用泰胃美（甲氰咪胍，西咪替丁），因为有影响环孢素及FK506浓度的可能。
?九、预防感染。肾移植术后，因患者免疫力较低，会出现感冒及呼吸道感染而引起发热，一旦体温
超过38度，应及时解热退烧治疗，服用泰诺或泰
诺林退烧，避免服用非甾体消炎药（布洛芬、阿
司匹林）因为这类药物可能会加重免疫抑制剂的
肾脏损伤。
豆类食品不是肾脏患者禁忌
许多患者以为“肾病者不宜吃豆类”，甚至对豆制品也抵制。医生也强调肾功能下降到一定程度便应控制蛋白的进食量，尽量选择优质蛋白，如动物肉类、牛奶、鸡蛋等，而不选择优质蛋白，如动物肉类、牛奶、鸡蛋等，而不选黄豆、花生等植物蛋白。这种控制蛋白进食量的治疗方法称为优质低蛋白饮食疗法。于是便逐渐形成了肾病患者不吃豆类食品的“传统”。
近年来研究发现，黄豆中富含支链氨基酸，对肾脏病并无害处。
北京友谊医院营养科主任洪忠新认为，肾脏病患者的饮食应该控制蛋白质的总量摄入，且动物蛋白与植物蛋白食品应搭配食用。豆类食品的摄入应作为蛋白质摄入总量的一部分，透析患者不应超过总量的1/3，这样对肾脏有好处。肾病患者在饮食方面多了一种选择，可尝试以黄豆为主的素食。
豆类蛋白质中所含的必需氨基酸在数量和比例上都接近于动物蛋白。营养学家指出:人们饮食中不要缺乏豆类食品。经常吃豆类食品，即可改善膳食的营养素供给，又可避免因摄入肉类过多而带来的不良影响。
肾病综合征患者每天蛋白质摄入量最好在40~50克左右；肾功能不全者、尿毒症患者和肾功能衰竭患者，每天植物蛋白和动物蛋白摄入总量不超过40克。如果已是终末期肾病病人，则更应严格限制。
重视肾移植术后脂代谢异常
1、适当减少碳水化合物的摄入量。
2、多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物。
3、合理使用及时调整免疫抑制剂是防止高脂血症的
重要措施，必须在专业医生指导下调节。
高血脂必要时需要药物治疗。常用的降脂药物包括：胆酸螯合树脂类，烟酸类，他汀类，贝特类，亚油酸，鱼油制剂。
因各种药物对高脂血症的治疗效果仍有一定局限，同时各种药物又存在不同程度的副作用。高脂血症的药物治疗原则：1、积极治疗原发疾病；2、服药同时坚持饮食疗法；3、选择安全性高、副作用小、疗效可靠的药物；4、注意不同药物之间的相互作用问题；5、药物毒副作用监测，特别注意定期复查肝、肾功能，并注意观察一些可能出现的严重毒副作用；6、应在医生指导下调整药物品种或剂量。
肾移植术后的高脂血症是影响移植肾长期存活的因素之一，定期到医院复查血脂水平是保证移植肾长期存活及减少心脑血管并发症的重要措施。
肾移植术后须知 一、肾移植术后饮食须知 肾移植术后移植肾功能恢复后,如果没有肥胖、糖尿病、冠心病等疾病,饮食上没有太大得限制、建议饮食原则如下: 1、适量:维持理想体重。 2、均衡:不需大补,避免过量蛋白质及脂肪得摄入,蛋白质按每日每公斤体重１。28克为宜。勿过咸、尽量避免摄入豆制品。多吃新鲜蔬菜、水果等富含维生素得食品,避免吃变质过期得食物。不吃柚子,因为柚子会影响肝脏对环孢素等免疫抑制剂药物得代谢。具体应注意得问题有: A.盐:除术后多尿期外,限制盐得摄入就是很有必要得。一般每天盐得摄入在3—４克。无水肿、无高血压时则不必严格限制,可按世界卫生组织推荐得每天少于６克即可。 B.碳水化合物(糖):包括谷类、米饭与面包。由于皮质激素、FＫ50６、环孢素等药物得应用,进食过量得糖制品会引起药物性高血糖症。因此需避免高糖摄入。推荐碳水化合物摄入量为150—250克/天。南瓜、土豆、山芋与山药等有助于降低胆固醇。水果每天进食量也同样应控制在１５0—２50克/天、糖分较低得水果包括梨、西瓜、橙子等。 C.蛋白质:术后康复期每天摄入量为1。2—１.5克/公斤体重。应食用肉、蛋、鱼、禽等优质蛋白质,少食用豆制品等植物蛋白,如大豆,花生,代谢后会产生大量得氨,加重肾脏负担。 D.脂肪:部分肾移植患者存在血脂紊乱、高脂血症。肾移植患者饮食应清淡,忌油腻,不食用油炸食品,限制高胆固醇性食物,如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等得摄入。推荐使用鸡肉、鱼肉等“白肉类”,少食用牛、羊、猪肉等“红肉类”、 E.钙:可间歇进食含钙丰富得食品如奶制品、小虾皮、浓稠得骨头汤等,以预防骨质疏松症,钙得来源其中以奶制品最好,含钙高,且易吸收。熬汤时适当加醋可增加钙得溶解吸收。另外,补钙不可过量,否则会加重肾脏负担。 F.忌用提高免疫功能得食物,如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂皇浆及人参等,以降低免疫抑制药物得作用而诱发排斥反应。 G.此外,肾移植患者还应改变生活习惯,提倡少量多餐,多吃绿叶菜,避免食用胃肠道刺 激性食物如辛辣食物、咖啡、浓茶等,并戒烟戒酒。避免一些对肾脏有毒性得所谓清凉解毒得食物。尿酸高得病友要少食用高嘌呤类食品如海鲜类、动物内脏等、 二、肾移植术后注意事项 拥有健康得身体,享受美好得人生。坚持服药,定期复诊,自我监护,调节身心。参加联谊会就是与医护人员交流一种很好得途径。 肾移植后主要得并发症:排斥反应:急性排斥反应、慢性排斥反应。感染:肺部、皮肤、泌尿道等。环孢素中毒。排斥反应 原因:我们得身体免疫力能破坏外来物、 发作时间:肾脏移植手术自血管接通得那一刻到出院后数年,都有可能发生排现象。 处理方法:发生排斥现象得轻重、时间得长短,每个病人都不同。因此必须与医师保持联系,由医师根据病情作不同得治疗、 后果:如能及时诊治,肾功能可以恢复正常;若排斥无法控制,移植肾丧失功能,可能要恢 复透析治疗,等待下一次移植。 术后常规服药:抗排斥药,降压药,治疗合并症药物,辅助用药。要在肾科医生指导下服药,要按时服药。因其她疾病要药物治疗时,要注意与抗排斥药得相互作用。如服用中药要小心,不主张服用人参、鹿茸等补药。用药方案及剂量因人而异(具体问题由医生确定) 免疫抑制剂 基础药物:环孢素(赛斯平、新山地明)普乐可复(ＦＫ５06)辅助药物:骁悉(MMF),硫唑嘌呤(Aza),强得松 三联疗法:环孢素＋MMＦ/硫唑嘌呤+强得松;普乐可复+ＭMＦ/硫唑嘌呤+强得松 两联疗法:环孢素+强得松;普乐可复+强得松 认真服药得重要性
中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版) 近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。现整理如下，供大家参考学习。尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行1 次，制定和修改的
标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection，AMR 或humoralrejection）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，
移植】肾移植麻醉的围手术期管理 最早记载的肾移植麻醉是1954 年，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为止，肾移植手术麻醉已有近60 年的历史。随着肾移植手术的广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到了发展与应用，进而推动了肾移植麻醉的发展。但由于供肾的严重缺乏，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体时间延长，导致病情严重恶化，全身脏器功能受损，这对肾移植手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文主要从麻醉前的正确评估与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉管理等三方面进行讨论。 1 麻醉前的正确评估与准备1. 终末期肾病患者的主要病理生理改变：肾脏是人体调节机体液体容量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的主要脏器，同时也是清除血循环中药物和毒素的过滤器。长期慢性肾功能衰竭将引起全身脏器功能的改变。主要表现有：(1) 心血管系统疾病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧张素，患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要死亡原因，约占50%。(2)血液系统疾病：由于促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，尿毒症引起骨髓造血功能抑制以及铁、叶酸、维生素B6 和B12 缺乏等，肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血，通常Hb 50?80 g/L, HCT15%?25%。血小板黏附功能下降，出血时间延长，
但凝血酶原时间(PT) 和部分凝血酶原时间(APTT) 可以正常。(3)呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起低氧血症和低碳酸血症。(4)水和电解质紊乱：由于肾排出水、电解质和游离酸的能力下降，患者会出现代谢性酸中毒、低钠血症、高氯血症和髙钾血症。(5)胃排空时间延长，胃酸分 泌量增加、pH 下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神经病变、周围神经病变和骨质疏松等。 2. 肾移植麻醉的术前准备：充分的术前准备对保障术中患者安全显得非常重要，主要的措施有：( 1 )了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。长期透析的慢性肾功能衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正常人的10?30 倍[1]，超过5 0 %的透析患者死于心血管疾病 [2] 。因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖尿病时间很长的慢性肾功能衰竭患者，则需行超声心动图负荷试验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成活率成负相关，因此，高血压患者术前应给予ACE 抑制剂或血管紧张素H受体拮抗剂等药物，使血压控制在140/90 mm Hg水平以下。高危心脏病患者围手术期主张使用B受体阻 断药；糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中
嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉 导言 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成， 90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其它含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20-50倍，甚至高达100倍，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。患者典型的临床表现为阵发性(1／3)或持续性(2／3)高血压，多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及儿茶酚胺型心肌病。长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，因而明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。 嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异，以高血压为主要症状者可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率较高、低热等症状，则以肾上腺素为主。高血压发作约1/3为阵发性，约2/3为持续性。以分泌去甲肾上腺为主表现以高血压为主的肿瘤处理相对简单；而对于肾上腺素为主表现有代谢功能紊乱者处理则相对较复杂。 1、高血压嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。由于瘤体可呈间歇性分泌，病人在持续高血压的基础上主要表现为阵发性加剧，收缩压可达200-300mmHg，当β受体兴奋而血管扩张也可出现高血压、低血压交替；也有血压不高者为无活性内分泌瘤。 2、代谢紊乱高浓度儿茶酚胺，使糖元分解增加，同时抑制胰岛素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋，氧耗量增加，类似甲状腺亢进。 3、心脏病变长期大量儿茶酚胺释放引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死、弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病。 嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性 嗜铬细胞瘤的围术期风险极大，主要是急剧的新流动力学改变所致。 1、高血压危象收缩压?250mmHg持续1分钟以上，嗜铬细胞瘤病人术前检查、麻醉诱导、体位改变、皮肤及腹膜切开，特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升出现高血压危象。高血压危象发生时因血压剧升而诱发左心衰、肺水肿、严重心律失常、脑血管意外和肾上腺出些等致命并发症。 2、嗜铬细胞瘤危象处在围术期出现高血压危象外还可出现休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿甚至猝死。基本以高血压表现差不多。 3、严重的低血压当肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间比例严重失调，加之心泵收缩减弱、
肾移植术后的排斥反应 肾移植术后大部分患者因缺乏相应的医疗专业知识，对于在移植术后出现的一些异常情况不能辨别，未引起足够重视，以至于延误病情，乃至威胁生命。肾移植术后排斥反应的预防和治疗，应做到早期诊断，早期有效治疗，以防止肾功能的进一步损害。 据统计，肾移植术后第一年约有5%—8%的移植肾因不可逆的排斥反应而失功。排斥反应的实质是一种免疫反应，是受者对移植物抗原发生的细胞和体液免疫反应。它是目前导致移植肾丧失功能的主要原因。 根据排斥发生的时间、发病机制、病理及临床进展的不同，大致可分为四类：超急性排斥反应，加速性排斥反应，急性排斥反应及慢性排斥反应。 1、超急性排斥反应 来势迅猛，大多数发生于吻合血管开放后几分钟至几小时内发生，少数病人会延迟发生，但也只限于移植后的24—48小时内。由于常发生在术中关腹前，所以也称为“手术台上的排斥反应”。临床表现为：移植的肾脏突然变软，由红变紫或花斑状，搏动消失，输尿管蠕动消失，泌尿停止。或在术后24—48小时内突然发生血尿、少尿或无尿，移植肾区剧痛，血压升高。血肌酐持续升高并伴高热、寒战等全身反应。术前常规进行交叉配型和群体反应性抗体检测(PRA)
可有效预防，但目前尚无有效的治疗办法，一经确诊应切除移植肾，以免危及生命。 2、加速性排斥反应 术后3－5天内发生的排斥反应。临床表现为：术后移植肾有功能，突然出现体温升高，尿少，血压升高，移植肾肿胀压痛，病情进行性发展，血肌酐迅速上升，病人须透析治疗。有些病人移植肾极度肿胀压力过大，可出现肾破裂，移植肾区剧烈疼痛，可因大出血诱发休克。开始治疗时有所改善，但停药后又复发，全身反应加重，肾功能不见好转。首选大剂量甲基强的松龙冲击治疗，500—1000mg/d，静脉滴注，连用3天。如果效果不佳，尽早使用ATG（ALG）或OKT3治疗，连用10—14天。如果仍不佳，可试用血浆置换或免疫吸附治疗。因为使用大量免疫抑制药物，可引起感染、充血性心衰及消化道出血等并发症，故治疗无效者应及早停用免疫抑制剂，切除移植肾以保证病人的生命安全。 3、急性排斥反应 是临床上最多见的一种排斥反应。发生于肾移植术后第6天至术后3－6个月内，特别好发于移植后3个月内，以第5周发生率最高。 临床表现为：体温突然升高，可达38℃以上，尿量减少，移植肾肿大、质硬、压痛以及血压升高，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、烦躁不安，血肌酐上升。对于急性排斥
Porter于1967年最先将肾移植排斥反应在光镜下分为4型，即： ①超急性排斥反应：早期肾小球毛细血管丛和肾小管周围的毛细血管内有多量的中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质的毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。有的血管壁出现纤维素样坏死。 ②急性细胞型排斥反应：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不显著。 ③急性血管型排斥反应：以血管炎为特征。入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞代替，并逐步形成致密的纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。 ④慢性排斥反应：主要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。内弹力板常常断裂。
在Porter分类的基础上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一个肾同种异体排斥反应组织学诊断的国际统一命名及标准的方案Banff方案。诊断的主要分类是： ①正常； ②交界性病变； ③超急性排斥； ④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)； ⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级); ⑥其他。 在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥的基本病变。 Banff方案中有关血管病变动脉炎的定义及病变分级如下： arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙的炎症，内膜增厚，其程度可从少量的内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。 Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，包括中膜，表现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。 急性排斥和慢性排斥中血管改变分别用：“V”和“CV”表示，分如下4级： V0：无动脉炎；
临床执业医师考试操作：肾移植麻醉 肾移植麻醉： 用品及准备 1.术前24-48h施行最后1次血透，使血钾接近正常范围，血尿素氮和肌酐接近正常，纠正代谢性酸中毒和严重水肿。 2.纠正严重贫血、低蛋白血症、出血倾向、维生素缺乏等。 3.控制高血压和改善心功能。 4.控制感染。 5.免疫抑制药的应用。 6.术前用药可给予阿托品或东莨菪碱、海天医考网整理|地西泮(安定)、氟哌啶、哌替啶等;不宜用巴比妥类药物。 方法及内容 【麻醉方法和注意事项】 1.多选用连续硬膜外麻醉，如有出血倾向或患者过度紧张而不合作时宜用全麻，但应避免深麻醉。硫喷妥钠用量宜小，静脉麻醉药以神经安定镇痛剂、吗啡、哌替啶较好，肌松药中，卡肌宁、维库溴铵较好，不选用对肾有损害和主要由肾排泄的药物。 2.硬膜外麻醉辅助用药可选安定、哌替啶、氟哌利多、异丙嗪(非那根)等。手术时间长者要注意局麻药过量的毒性反应。 3.有出血倾向者，全身麻醉行气管内插管时动作要轻柔，以防损伤气道粘膜，引起出血或血肿。 4.严格控制输血和输液速度，等量输血，限制钠和钾的输入。注意纠正低钙;失血过多时，海天医考网整理|应输入血浆代用品、血浆或新鲜全血;若有代谢性酸中毒，及时输入碳酸氢钠纠正。 5.术中出现低血压时，除补充血容量外，所用血管收缩药应选多巴胺、恢压敏及间羟胺等，避免用强烈收缩肾血管的升压药。 6.注意纠正高血钾、心功能不全、严重贫血、缺氧、CO2蓄积、代谢性酸中毒等以减少心律失常的发生。
7.肾血管吻合完毕，为预防免疫排斥反应，可给甲泼尼龙(甲基强的松龙)，氢化可的松。快速输入低分子右旋糖酐、甘露醇或呋噻米(速尿);根据需要用血管扩张药如酚妥拉明、酚苄明等，以利于移植肾的供血和泌尿。 8.患者对疾病的抵抗力差，极易发生感染。海天医考网整理|因此，必须注意严格无菌技术操作。 9.不宜在动静脉瘘侧肢体测量血压，亦不宜在手术侧的下肢输血。
中国肾移植受者免疫抑制药物应用上海共识 引言 肾移植目前已被公认为救治终末期肾病的最佳治疗选择，而免疫抑制剂的应用是同种异体肾移植不可缺少的重要技术。 新型强效免疫抑制剂的不断推出和抗体诱导技术的应用，使器官移植后近期的急性排斥反应显著减少，肾移植患者短期生存率明显改善。然而，根据欧美器官移植临床大规模的调查研究显示，同种器官移植患者长期生存率仍不理想，所有与免疫抑制剂应用相关的不良事件，尤其是对移植器官的不良影响成为肾移植患者长期生存的主要障碍。 无可否认，由于免疫抑制剂在同种异体肾移植中处于至关重要的地位，因此免疫抑制方案的设定及应用是否得当、剂量及浓度是否适宜，将显著影响移植受者及其移植器官的短期和长期生存。 目前，肾移植的免疫抑制剂应用在临床中依然存在诸多问题。我们旨在以循证医学证据为导向，以肾移植受者免疫抑制剂应用安全、有效为原则，将免疫抑制剂应用相关的一些重要问题（并非所有问题），归纳成一个专家意见或建议的共识性文件，为肾移植免疫抑制剂的临床应用提供参考依据，使其应用更为合理，防治急、慢性排斥反应更为有效，从而达到药物疗效的最优化和药物不良反应的最小 1〉肾移植受者免疫抑制药物应用总体原则 1. 移植免疫耐受技术目前在肾移植临床尚未建立，因而所有肾移植受者都需要长期服用免疫抑制剂预防移植肾排斥反应 移植免疫的基础理论清楚表明，人体内长期存在的记忆T细胞尚不能被清除，现阶段肾移植受者不具备肝移植受者免疫耐受的机制。对肾移植受者而言，耐受是暂时的（肾移植同时行供者骨髓移植可能例外）。尽管临床有时可见到“依从性不佳”的肾移植受者“自动”停用了所有免疫抑制剂，并在一定时期内没有发生排斥反应，但这种情况并不持久和安全。患者可能在一次感染或严重的创伤后，移植排斥机制将被激活，耐受终将被打破。这已被国内外许多临床病例所证实。因此，目前肾移植受者长期维持免疫抑制治疗是必须的，只是维持剂量与方案有所差别。 2. 肾移植要取得长期良好的移植效果，应选择“优化”的免疫抑制剂组合方案 传统的免疫抑制剂方案面临“优化”需求，新型免疫抑制剂的应用可能又带来新的免疫抑制剂组合方案。临床制订免疫抑制剂方案时，可以有多种组合与选择，但应符合下列原则： ● 降低急性和慢性移植肾排斥反应； ●减少免疫抑制剂的毒副反应 ●减少肾移植后感染发生率； ●减少肾移植后肿瘤发生率； ●促进肾移植受者和移植器官的长期存活； ●有良好的成本-效益比。 肾移植受者在移植后不同阶段要解决的主要问题并不相同，不同时间段免疫抑制剂应用的重点因而也并不一致。早期是降低急性排斥反应（AR），后期减少慢性移植肾失功，减少所有药物相关的不良事件发生，促进移植肾及移植受者的长期生存。因而，移植医师宜根据移植后不同阶段的重点问题调整免疫抑制剂的应用。 3. 维持移植受者“适度”的免疫抑制，防止“免疫抑制不足”与“免疫抑制过度”对移植受者的不利影响 近年来大量循证医学的证据表明，肾移植受者“免疫抑制不足”可能导致移植受者和移植肾诸多危害和不良后果，包括AR、亚临床排斥反应（SCR）和慢性排斥反应（CR），亦可导致移植器官免疫损伤，引起诸如移植肾功能下降、移植肾失功、受者致敏等严重不良后果，
肾衰竭病人的麻醉详解
1．概念 慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状体征和并发症。 2、发病阶段： 慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10％左右时，出现一系列的综合症状。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。 肾功能代偿期：肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L （2mg/dl））。 肾功能不全期：肾功能水平降至50％以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以至昏迷。 3、根据肾功能损害的程度，病理生理改变有所不同，主要表现为以下几个方面： ①水代谢紊乱：由于血浆蛋白质的滤过排出，血浆胶体渗透压的降低及尿少因而使体内水盐积滞，发生水肿。当尿浓缩功能障碍，而排出大量低渗尿，可引起机体脱水。 ②电解质代谢障碍：慢性肾功能衰竭，肾小管对钠吸收减少，氮质血症引起的利尿的发生低钠血症。由于尿少，肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解，产生高钾血症。由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。 ③酸碱紊乱：肾小球滤过率降到20ml/min,H+不能正常排出，肾小管对HCO3-吸收障碍，发生酸中毒。
?实施肾脏移植手术后，每个患者终身都存在着发生排斥反应的可能性。为控制排斥放应的发生，保证移植肾存活，患者需要终身服用免疫抑制药物。免疫抑制药物用法很复杂。用量小了，免疫抑制不足，会导致排斥反应；用量大了，又会导致肝肾毒性及其他副作用。每个人免疫抑制药物用药量的个体差异很大，需要个体化、合理化，并且提倡联合用药，使免疫抑制药物发挥更好的疗效，减少副作用。患者需要了解药物特点及服用方法。 ?一、一定要在规定的时间服用免疫抑制药物。除强的松外，环孢素、FK506、骁悉等免疫抑制药，通常在每天8点和20点服用，每间隔12小时服用一次，时间变动范围不应超出30分钟。免疫抑制药应与其他药物分开服用，间隔15~30分钟。?二、服药时间，一般在饭前1小时或饭后1~2小时服用。例如：环孢素、FK506：饭前1小时、饭后2小时服药，次日需要抽血的病人需要安排合适的服药时间。骁悉：食物可影响该药物的吸收，需空腹服用，饭前1小时或饭后2小时。硫唑嘌呤、强的松：与饮食关系不大，每日一次。?三、按时服药，避免漏服。术后早期即使漏服一
次剂量，也可能导致严重的排斥反应。倘若漏服免疫抑制药物，解决办法是马上补服同等剂量药物，下次服用时间推迟，时间间隔绝对不少于8小时，否则可能会导致严重的毒副作用。 ?四、呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂的血药浓度造成明显影响。一旦发生此类情况，请严格遵守免疫抑制剂增量守则： ?A、服用免疫抑制剂后出现呕吐，应按下列方法增加剂量：1、服药0~10分钟内呕吐时，加服全量免疫抑制药。2、服药10~30分钟内呕吐时，加服1/2剂量免疫抑制药。3、服药30~60分钟内呕吐时，加服1/4免疫抑制药。4、服药60分钟后呕吐，无需追加剂量。 ?B、服用免疫抑制剂后出现腹泻，应按下列方法增加剂量：1、水样便每日5~6次，需追加1/2剂量。2、水样便每日3次，需追加1/4剂量。 3、糊状软便时，无需追加免疫抑制剂。 ?五、环孢素胶囊若已经打开铝箔包装，必须在一周内服用。 ?六、定期检测环孢素及FK506浓度，调整药物剂量。 ?七、严格按照移植医生调整的免疫抑制剂用量服
肾移植科实习自我鉴定 篇一：感染科出科小结 感染科的轮转已接近尾声，在这两个月的时间里我认真遵守医院及科室的各项规章制度，不迟到，不早退，积极参与科室组织的各项学术活动。在带教老师的指导下，我学习到了作为一名临床医生所应掌握的理论知识及实践操作，掌握了病毒性肝炎、AIDS、败血症、感染性休克等感染科常见疾病的诊断与治疗及急性发热性疾病的鉴别诊断，了解了肝穿刺及肺穿刺的基本操作流程，学习了感染性疾病防治的基本知识。 在这里，我更大的收获是从各位老师们身上学到了“爱心、耐心、细心”，平等对待每一位患者，学会换位思考，体谅病人。在日常工作中，带教老师在教导我们临床知识的同时，也会对我们进行自身安全防护的宣教，在保护病人
的同时学会保护自己。在今后的工作中，我将牢记医生的职责，不断加强学习与实践，全面提高自身素质，使自己尽快成为一名合格的住院医师。 篇二：泌尿内科见习反思 泌尿内科见习反思 孙国恩130601137 来泌尿内科见习的这两次临床实践，在带教老师的悉心指导下，我学会了很多临床护理相关的知识，这些从实践得来的知识，对巩固我的理论知识非常的重要。这两次泌尿内科见习，我了解到了泌尿内科常见的几种病症：肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭和慢性肾衰竭也称尿毒症等等。对于这几种疾病，在带教老师耐心的讲解下，我慢慢的对这些疾病的起因，症状，诊断，治疗和相关临床护理有了一定的了解。在接下来的见习或理论学习中，我会更加的努力去学习和要求自己。 这两次泌尿内科见习，带教老师先组织我们去跟病人交谈，然后将我们分
为两组并对各自指定的病人进行交谈。在与病人交谈的过程，我了解到来这里治疗的大部分病人的病情很不容乐观，他们的肾功能基本上已经丧失，虽然有些病人的肾功能还残存一些功能，但是，能起到的作用已经微乎其微了，甚至有些病人已经发展到了尿毒症的阶段。病情发展到尿毒症基本上不能治愈了，只能通过长期的血透或者腹透将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外。尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。尿毒症患者基本上都可能会出现食欲不佳、情感淡漠、嗜睡、尿量减少、颜面和下肢水肿、贫血、皮肤疡痒等等症状。对于尿毒症患者很多都采用血液透析和腹膜透析这两种治疗方式进行治疗，如果经济允许或者找到合适的肾源也可以进行肾移植手术。见习过程中，我发现在我们泌尿内科的病人基本上都是采用腹膜透析的方式进行治疗，听带教老师的讲述，
肝功能损害病人手术的XX 【概述】 肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒 物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主 要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代 谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作 用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细 菌的作用。 造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功 能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。 严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手 术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。 1.肝功能损害病人的病理生理 (1)心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为 高排低阻”可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张 有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。 血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛 固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水
肿。 (2)肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死 细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综 合征和心肺功能衰竭。 胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作 用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使 肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增 力口，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核 粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。 (3)肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的 能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、 低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是 内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质 缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收 缩，肾缺血缺氧，导致肾衰竭，最终产生肝肾综合征。 (4)呼吸系统：严重肝功能损害导致低氧血症，多由肺血管系统紊乱合并肺实 质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能 血管缺氧性收缩功能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。肺动脉高 压，可能的机制是由于心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增
肾移植术后免疫抑制剂的监测与护理 摘要】目的:探讨肾移植术后免疫抑制剂的监测与护理。方法:本次研究的对象均 为2016年2月至2018年2月在某三甲医院行肾移植术患者共20例，按照病床 号的单双号分为对照组和研究组，对照组患者10例，术后仅应用免疫抑制剂， 研究组患者10例，术后早期应用免疫抑制剂，同时加强免疫抑制剂的监测和护理，比较两组患者的服药依从性和药物不良反应发生情况。结果:研究组患者的服 药完全依从率为90%，对照组患者的服药完全依从率为70%，研究组患者的服药 依从情况明显要比对照组的更有优势，两组间比较具有统计学意义(P<0.05)；研究组患者发生药物不良反应的有6例，通过药物监测和护理，不良反应均有效缓解，缓解率为100.00%，对照组患者发生不良反应的有5例，不良反应及时处理缓解 概率为80%，研究组患者的药物不良反应处理情况明显比对照组更优，两组间比 较具有统计学意义(P<0.05)。结论:肾移植术后早期应用免疫抑制剂加强用药监测 与护理的效果良好，能够提高患者的服药依从性，同时及时处理缓解药物不良反应，值得推广。 【关键词】肾移植术后；免疫抑制剂；护理 Monitoring and nursing of immunosuppressive agents after renal transplantation Yang Fan (surgery department of huangpi district people's hospital, wuhan, wuhan, hubei 430300) [abstract] objective: to explore the monitoring and nursing of immunosuppressive agents after kidney transplantation. Methods: the study objects are in February 2016 to February 2018 in a 3 armour hospital, a total of 20 patients with renal transplantation, according to the size beds and odd number is divided into control group and research group, 10 patients with the control group, only after application of immunosuppressant, 10 patients with the team, early postoperative application of immunosuppressant, at the same time, strengthen the monitoring and nursing of immunosuppressant, compare two groups of patients' medication adherence and the occurrence of adverse drug reactions. Results: the patients medication compliance rate was 90%, completely of the control group patients medication compliance rate was 70%, all the team medication compliance of patients with obviously have more advantages than the control group, the comparison between the two groups have statistical significance (P < 0.05); Group patients occurred in 6 cases of adverse drug reactions, through drug monitoring and nursing, adverse reactions are effective in relieving, remission rate was 100.00%, the control group, 5 cases of adverse reactions in patients with adverse reactions timely treatment to relieve probability is 80%, the team treatment of adverse drug reactions in patients with significantly better than the control group, the comparison between the two groups have statistical significance (P < 0.05). Conclusion: the early application of immunosuppressant after renal transplantation to strengthen the drug monitoring and nursing effect is good, can improve the patients' medication adherence, and alleviate the adverse drug reactions, timely treatment is worth promoting. [key words] after kidney transplantation; Immunosuppressant; nursing 肾移植手术患者术后一般要通过免疫抑制剂来减少或者避免患者术后发生肾
1．概念 慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状体征和并发症。 2、发病阶段： 慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10％左右时，出现一系列的综合症状。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。 肾功能代偿期：肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L （2mg/dl））。 肾功能不全期：肾功能水平降至50％以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以至昏迷。 3、根据肾功能损害的程度，病理生理改变有所不同，主要表现为以下几个方面： ①水代谢紊乱：由于血浆蛋白质的滤过排出，血浆胶体渗透压的降低及尿少因而使体内水盐积滞，发生水肿。当尿浓缩功能障碍，而排出大量低渗尿，可引起机体脱水。 ②电解质代谢障碍：慢性肾功能衰竭，肾小管对钠吸收减少，氮质血症引起的利尿的发生低钠血症。由于尿少，肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解，产生高钾血症。由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。 ③酸碱紊乱：肾小球滤过率降到20ml/min,H+不能正常排出，肾小管对HCO3-吸收障碍，发生酸中毒。
·标准与规范·中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016版） 中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会 DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2017.02.001 基金项目：国家自然科学基金（81370578，8157068） 通讯作者：石炳毅，Email ：shibingyi@https://www.doczj.com/doc/9a13465673.html, 尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的 治疗手段是肾移植。自从美国Murry 1954年成功地进行了第１例临床肾移植以来，已有60余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第２次生命。随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展、围术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应 （acute rejection ，AR ）逐渐减少。尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题。 解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的“金标准”就是病理学，即移植病理学。1991年，世界范围内多个移植中心的移植外科、移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园 （Banff National Park ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（Banff Conferenceon Allograft Pathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查 （活检）病理学诊断标准。其后会议形成了常态化，每两年举行１次，制定和修改的标准称为 “Banff 标准”。 中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff 2013标准，编写了本部指南。 1 肾移植排斥反应的分类 临床上根据排斥反应发生的时间分为４种类 型：超急性排斥反应（hyper acute rejection ，HAR ）、 加速性排斥反应 （accelerated rejection ，AAR ）、AR 和慢性排斥反应（chronic rejection ，CR ） ［1］。近年来， 随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应 （cell-mediated rejection ，CMR 或cellular rejection ）以及 抗体介导的 （体液性）排斥反应 （antibody-mediated rejection ，AMR 或humoral rejection ）两种类型。 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性CMR ，而影响移植肾近期和远期存活的主要是AMR 。2 超急性排斥反应 HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见。HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因。其他重要的致敏因素包括多胎妊娠、反复输血、长期血液透析、再次移植、某次细菌或病毒感染致敏等［2］。个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变［2］。2.1 诊断：临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，也有个别延迟至48小时。当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色， 体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红， 乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软， 体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷， 肾脏搏动消失，泌尿停止；少数可出现寒战、高热、 高血压、无尿、精神差等危重症的表现。 病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞。供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉、