全膝关节置换的目的及根本原则：
A.截除受损的关节面并重建；
B.重建并恢复下肢生理力线；
C.三维方向上的软组织平衡；
D.重建关节基线；
E.重建良好的髌股关系。
1、下肢生理力线的恢复重建
膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。
1.1 股骨力线
股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。
1.2 胫骨力线
胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异，现为绝大多数医师所采纳。
1.3 髌股关节的力学重建
髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹，最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内（11±7°）。Q 角，即为伸肌力线（髂前上棘到髌骨的连线）与髌腱轴线（髌骨中点到胫骨结节连线）的夹角。如若Q 角增大，将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能，这就可能导致疼痛与一些力学症状，假体加速磨损，甚至全脱位。避免Q 角的增大，就应尽量减少以下错误的发生：1. 股骨假体过度内旋。2. 股骨组件安装偏内。3. 胫骨假体内旋。4. 髌骨假体植入时过靠外侧。
1.4 重建解剖关节基线
重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同，这样便可使韧带保持较为合适的张力。如此时存在有骨质的缺失，为了保持关节线则可与考虑进行植骨。但若手术中对关节线的重建过高或过低于原关节线水平，则可能会产生相应的问题。当重建后的关节线过高时（大于8mm）可导致：1. 屈膝到中间位置时产生膝关节的不稳定。
2. 可能产生髌股轨迹的不正常。
3. 产生低位髌骨。当重建后的关节线过低时可导致：1. 膝关节不能完全伸直。2. 屈膝时导致膝关节不稳定。
2.股骨和胫骨截骨：
2.1 股骨截骨定位
John B. Meding, MD 等人，通过对6726 例（其中4993 例膝使用髓内定位，1733 例膝髓外定位）膝关节置换术后15 年随访假体存活率的研究发现：髓内、髓外定位这两种方法没有显著性差异。如果存在股骨的解剖变异，应避免使用髓内定位，使用髓外定位系统不会影响短期或长期膝关节置换的效果，然而，髓外定位系统对于准确的找到股骨头及股骨干有些困难，尤其是BMI指数大的患者。
然而有报道显示：通过对股骨髓内定位与髓外定位的比较，发现股骨髓内定位对于指导股骨远端截骨更为准确；目前大多数外科医生利用髓内定位指导股骨远端截骨。在TKA 中髓内定位杆的入针点轻微的偏差，可能会导致力线几度的偏差。所以髓内定位系统的难点在于如何选择入针点。目前大部分医生认为：矢状面上根据术前X 线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm 处为股骨髓腔入点，冠状面上冠状面上采用5°-7°截骨。Bertin 使用X线片计算股骨近端髓腔内测量定位杆潜在偏差。直径为8 毫米长10cm 的定位杆，最大误差为8.65°，而直径10 毫米长30cm 定位杆，偏差可能是减少到只有0.76°。同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。股骨远端的弯曲通常是向外的，股骨髓内定位杆趋向于与股骨远端解剖轴重合，因此股骨部分的组件植入可能会比预期多1°-2°外翻。Jiang and Insall 指出前后位的X 线片上股骨的旋转对力线的评估有重要的影响，对于异常弯曲的股骨尤其如此。他们也表明，机械轴和解剖轴之间的夹角并没有因为旋转而有显著的改变。而使用解剖轴相比与采用髁间窝顶点作为入针点的标准髓内定位杆能够减少误差，但是仍然建议术前所有的X 线应该控制旋转。
综上所述，我们建议通过术前标准的双下肢全长片，根据解剖轴与膝关节面的交点作为髓内定位杆的入针点，定位杆最好直径能够尽量接近股骨髓腔大小，进入髓腔长度尽可能长。有条件的可以术前常规行双下肢CT扫描，通过重建三维形态来确定髓内定位杆的位置与股骨的截骨。
2.2 胫骨截骨定位
对于胫骨的截骨定位，Karin E. de Kroon a,等指出MIS-TKA 术后，下肢力线在髓内定位与髓外定位之间没有显著性差异。胫骨解剖轴与机械轴可以认为是平行的，因此定位杆应尽可能与解剖轴平行，根据Michael H. Oswald 等人对胫骨X 线正侧位片上解剖轴的定义。胫骨髓外定位，在矢位片上近端通过胫骨结节中、内1/3，外侧髁间嵴的内缘。远端在内、外踝中点内5mm 左右，并通过距骨中点，此轴在脚背的延长线对应第二跖骨。矢状位位上，导向杆与胫骨前嵴平行，胫骨近端截骨要有后倾角（3o～5o）。过大后倾屈膝松弛，伸膝受限。导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm 相当于后倾1o。对于胫骨髓内定位，应于平台中心点略前内，约居髁间嵴中心进入骨髓腔。我们可以在X 线片上画出胫骨中心轴。如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位。
2.3 股骨及胫骨截骨
a.股骨远端截骨：我们倾向于与髓内定位轴成6°外翻截骨，外翻是根据股骨形态决定的，双下肢全长位片对于确定外翻很有帮助，这样能避免意外的过度外翻，防止肥胖的双侧大腿内收导致的撞击。髓内定位杆不能插入太短也不能太长，因为髓内定位杆插入太长，会因为股骨前弓存在使股骨远端截骨板过伸，造成前髁阶梯或者骨折。股骨远端和胫骨近端的截骨厚度组成了伸直间隙，为纠正屈曲挛缩，可能要截除更多的骨质，一般来说，不超过2-4mm。
b.股骨前髁截骨：行前髁截骨时要对股骨组件的大小和旋转进行设置，通常来说，相对后髁线设置3°外旋，而外翻膝应该排除在外，因为外翻膝的外髁可能发育不良。在那种情况下，用后髁线作为参考会导致内旋或者髌骨轨迹异常。而通髁轴和Whiteside's 线是一个较好的参考。一个好的前髁截骨看起来像一个大钢琴。
c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨与胫骨截骨组成了屈曲间隙，通常犯的一个错误是损伤后交叉韧带（选择后叉韧带保留型假体时）和内侧副韧带，用窄锯片进行此部分的截骨会有
很好的帮助，助手的内侧拉钩应该向上牵拉平行摆锯，能够直视下截骨，以保护内侧副韧带。
d.前后倒角截骨：这是通过同一个截骨板的股骨前后部非常简单的截骨，应该注意不要损伤内侧副韧带以及后交叉韧带。
e.胫骨截骨：对于胫骨假体来讲5-7°后倾是较理想的选择。在胫骨截骨时是不应存在旋转的。过度的内旋位对于膝关节胫骨组建来讲是最为常见的错位之一，并且这种错位将会产生异常的髌骨轨迹。一旦在胫骨侧完成后倾截骨，之后对胫骨组件的旋转均会对整个下肢力线带来外旋或内旋。
评价导向器、垫片或是胫骨假体是否旋转的方式之一是参考胫骨结节。用手指竖直穿过截骨板的手柄应刚好能摸到胫骨结节的前缘。此时胫骨组件的轴线应正好在胫骨结节正中与中间1/3 的连接处。与此同时，髓外定位杆应正好指在内外踝的中央。最后，若从上向下看时，胫骨的内后侧应该可以看到，而胫骨的后外侧应该被遮住。这是因为中央胫骨平台在解剖上较外侧为长，因此一个对称的底板不能将两侧同时覆盖。
3.截骨后屈伸间隙不等的处理
当对胫骨近端、股骨远端和股骨后髁分别进行截骨之后，膝关节的屈曲与伸直间隙便重新的建立起来。这样便涉及到了膝关节的伸直间隙与屈曲间隙之间相互平衡的问题。当完成对膝关节的截骨工作之后，将假体试模分别固定于股骨与胫骨端，放入衬垫后试行复位。理想的状况下，膝关节的伸直间隙与屈曲间隙应该基本一致且松紧适宜，这样便可将固定假体并完成手术。然而，由于截骨量的不同与软组织平衡等问题，当膝关节试行复位后仍然有可能出现屈伸间隙不平衡的情况，这就需要我们有的放矢，对不同情况采取相应的处理。
总结来讲，除了屈曲间隙相平衡这种情况外，另有可能出现8 种不平衡的情况：1. 伸直与屈曲间隙均小。2. 屈膝间隙较小而伸膝间隙合适。3. 屈膝间隙小而伸膝间隙大。4. 屈膝间隙合适而伸膝间隙较紧。5. 屈膝间隙合适而伸膝间隙较大。6. 屈膝间隙较大而伸膝间
隙较小。7. 屈膝间隙较大而伸膝间隙合适。8. 屈伸间隙均较大。以上8 种情况需要外科医生根据不同的情况对症处理，而他们也有着一些相同的基本原则：胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙，股骨远端截骨量影响伸直间隙，股骨后可截骨量影响屈曲间隙。
1. 伸直与屈曲间隙均较小。当这种情况发生时，主要表现为屈伸活动都受限，且两侧的软组织张力非常大。对于这种情况来讲，无论胫骨近端、股骨远端或者股骨后髁，均可以进行增大截骨量处理，但在增大截骨时一定要对膝关节线进行矫正，不要过低或过高。对于同时存在软组织挛缩的患者来讲，进行软组织松解也是一很好的解决办法。
2. 屈膝间隙较小而伸膝间隙合适。这种情况下，膝关节伸直位时塑料垫片的厚度适当，然而在屈膝时，塑料垫片由于间隙变窄出现前方翘起，即所谓的“翻书征”。这种情况主要是由股骨后髁处理不当而产生。当发现股骨后髁截骨量不足时可加大后髁的截骨量以提升屈曲间隙。当主要原因为软组织挛缩时，需要进行软组织松解，如PCL、后关节囊等。股骨髁后方的骨赘也可能使屈曲间隙狭窄，此时只要去除后方骨赘即可。
3. 屈膝间隙小而伸膝间隙大。屈曲窄时屈曲运动会受限，而伸膝间隙过大会导致伸膝位不稳。这种情况下，当股骨远端截骨量过多时，可以通过股骨远端加垫片或者植骨而解决。当股骨后髁截骨量偏少时，可加大截骨量并选择较小的假体。同样，软组织挛缩可通过松解软组织来改变间隙大小。当间隙过小是由于骨赘占位而产生时，通过清除骨赘可使间隙变大。
4. 屈膝间隙合适而伸膝间隙较紧。在这种情况下，最主要的临床表现即为伸膝受限从而产生屈曲挛缩。因为屈膝间隙合适，所以考虑为胫骨近端截骨量较为适当，因此对股骨远端进行截骨可使伸膝间隙变宽。当间隙过小是因为软组织挛缩或者骨赘占位而导致时，可行软组织松解与骨赘切除。
5. 屈膝间隙合适而伸膝间隙变大。这样不仅会产生伸膝松弛、伸膝位膝关节不稳，而且可能造成膝关节的过伸。屈膝间隙合适可以判断胫骨近端截骨量较为适当，所以使伸膝间
隙缩小的方法便为股骨远端的植骨或者增加垫片。
6. 屈膝间隙较大而伸膝间隙较小。在这种情况下，膝关节主要表现为关节不能伸直，屈膝位时关节不稳。在这种情况下，若胫骨近端截骨量加大或者加垫片，则会带来更为严重的屈伸不平衡问题，所以处理的原则为更改股骨端。伸膝间隙小是因为股骨远端截骨量偏小所致，因此加大该截骨量。而屈膝间隙增大是因为后髁过截，可在后髁加上垫片或选用加大一号的假体。
7. 屈膝间隙较大而伸膝间隙合适。这时伸膝位很稳定而屈膝位不稳，且韧带松弛；当聚乙烯盘在伸膝状态下大小合适时，在屈膝位会较易脱出。然而当一侧加力而另一侧掀开征不超过3mm 时，可考虑不必处理。而屈伸不平衡过大时，需要对股骨后髁加上垫片或选用大一号的股骨假体。
8. 屈伸间隙均较大。当这种情况出现时膝关节的屈曲、伸直均不稳定，这是由于截骨量过大所致。若胫骨截骨量过多时，则在胫骨侧加上垫片。同理，当股骨远端或后髁截骨量过大时也可相应的加上垫片或者植骨。也可以考虑选用较厚的胫骨关节面以使屈伸间隙均下降。
综上所述：一个成功漂亮的膝关节置换术，需要精密的术前评估，发现异常的解剖形态而选择恰当的参考；需要准确的截骨定位，根据具体情况采用髓内或者髓外定位；需要准确的截骨，根据术中的可靠骨性标志反复确认截骨厚度及方向；需要平衡周围软组织，以获得一个相等的屈伸间隙。我们通过希望能够通过此文能够给大家在膝关节置换中提供一些有用的经验与参照。
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
手术记录 病室：床号：住院号： 病人姓名：性别：年龄： 手术日期：麻醉方法： 术前诊断： 术后诊断： 拟施手术： 实施手术： 实施人员： 手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎气囊止血带，术野常规碘伏消消毒铺无菌巾，抬高左下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取左膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1／3进入关节，把髌骨向外侧翻天，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8mm，保持截骨面后倾5°。安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻用，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。抬高右下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取右膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1∕3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜，髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻角，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。 术程顺利，术中出血约300ml，予输同型血红细胞4.5U，麻醉满意，术后清醒安返病房。
TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工全膝关节置换术手术操作要点 1.3手术操作要点①上充气止血带。②膝正中切口,取内 侧髌旁入路打开关节囊。③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪 垫、半月板及交叉韧带。④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用 髓外定位方法。⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~ 7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。⑥ 选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切 忌过紧。⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。 ⑧充分止血。 1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口 加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。②术后第二天作膝 关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练 习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。③踝泵运动。④主动帮助下负重行走 3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸 形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著 的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。②严重的骨性关节 炎。③少数创伤性关节炎。④胫骨高位截骨术失败后的骨性 关节炎。⑤少数老年人的髌股关节炎。⑥静息的感染性关节
炎(包括结核)。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。本组患者多数年龄较高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或 消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。 3.2手术常见并发症 3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以 致手术完全失败。虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。本组感染3例,1例为深部感染,2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。经过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的措施:⑴详细了解术前用药情况,特别是类风湿患者长期应用激素,免疫抑制剂,对术后感染会产生一定的影响。⑵对糖尿病患者进行血糖调节及预防感染。⑶术前使用抗生素1~2d,这对控制患 者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。⑷手术当天在止血带充气前至少10~15min时,再次使用抗生素,以保证足量的抗生素透入手术区域软组织。⑸术后抗生素应用5~7d。⑹术中应用抗生素骨水泥,它能释放出足量的抗生素,在血肿内形成有效杀菌浓度。⑺术前肢体清洁备皮。⑻
# 人工全膝关节置换原理（原创 3.25更新） PPT已经提供链接，可以到https://www.doczj.com/doc/9b2999473.html,下载。今天起我们每天讨论一小段，慢慢学习，慢慢消化。有问题请及时提出。 要获得好的TKA术后效果，必须要重建下肢力线。这里的力线指的是下肢的机械轴线，正常情况下股骨头旋转中心，髋关节旋转中心，和踝关节的中心点是在一条直线上。如果股骨头中心点和踝关节中心点的连线通过膝关节中心点的内侧，我们称其为内翻畸形；如果通过膝关节中心点的外侧，我们称其为外翻畸形。 下肢力线.jpg (13.32 KiB) 被浏览 266 次 2011.3.24更新 在下肢，我们通常会用到以下几个概念，这对掌握下肢的力线非常重要。1、重力线：也就是从人体重心垂直地面的线。2、机械轴线：也就是前面说的股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心的连线。3、解剖轴线：就是股骨和胫骨干髓腔中点的连线。4、关节线：就是股骨内外髁远端连线或者胫骨内外平台高点的连线。在人体两足并拢立正的体位下，因为骨盆的宽度超过两脚的宽度，因此重力线和机械轴线呈3°的夹角。因为膝关节线和重力线垂直，所以关节线和机械轴也有3°的夹角，故此我们通常会说胫骨平台有3°的内倾。在正位上，胫骨的机械轴线和解剖轴线平行，而股骨的机械轴线和解剖轴线有6°的夹角（5° -7°），因此在膝关节置换股骨远端截骨时，如果把截骨板槽口和股骨解剖轴线有6°的夹角，我们可以认为截骨板槽口和股骨机械轴线垂直。
下肢力线.jpg (10.5 KiB) 被浏览 266 次 股骨机械轴和解剖轴.jpg (8.56 KiB) 被浏览 266 次 Dr shao 幼儿园 帖子: 10 注册: 2010-10-13 20:30 发表时间: 2011-03-24 8:22 页首 # Re: 人工全膝关节置换原理（3.25更新） 2011.3.25更新 前面我们回顾了一下下肢力线的一些概念，因为这些概念会在以后的学习中一直遇到，因此必须熟练掌握。 对于人工全膝关节置换，其整个手术过程其实是在做一系列的选择题，当这个选择题都做对的时候，你就会得到一个好的结果。比如你是选择外翻5°、6°、还是7°截骨？你是选择标准截骨厚度，还是-2mm、或者+2mm？你是选择大一号的截骨板还是小一号的截骨板？股骨外旋截骨，你是选择外旋3°、还是5°？
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标
1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）
手术记录 1、麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，护皮薄膜保护切口区域，屈膝状态下驱血带驱血，止血带压力设定为280mmHg。 2、取右膝前正中切口，长约15cm，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两侧游离各约3cm，显露膝关节前方及股四头肌腱。沿股四头肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及关节囊，关节液约20ml呈淡黄色，吸干积液，将髌骨向外侧翻转，屈膝90度，切除增生的滑膜组织、前交叉韧带、内外侧半月板，清除髌骨增生的骨赘使之形态规则，沿髌骨周缘电刀烧灼去神经化。 3、外侧软组织松解，彻底纠正外翻畸形。 4、于股骨髁间前交叉韧带起点外上5mm钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，设定外翻角为5度，先平股骨前方皮质外旋5度行股骨前方截骨，再安放股骨远端截骨定位器，行股骨远端截骨，厚约为8mm。 5、于股骨远端截骨平面放置前参照型股骨型号测量，确定5号截骨模块，安放四合一截骨板，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨。 6、以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间沟截骨模块，在其引导下行髁间截骨。 7、屈膝状态下将胫骨牵开器放置在胫骨平台后方，用胫骨髓外定位杆平行胫骨嵴确定胫骨平台截骨平面，后倾5度，以内侧平台为参照截骨8mm。 8、安放人工膝关节的5号股骨侧和5号胫骨侧假体试模，用8mm间隙垫测定伸膝位和屈膝位关节间隙，松解后方关节囊，平衡两个间隙。 9、伸膝状态下测定下肢力线，见股骨头中心-髌骨中心-踝穴中心呈一直线。髌骨运动轨迹良好，行髌骨边缘骨质增生部分切除。 10、屈膝约100度，调整好下肢对线后放置5号胫骨试模，打孔导板、套筒、钻孔及打孔器打孔。脉冲式冲洗约1500ml生理盐水，吸干。 11、向胫骨侧填充拔丝期骨水泥，置入胫骨托，锤击使之完全贴附截骨平面，刮除多余骨水泥。 12、显露股骨髁，髁间打孔处植松质骨封闭髓腔、冲洗，吸干截骨面后填充成团期骨水泥，置入5号股骨髁假体，锤击使之紧密贴附股骨髁，刮除多余骨水泥。 13、安放8mm胫骨垫的试模，膝关节复位伸直，保持假体-骨界面一定压力。 14、待骨水泥完全干固后，再次检查膝关节稳定性，确定胫骨垫片厚度8mm。放置胫骨垫片，冲洗关节腔，彻底止血，清点器械纱布无误后，置血浆引流管一根，1-0可吸收缝线缝合股四头肌腱和髌韧带扩张部，2-0可吸收缝线缝合皮下，皮肤缝合器缝合皮肤。 15、伤口加压包扎，放止血带，膝关节伸直0度位支具保护。术程顺利，术中出血约120ml，麻醉清醒后患者足趾活动好，血供好，安返病房。
膝关节健康宣教 疾病相关知识 什么是膝关节骨性关节炎？ 膝关节骨性关节炎（又称骨关节病）是关节软骨受到磨损而引起的疾病。在膝关节骨性关节炎中，膝关节的软骨面受到损伤而凹凸不平的关节面上负重和活动会引起的严重疼痛，关节僵硬和不稳定。 膝关节骨性关节炎临床表现？ 主要表现为关节疼痛、关节僵硬、关节肿胀、关节畸形、功能障碍。为什么要进行人工全膝关节置换术？ 人工关节置换术就是将已经失去功能的关节加以修整，放置特定的人工关节使其重新获得功能。因此人工关节对那些关节破坏已到晚期的，没有其它治疗办法的患者来说具有十分重要的意义。 人工全膝关节置换术的目的？ 主要目的为缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形、改善关节功能，提高生活质量。 什么是人工全膝关节置换术？ 一种人工关节置换的外科手术，是指切除机体无法自行修复的关节面，用人工关节部件替代损坏的关节。矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。人工膝关节主要包括股骨假体，胫骨假体和髌骨假体三部分组成。
术 前 健 康 宣 教 1.悦星消毒液足踝部擦浴2次/天，每晚嘱患者温水泡脚30分钟。 2.指导患者行以下功能锻炼： ⑴踝关节背伸、跖屈锻炼（勾脚，保持5～10秒，再把脚绷直，坚持5～10秒后放松） ⑵股四头肌等长收缩锻炼：（尽量 ⑶膝关节伸直锻炼：(伸直腿，同时 把腿伸直紧贴床面，坚持5～10秒 尽量使膝盖后方贴床，双手置于关 后放松） 节上下各10cm 处慢慢用力轻轻下压) ⑷直腿抬高锻炼 ：（先勾脚，腿 ⑸滑移屈膝锻炼：（双手抱大腿，足 抬离床面40～50cm , 坚持10秒左 跟平移，盖弯到最大程度，坚持 右，然后慢慢放下。 10S ，然后把腿伸直）
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
全膝关节置换的截骨要点 与技巧 Prepared on 22 November 2020
全膝关节置换的目的及根本原则： A.截除受损的关节面并重建； B.重建并恢复下肢生理力线； C.三维方向上的软组织平衡； D.重建关节基线； E.重建良好的髌股关系。 1、下肢生理力线的恢复重建 膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。 股骨力线 股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。股骨外翻角的重要意
义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。 胫骨力线 胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异，现为绝大多数医师所采纳。 髌股关节的力学重建 髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹，最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内（11±7°）。Q 角，即为伸肌力线（髂前上棘到髌骨的连线）与髌腱轴线（髌骨中点到胫骨结节连线）的夹角。如若Q 角增大，将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能，这就可能导致疼痛与一些力学症状，假体加速磨损，甚至全脱位。避免Q 角的增大，就应尽量减少以下错误的发生：1. 股骨假体过度内旋。2. 股骨组件安装偏内。3. 胫骨假体内旋。4. 髌骨假体植入时过靠外侧。 重建解剖关节基线 重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同，这样便可使韧带保持较为合适的张力。如此时存在有骨质的缺失，为了保
膝关节置换手术记录 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
手术记录 1、麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，护皮薄膜保护切口区域，屈膝状态下驱血带驱血，止血带压力设定为280mmHg。 2、取右膝前正中切口，长约15cm，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两侧游离各约3cm，显露膝关节前方及股四头肌腱。沿股四头肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及关节囊，关节液约20ml呈淡黄色，吸干积液，将髌骨向外侧翻转，屈膝90度，切除增生的滑膜组织、前交叉韧带、内外侧半月板，清除髌骨增生的骨赘使之形态规则，沿髌骨周缘电刀烧灼去神经化。 3、外侧软组织松解，彻底纠正外翻畸形。 4、于股骨髁间前交叉韧带起点外上5mm钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，设定外翻角为5度，先平股骨前方皮质外旋5度行股骨前方截骨，再安放股骨远端截骨定位器，行股骨远端截骨，厚约为8mm。 5、于股骨远端截骨平面放置前参照型股骨型号测量，确定5号截骨模块，安放四合一截骨板，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨。 6、以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间沟截骨模块，在其引导下行髁间截骨。 7、屈膝状态下将胫骨牵开器放置在胫骨平台后方，用胫骨髓外定位杆平行胫骨嵴确定胫骨平台截骨平面，后倾5度，以内侧平台为参照截骨8mm。 8、安放人工膝关节的5号股骨侧和5号胫骨侧假体试模，用8mm间隙垫测定伸膝位和屈膝位关节间隙，松解后方关节囊，平衡两个间隙。
9、伸膝状态下测定下肢力线，见股骨头中心-髌骨中心-踝穴中心呈一直线。髌骨运动轨迹良好，行髌骨边缘骨质增生部分切除。 10、屈膝约100度，调整好下肢对线后放置5号胫骨试模，打孔导板、套筒、钻孔及打孔器打孔。脉冲式冲洗约1500ml生理盐水，吸干。 11、向胫骨侧填充拔丝期骨水泥，置入胫骨托，锤击使之完全贴附截骨平面，刮除多余骨水泥。 12、显露股骨髁，髁间打孔处植松质骨封闭髓腔、冲洗，吸干截骨面后填充成团期骨水泥，置入5号股骨髁假体，锤击使之紧密贴附股骨髁，刮除多余骨水泥。 13、安放8mm胫骨垫的试模，膝关节复位伸直，保持假体-骨界面一定压力。 14、待骨水泥完全干固后，再次检查膝关节稳定性，确定胫骨垫片厚度8mm。放置胫骨垫片，冲洗关节腔，彻底止血，清点器械纱布无误后，置血浆引流管一根，1-0可吸收缝线缝合股四头肌腱和髌韧带扩张部，2-0可吸收缝线缝合皮下，皮肤缝合器缝合皮肤。 15、伤口加压包扎，放止血带，膝关节伸直0度位支具保护。术程顺利，术中出血约120ml，麻醉清醒后患者足趾活动好，血供好，安返病房。
全膝关节置换术的要点 全膝关节置换术是最常用的骨科手术之一。全膝关节置换术包括切除膝关节病变的关节面，然后用金属和聚乙烯假体组件进行表面置换。对于正确选择的患者，该程序导致显着的疼痛缓解，以及改善的功能和生活质量。尽管全膝关节置换术具有潜在的益处，但全膝关节置换术通常是在选修的基础上进行的，只有在用尽适当的医学疗法和广泛讨论风险，益处和替代方案后才能考虑。 适应症 全膝关节置换术用于破坏关节软骨，包括骨关节炎，类风湿性关节炎和炎性关节炎，创伤后退行性关节病或骨坏死或关节软骨破坏导致塌陷。三个隔室中的一个或多个（侧向，内侧，髌股）的滑膜关节的损伤可能是多种病理状况的结果。这种损伤导致疼痛并且损害膝关节的正常功能，膝关节是复杂的铰链，主要允许弯曲和伸展但也允许旋转和滑动。如果需要，全膝关节置换术可以缓解疼痛，恢复功能和活动能力。在进行手术之前，在大多数情况下应首先尝试非手术治疗。 骨关节炎：超过95％的全膝关节置换术是针对骨关节炎进行的。在患有骨关节炎的患者中，全膝关节置换术适用于缓解非手术治疗难以治疗的严重膝关节疼痛。在进入全膝关节置换术之前，应尝试多方面的非手术治疗方案。非手术治疗具有显着的益处，风险较低。这些非手术干预的效果，即使是晚期骨关节炎，也得到了临床试验的支持并且是合适的，特别是对于希望避免或推迟手术干预的患者或不适合手术的患者。 炎性关节炎：类风湿性关节炎，痛风，银屑病关节炎和脊柱关节炎，以及其他炎症性关节炎，都可导致膝关节破坏和全膝关节置换术的需要。然而，由于引入了改善疾病的抗风湿药物，炎症性关节炎引起的全膝关节置换术需求下降。 其他
全膝关节置换术的其他适应症包括创伤后关节炎（例如，运动相关，机动车事故后），感染后遗症，肿瘤，缺血性坏死（骨坏死）或先天性关节异常。 禁忌症 全膝关节置换术不应在以下临床环境中进行： 活动性感染 膝盖或身体任何部位的活动性感染。成功治疗感染后的全膝关节置换术必须非常谨慎。全膝关节置换术后静息感染或继发感染再次激活的风险很难评估。治疗任何感染后适当的关节成形术时机尚未确定，但谨慎推迟，直到被证明无抗生素感染。术前评估可能包括评估红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP），关节抽吸和成像模式，如磁共振成像（MRI）或骨扫描，以寻找持续感染或骨髓炎的迹象。 无功能伸肌机制 影响下肢的神经系统疾病是全膝关节置换术的相对禁忌症，取决于神经系统疾病对成功康复的可能性以及疼痛和功能改善的影响。 慢性下肢缺血 在慢性下肢缺血患者中，应在接受全膝关节置换术治疗前进行彻底的血管评估。大血管或小血管疾病的程度以及侧支血流的存在与否将影响在全膝关节置换术之前进行血运重建术的决定。 骨骼不成熟
3胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症 1前言 单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人（尤其是年轻病人）的高期望值。选择时不仅要考虑医学因素还要考虑文化差异。如果医疗机构治疗大量的膝关节病人，则应具备开展各种手术的能力。作者的科室每年截骨术和单髁置换数量几乎相同，另有近一半为全膝关节置换术（Fig3-1）。 Fig 3-1 作者医院2007年所行单间室骨关节炎手术 这一章节对胫骨高位截骨、膝关节单髁置换（UKA）和全膝关节置换（TKA）适应症的现有知识进行了总结。 2 患者选择指南 手术选择的主要患者因素： *骨关节炎的分期 *韧带的稳定性 *畸形的分型和可复性 *年龄 *膝关节活动范围 *肥胖 *患者一般状况 2.1骨关节炎的分期 截骨术是生理性手术，旨在将最大负荷区域从内侧间室向中间和外侧转移。内侧间室少量软骨缺失行截骨术可获得良好效果，随着骨关节炎进展，截骨术的效果也随之下降。应告知患者如果内侧骨关节炎已达4级，并有内侧相对不稳定，截骨术后的疼痛缓解有限。HTO不适用于内侧严重骨缺损，外侧间室关节面倾斜的宝塔型胫骨平台（Fig3-2），在这种情况下，很难选择合适的矫正角，矫正不足或过度矫正导致的失败很常见，因而建议行膝关节单髁置换。HTO也不适用于外侧半月板大部切除和严重外侧骨关节炎的病例。MRI扫描对软骨缺损的敏感性和特异性低，不应作为手术选择的依据。关节镜检查常高估外侧间室的软骨病变。胫骨软骨面的软化是成人的常见表现，不应作为HTO的禁忌症，而股骨侧软骨的表面磨损则与之不相关，可以忽略不计，重要的是负重区的缺损区域或外侧半月板缺失。对有疑问的病例，我们更依赖于应力位X线片，外翻应力位外侧关节间隙明显变窄是HTO和单髁置换的排除标准（Fig3-3）。
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。 1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节
四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。 此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。
全膝关节置换的目的及根本原则： A.截除受损的关节面并重建； B.重建并恢复下肢生理力线； C.三维方向上的软组织平衡； D.重建关节基线； E.重建良好的髌股关系。 1、下肢生理力线的恢复重建 膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。 1.1 股骨力线 股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。 1.2 胫骨力线
胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异，现为绝大多数医师所采纳。 1.3 髌股关节的力学重建 髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹，最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内（11±7°）。Q 角，即为伸肌力线（髂前上棘到髌骨的连线）与髌腱轴线（髌骨中点到胫骨结节连线）的夹角。如若Q 角增大，将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能，这就可能导致疼痛与一些力学症状，假体加速磨损，甚至全脱位。避免Q 角的增大，就应尽量减少以下错误的发生：1. 股骨假体过度内旋。2. 股骨组件安装偏内。3. 胫骨假体内旋。4. 髌骨假体植入时过靠外侧。 1.4 重建解剖关节基线 重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同，这样便可使韧带保持较为合适的张力。如此时存在有骨质的缺失，为了保持关节线则可与考虑进行植骨。但若手术中对关节线的重建过高或过低于原关节线水平，则可能会产生相应的问题。当重建后的关节线过高时（大于8mm）可导致：1. 屈膝到中间位置时产生膝关节的不稳定。 2. 可能产生髌股轨迹的不正常。 3. 产生低位髌骨。当重建后的关节线过低时可导致：1. 膝关节不能完全伸直。2. 屈膝时导致膝关节不稳定。 2.股骨和胫骨截骨： 2.1 股骨截骨定位
全膝关节置换的截骨要 点与技巧 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
全膝关节置换的目的及根本原则： A.截除受损的关节面并重建； B.重建并恢复下肢生理力线； C.三维方向上的软组织平衡； D.重建关节基线； E.重建良好的髌股关系。 1、下肢生理力线的恢复重建 膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。 股骨力线 股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。 胫骨力线 胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异，现为绝大多数医师所采纳。 髌股关节的力学重建 髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹，最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内（11±7°）。Q 角，即为伸肌力线（髂前上棘到髌骨的连线）与髌腱轴线（髌骨中点到胫骨结节连线）的夹角。如若Q 角增大，将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能，这就可能导致疼痛与一些力学症状，假体加速磨损，甚至全脱位。避免Q 角的增大，就应尽量减少以下错误的发生：1. 股骨假体过度内旋。2. 股骨组件安装偏内。3. 胫骨假体内旋。4. 髌骨假体植入时过靠外侧。 重建解剖关节基线 重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同，这样便可使韧带保持较为合适的张力。如此时存在有骨质的缺失，为了保