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2011年美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南解读
作者：李燕明， 孙铁英
作者单位：卫生部北京医院呼吸与危重症医学科,北京,100730
刊名：
中国医学前沿杂志（电子版）
英文刊名：Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science(Electronic Version)年，卷(期)：2012,04(1)
本文链接：https://www.doczj.com/doc/9714356766.html,/Periodical_zgyxqyzz201201012.aspx
ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估 南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇 肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。 目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。 ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。 大于8mm的实质性结节 根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。 后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。对于大于8mm 的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield 单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。 诊断标准 一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 表1 IPFI的诊断标准 注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断IPFI
美国心胸外科最佳医生 Craig J. Baker医学博士 克雷格·贝克医学博士（Dr.Craig J. Baker，MD），现任洛杉矶县南加州大学医学中心(LA County USC Medical Center)心脏外科主任医师，并兼任南加州大学凯克医学院(USC, Keck School of Medicine)的临床外科教授。他于杜兰大学人文科学学院(Tulane University, College of Arts and Sciences)获得生物学学士学位，继而进入华盛顿乔治城大学医学院(Georgetown University, School of Medicine)获得医学博士学位，毕业后在南加州大学凯克医学院实习，完成了长达7年的医学训练，其中包括3年的心胸外科住院医师训练。此外，他还在在洛杉矶儿童医院(CHLA)完成了儿童心胸外科专科临床培训。 贝克教授擅长心胸外科手术、心血管疾病、胸外科手术，并专精于儿童和成人先天性心脏病（Pediatric And Adult Congenital cardiac Disease）、心脏移植（Cardiac Transplantation）、冠状动脉搭桥术，（Coronary Artery Bypass Grafting）、心脏瓣膜修复和更换（Valve Repair And Replacement），以及所有类型的复杂成人心脏手术（包括微创心脏瓣膜手术）等领域。
贝克教授是美国普通外科医学委员会(American Board of General Surgery)和美国胸外科医学委员会(American Board of Thoracic Surgery)双重认证的专科医师，亦是包括胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons)在内的多个医学专业组织协会的资深研究员。他在成人和小儿心脏手术方面发表了大量的同行审阅性质医学论文和教科书章节，为许多权威医学专业期刊杂志和医学院所收录。 贝克教授目前执业于南加州大学医院（USC University Hospital）、洛杉矶儿童医院（Childrens Hospital Los Angeles）和南加州大学医疗保健咨询中心-2（USC Healthcare Consultation Center II）。临床治疗包括：先天性心脏病、心脏移植、冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥手术）、心脏瓣膜修复和更换、微创瓣膜手术、复杂的成人心脏手术（所有类型）。 贝克教授于2012年获得美国医学界最高奖项之一的“卡斯尔康诺利最佳医师奖”(Castle Connolly's Top Doctors )，他在心脏外科手术领域拥有近20年临床经验，代表了当前世界级心脏外科手术的一流水平。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展 周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029） 通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@https://www.doczj.com/doc/9714356766.html, 静脉血栓栓塞性疾病（venous?thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep?venous?thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary?embolism ，PE ）。近日，美国胸科医师协会（American?College?of?Chest?Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。1 病因与诱因 Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括： （1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等； （2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成； （4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等； （5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated? intravascular?coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等； （6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。2 病理与病理生理 以上因素往往不是孤立的，而是多种因素同时存在，相互影响，有时很难明确始动因素，但静脉损伤通常是导致血栓形成的关键环节。内膜损伤以后迅速激活内源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成血栓（thrombosis ）。 血栓的起始部（即头部）主要由血小板及少量纤维蛋白构成，称为白血栓（pale?thrombus ）；血栓头部形成以后，下游血流缓慢和出现涡流，此时除血小板聚集以外，还有大量红细胞填充在纤维蛋白形成的网状结构内，称为混合血栓（mixed?thrombus ）；当混合血栓阻塞管腔以后，远端血流完全停止，血液凝固，此时血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，称为红血栓（red?thrombus ）。白血栓与血管壁结合紧密，不易脱落；而红血栓与血管壁黏附力差，容易脱落，形成栓塞（embolism ）。血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全，未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较大的血栓约2周可以完全机化，此时，血栓与血管壁紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降
美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述 （武汉市疾病预防控制中心） 摘要：母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养供给的标准规范。因为母乳喂养在神经系统发育及其他的健康方面具有短期和长期的优势，所以婴儿营养应该是一项公共卫生的问题，而不是单纯的喂养方式的选择。 美国儿科学会重申：推荐6个月的纯母乳喂养，6个月添加辅食后继续母乳喂养，并可根据母婴双方的需要喂养至一年或一年以上。 母乳喂养在医学上的禁忌症很少。婴儿的生长发育应参考世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）生长发育标准曲线，避免对婴儿低体重或发育迟缓的误诊。 医疗单位需根据美国儿科学认可的WHO/UNICEF“母乳喂养成功实现十步骤”来鼓励和支持初始的和持续的母乳喂养。美国卫生总署（US Surgeon General）的“行动呼吁”计划、美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医疗机构评鉴联合会（The Joint Commission）所支持的国家战略中，也涉及到在美国医院和社区中推广母乳喂养方面的行动。 儿科医生作为母乳喂养的倡导者在其执业过程和社区活动中对母乳喂养起到了重 要作用，所以儿科医生应知道非母乳喂养的健康风险，母乳喂养在社会经济上的益处，以及实现和支持母乳喂养所需要的技能。“职场母乳喂养”详细讲述了职场妈妈怎样维持哺乳喂养，以及支持母乳喂养对雇主们的好处。 关键词：母乳喂养；辅食添加；婴儿营养；哺乳；母乳；护理 缩略词：AAP——美国儿科学会 AHRQ——美国医疗保健研究与质量局 CDC——疾病预防控制中心 CI——可信区间 CMV——巨细胞病毒 DHA——二十二碳六烯酸 NEC——坏死性小肠结肠炎 OR——比值比
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI）的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI 称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD ）, 对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI 有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1. ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8%?15%以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI 最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4 位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%?40%而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍呈明显上升趋势。 2. ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲 霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌（占40%?60%）。但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升, 占所有IFI 的5.9%?12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。 3. ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%- 60%而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%-
金贝口服液有望挽救肺纤维化患者 2019年12月18日济南日报记者刘文忠 发病率近年来不断上升的特发性肺纤维化（业内英文简称IPF），诊断后的平均生存期只有2.8年，不可逆+高死亡率，让它成了医学界公认的“不是癌症的癌症”。 服用进口西药，价格昂贵，毒副作用多，患者认可度不高；肺移植手术又面临供体、高额费用等问题。 中医药能否为治疗这种罕见病提供新的解决方案？传承精华，守正创新，来自济南的名老中医和制药企业宏济堂制药集团，正在加快技术攻关，组织有益尝试。 病因不明的“肺炎” “医生，我最近总是干咳，稍微活动一下，就感觉要窒息一样，喘不过气来。你给我看看，这是得了啥病了？”在某医院呼吸科，一位老年患者向医生诉说着自己的症状。 经过进一步观察、询问，这位患者不仅有干咳、呼吸困难、呼吸急促等外部表征，而且经常感到疲倦乏力，食欲不振，体重下降；手指、足趾末端还出现增生、肥厚现象，呈杵状膨大。 “经验不足的医生，很可能把它当成普通肺炎来治疗。因为从影像学检查或组织病理看，这些症状都是普通间质性肺炎的表现。”宏济堂中医院外聘专家陶凯教授说，“事实上，这是一种好发于中老年人的慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，医学上叫做特发性肺纤维化（IPF）。” 国际上至今尚未查明IPF病因，其发病机制亦未完全阐明。医学界普遍认为，足够证据表明IPF与免疫炎症损伤有关，吸入物刺激与特定的遗传因素会增加IPF的患病风险，发病率男性高于女性，发病年龄通常在50-70岁之间。绝大多数IPF患者早期临床表现不典型，漏诊和延误诊断现象普遍，也易被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。 2000年，美国胸科学会、欧洲呼吸学会、美国胸科医师协会首次确认IPF为一种独立的临床疾病。去年5月国家卫健委等5部门联合制定的《第一批罕见病
Screening,Monitoring,and Treatment of Stage 1to 3Chronic Kidney Disease:A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians* Description:The American College of Physicians (ACP)developed this guideline to present the evidence and provide clinical recom-mendations on the screening,monitoring,and treatment of adults with stage 1to 3chronic kidney disease. Methods:This guideline is based on a systematic evidence review evaluating the published literature on this topic from 1985through November 2011that was identified by using MEDLINE and the Cochrane Database of Systematic Reviews.Searches were limited to English-language publications.The clinical outcomes evaluated for this guideline included all-cause mortality,cardiovascular mor-tality,myocardial infarction,stroke,chronic heart failure,composite vascular outcomes,composite renal outcomes,end-stage renal dis-ease,quality of life,physical function,and activities of daily living.This guideline grades the evidence and recommendations by using ACP’s clinical practice guidelines grading system. Recommendation 1:ACP recommends against screening for chronic kidney disease in asymptomatic adults without risk factors for chronic kidney disease.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 2:ACP recommends against testing for protein-uria in adults with or without diabetes who are currently taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin II–receptor blocker.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 3:ACP recommends that clinicians select phar-macologic therapy that includes either an angiotensin-converting enzyme inhibitor (moderate-quality evidence)or an angiotensin II–receptor blocker (high-quality evidence)in patients with hyperten-sion and stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommendation) Recommendation 4:ACP recommends that clinicians choose statin therapy to manage elevated low-density lipoprotein in patients with stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommenda-tion,moderate-quality evidence) Ann Intern Med.2013;159:https://www.doczj.com/doc/9714356766.html, For author affiliations,see end of text. This article was published online first at https://www.doczj.com/doc/9714356766.html, on 22October 2013. C hronic kidney disease (CKD)is nearly always asymp-tomatic in its early stages (1).The most commonly accepted de?nition of CKD was developed by Kidney Dis-ease:Improving Global Outcomes (KDIGO)(2)and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)(3)as abnormalities of kidney structure or function,present for more than 3months,with implications for health.Cri-teria for CKD include markers of kidney damage (albu-minuria,as indicated by an albumin excretion rate of 30mg/24h or greater and an albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g]);urine sediment abnor-malities;electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders;abnormalities detected by histologic examina-tion;structural abnormalities detected by imaging;history of kidney transplantation or presence of kidney damage;or kidney dysfunction that persists for 3or more months,as shown by structural and functional abnormalities (most often based on increased albuminuria,as indicated by a urinary albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g])or a glomerular ?ltration rate (GFR)less than 60mL/min/1.73m 2for 3or more months. Traditionally,CKD is categorized into 5stages that are based on disease severity de?ned by GFR (3)(Table 1);stages 1to 3are considered to be early-stage CKD.People with early stages of the disease are typically asymptomatic,and the diagnosis is made by using laboratory tests or im-aging.In 2013,KDIGO revised CKD staging to consider both 5stages of GFR as well as 3categories of albuminuria to de?ne CKD severity (2). *This paper,written by Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,was developed for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Individuals who served on the Clinical Guidelines Committee from initiation of the project until its approval were Paul Shekelle,MD,PhD (Chair );Roger Chou,MD;Molly Cooke,MD;Paul Dallas,MD;Thomas D.Denberg,MD,PhD;Nick Fitterman,MD;Mary Ann Forciea,MD;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Linda L.Humphrey,MD,MPH;Tanveer P.Mir,MD;Douglas K.Owens,MD,MS;Holger J.Schu ¨nemann,MD,PhD;Donna E.Sweet,MD;and Timothy Wilt,MD,MPH.Approved by the ACP Board of Regents on 17November 2012. See also: Print Summary for Patients.......................I-28Web-Only CME quiz
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南(转载) 重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 重症加强治疗病房(ICU)患者就是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群,并且IFI日益成为导致ICU 患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识,以便指导与规范我国ICU医生的医疗实践,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展与临床实践,制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 (一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加,约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌与以曲霉为主的丝状真菌就是IFI最常见的病原菌,分别占91、4%与5、9%。在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。研究显示,器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新的抗真菌药物问世,但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。 (二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌与曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌就是最常见的病原菌(占4 0%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5、9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的就是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉,焦曲霉与土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率也有所增加。 (三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%,而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%,其中光滑念珠菌与热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低,但其病死率高,就是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 (四)ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU 中,IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者,更多的则就是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者,这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。 与其它科室的患者相比,ICU患者最突出的特点就是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔与血管内的插管,且消化道难以正常利用,较其她患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害,因此使得正常定植于体表皮肤与体腔粘膜表面的条件致病真菌,以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液。 ICU患者IFI的高危因素主要包括:①ICU患者病情危重且复杂;②侵入性监测与治疗手段的广泛应用;③应用广谱抗菌药物; ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病;⑤皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用;⑥器官移植广泛开展;⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下;⑧ICU诊治手段不断提高,使重症患者生存时间与ICU住院时间延长。
?继续教育?美国外科住院医师培养简介 顾晋 刘玉村 由美国中华医学基金会(China medical board,C M B)资助的北京医科大学医学教育考察团于1999年10月对美国多所大学医学院进行了为期3个月的考察,对较有代表性的哥伦比亚大学内外科学院(C olumbia University C ollege of Physicians&Surgeons)有了较为深刻的了解。作为外科医师,仅对外科住院医师的培养及外科各专业设置情况作一介绍。 美国医学教育制度及医学生 毕业后的职业选择 在美国,几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习。经过严格考试被录取的考生需再花4年时间完成医学院的教育。第1,2年学习医学基础理论;第3年开始进入临床阶段学习;到第4年的医学生主要进行各科临床实习。学生要根据自己的特点、能力、兴趣选择专科实习,此时的医学生就开始考虑毕业后的工作选择并寻找毕业后作住院医师的用人单位。由于每年各医院及大学所能提供外科住院医师的位置相当有限,特别是有名的医学中心。因此,立志成为外科医师的学生将面临激烈的竞争。每年10月,美国国家住院医师选拔计划(national resi2 dent match program,NRMP)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向NRMP提出申请,然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单。 外科住院医师的培训 一、住院医师的轮转计划 作者单位:100036北京医科大学临床肿瘤学院外科(顾晋);北京医科大学第一临床学院外科(刘玉村) 医学院毕业生已经取得外科住院医 师资格后,开始他们为期五年的培训计 划。医学院毕业后的第1年住院医师称 为Intern,第2年的住院医师称为Junior resident,第3、4年的住院医师称为Senior resident,到第5年则为住院总医师(Chief resident)。这个阶段是住院医师的最后1 年的训练。 二、各年住院医师的职责 美国外科职业手册(the surgical ca2 reer handbook)中对外科医师的职责做了 较详细的规定:“当你作为一个外科医 师,就意味着你是整个医疗过程的主体, 意味着你必须提供给患者所需要的一 切:术前诊断、术中操作、术后随访及治 疗”。 1.住院医师的监督制度:正在接受 住院医师培训的医师,必须接受上级医 师的监督。尽管高年住院医师已经具备 了一定的临床经验,也必须接受主治医 师(attending surgeon)的监督,强调逐级监 督的责任制度。对患者的管理最主要的 是主治医师负责。主治医师根据每个住 院医师的能力、知识水平与技术熟练程 度安排适合的临床工作。 2.普通外科的训练(第1、2年):普 通外科的训练是外科住院医师培训的基 础。头2年训练主要是外科基本技能, 直接接受主治医师的指导。第1年的住 院医师必须经过几个月在普外科轮转, 规定的轮转科室应包括:消化内窥镜室、 烧伤科、普外门诊和器官移植科。第1、 2年的住院医师比较重点强调外科患者 的病史采集、体格检查、基本手术的手术 前术后处理、基本手术操作及外科适应 证的选择。在急诊外科轮转应学习休克 的治疗、常见骨折的处理、伤口缝合、外 科抗生素的使用、输血的适应证等。在 第1、2年的住院医师培训阶段,在有经 验的主治医师的指导下完成较简单的手 术。住院医师应每天参加查房,并学习 如何正确地与患者接触;在各级查房中, 汇报病史、讲述并分析X线片及CT检 查以及化验结果、提出可能的诊断和治 疗意见。 3.高年住院医师培训:第3年住院 医师重点要进行外科如胸科、骨科、泌尿 科等各专业的训练,他们在选择的专业 领域里进行专科技术培养。第3年住院 医师的责任比普通外科住院医师范围有 所扩大,要负责住院患者,门诊患者和急 诊患者的管理,并且负责院内会诊。在 有经验的主治医师的指导下完成手术。 同时也协助指导低年住院医师,并担任 医学院3年级的课程教学工作。 4.第4年住院医师:参加更多的手 术,指导初年住院医师和临床教学工作。 可以相对独立地管理患者,特别是住院 患者和重症监护患者,有些可以有机会 进行专业化的训练,包括激光治疗、腹腔 镜和纤维内窥镜的操作。 5.科学研究:所有的医师培训中心 均有实验研究的内容。根据计划,住院 医师在挑选培养计划时就已经确定了他 的科研题目,所选的研究课题可以是临 床的应用,也可以是基础理论的研究。 住院医师可以参加整个课题组的研究, 或单独完成独立的研究课题。 6.住院总医师(第5年):住院总医 师是住院医师培训的最后1年,他可以 在这1年里独立地完成主要的外科手 术,并对患者术前及术后观察和处理负 责。组织外科查房和各科间的联合查 房。此外,还要担任医学生的教学工作 并指导低年住院医师工作。 外科各专业亚科的设置 在经过5年的外科基本训练的住院 医师在第6年开始面临着又一个选择, 即外科专业的选择。5年的外科基本训 练使他们具备了外科专业的基础知识和 基本技能,可以进一步接受专科训练。
美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南 急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。对ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。 为控制ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。 急性单纯性支气管炎 急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6 周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70% 的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他ARTI 综合征。 1. 判断细菌感染的可能性 90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。 出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。 对于70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（> 100 次/ 分），呼吸加快（>24 次/ 分）、发热（口温>38℃）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。 2. 管理策略 大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。 使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。 3. 高水平建议（指证据等级） 除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。 咽炎
·综述与讲座· 静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗———解读美国胸科医师学会循证医学临床实践指南（第9版） 李圣青(解放军第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，陕西西安710032) 摘要：美国胸科医师学会（ACCP）抗栓治疗和血栓预防临床实践指南第9版的抗血栓治疗篇重点讲述了静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的治疗。与第8版指南相比，第9版指南有很大程度的修改并增添了部分新的内容。除了抗血栓药物、使用装置或外科手术技术在深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）（统称为VTE）的使用建议外，还提供了关于血栓后综合征（PTS），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH），偶然诊断的（无症状）DVT或PE，急性上肢深静脉血栓形成（UEDVT），浅静脉血栓形成（SVT），内脏静脉血栓形成和肝静脉血栓形成的治疗建议。本文对相关部分内容进行了解读。 关键词：静脉血栓栓塞症；急性下肢深静脉血栓；急性肺血栓栓塞；抗凝；溶栓 中图分类号：Ｒ543．6文献标志码：A doi：10．3969/j．issn．1671-3826．2013．06．41文章编号：1671-3826（2013）06-0647-04 美国胸科医师学会（ACCP）于2012年发布了第9版抗栓治疗和血栓预防临床实践指南［1］，与第8版指南相比有较大程度的修改并增添了部分新的内容，且更为简洁明了。对待不同的治疗既表现出谨慎而稳妥，又表现出积极和开放。指南规定高质量的临床证据为A级，中等质量的临床证据为B级，低质量的临床证据为C级。根据临床证据等级的不同，将推荐等级分为强烈推荐（1级）和建议（2级）。强烈推荐适用于大多数病人，建议则根据患者的具体情况而定，包括患者的个人选择。绝大多数推荐和建议都是基于静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的复发风险与抗凝或溶栓出血风险二者之间的权衡而得出的结论。 1急性深静脉血栓形成（DVT）的治疗 1．1急性DVT抗凝治疗的时机对于高度怀疑VTE患者抗凝时机的把握，第9版指南给出了更加积极的抗凝建议。对于临床高度怀疑急性VTE的患者，建议胃肠外抗凝治疗而不是等相关检查的结果回报后治疗（2C级）。对于临床中度怀疑急性VTE的患者，如果诊断检查的结果回报预计将超过4h，建议肠外抗凝剂治疗（2C级）。对于临床低度怀疑急性VTE的患者，如果诊断检查的结果预计在24h内回报，建议不使用肠外抗凝剂治疗（2C级）。 1．2急性孤立性下肢远端DVT的处理对于急性孤立性下肢远端DVT患者，第9版指南倾向于保守性的超声观察，而不是积极的抗凝治疗。指南建议如无严重症状或进展危险因素的患者，建议连续观察深静脉影像学变化2周而不进行初始抗凝治疗（2C级）。对于急性孤立性下肢远端DVT患者，伴有严重症状或具有进展危险因素的患者，建议初始抗凝治疗而不是连续观察深静脉影像学变化（2C 级）。对于连续观察影像学变化的急性孤立性下肢远端DVT 作者简介：李圣青（1970-），女，安徽芜湖人，副教授，副主任医师患者，如果血栓没有扩大，不推荐抗凝治疗（1B级）；如果血栓扩大，但仍局限于远端静脉，推荐抗凝治疗（1C级）；如果血栓延伸到近端静脉，推荐抗凝治疗（1B级）。 1．3急性DVT的抗凝治疗第9版指南中普通肝素（UFH）在急性DVT抗凝治疗中的地位显著下降。口服维生素K拮抗剂（VKA）的时机提升至与肠外抗凝药物同步使用，并积极鼓励家庭初始抗凝治疗。指南建议口服VKA 治疗下肢急性DVT时，推荐初始胃肠外抗凝治疗［低分子量肝素（LMWH）、磺达肝素、静脉注射UFH或皮下注射UFH］，优于无初始治疗（1B级）［2］。对于急性下肢DVT患者，推荐早期使用VKA（如在肠外治疗的当天开始使用），优于延迟使用VKA。推荐连续肠外抗凝治疗至少5d，直到国际标准化比值（INＲ）达到2．0以上至少24h（1B级）。对于急性下肢DVT患者，建议LMWH或磺达肝素治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射UFH治疗（LMWH2B级，磺达肝素2C级）。急性下肢DVT患者，如其家庭条件允许，推荐家庭治疗，优于在医院接受治疗（1B级）。 1．4急性DVT的滤器植入第9版指南对滤器植入的适应证要求更加严格。指南建议对于急性下肢DVT患者，应使用抗凝治疗，不推荐植入下腔静脉滤器（IVCF）（1B 级）［3］。对于急性下肢近端DVT，并有抗凝治疗禁忌证的患者，推荐植入IVCF（1B级）。对于急性下肢近端DVT和IVCF植入来替代抗凝治疗的患者，如其出血风险去除，建议常规抗凝（2B级）。 1．5急性DVT的其他治疗建议第9版指南对急性DVT 的导管溶栓和手术治疗的建议很保守，通常在抗凝效果不佳的情况下才考虑，并要求有丰富经验的专业团队才能进行上述操作。指南建议对于急性下肢近端DVT患者，单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（CDT）治疗（2C级）。对于急性下肢近端DVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于全身溶栓治疗