妇科急腹症的诊治流程
步骤一：询问病史
1、腹痛开始时间
2、部位
3、是阵发性还是持续性
4、有无恶心、呕吐
5、有无腹泻或肛门停止排气、排便
6、有无发热
7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响
8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史
9、女：月经、白带情况
腹痛部位：
一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹
但可有牵涉痛存在
如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛
疼痛性质：
是阵发性还是持续性
疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性
实质性脏器病变多为持续性
询问病史时技巧
由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性
恶心、呕吐：
可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻
有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻
盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少
黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等
发热：
外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热
内科疾病多先有发热后有腹痛
但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显
腹腔内有无气体：
腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响
这是肠道梗阻表现
月经、白带情况：
女性病人一定要询问月经史
月经延迟、停经，可能为宫外孕
月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血
黄体破裂多发生在下次月经之前
宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕
步骤二体格检查
视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；
听：有无肠鸣音
叩：移动性浊音
触：有无压痛、反跳痛、肌紧张
生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸
体格检查：
若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧
老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能
年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等
体格检查：
腹部视诊
腹部听诊：肠鸣音对诊断很重要
肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死
肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况
肠鸣音减弱/消失：肠梗阻的肠麻痹阶段
肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型（肠袢)：肠梗阻？
上腹部振水声：提示幽门梗阻/急性胃扩张
腹部触诊
腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始
老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意
固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症
表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛
全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎
拒按：急性腹膜炎
喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒
必要时要做肛检
腹部叩诊
腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始
老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意
固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症
表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛
全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎
拒按：急性腹膜炎
喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒
必要时要做肛检
生命体征检查：
要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸
若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救
步骤三得出初步印象
根据病史及体格检查，医生可得出初步印象
为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查
检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂
步骤四辅助检查、验证印象
血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖
X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等
如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动
步骤五
需要注意警惕的情况
有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等
其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等
急腹症的处理：
按照病情的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类
Priority I 第一优先（灾难类、危重类）
包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等
临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克
治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术
重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗
Priority II第二优先（管腔梗阻类）
包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻
临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）
治疗：可允许一定的时间观察、治疗
肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术
胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗
Priority III 第三优先（炎症类）
炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎
治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂
炎症类
阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻
或缓解，而诊断仍未明确
憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术
炎症类
胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗
炎症类
急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗
局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗
炎症类
盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗
胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗
Priority IV 第四优先（混杂类）
糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等
?有时有腹痛
?千万不要认为是急腹症而采取手术治疗
五、需要注意、警惕的几个疾病
下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果
虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势 故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错
腹主动脉瘤破裂
（Acute Abdominal Aneurysm，简称AAA）
常见于60～70岁老年病人
危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性
临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；
低血压
诊断方法为腹部增强CT或血管造影
CT显示腹主动脉瘤破裂
胸、腹主动脉夹层
是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层
患者多有高血压病史
表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征
诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影
胸主动脉夹层CT图像
肠系膜血管栓塞或血栓形成1
病人多有心肌梗塞或房颤病史
突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐
发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃
随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便
并且迅速出现休克
肠系膜血管栓塞或血栓形成2
X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常
血管造影可明确诊断
若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死
CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成
造影图像
结束语
急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断
熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础
详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要
诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗
急腹症的鉴别诊断与临床思维 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1.按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。 躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。 2．按引起的病变部位不同分为：
导语 总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 引起急腹症的原因 1. 炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症，如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等；化学性炎症，如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 2. 机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 3. 血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 4. 先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 5. 创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。 在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。 诊断步骤一：询问病史 1. 腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一个演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。 2. 部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。 3. 是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质，对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要。空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。 在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性。
外科急腹症的诊断治疗思路分析 人民医院急诊科朱继红 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。 一、急腹症临床表现 （一）腹痛
⒈按性质分类 ⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。 ⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。 ⒉按病因分类 病变部位 腹内病变腹外或全身性病变 常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒腹膜的剌激（细菌性、化学性）药物或化学中毒，如铅中毒 血液供应失常，如血栓、栓塞胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病 扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等 支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高神经或精神因素 盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎过敏性病变 食物中毒所引起的变应性腹痛 急腹症明显的消化道症状常常 掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如 何避免误诊？
（二）消化道症状 急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？ ⒈呕吐 1) 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。 2) 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。 3) 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。 4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。 5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。 ⒉便闭
急腹症的诊治思路 上海市瑞金医院张圣道 上海市浦东新区公利医院李能平 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称，除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，但手术本身具有一定风险及并发症，而手术延误又可能会引起一定的后果，如急性胆囊炎未及时手术，引起胆囊坏疽穿孔，甚至休克，死亡等，因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。然而，由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 一、病因 引起急腹症的原因可分为五种： ⒈炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 ⒉机械梗阻，如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 ⒊血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 ⒋先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 ⒌创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。 在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。
特殊类型的外科急腹症诊治思路 在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，有时需要果断决策积极手术，有时则需要相对保守严密监测，笔者在此结合文献谈谈自己的体会。 标签：特殊类型；外科急腹症；诊治思路 急腹症是以腹痛和腹部压痛为主要特征的一组疾病总称。临床发病率高，其病因复杂，病种多，具有起病急、发展快、变化多、病情重、危害大的特点，需要早期诊断和急诊处理。在临床工作中有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者等。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，容易出现误诊、漏诊、治疗不当，将会严重伤害患者健康，甚至造成不良后果。 1 临床资料 举一个真实的例子：患者，女，30岁。自述妊娠4月余，近日腹痛不止，送入我市某医院就诊，入院检查未发现丝毫普外科疾病痕迹，透视也未查出疼痛的原因。接诊医师根据情况建议转产科进一步检查和治疗。转入产科医师给予常规止痛保胎处理4h该患者流产并休克。请普外科会诊，完善相关检查诊断为阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，经全力抢救虽保住了患者的性命，但却因阑尾炎症刺激子宫浆膜引起子宫收缩，诱发流产，留下了终身的遗憾。为此患方向医院提出赔偿30万，经9次商談，最后赔偿10万。 教训：为什么第1次接诊后没有严密观察病情及复诊，导致较长时间漏诊，延误了手术时机直至诱发流产。如果不请普外科会诊还不会发现，所以对特殊状态的外科急腹症而言”时间就是生命、责任重于泰山”，我们应该认真总结。 2 临床常见特殊类型的外科急腹症 在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠合并外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎）、外科急腹症合并血液系统疾病、老年患者急腹症、小儿急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症。临床实践中需要迅速明确地作出诊断，并决定是否手术干预和其他恰当的治疗。而正确的处理需要建立在正确的诊断基础之上，正确诊治的得出，需要强调的主要手段仍然是遵循一般外科急腹症的诊治原则和要求。 3 诊断原则和要求
他急腹症的鉴别诊断与临床思维 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1.按学科分类（四类）： 科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
（非真性急腹症） 三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激 脏性腹痛：脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。 躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧、反跳痛。 脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。 2．按引起的病变部位不同分为：
急腹症的鉴别诊断 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：
急腹症诊断要点和流程图 急诊室就诊的患者大概有 10％是因为急性腹痛。早期准确诊断、适合治疗，预后较好。急性腹痛可分为紧急和非紧急两种，前者需要 24h 之内立即处理，而后者不需要。临床前诊断常常根据病史、体检以及实验室参数。临床评估如影像学手段（超声、平片、CT）可增加诊断的确定性，但花费巨大。 引起急性腹痛的病因包含很多学科疾病，如妇产科、外科、内科、还有泌尿科。每种病因需要个体化的诊断治疗模式。现今尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南。 来自荷兰阿姆斯特丹医学学术中心外科的 Gans 学者等进行了研究，最终以流程图的方式简洁展现了急性腹痛的诊断路径。文献最近发表在 Digest Surgery 杂志上。 研究检索了急性腹痛相关的文献，只纳入了相关非创伤性急性腹痛、成年（＞18 岁）数据。多学科指导小组成员对文献方法质量进行分级。制作指南的标准是来自各个纳入文献中的医生经验、患者偏好、花费、设施的可获得性以及组织因素。 指南中对术语的定义进行了统一，即能最大容忍 5 天的非创伤性急性腹痛；病情状况需要 24h 内立即处理的划分为紧急情况和不需要紧急处理的非紧急情况。 该研究得到的结果包括： 1. 基于病史、体检、实验室数据得出诊断的准确性不足以明确诊断，但却可以区别病情是紧急还是非紧急。 2. 医院医师和专家对诊断精确性的差异尚无定论。 3. 妇产科会诊对诊断的影响尚未明确。但专家委员会建议，当怀疑诊断为紧急情况时，需要邀请妇产科医师会诊。 4. 如果患者症状轻微、临床考虑病情为紧急概率较低时，门诊再次评估是一项安全替代额外影像学检查之选；反之，如果考虑病情为紧急，需要增加影像学检查。 5. CRP 和 WBC 计数不足以区分紧急和非紧急状态。当怀疑为非紧急状态，但 CRP 高于 100mg/l 或者白细胞计数高于 15×109/l 时，临床怀疑紧急状态的概率将增加，而且需要增加的影像学检查。 6. 可根据病史和体检，个体化检测除 CRP 和 WBC 外其他实验室指标。 7. 腹部平片可以准确诊断肠梗阻，但对其他病因均没有显示可增加其对诊断的益处。 8. 超声和 CT 具有相似的阳性预测值。虽然 CT 具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险）致使超声成为首要的影像学检查。 9. 当超声结果为阴性时，可考虑施行 CT；当患者病情极度严重，可直接施行 CT（无需首先施行超声）。 10. MRI 对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行 MRI。 11. 根据现今文献研究，腹腔镜探查对增加对急性腹痛患者诊断的价值尚无定论。与影像学相比较，诊断性腹腔镜检查具有较高的并发症。只有高度怀疑患者处于紧急状态或者影像学对诊断没有价值时，才可考虑施行诊断性腹腔镜检查。 12. 在确认败血症后第一个小时就应该开始给予抗生素治疗。 13. 阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检准确性。 最终绘制出了诊断急性腹痛的流程图，见下：