米力农短期持续泵入治疗难治性心力衰竭疗效观察
李 艳
（呼和浩特市第一医院心内科， 内蒙古 呼和浩特 010030）
摘要：目的 探讨短期持续泵入米力农治疗难治性心力衰竭的疗效及其安全性。方法 选择87例难治性心衰患者，随机分为两组，观察组在常规治疗的基础上加用米力农0.5μg/（kg?min）每日持续泵入12h，日总量20mg，疗程7d。观察患者治疗前后心功能改善情况，测定LVEF、LVd、SV、BNP及6min步行试验。结果 观察组治疗后 LVEF、LVd、SV、BNP、6min步行距离改善均较对照组明显，差异有统计学意义（P﹤0.05）；观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论 短期持续泵入米力农治疗难治性心力衰竭效果显著，能有效改善患者心功能，提高患者生存质量。 关键词：米力农；难治性心力衰；短期持续泵入
中图分类号： R 541.6+1 文献标识码： A 文章编号：1673-9388（2016）03-0188-02
Observation for Clinical Application Effect in the Treatment of Patients with Refractory Heart Failure by
Continuously Pumping the Milrinone in Short Time
LI Yan
（Department of Cardiology，First Hospita of Hohhotl，Hohhot 010030，China）
Abstract：Objective investigation of clinical application effect in the treatment of patients with refractory heart failure by pumping the milrinone continuously in short time. Methods86 patients with refractory heart failure are selected and divided into two groups randomly, with 42 cases in control group or 44 cases in observation group. Based on the conventional therapy, 0.5μg/ (kg·min) of milrinone is pumped continuously for over 12 hours every day, with total daily amount of 20mg and treatment course of 7 days. The cardiac function changes of patients before and after the therapy are observed, and the left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVd), stroke volume (SV), B-type natriuretic peptide (BNP) and 6min walking test shall be measured. Results after the therapy, the improvement of LVEF, LVd, SV, BNP, and 6min walking distance in observation group is obvious compared with control group, and the difference is of statistical significance (P﹤0.05); total effective rate of observation group is higher than that of control group, and the difference is of statistical significance (P﹤0.05). Conclusion the short-term continuous pumping of milrinone shows the remarkable effect in the treatment of refractory heart failure, which can perfect the cardiac function of patients effectively and improve the patient life quality.
Key words：milrinone；refractory heart failure；short-term continuous pumping
难治性心衰又称顽固性心衰，指应用一般纠正心衰治疗，包括卧床休息、血管扩张剂、洋地黄、利尿剂而无明显疗效者[1，2]。文章旨在探讨短期静脉泵入米力农治疗难治性心衰的疗效及其安全性。
1 对象和方法
１．１ 研究对象 我院心内科2012年３月～2015年3月收治的难治性心力衰竭患者87例，其中男51例，女36例，包括冠心病46例，高血压性心脏病9例，扩张性心肌病15例，风湿性心脏病11例，肺源性心脏病6例。随机分为两组，对照组43例，平均年龄（63.5±4.8）岁，观察组44例，平均年龄（64.3±5.1）岁，两组一般情况（性别、年龄、BMI、病程、心率、血压）无统计学差异（P＞0.05）。１．２ 入选及排除标准 入选标准：心功能Ⅲ-Ⅳ级（NYHA），BNP值明显升高，6min步行试验步行距离＜150m，心彩超示心脏扩大。积极纠正心衰诱因，经常规扩血管、利尿、强心治疗１周，效果不佳或无效。排除标准：心源性休克、急性心肌梗死、单纯性瓣膜狭窄或关闭不全、严重的肝肾功能不全、癌症晚期患者。
１．３ 方法
１．３．１ 治疗方法 入选者停用其他正性肌力药物3天，对照组给予卧床休息、低盐饮食、硝酸脂类血管扩张剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用米力 _______________________________________________
作者简介：李艳，本科，学士，副主任医师。通讯地址：内蒙古呼和浩特市南二环150号。E-mail：xnklylw @ https://www.doczj.com/doc/9f15246687.html, 农用微量泵以0.5μg/（kg?min）的速度每日持 续泵入12h，日总量20mg，疗程7d。 １．３．２ 观察指标 密切观察患者心衰症状与体征变化，于治疗前后测量两组患者左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVd）、每搏输出量（SV）、B型利尿肽（BNP）值、6min步行试验的距离值。
１．３．３ 疗效判定标准 显效：患者心衰症状及体征得到良好控制，LVEF及BNP明显改善，心功能改善2个级别；有效：患者心衰症状有所改善，心功能改善1个级别；无效：患者临床症状无明显改善或出现加重，心功能无改善[3]。
１．４ 统计学方法 软件SPSS16.0进行统计学处理，计量资料用（s
x±）表示，组间治疗前后用ｔ检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
表1 两组治疗后临床疗效比较
组别 例数 显效率 有效率 无效率 总有效率
n（%） n（%） n（%） n（%）
对照组 43 5（11.63） 12（27.91） 26（60.47） 17（39.53）观察组 44 13（29.55） 21（47.73） 10（22.73） 34（77.27）
注：与对照组相比，P＜0.05。
２．１ 与对照组比较，观察组总有效率及显效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。
２．２ 观察组患者的各项观察指标均改善明显 （P＜0.05）。见表2。
3 讨论
表2 两组观察指标治疗前后比较（s
x±）
观察指标 对照组 观察组
治疗前治疗后治疗前治疗后
LVEF（%）
LVd（mm）
SV（mL）
BNP
6min步行实验（m）
33.4± 7.8
71.2± 6.2
38.6± 7.6
1068.4±117.6
187.4± 21.3
41.8±8.1
68.7±5.7
43.9±8.3
447.6±79.6
231.7±19.6
32.7± 8.2
73.4± 5.5
37.5± 9.0
1108.5±124.9
173.8± 23.6
59.3± 6.9
54.8± 7.1
57.8± 6.9
238.9±82.3
332.7±23.8注：与对照组治疗后对比P＜0.05；观察组治疗前后对比P＜0.05。
慢性心力衰竭极易反复发作，病因复杂且临床疗效欠佳。大多数慢性心力衰竭患者的心肌严重受损，心脏的瓣膜亦有不同程度的损害，发展为难治性心力衰竭[4]。难治性心衰治疗的目的是延缓心衰病程进展，尽快改善心衰症状，降低再入院率和猝死率[5]。
米力农属新一代磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，它可阻断cAMP的降解，使其浓度增加，细胞内的钙含量升高，从而提高心肌的收缩性。作为磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂的代表，米力农的血流动力学效应主要是增加心输出量、降低肺毛细血管压及肺血管周围血管的阻力[6]。已有临床报道显示，在难治性心力衰竭治疗上，应用米力农能得到良好的临床疗效。然而米力农的长期应用对降低难治性心衰患者的猝死率与再入院率以及改善心脏运动耐量的疗效较差，甚至有负性作用，限制了米力农在临床的应用[7]。研究发现，米力农的用量在 25～50ug/kg范围内时疗效最佳，且一过性心律失常副作用较小，而在75ug/kg时可能至左室前负荷过度降低，心率反射性加快而影响临床疗效[8，9]。本实验采用短期持续泵入米力农治疗难治性心衰，结果显示：短期持续泵入米力农可显著改善患者心功能、提高左室射血分数（LVEF）、增加每搏输出量（SV）、降低左室舒张末期内径（LVd）、降低血清B型利尿肽（BNP）值；增加6min步行距离。可显著提高患者的生存质 量，值得在临床上加以推广和应用。
另外，磷酸二酯酶抑制剂最突出的缺点是促心律失常作用，在长期口服治疗中，由于严重室性心律失常的出现，死亡率增加[10]。因此，此类药物目前仅建议短期静脉使用，心功能改善、病情稳定后，应改用其他抗心衰药物治疗。
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（威威校）
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（上接190页）
老年组：以家庭、社区养老为主，认为既不离开子女，又能得到社区医疗机构关照。
中年组：男和家有老人男认同与老年组相同；女和家有老人女，虽有差异但差异不大，认为公立养老能有较好医护关照，社区、家庭养老次之。
青年组：无论男女，均认为公立、家庭养老为首选，除了认为公立养老有较好医护关照外，亲情也是老人离不开的重要因素。
3 讨论
国家应加大对公立养老机构投入力度，作为社会主义国家对老龄社会投入，应与自身制度和形象匹配。绝大多数不同年龄段人，虽然对现有公立养老机构还有这样那样意见、建议，但仍认为是养老的首选。在短时间或一段时间内，国家尚不能很快建立公立养老机构全覆盖。做为过渡，应对社区养老、家庭养老给予政策和经济扶持。
调查结果与国内文献报道相似[1，2]。如有的城 市、地区已实行由政府买单雇佣子女或亲人在家照顾失能老人。同时加大对社区医疗机构培训力度，使社区医疗服务面扩大到失独、失能和独居老人家庭，不但解决了老年人医疗、护理问题，也同时增加了社区医疗机构的收入，为社区医疗机构目前只能依靠国家补助勉强维持，打开局面。
在加大公立养老机构建设的同时，国家和政府应在不断鼓励私立养老机构进入社会养老市场的同时，加强对私立养老机构的监管和私立养老机构及社区医疗、陪护技能培训。以法律约束不法商人以私立养老为名，肆意掠夺财富，虐待老人的现象发生。加大法律制裁力度，给私立养老机构以正名。使它们能以良好的信誉、规范化亲人般的医疗、陪护和优质服务，赢得广大人民群众信任。真正成为国家养老服务机构的有力补充。参考文献
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（林金校）
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略 作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院) 顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应
用IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。 应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。 2 机械通气 机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。目前机械通气存在的问题较多，主要有：
循环系统 1、急性心衰治疗原则 端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰 5、右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考《诊断学》相 关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药
米力农与常用心衰药物的比较和优势 一、洋地黄类 1、地高辛：0.25mg/片 口服后肠道吸收，1-2小时后起作用，4-8小时达高峰，作用可持续1-2天服用是注意心率。 2、西地兰: 0.4mg/2ml 针剂（西地兰起作用时是通过体内释放地高辛起作用） 静脉推注，成人首剂0.2-0.8mg，24小时总量＜1g。 注意： 1.稀释后缓慢IV推(10-15分) 2.必须请医生监测心率 3.必须心电监测下进行 4.推注时密切观察心率情况，＜60次/分，立即停止用药。 5.观察用药后的反应，推注后10分-20分起效，1-2小时达高峰， 可持续1-2天。 副作用： 胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐。 神经系统表现：头痛、眩晕、视力模糊、黄绿视等。 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常,如室性早搏、AVB（传导阻 滞）、房速伴AVB、室上性心律失常等。 米力农优势：1 起效快，2分钟起效，5分钟达到作用峰值； 2 抗心衰效果强，心输出量的提升在30%~50%左右； 3安全性更好
二、 米力农 VS 氨茶碱 氨茶碱米力农 PDEI 广谱 窄谱 治疗心衰 辅助 基础 负荷量 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg 24h维持量 0.5-0.7mg/kg.h0.375ug-0.75ug/kg/min 抗炎 + + 调节免疫 + + 抗哮喘 + + 副作用 大 小 三、米力农 VS多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 米力农 HR（心率） 加快 慢 SVR（体循环血管阻力）少 多 MVO2 （心肌耗氧量） 增加 不增加 诱发心绞痛 + — 心律失常 多 少 受体下调 24-48h出现耐药 直接作用 EF/MAP 提高 提高 周围血管 痉挛 扩张 维持微循环功能 弱 强 +
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
缓慢连续性超滤治疗难治性心衰的疗效及安全性分析 【摘要】目的探讨缓慢连续性超滤治疗合并肾衰的难治性心衰的疗效及安全性。方法抽取2017年06月—2018年08月本院接收的64例难治性心衰合并肾衰患者，随机分为观察组与 对照组，各32例。对照组采用常规治疗措施，观察组实施缓慢连续性超滤治疗，对比观察 两组治疗效果和不良反应发生情况。结果观察组治疗总有效率为90.63%，明显优于对照组的71.88%，不良反应发生率6.25%显著低于对照组的31.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论采用缓慢连续性超滤治疗合并肾衰的难治性心衰患者效果显著，可有效缓解患者临床症状，促进心功能恢复，且不良反应发生率低。 【关键词】缓慢连续性；超滤治疗；难治性心衰 难治性心衰是一种多发于末期严重器质性心血管病患者的疾病类型，主要指心衰患者经常规 治疗后病情仍未改善或进行性加重。患者病情长期未得到有效治疗会导致多个重要脏器受累，对其生活质量及生命健康造成严重威胁。合并肾衰的难治性心衰则指心力衰竭患者肾功能发 生损伤或肾功能损伤进一步恶化加重，导致肾功能障碍或衰竭的综合征。传统治疗合并肾衰 的难治性心衰患者多采用扩血管及利尿剂等药物，但难以取得理想效果，且容易加速病情恶化。为探讨缓慢连续性超滤治疗合并肾衰的难治性心衰的疗效及安全性，本研究对我院接收 的64例患者进行分组研究，分别采用不同治疗措施。报告如下。 1 资料与方法 1.1纳入及排除标准 ①纳入标准：符合难治性心衰合并肾衰相关临床诊断标准；知晓本研究并签署知情同意书。 ②排除标准：纳入研究前采用相关药物治疗，可能对本研究结果造成影响者；合并风湿性心 脏病、高血压疾病者；患有精神疾病，可能无法顺利配合完成本研究者。 1.2一般资料 抽取2017年06月—2018年08月我院接收的符合选取标准的64例难治性心衰合并肾衰患者，随机分为观察组与对照组。观察组32例，男18例，女14例；年龄32～46岁，平均年 龄为（38.56±3.39）岁。对照组32例，男20例，女12例；年龄30～47岁，平均年龄为（38.63±3.36）岁。两组性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），且本研 究经我院伦理委员会审核同意。 1.3 方法 1.3.1 对照组 对照组采用常规治疗措施，静脉滴注多巴胺（吉林津升制药有限公司，国药准字H20040214）60 mg与 300mL葡萄糖混合液，1.0 μg/（kg?min）；静脉注射呋塞米（石药集团欧意药业有 限公司，国药准字H14021034）500 mg/d。共治疗1周。 1.3.2 观察组 观察组实施缓慢连续性超滤治疗，所有患者均于股静脉行穿刺处理，并置入双腔导管；血滤 器选用乳醚砜胶空心纤维透析器（日本尼普洛株式会社）及Baxter-250透析机（百特国际有 限公司），超滤量设定为100～150 mL/h，血流量调至100～150 mL/min。通过低分子肝素行 抗凝处理，并依据部分凝血酶原时间调整肝素剂量，共治疗2 d；改良Port配方作为置换液：0.16 mL质量分数10.0%的氯化钙，1.0 mL质量分数5.0%的碳酸氢钠，25.0 mL生理盐水，300.0 mL质量分数5.0%的葡萄糖液，同时注入碳酸氢钠注射液；依据患者血液中钙离子、钠
摘要：心力衰竭时心排血量降低导致抗利尿因子激活，及肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留，同时难治性心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。治疗措施主要有： （1）限制水、钠摄入，缓解水肿和心力衰竭的症状； （2）低钠血症的处理，注意区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)； （3）利尿剂的联合应用； （4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。 发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。 水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV依赖于全身钠储备，难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受E CAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。 1．限制水、钠摄入 这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素-血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短
从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版） 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。 心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。 何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。 难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大，用药种类繁多。6、依从性差，恶性循环。6、合并
复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。 10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。 本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南，结合自己的临床应用体会，认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。 1、诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）： ARB-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF试验结果显示：与依那普利比较心血管死亡下降20%，心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人，效果的确可靠，EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著，值得临床更进一步推广应用。 2、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：
精心整理心衰的治疗原则 （一）治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则） 去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。 （二）一般治疗 （三）心力衰竭的基本用药 利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、正性肌力药物（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。 1.利尿剂 缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。 （1）制剂选择和应用方法 1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。 2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂（作用于亨利襻升支），强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。 3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）20～40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。 （2）利尿剂使用原则与注意事项 1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。 2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。 3）需与ACEI合用有协同作用。 4）宜用能缓解症状的最小剂量。 5）可无期限使用。 6）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。 7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。 8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。 9）噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。 10）肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。 11）保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。 2.血管扩张剂 降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。 （1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显着降低前负荷。 1）制剂选择与用法：①硝酸甘油0.3～0.6mg含服，2分钟起效，持续15～30分钟，可重复使用。②硝酸异山梨酯（消心痛）10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油静脉点滴，初始量10μg/min，每5分钟增加l0μg/min，直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至200μg/min.适用于轻到中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。 2）使用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性N0，可保护内皮功能。②由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。 （2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显着降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。 1）用法：初始量：10μg/min静滴，每5分钟增加lOμg/min，直至产生疗效或血压降低副作用，最大量可用至300μ 2）注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。 （3）哌唑嗪：为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂；有
浅谈难治性心力衰竭的临床病因与诊断 摘要随着生活节奏的不断加快，各类心血管疾病也在逐年上升，这其中难治性心力衰竭是出现在各类心脏疾病中的晚期表现，本文针对难治性心力衰竭的临床病因与对其进行应对的方法入手，帮助人们对心力衰竭有更加深刻的认识。 关键词难治性心力衰竭；原因分析；对策 1 难治性心力衰竭的临床病因 1. 1 患者出现心肌细胞凋亡情况研究表明心肌细胞在缺氧、高负荷损伤等情况下，容易产生细胞凋亡现象，而这些现象往往伴随着心功能恶化，所以当患者出现心肌三磷酸腺苷（ATP）耗尽时，往往会引发患者出现难治性心力衰竭现象。 1. 2 对钠的摄入量不当研究人员发现，大量的钠盐摄入，会导致患者体内血钠含量高而出现不良反应，患者会因此出现难治性心力衰竭加重的情况。 1. 3 患者出现心律失常当患者出现心率加快时，往往会增加患者的心脏负荷量，就会使心力衰竭加重。 1. 4 患者出现风湿活动因为心力衰竭多发在30岁以上，而这些人群往往会有风湿病等情况，而当心力衰竭患者遇到风湿活动产生的血沉增快、低热等情况时，容易导致人体中的C反应蛋白质成分增高，使患者心力衰竭病情加重。 1. 5 患者出现甲状腺功能异常导致的难治性心力衰竭研究表明，当患有甲状腺疾病的患者同时出现心力衰竭情况，其甲状腺功能的异常减退往往会导致患者心肌间质的黏液出现水肿状况[1]。严重者还会出现心肌变性等情况，这些都将成为患者出现恶性心力衰竭的诱因。再者，在进行甲状腺治疗时，有可能出现药物之间的干扰致使患者的心力衰竭情况加重。 1. 6 患者出现心脏栓塞和血栓情况当患者因为心脏出现收缩无力，慢性心房颤动时，患者的心脏内腔就容易出现血栓附壁，这些血栓会导致心脏外周血管栓塞，从而引发肾功能、肺功能等恶化，这些恶化又反过来导致对心力衰竭的治疗产生影响，从而导致患者心力衰竭转变为难治性心力衰竭。 1. 7 患者的行为与习惯因素导致的难治性心力衰竭当患者出现慢性心力衰竭后，常被要求停止抽烟、喝酒等不良习惯，但这些习惯的控制往往还是依靠患者本身，部分患者存在自制力差，对烟酒的控制不当，这些也会导致患者的心力衰竭恶化，成为难治性心力衰竭。
难治性心衰的处理 1.难治性心衰的水盐管理 短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少 可表现为十分消瘦。难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果及增 加β受体阻滞剂的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害。与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级，对制定利尿方案也有重要临床意义。 如果患者的组织灌注正常（CI＞2.2L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高，PCWP＞18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于Forrester II期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应限制在1.5-2.0L/d以内，这样有利于减轻器官充血与心衰临床症状，然而，研究证明对轻中度症状患者过度限制液体摄入并没有好处（IIa，C）。对于NYHA III-IV 级，且有明显充血症状和体征的患者合理限钠是有帮助的，范围为2-3g/d。如急性心衰发作伴容量负荷过重者，最好
限制在＜2g/d，对于治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于限制钠盐的摄入，因为会对肾功能和神经体液机制产生不良影响。利尿剂的应用与选择（I，C）：合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键，如利尿剂不足，水钠潴留会降低ACEI的效应，增加β受体阻滞剂的风险；过度利尿使血容量不足，增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。呋塞米常规剂量20-40mg开始，每日2-3次弹丸式给药，或持续静注；指南推荐每天最大剂量120-160mg。单用袢利尿剂无效时可加噻嗪类利尿剂，口服美托拉宗，可促发快速利尿。如利尿剂无效，尤其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。利尿剂抵抗的原因和机制包括：（1）心肾综合征；（2）电解质异常；（3）低蛋白血症；（4）水钠潴留；（5）药物相互作用；（6）利尿剂药物动力学变化。血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦是新型利尿剂，可选择性阻断肾小管的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。有利尿剂抵抗者，使用利尿剂至体液清除到足以缓解症状时常伴进行性肾功 能不全，这时可考虑CRRT等机械清除。但用任何干预方式快速清除体液时，都应密切监测肾功能和电解质。 2.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂对于重症难治性心衰 患者，血流动力学测定作为治疗参考意义与价值重大。如果患者组织灌注低下，CI≤2.2L/min/m2，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高或正常，PCWP＞18mmHg，属于Forrester IV期。这时血
1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 3.ACEI使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 （2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI 应十分谨慎。 （6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为0.25mg/d，维持量为0.125mg~0.25mg/d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 （1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 （2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 （1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭 （1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。 （2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 （3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 （4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 意大利专家组“5个W”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。
【血液透析治疗难治性心力衰竭临床分析】心力衰竭能活 多久 【摘要】目的观察血液透析在难治性心力衰竭(RHF)中的疗效。方法对55例难治性心力衰竭患者在药物治疗基础上，加用血液透析(HD)治疗，观察其治疗前后临床症状、超声指标改变和心电图的变化。结果55例患者治疗后临床症状、超声指标、心电图改变均有明显改善。结论血液透析能显著改善难治性心力衰竭患者的心功能。? 【关键词】心力衰竭;血液透析 ? 1资料与方法? 1.1一般资料选取XX年5月至XX年1月来我院就诊的难治性心力衰竭患者55例，男31例，女24例；年龄27~79岁，平均(65.3±10.5)岁。按NYHA分级标准，心功能均为Ⅳ级。所有患者均系RHF患者，经强心剂、利尿剂、血管扩张药物及消除合并症和诱因治疗而心功能不全未见改善者。? 1.2方法本组入院后均在给予强心、利尿、扩张血管等综合治疗基础上，加用血液透析超滤脱水治疗，常规肝素或低分子肝素抗凝，除尿毒症造瘘患者采用内瘘外，其余患者临时血路建立采用动静脉直接穿刺或股静脉或颈内静脉临时留置三腔导管，透析血液量一般为150~250ml/min，3~5h/次，1~3次/周。? 1.3疗效判断标准①显效：心功能改善至Ⅱ级；②有效：心功能改善至Ⅰ级；③无效：心功能无明显改善或心功能不全加重。? 2结果?
临床疗效：显效40例(72.73%)，有效15例(27.27%)，总有效100%。55例患者治疗1个月后超声心动图改变，见表1。心电图改变结果，见表2。分别与治疗前相比较，均有统计学意义。? 表1 注：与治疗前比较，??★?P＜0.01? 表2 注：与治疗前比较，P＜0.05? 3讨论? 心力衰竭是一种危重而复杂的临床综合征，由于心脏病变引起排出量显著降低，导致组织器官灌注不足和肺淤血。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血液灌注极差，对利尿剂反映很差以致无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。? 在充血性心力衰竭时应用血液净化技术，已成为充血性心力衰竭患者药物治疗外的一种有效的治疗手段［1］。本组55例RHF患者HD治疗结果显示，有效率达100%。体会：①积极治疗原发病及祛除病因等综合治疗：本组以水钠潴留、水电解质紊乱、高血压、低蛋白血症等病因、诱因多见，故治疗主要是祛除这些病因和诱因，及时纠正水电解质紊乱、抗感染等治疗。②及时血液透析超滤脱水治疗：直接诶超滤淤血状态的静脉系统中的水分，可迅速减轻心脏的前负荷，改善心功能，并纠正水电解质紊乱［2］。? 血液透析不仅有脱水作用，还可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积造
急性心力衰竭的治疗原则及临床处理 【关键词】心力衰竭，充血性 Keywords Heart failure，congestive 进入新千年以来．急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有EHFI、ADHERE、EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后．应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿，急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。尽可能积极去除病因及诱因．如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键，急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。 1 一般处理 保持气道通畅及吸氧：对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给面掣持续气道IF呼吸或无创正压通气(CPAP／NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95％～98％)。如果经药物及CPAP／NIPPV治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。 2 药物治疗要点 利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水，停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg，静脉注射，继之10～40rflg／h，静滴)；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85～l00mmHg者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的B类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90～100mmHg硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。 严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠．从小剂量开始逐渐加大剂量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5
精心整理鲁南力康（米力农注射液）常见问题解答 1．米力农半衰期是多长？为什么需要持续输注？米力农24小时持续静脉泵入和持续静滴的益处是什么？ 米力农半衰期很短，正常人约为0.3h，心衰患者约为2.3h，所以24h持续输入米力农能维持有效的血药浓度，持续稳定血流动力学各项特征指标，尽快稳定心衰的急性症状，有利于缩 2 -K+-ATP 3 其自身溶媒为0.9%的生理盐水，为等渗溶液，对血管无刺激性，因此使用10支或以上米力农注射液静脉泵入时，可以不加稀释溶液直接泵入使用。 4．米力农应用中为什么会出现低血压的现象？应如何处理？ 使用负荷量给药可能会出现低血压的情况，这是由于大剂量的米力农扩张外周血管作用明显，另外推注的时间过短，速度过快，也可能会出现低血压，所以我们推荐负荷量推注时间至少10分钟以上。维持剂量给药时泵入或滴入的速度过快，也会发生低血压的情况，所以
泵入或滴入的速度应尽可能缓慢。用药同时，应持续监测患者心率、心律、血压的改变，必要时调整剂量；如果发生低血压，也不要惊慌，米力农半衰期非常短，停药即可，一段时间后血压可以恢复，或者给予多巴胺进行升压处理。 5．国外的PROMISE 临床试验提到长期使用米力农会增加死亡率，该如何理解？ Promise试验中选用的患者为Ⅲ、Ⅳ期（NYHA心衰分级）的重度心衰患者，患者采用了口服米力农40mg/d这样的大剂量，而且用药时间长达6个月，长期用药使衰竭的心脏得不到有效的调整，出现了死亡率增加的不良事件。 6 7 首先看患者的心衰是低灌注还是高血压的病人，如果患者的血压高到大剂量的米力农仍然不能降低的时候，可以加用纯粹的血管扩张剂硝普钠或者硝酸酯类的药物，硝酸酯类药物相对较为便宜，对这类病人来说，小剂量的米力农联合欣康应该是一个不错的选择，既达到了治疗效果，又降低了治疗费用。如果病人出现低血压可以考虑加用间羟胺或多巴胺进行纠正。 9.米力农在临床用药过程中与药物配伍时应注意什么？
难治性终末期心衰的治疗 一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。治疗应注意以下几点： 1．控制液体潴留 这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级) 。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。 2．神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。 3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。 4．机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B 级) 。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。